Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине кардиология

• Название: Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине кардиология
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 226.15 Kb.
• Имя файла: Metod_Kardiologiya_Lechebnaya_fizkul'tura_i_sportivnaya_medicina.docx
• Тип: Документы; #260693
• страница: 2 из 13

Тема № 2: Острый коронарный синдром. Определение, виды, этиология, патогенез. Тактика ведения. Нестабильная стенокардия: классификация, диагностика, лечение.

Формы текущего контроля успеваемости - тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков.

Оценочные материалы текущего контроля успеваемости

Вопросы для устного опроса:

1. 
   Факторы риска возникновения ОКС
   
2. 
   Некоторые звенья патогенеза ОКС
   
3. 
   Клиническая картина ОКС
   
4. 
   Критерии ОКС
   
5. 
   Диагностика ОКС
   
6. 
   Дифференциальная диагностика ОКС
   
7. 
   Лечение ОКС
   
8. 
   Прогноз пациента с ОКС
   

Тестовые задания

1. 
   К клиническим вариантам ОКС относят
   

1. 
   +нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда
   
2. 
   вариантную стенокардию
   
3. 
   стенокардию напряжения IV ФК, постинфарктный кардиосклероз
   
4. 
   аневризму левого желудочка
   

2. 
   Шкала GRACE используется для оценки риска летального исхода при
   

1. 
   острой левожелудочковой недостаточности
   
2. 
   хронической сердечной недостаточности
   
3. 
   +остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST
   
4. 
   ишемическом инсульте
   

3. 
   Увеличивают выживаемость пациентов с ОКСБПST при консервативной тактике ведения
   

1. 
   +бета-блокаторы
   
2. 
   ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa
   
3. 
   фибринолитики
   
4. 
   непрямые антикоагулянты
   

4. 
   Тактика ведения больных с подозрением на ОКСБПST:
   

1. 
   +должны быть немедленно госпитализированы в специализированное отделение неотложной кардиологии;
   
2. 
   должно проводиться динамическое наблюдение в поликлинике с контролем ЭКГ каждые полчаса в течение 6 часов;
   
3. 
   должны быть госпитализированы в общетерапевтическое отделение;
   
4. 
   должно проводиться активное наблюдение терапевтом по месту жительства;
   

5. 
   Диагностическое значение снижения сегмента ST:
   

1. 
   +может быть признаком ИМ;
   
2. 
   +может быть расценено, как реципрокное изменение при некоторых локализациях ИМ;
   
3. 
   +является критерием положительной велоэргометрической пробы;
   
4. 
   встречается в отведениях V1-3 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса;
   
5. 
   может быть признаком перикардита.
   

6. 
   Возможные изменения ЭКГ в первые часы при ОКСБПST:
   

1. 
   +нормальная ЭКГ;
   
2. 
   подъем сегмента ST в одном отведении на 2 мм;
   
3. 
   подъем сегмента ST на 2 мм и более в отведении V1-3;
   
4. 
   +отрицательный зубец Т в двух смежных отведениях.
   
5. 
   подъем сегмента ST не менее 2 мм в отведениях I, AVL.
   

7. 
   При стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале GRACE у больных с ОКСБПST оцениваются все показатели, кроме:
   
   1. 
      возраст;
      
   2. 
      чсс;
      
   3. 
      САД;
      
   4. 
      +ФВ;
      
8. 
   Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале GRACE у больных с ОКСБПST диагностируется при сумме баллов:
   
   1. 
      < 100;
      
   2. 
      110-130;
      
   3. 
      +≥ 140;
      
   4. 
      > 150.
      
9. 
   Экстренная инвазивная стратегия лечения (в течение первых двух часов с момента поступления в стационар) показана пациентам с ОКСБПST при всех ситуациях, кроме:
   
   1. 
      наличия продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;
      
   2. 
      +суммы баллов по шкале GRACE 110;
      
   3. 
      наличия глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2–V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;
      
   4. 
      наличия жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
      
10. 
    К критериям высокого риска с показанием к инвазивной тактике лечения больных ОКСБПST не относится:
    
    1. 
       +отсутствие повышения и снижения уровня тропонина;
       
    2. 
       динамическое колебание сегмента ST или зубца Т (с симптоматикой или без симптоматики;
       
    3. 
       сахарный диабет;
       
    4. 
       почечная недостаточность (рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2)
       
11. 
    Для купирования болевого синдрома у больных ОКСБПST МОЖНО применять все препараты, кроме:
    
    1. 
       нитраты;
       
    2. 
       морфин;
       
    3. 
       +анальгин;
       
    4. 
       таламонал.
       
12. 
    При ОКСБПST не проводится:
    
    1. 
       антитромбоцитарная терапия;
       
    2. 
       антикоагулянтная терапия;
       
    3. 
       +тромболитическая терапия;
       
    4. 
       антиангинальная терапия.
       
13. 
    Антикоагулянтная терапия при ОКСБПST не проводится:
    

1. 
   НФГ;
   
2. 
   НМГ;
   
3. 
   селективные ингибиторы фактора Xa;
   
4. 
   +непрямыми антикоагулянтами.
   

14. 
    Препаратом выбора из антикоагулянтов при консервативном лечении ОКСБПST является:
    
    1. 
       НФГ;
       
    2. 
       эноксапарин;
       
    3. 
       +арикстра;
       
    4. 
       Бивалирудин.
       
15. 
    Лечение БАБ больных с ОКСБПST следует начинать:
    
    1. 
       +безотлагательно;
       
    2. 
       через12 часов от начала симптоматики;
       
    3. 
       только при повышении АД;
       
    4. 
       только при склонности к тахикардии.
       

16. 
    Характерным признаком острого коронарного синдрома с поражением ствола левых коронарных артерий является элевация сегмента ST в отведении
    

1. 
   V1-4
   
2. 
   aVL
   
3. 
   aVF
   
4. 
   +aVR
   

16. 
    Нагрузочная доза тикагрелора при остром коронарном синдроме должна составлять
    

1. 
   +180 мг однократно
   
2. 
   90 мг 2 раза в сутки
   
3. 
   180 мг 2 раза в сутки
   
4. 
   90 мг 1 раз в сутки
   

16. 
    При оказании неотложной помощи при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе прежде всего показано назначение
    

1. 
   сердечных гликозидов
   
2. 
   антагонистов кальция
   
3. 
   +аспирина
   
4. 
   Лидокаина
   

16. 
    К антиагрегантам, которые применяют при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST для сопровождения тромболизиса, относят
    

1. 
   аспирин в монотерапии
   
2. 
   +аспирин в комбинации с клопидогрелем
   
3. 
   аспирин в комбинации с тикагрелором
   
4. 
   тикагрелор в комбинации с клопидогрелем
   

16. 
    Диагностическое значение подъема ST: а) может быть признаком ИМ; б) может быть расценено, как реципрокное изменение при некоторых локализациях ИМ; в) является критерием положительной велоэргометрической пробы; г) встречается в отведениях V5-6 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса; д) может быть признаком перикардита. Выберите правильную комбинацию ответов:
    

1. 
   верно а, б;
   
2. 
   верно а, г;
   
3. 
   +верно а, в, д;
   
4. 
   верно все.
   

16. 
    Какое лечебное вмешательство является наиболее эффективным для прогноза при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в первые 12 часов:
    

1. 
   фибринолитическая терапия
   
2. 
   +коронарография с ЧТКА
   
3. 
   гепаринотерапия
   
4. 
   оперативное вмешательство
   

22. 
    Признаком нестабильной стенокардии является
    

1. 
   +изменение длительности и интенсивности болевых приступов
   
2. 
   диффузный цианоз
   
3. 
   снижение АД без гипотензивной терапии
   
4. 
   появление патологического зубца Q на ЭКГ
   

22. 
    Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:
    

1. 
   +развития инфаркта миокарда
   
2. 
   тромбоэмболии мозговых сосудов
   
3. 
   появления лёгочной гипертензии
   
4. 
   формирования венозной недостаточности
   

2. 
   У больных стенокардией из-за синдрома обкрадывания не рекомендован к применению
   

5. 
   рабепразол
   
6. 
   никорандил
   
7. 
   домперидон
   
8. 
   +дипиридамол
   

3. 
   Нетипичным для классической стабильной стенокардии напряжения является
   

1. 
   дискомфорт (боль) за грудиной с иррадиацией в плечо, руку, шею
   
2. 
   купирование приступа в покое или после приема Нитроглицерина
   
3. 
   +продолжительность приступа более 30 минут
   
4. 
   возникновение приступа при физической и/или эмоциональной нагрузке
   

3. 
   Классической стенокардией напряжения является боль, которая
   

1. 
   воспроизводится при пальпации грудной клетки
   
2. 
   +купируется в покое
   
3. 
   продолжается несколько часов
   
4. 
   усиливается при вдохе
   

3. 
   Самой частой причиной коронарной недостаточности является
   

1. 
   гипертрофия левого желудочка
   
2. 
   коронариит
   
3. 
   +атеросклероз коронарных артерий
   
4. 
   мышечный» мостик
   

3. 
   Единственным клиническим проявлением стенокардии в ряде случаев может быть
   

1. 
   +одышка при физической нагрузке
   
2. 
   боль в левой половине грудной клетки продолжительностью более 30 минут
   
3. 
   боль, воспроизводимая при пальпации грудной клетки
   
4. 
   боль, проходящая при физической нагрузке
   

Ситуационные задачи

Задача 1

Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки Нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили. В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт. ст. Регулярно лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает. При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 минут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор.

4. Какой объем медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе?

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза? Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.

Ответы:

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в нижней стенке левого желудочка. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск 4.

2. Диагноз «ОКС» поставлен на основании жалоб пациента на типичные ангинозные боли, продолжающиеся около 2 часов, не купирующиеся приемом Нитроглицерина; характерных изменений ЭКГ: подъем сегмента ST > 0,2 м в более чем в двух смежных отведениях для мужчины старше 40 лет. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) установлен на основании данных анамнеза (повышение АД в последние 10 лет), стадия АГ установлена на основании наличия ОКС, свидетельствующего о заболевании сердца как ассоциированном клиническом состоянии. Постановка степени АГ основана на цифрах повышения АД в анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определен в соответствии со степенью повышения АД и наличия ассоциированного клинического состояния.

3. Пациенту требуется экстренная госпитализация. Необходим вызов бригады скорой медицинской помощи - бригады интенсивной терапии. Учитывая то, что транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии составляет менее 120 минут с момента первого медицинского контакта, наиболее целесообразной тактикой является выполнение первичного ЧКВ.

4. На догоспитальном этапе (на этапе поликлиники, на дому): повторно - Нитроглицерин, Аспирин 500 мг разжевать. На этапе скорой медицинской помощи: купирование болевого синдрома - Нитроглицерин в/в, при неэффективности - Морфин в/в дробно. Антитромботическая терапия: Аспирин 250 мг разжевать, нагрузочная доза Клопидогрела - 300 мг внутрь, прямые антикоагулянты в/в болюсно - Гепарин. Кислородотерапия.

5. Данных недостаточно. «Золотым стандартом» диагностики инфаркта миокарда является обнаружение в крови кардиоспецифических ферментов. Диагноз может быть установлен на госпитальном этапе при обнаружении в крови наиболее специфических маркеров некроза миокарда - КФК-МВ, сердечных тропонинов.
Задача 2

Пациент, 50 лет, доставлен машиной СМП в отделение интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной, продолжающиеся в течение 1 часа, одышку в покое. Из анамнеза: страдает ишемической болезнью сердца, выписанные кардиологом лекарственные препараты принимает не регулярно. Состояние ухудшилось после перенесенного психо-эмоционального напряжения. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. При аускультации в легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 30 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 100 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. На ЭКГ: подъем сегмента ST в I, AVL,V1-V4, появление преждевременных, одиночных, желудочковых комплексов QRS, значительно расширенных (0,12с) и деформированных, перед которыми отсутствует зубец Р.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз

2. Какова причинно-следственная связь между этими формами патологии?

3. Назначьте лечение.

Ответ:

1. ИБС. ОКС со стойким подъемом сегмента STпередне-перегородочно-верхушечной области,. Желудочковая экстрасистолия. ХСН IIА стадии, II ФК

2. Основной формой патологии у данного пациента является ОКС. Аритмия и сердечная недостаточность обусловлены формированием очага ишемии в миокарде.

3. Госпитализация. Коронароангиография.Анальгезия, нитроглицеринвнутривенно, морфин, бета-блокаторы, оксигенотерапия, аспирин, клопидогрель, гепарин, тромболитическая терапия. В зависимости от результатов КАГ - стентирование или консервативное лечение.
Задача 3

Больной С., 52 лет, инженер, поступил в стационар с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходьбе, иногда в покое и купирующиеся таблетками нитроглицерина, одышку.

Боли в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами стенокардии получал аспирин, метопрололасукцинат, 1-2 таблетки нитроглицерина при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеление приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина.

При обследовании в стационаре: температура 36,8°С, пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

ОАК: эр. - 4,7х10¹²/л, Нв - 135 г/л, ЦП - 1,0; тромбоциты - 260х10⁹/л, лейк. - 6,0х10⁹/л, пал. - 2%, эоз. - 1%, сегм. - 65%, лимф. - 30%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/час.

ОАМ: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр.

ЭхоКГ: расширение полости левого желудочка и левого предсердия; утолщение задней стенки левого желудочка, стенки аорты. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево и вверх, сглаженность талии сердца. Расширение и уплотнение аорты.

ЭКГ Синусовая тахикардия, 96 в 1 минуту, Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Нарушены процессы реполяризации по типу депрессии сегмента STв левых грудных отведениях

Задания:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   С какими состояниями следует проводить дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

 Ответ:

1. ИБС. ОКС без подъема сегмента ST (Прогрессирующая стенокардия). ХСН IIА стадии, II ФК.

2. Дифференциальную диагностику  следует проводить с инфарктом  миокарда, миокардитом, перикардитом.

3. Нитраты короткого и длительного действия, β-блокаторы/антагонистами ионов кальция (за исключением дигидропиридиновых), антикоагулянты, антиагреганты, статины, терапия ХСН (ингибиторы АПФ,  АМКР).
Задача 4

Врач “Скорой помощи” приехал по вызову к больному К., 50 лет, у которого развился интенсивный приступ загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Боль длится около часа, сопровождается резкой слабостью, беспокойством. В течение последней недели при ходьбе появлялись кратковременные сжимающие боли за грудиной, проходящие в покое.

Объективно: состояние средней тяжести, гипергидроз кожи. Частота дыханий — 20 в мин, при аускультации дыхание везикулярное. Пульс частый, аритмичный. АД — 170/100 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости по левой срединноключичной линии. Тоны приглушены , 94 в мин, единичные экстрасистолы. Край печени по реберной дуге.

Дополнительные методы исследования:

ОАК. Эр. - 4,3 х 10¹², Нв - 130 г/л, ЦП - 0,9, Лейкоциты - 6,2 х 10⁹, П - 4, С - 54, Л - 22, М - 10, СОЭ - 8 мм/ч.

ОАМ. Реакция - нейтральная, Уд. плотность - 1020. Прозрачность - полная.

Белок - нет. Эп. кл. - един. Лейк. - 1 -2 - 8 в п/зр, Эр. нет.

К-во холестерина в сыворотке - 4,9 ммоль/л,  -липопротеиды - 8,4 ммоль/л

Глюкоза крови - 5,8 ммоль/л

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

Ответ :

1.Острый коронарный синдром

2. АлАт, АсАТ. КФК, Тропониновый тест, ЭКГ, ЭхоКГ

Задача 1

Мужчина 59 лет. В анамнезе в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Регулярно принимал локрен 10 мг в день, мономак 40 мг 2 раза вдень (утром и днем ), кардиоаспирин 100 мг 1 раз в день. За последние 3 недели несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 10-12 приступов в день, стали более

продолжительными, появились приступы в покое в ночное время.

На снятой ЭКГ - без существенной динамики по сравнению с предыдущими.

Задания:

1. 
   Сформулируйте правильный диагноз.
   
2. 
   Какова правильная врачебная тактика?
   

Ответы:

1. 
   ИБС. Нестабильная стенокардия.
   
2. 
   Больного необходимо госпитализировать в БИТ.
   

Практические задания для проверки практических навыков

• 
  Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного
  
• 
  Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного.
  
• 
  Назначение лечения