Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине кардиология
 Скачать 226.15 Kb.
|
|
Задание: 1. Предположительный диагноз. 2. Методы диагностики для подтверждения диагноза. 3. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. 4. Неотложная помощь. 5. Дальнейшая тактика. Ответы: 1. Синдром слабости синусового узла. 2. ЧПЭС, холтеровское мониторирование. 3. Полная АВ-блокада, ИМ, ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия. 4. Адреномиметики, холинолитики, временная ЭКС. 5. Имплантация постоянного ЭКС. Задача 2 У больного Т., 64 лет, внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, появились общая слабость, чувство нехватки воздуха. В течение 10 лет при ходьбе беспокоят приступы загрудинных болей, купирующиеся нитроглицерином. Диагностировалась ИБС - стенокардия напряжения. В дальнейшем дважды перенес инфаркт миокарда. 3 года назад появились перебои в работе сердца. На ЭКГ регистрировались желудочковые экстрасистолы. Лечился сустаком, обзиданом, коринфаром. Объективно: бледность кожи. Акроцианоз. Видимых отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Тахикардия с правильным ритмом. ЧСС - 200 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. На ЭКГ - учащенный ритм до 200 в минуту, интервалы R - R одинаковые, желудочковый комплекс QRS расширен до 0,18 сек и деформирован. Задания: Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца. Осложнением какого заболевания является аритмия? Выберите препарат первого выбора для купирования аритмии. Ответ: 1.На ЭКГ документирована пароксизмальная желудочковая тахикардия. 2.Является осложнением основного заболевания- ИБС. 3.Средство первого выбора – лидокаин 80-100 мг в/в струйно. Задача 3 У больного П., 30 лет, внезапно развился приступ учащенного сердцебиения. Из анамнеза выяснено, что в течение 5 лет периодически беспокоят кратковременные приступы учащенного сердцебиения, которые проходили самостоятельно. К врачам не обращался, не обследовался. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца определяется тахикардия с правильным ритмом. ЧСС 180 в минуту. На снятой ЭКГ - зубец "Р" не определяется, интервалы R - R одинаковые, ЧСС — 180 в минуту, желудочковый комплекс QRS не расширен (0,08 сек). Задания: 1.Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца. 2.Последовательность мероприятий по купированию аритмии. Ответ: На ЭКГ документирована пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Последовательность лечебных мероприятий по купированию приступа: вагусные пробы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы и др.). При отсутствии эффекта средство первого выбора верапамил 5-10 мг в/в струйно; если приступ не купировался в/в струйно медленно (под контролем ЧСС, АД, ЭКГ), новокаинамид 500 мг на физиологическом растворе или в/в капельно 1000 мг на физиологическом растворе. Задача 4 Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 ч, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе – в течение 4–5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3–5 мин., проходящие в покое и от приема нитроглицерина. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 уд./мин., единичные экстрасистолы. АД – 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общий анализ крови: эритроциты – 4,3х1012, лейкоциты – 9,2х109, п. – 4, сегм. – 66, л. – 23, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч. Результаты дополнительного обследования: 1. ЭКГ: признаки крупноочагового инфаркта миокарда, экстрасистолы. 2. Сыворотка крови: СРБ+, ЛДГ – 360 ЕД/л, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 24 Е/л, АЛТ – 16 Е/л. 3. Свертываемость крови – 3 мин. 4. ПТИ – 100%. 5. Общий анализ крови на 6-й день после госпитализации: лейкоциты – 6,0х109, э.– 1, п. – 2, сегм. – 64, л. – 24, м. – 9, СОЭ – 24 мм/ч. 6. Рентгенограмма – прилагается. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Наметьте план дообследования. 4. Назначьте лечение. Эталон ответов: 1. ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии. 2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА. 3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию. Лечение: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений. Задача 5 Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД - 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает нитроглицерин, адельфан, анаприллин. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс - 82, АД - 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. На ЭКГ - регистрируются волны f, расстояние между зубцами RRразное. ЭХОКГ: Ао - 3,4 см, ЛП - 4,5 см, КДР - 5,7 см, КСР - 3,3 см, ФВ - 56%. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. Оцените необходимость неотложной помощи и дальнейшую тактику. Ответы: ИБС. Нестабильная стенокардия. АГ III стадии, степень 3. ОВР. Пароксизм фибрилляции председий. УЗИ сердца, ЭКГ в динамике, б/х, ОАК, ОАМ, биомаркеры некроза. ИМ. Гемодинамика стабильная, исключить ИМ, восстановление синусового ритма в плановом порядке. Задача 6 Больная Ч., 76 лет, предъявляет жалобы па одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при движении и в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. Одышка при физической нагрузке и отеки на ногах впервые появились 5 лет назад. Периодически больная принимала диуретики и сердечные гликозиды, после чего одышка и отеки уменьшались. Ухудшение самочувствия в течение 2 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧД - 26 в мин. Отеки голеней. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон - влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости - на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, глухие, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 96 в мин. Пульс 84 в мин., пульсовые волны разного наполнения. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Составьте план лечения с указанием препаратов. Ответ Диагноз: ИБС. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН II Б ст., ФК IV. План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Биохимическое исследование крови: общий холестерин, триглицериды, глюкоза, электролиты (калий, натрий). ЭХОКГ. Схема лечения. Фуросемид внутрь по 40 80 мг утром 3 раза в неделю ( учет количества принятой жидкости и диуреза). Энап внутрь по 2,5 мг 2 раза в день. Дигоксин по 0,25 мг внутрь 2 раза в день с последующем подбором поддерживающей дозы ( под контролем ЧСС, АД, ЭКГ). Метопролол (беталок, спесикор, эгилок) внутрь по 50 мг 2 раза в день. Аспирин внутрь 125 мг/сут после еды. Задача 7 Больной А., 45 лет, на работе внезапно потерял сознание. Сотрудники вызвали бригаду скорой помощи. Объективно: сознание отсутствует, резкая бледность, цианоз кожи, зрачки расширены, реакции на свет нет. Дыхательные движения единичные. Тоны сердца не выслушиваются, пульс и АД не определяются. ЭКГ: частые (200-500 в мин.) беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга по форме и амплитуде. Задания: Сформулируйте диагноз. Перечислите неотложные мероприятия. Ответ Диагноз: фибрилляция желудочков. Неотложные мероприятия: электрическая дефибрилляция, закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких. Задача 8 Пациентка 19 лет, первородящая. Поступила в родильный дом на 36-й неделе беременности с жалобами на приступы сердцебиения, одышку при их возникновении. Приступы впервые появились на 20-й неделе беременности. При обследовании в женской консультации (ЭхоКГ, ФКГ) никакой органической патологии сердца выявлено не было. На ЭКГ регистрировался преходящий WPW синдром. В стационаре при возникновении очередного приступа на ЭКГ была зафиксирована ортодромная тахикардия с ЧСС 180 ударов в минуту. Вопросы: Сформулируйте диагноз, наметьте план лечения и родоразрешения беременной. Ответ У пациентки WPW-синдром. Пароксизмальная ортодромная тахикардия. Пароксизм необходимо купировать. Можно начать с «вагусных» приемов. При их неэффективности возможно введение в/в АТФ. При отсутствии эффекта от лечения и при развитии гемодинамических нарушений показана экстренная кардиоверсия. После купирования пароксизма за пациенткой необходимо тщательное наблюдение. С учетом наличия частых пароксизмов целесообразно беременной назначить β-блокаторы. Показано плановое родоразрешение через естественные родовые пути. Задача 9 Больной 75 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в течение последнего месяца. Кроме этого, имеется одышка при незначительной физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в последующем усиливались. Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая боль в области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль эффективно купируется Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ потери сознания в течение нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием. В последний месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД. Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС - 34 удара в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. В лѐгкихжѐсткое дыхание, хрипов нет. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные отѐки на ногах до верхней трети голеней. Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с): Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение. 3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную диагностику? 5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося обмороками, является наиболее эффективным? Ответы: 1. ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс II. Полная атриовентрикулярная блокада. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса. НIIБ, функциональный класс IV. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, риск 4. 2. Полная атриовентрикулярная блокада, замещающий ритм АВ-соединения. Заключение: полная атриовентрикулярная блокада (III степени). 3. Нарушение проводимости: полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса. 4. Обмороки при синдроме слабости синусового узла, при пароксизмальных тахикардиях, при транзиторных ишемических атаках, при эпилепсии. 5. Временная электрокардиостимуляция с трансвенозной (допускается формулировка «эндокардиальной») установкой электрода. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения Критерии оценивания, применяемые при текущем контроле успеваемости, в том числе при контроле самостоятельной работы обучающихся.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||