Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине кардиология
 Скачать 226.15 Kb.
|
|
Тема № 7: Эндокардиты и перикардиты: диагностика, лечение. Формы текущего контроля успеваемости - тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости Вопросы для устного опроса: Классификация болезней эндокарда Диагностика болезней эндокарда Дифференциальная диагностика болезней эндокарда Инфекционные эндокардиты Грибковые эндокардиты Эндокардит при карциноидном синдроме Эндокардит при СКВ Классификация инфекционного эндокардита Лечение инфекционного эндокардита Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите Клиника инфекционного эндокардита Диагностика инфекционного эндокардита Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита Лечение инфекционного эндокардита Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите Острый перикардит (сухой, эксудативный) Подострый и хронический перикардиты (эксудативный, слипчивый, констриктивный) Диагностика перикардитов: лабораторная, инструментальная Дифференциальная диагностика перикардитов Лечение инфекционных перикардитов Тестовые задания Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита положительная гемокультура лихорадка аускультативная картина обнаружение вегетаций при ЭХОКГ исследовании +верно А и Г Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита пятна Лукина проливные поты тромбоэмболические осложнения ускоренная СОЭ + нет правильного ответа Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита анемия спленомегалия очаговый гломерулонефрит васкулиты + нет правильного ответа Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита выявление порока сердца лейкоцитоз лейкопения узелки Ослера + нет правильного ответа Достоверные диагностические критерии инфекционного эндокардита длительность лихорадки положительная гемокультура анемия обнаружение вегетаций на клапанах при ЭХО КГ-исследовании + верно Б и Г Предрасполагающие факторы к инфекционному эндокардиту преходящую бактериемию проведение гемодиализа наличие искусственных клапанов сердца +все перечисленное ничего из перечисленного При инфекционном эндокардите может наблюдаться миокардит васкулиты мелких сосудов эмболии мелких сосудов с развитием абсцессов + всё перечисленное ничего из перечисленного При инфекционном эндокардите возможно поражение ЦНС поражение клапанов сердца эмболия в различные органы с развитием гнойных метастатических очагов почечная недостаточность +все перечисленное При инфекционном эндокардите может наблюдаться диффузный гломерулонефрит инфаркт почки очаговый нефрит +все перечисленное ничего из перечисленного При инфекционном эндокардите наблюдается гломерулонефрит с почечной недостаточностью артриты синовиит васкулиты +все перечисленное При инфекционном эндокардите эмболии возможны в артериях почек коронарных артериях артериях селезенки артериях мозга + во все перечисленные При инфекционном эндокардите возможно возникновение инфаркта почки абсцесса почки диффузного гломерулонефрита +всего перечисленного ничего из перечисленного Причиной отрицательного результата при посеве крови у больных с инфекционным эндокардитом может быть грибковая природа эндокардита неправильная методика взятия крови использование недостаточного набора сред все перечисленное +правильно Б и В Наибольшая вероятность получить положительный результат гемокультуры у больного инфекционным эндокардитом наблюдается при заборе крови 3-5 раз через 24-48 ч после отмены антибиотиков 8-10 раз через 12-24 ч после отмены антибиотиков в период повышения температуры, после отмены антибиотиков + правильно А и В нет правильного ответа Тактика антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите сводится к немедленному назначению больших доз антибиотиков с учетом вероятного возбудителя назначению антибиотиков только после исследования микрофлоры использованию антибиотиков резерва правильного ответа нет +верно А и В При инфекционном эндокардите рекомендуется + в/в введение антибиотиков в/м введение антибиотиков препараты per os любой способ введения назначение бактериостатических антибиотиков Предрасполагающий фактор инфекционного эндокардита порок сердца бактериемия эмболии все перечисленное + правильно А и Б У больных инфекционным эндокардитом при получении отрицательной гемокультуры нецелесообразно повторное исследование крови целесообразно повторное исследование крови перед повторным исследованием отменяют антибиотики на 2 суток и взятие крови осуществляется во время повышения температуры тела повторное исследование на фоне антибиотикотерапии +правильно Б и В Больным с поражением клапанов профилактическое назначение антибиотиков целесообразно при проведении хирургических вмешательств в полости рта хирургических вмешательств брюшной полости хирургических вмешательств урогенитальной области +все верно правильного ответа нет Инфекционный эндокардит реже всего возникает у больных с незаращением овального отверстия + ДМЖП митральной недостаточностью аортальной недостаточностью открытым артериальным протоком Причиной бактериемии при ИЭ чаще всего являются +манипуляции в полости рта и глотки акушерские вмешательства операции на ЖКТ катетеризация вен гемодиализ На глазном дне у больных с инфекционным эндокардитом выявляются узелки Ослера сужение артерий +отек соска зрительного нерва петехии все перечисленное Наиболее информативный инструментальный метод исследования при инфекционном эндокардите рентген ЭКГ +ЭХОКГ радионуклидная вентрикулография фонокардиография Вегетации при инфекционном эндокардите состоят из тромбоцитов фибрина микроорганизмов +все перечисленное правильно Б и В Осложнением инфекционного эндокардита является синдром ранней реполяризации желудочков +тромбоэмболический Дресслера болевой Осложнением инфекционного эндокардита является гипертрофия левого желудочка +ДВС-синдром синдром Дресслера легочная гипертензия Осложнением инфекционного эндокардита, которое чаще наблюдается при подостром течении, чем при остром является сердечная недостаточность эмболии +микотические аневризмы абсцессы миокарда При инфекционном эндокардите митрального клапана эмболические события возможны в легочные вены +головной мозг легкие легочную артерию Наиболее информативным методом при выявлении выпота в перикард является +эхокардиография электрокардиография с дополнительными отведениями рентгенография органов грудной клетки перкуссия с определением границ сердца Какой из рентгенологических признаков является общим для миокардита и экссудативного перикардита? преобладание поперечника сердца над длинником отсутствие дуг по контурам сердечной тени укорочение тени сосудистого пучка +кардиомегалия После перенесенного острого перикардита на ЭКГ может длительно наблюдаться атрио-вентрикулярная блокада II-III степени снижение сегмента ST в левых грудных отведениях V1-5 +отрицательный зубец T в ряде отведений подъем сегмента ST в правых грудных отведениях Количество жидкости в полости перикарда в норме составляет (в мл) 150-200 80-100 110-120 +10-50 Чередование высокого и низкого вольтажа комплекса QRS характерно для +значительного выпота в полости перикарда инфаркта правого желудочка сухого перикардита тромбоэмболии легочной артерии Типичным изменением на ЭКГ при остром перикардите является депрессия сегмента ST развитие БЛНПГ инверсия зубцов Т +элевация сегмента ST Какие данные объективного обследования характерны для пациентов с экссудативным перикардитом? кардиомегалия резкое повышение АД шум трения перикарда +набухание шейных вен на вдохе При констриктивном (сдавливающем) перикардите выслушивается шум трения перикарда +встречается повышение центрального венозного давления встречается брадикардия происходит увеличение амплитуды пульсации сердца Признаком констриктивного перикардита при ЭХО-КГ является ________ перикарда жидкость в полости +кальцификация листков истончение листков отсутствие расхождения листков Наиболее частой причиной констриктивного перикардита являются уремия коллагенозы +туберкулез операции на сердце К эхокардиографическим признакам экссудативного перикардита относят отложение кальция в листках перикарда +расхождение листков перикарда в систолу и диастолу наличие зоны акинезии в миокарде наличие спаечного процесса в перикарде При остром перикардите болевой синдром уменьшается в положении лежа на спине +лежа на животе на левом боку на правом боку Ситуационные задачи Задача 1 Больной П.В., 38 лет. Обратился с Жалобами на ощущение усиленных сокращений сердца, пульсацию в голове, одышку при ходьбе на 100 м, по ночам просыпается от приступа одышки, которая уменьшается в положении сидя. Беспокоит быстрая утомляемость, выраженная слабость, тяжесть в правом подреберье, к вечеру пастозность ног. Похудел на 10 кг. Из анамнеза: 3 месяца назад удалил зуб. В течение двух месяцев беспокоит повышение температуры до 38 С., одышка при ходьбе появилась месяц назад, одышка по ночам в течение последней недели. Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 38 гр. Кожные покровы бледно-цианотичные, усиленная пульсация сонных артерий. В легких при аускультации в нижних отделах - крепитация. Пульс 90 в мин, altus, celer, magnus. Верхушечный толчок разлитой в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. При пальпации определяется пульсация в яремной ямке и эпигастрии. Аускультативно: систолический шум на верхушке, первый тон сохранён. Во II м/р справа, в точке Боткина-Эрба диастолический шум, второй тон ослаблен. АД 140/50 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отёки голеней и стоп. Перкуторно: расширение левой границы сердца на 3 см влево от левой СКЛ. ЭхоКГ: аорта в восходящем отделе расширена, створки аортального клапана по краю утолщены, на правой коронарной створке - подвижные вегетации. Митральный клапан не изменен. ЛП 45 мм, ЛЖ 60 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9 мм. . ФВ ЛЖ 45%. По допплеру: на аортальном клапане регургитация (+++), на митральном регургитация (++). СДЛА 40 ммр.ст. Выделите синдромы, определите ведущий. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план обследования. Назначьте лечение. Ответ: Синдромы. Ведущий – поражения эндокарда. Прямые (клапанные) признаки поражения эндокарда: Данные аускультации свидетельствуют об аортальной недостаточности, увеличенное пульсовое АД 90 мм.рт.ст. (АД 140/50 мм.рт.ст.), гемодинамическая артериальная гипертензия, Поражение эндокарда подтверждается данными ЭхоКС - створки аортального клапана по краю утолщены, на правой коронарной створке - подвижные вегетации, по допплеру: на аортальном клапане регургитация (+++). Поражение миокарда. Верхушечный толчок разлитой в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. При пальпации определяется пульсация в яремной ямке и эпигастрии. Перкуторно - расширение левой границы сердца на 3 см влево от левой СКЛ. Аускультативно: систолический шум на верхушке, первый тон сохранён. Данные ЭхоКС- на митральном регургитация (++), ЛЖ 60 мм. Систолический шум на верхушке следует рассматривать в рамках данного синдрома, т.к. нет значительного ослабления 1 тона и отсутствуют структурные изменения створок митрального клапана на ЭхоКС. Хронической сердечной недостаточности. Признаки левожелудочковой недостаточности - по ночам просыпается от приступа одышки, которая уменьшается в положении сидя. . В легких при аускультации в нижних отделах - крепитация. СДЛА 40 ммр.ст. Признаки правожелудочковой недостаточности – одышка при ходьбе на 100 м, жалобы на тяжесть в правом подреберье, к вечеру пастозность ног. Объективно: печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отёки голеней и стоп. Приступы одышки по ночам, уменьшающейся в положении сидя свидетельствуют об ортопноэ – признаке тяжёлого состояния больного. Интоксикационно-воспалительный синдром. Выраженная слабость, похудел на 10 кг Температура тела 38 гр. У больного за короткий промежуток времени сформировался аортальный порок по типу недостаточности с быстрым развитием дилатации левого желудочка и развитием тотальной сердечной недостаточности на фоне интоксикационно-воспалительного синдрома. Эти данные позволяют заподозрить инфекционный эндокардит как причину порока. Данные ЭхоКС подтверждают диагноз – обнаружены вегетации на аортальном клапане (один из 2-х больших критериев ИЭ). Клинический диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит, активность 3, аортальный порок по типу недостаточности, относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II Б. ФК IV. Дополнительные методы исследования. - Общий анализ крови - общий анализ мочи - биохимический анализ крови (креатинин, протеинограмма, электролиты, трансаминазы, общий билирубин). - Посев крови на гемокультуру. Инструментальные методы исследования - ЭКГ - ФГДС (для исключения язвенного поражения на фоне выраженной сердечной недостаточности) R-графия сердца с контрастированием пищевода в 3-х проекциях. Лечение Антибактериальная терапия. Учитывая указание в анамнезе на экстракцию зуба, предшествующую развитию заболевания можно предположить Str. Viridans (наиболее вероятный возбудитель, либо энтерококк). При установленном возбудителе антибактериальная терапия проводится с учётом возбудителя и его чувствительности. При отрицательной гемокультуре: 1. Ампициллин внутривенно 12 г/сут в 4-6 введений плюс 2. Гентамицин внутривенно или внутримышечно 160- 240 мг/сут в 2-3 введения Лечение сердечной недостаточности. 3. Диуретики – фуросемид 40 мг утром натощак. 4. Верошпирон 50 мг утром 5. Престариум 5 мг под контролем АД. Больному показано оперативное лечение (протезирование аортального клапана). Задача 2 Больная О., 17 лет, поступила с жалобами на приступообразный кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, фебрильную лихорадку, слабость. Заболела остро, когда после переохлаждения развился потрясающий озноб с последующим повышением температуры тела до 400 С и проливным потом. Затем присоединился приступообразный сухой кашель. Обратилась за медицинской помощью. На R-графии лёгких выявлена полисегментарная деструктивная пневмония в S2 и S6 правого лёгкого, в связи, с чем госпитализирована. Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет злоупотребляет внутривенным введением героина. Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 39 гр. Дыхание ослабленное везикулярное над верхушкой правого лёгкого. ЧД 22 в мин. Перкуторно определяется: левая и верхняя границы не изменены, увеличение правой границы сердца на 1,5 см от правой парастернальной линии. Тоны сердца звучные, ослабление 1 тона на трёхстворчатом клапане, систолический шум на трёхстворчатом клапане. АД 115/70, пульс 96 уд/мин, ритмичный. Размеры печени по Курлову 12-10-10, край печени закруглён, умеренно болезненный при пальпации. Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови. Hb 100 г/л, эритр. 3,1х 1012/л, лейкоциты 10х109/л, СОЭ 55 мм/час. R-графия органов грудной клетки: в обоих лёгких до 10 кольцевидных полостей размером от 5 до 10 мм. В проекции S6, S9, S10 справа и S9 слева определяются инфильтративные изменения лёгочной паренхимы. ЭхоКС: трикуспидальная регургитация 3 степени, вегетации на трикуспидальном клапане до 11 мм, систолическое давление в лёгочной артерии 35 мм.рт.ст. Выделите синдромы, определите ведущий. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план обследования. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа. Синдромы. Поражения эндокарда: ослабление 1 тона на трёхстворчатом клапане, систолический шум на трёхстворчатом клапане, трикуспидальная регургитация 3 степени, вегетации на трикуспидальном клапане до 11 мм. Поражения миокарда: увеличение правой границы сердца на 1,5 см от правой парастернальной линии. Интоксикационно-воспалительный синдром: Температура тела 39 гр. СОЭ 55 мм/час. Анемический: Hb 100 г/л, эритр. 3,1х 1012/л. Синдром полости в лёгком: в обоих лёгких до 10 кольцевидных полостей размером от 5 до 10 мм. Синдром уплотнения лёгочной ткани: в проекции S6, S9, S10 справа и S9 слева определяются инфильтративные изменения лёгочной паренхимы. Ослабленное дыхание над верхушкой правого лёгкого. 7. Правожелудочковой недостаточности: размеры печени по Курлову 12- 10-10, край печени закруглён, умеренно болезненный при пальпации. Представленный вариант развития заболевания отражает типичную картину ИЭ у наркоманов с доминирующими симптомами нарастающей общей интоксикации и множественными деструктивными и инфильтративными изменениями в лёгких. Последнее обстоятельство рассматривается как «визитная карточка» ИЭ трёхстворчатого клапана. Клинический диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит, активность 3, недостаточность трёхстворчатого клапана. Абсцедирующие инфаркт-пневмонии S6, S9, S10 справа и S9 слева. ХСН IIА (правожелудочковая). ДН1. Дополнительные методы исследования. Лабораторные: общий анализ мочи, биохимический анализ крови (креатинин, протеинограмма, электролиты, трансаминазы, общий билирубин). Посев крови на гемокультуру. Инструментальные методы исследования: ЭКГ,R-графия сердца с контрастированием пищевода в 3-х проекциях,R-графия лёгких в динамике Лечение Антибактериальная терапия. Наиболее распространенным возбудителем ИЭ наркоманов является золотистый стафилококк 1. Ванкомицин внутривенно (медленно, вводить в течение 1-2 часов!) 2 г/сут в 2 Лечение сердечной недостаточности. 2. Диуретики – фуросемид 40 мг утром натощак. 3. Верошпирон 50 мг утром 4. Престариум 5 мг под контролем АД. Больной показано оперативное лечение. Задача 3 Больной П. 40 лет при поступлении предъявлял жалобы на боли в левой половине грудной клетки, спине, одышку, сердцебиение, тянущее ощущение в области глотки при глотании. В марте текущего года (за три месяца до поступления) - перенес тяжелую левостороннюю пневмонию, в апреле появились острые боли в сердце, температура, тахикардия, нарастала одышка. Лечился амбулаторно с диагнозом плевропневмония, однако одышка сохранялась, появился асцит. При осмотре - общее состояние средней степени тяжести, Одышка 20-22 в минуту, тахикардия 102 в минуту, температура тела нормальная. Невыраженный асцит, тоны сердца глухие, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, безболезненная. На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов R, отрицательные зубцы Т. На ЭХОКГ - яркий контур незначительно увеличенного в размере сердца, эхонегативное пространство -8-10мм, выражена гипокинезия всех отделов сердца. Задания: Поставьте диагноз и определите тактику лечения. Ответы Диагноз: слипчивый перикардии. Необходимо проведение терапии НПВС, при необходимости - перикардэктомии. Задача 4 В клинику поступила больная Н.,33 лет с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, тупые боли в области сердца, усиливающиеся при запрокидывании головы и уменьшающиеся при коленно-локтевом положении, затруднение глотания, сухой лающий кашель, изменение голоса (осиплость). Из анамнеза: только что перенесла грипп на «ногах». При осмотре у больной обнаружено увеличение границ относительной сердечной тупости, парадоксальный пульс, резкое снижение АД на вдохе, набухание шейных вен на вдохе. При аускультации на вдохе выслушивается шум трения перикарда. На рентгенограмме - шаровидная тень сердца со сниженной амплитудой сокращений. Задания: Поставьте диагноз, определите этиологию и тактику лечения. Ответы Острый Экссудативный вирусный перикардит. Лечение - нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), ацетилсалициловая кислота, противовирусные препараты в случае идентификации возбудителя Задача 5 Больная, 18 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительном физическом напряжении и в покое, чувство тяжести и давления за грудиной, сердцебиение, боли в коленных и голеностопных суставах, повышение температуры тела до 38,5 °С, охриплость голоса, кашель. Из анамнеза известно, что около месяца назад перенесла ангину. Через 2 недпоявилисьболи в коленных и голеностопных суставах, повысилась температура тела. Ухудшение самочувствия последние 5 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы, носящие нарастающий характер. Состояниебольной тяжелое. Положение ортопноэ. Цианоз губ, шеи, пальцев рук. Набухание шейных вен. Покраснение, припухлость и ограничение подвижностив коленных и голеностопных суставах. На внутренней поверхности ног - кольцевидная эритема. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка конической формы. Число дыханий - 28 в минуту. При перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечаетсявыбухание грудной клетки в области сердца, сглаженность межреберных промежутков. Границы относительной тупости сердца: правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - на уровне второго ребра. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье по передней подмышечной линии. При аускультации: тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, малого наполнения, ритмичный. АД - 80/50 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка, подвижная, безболезненная. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, край ее закруглен, чувствителен при пальпации. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицателен. Селезенка не увеличена. Рентгеноскопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Расширение размеров сердечной тени во всех направлениях, особенно вверх и вправо. Дуги сердца не дифференцируются, сосудистый пучок укорочен, пульсация резко ослаблена. ЭКГ: вольтаж QRS резко снижен, отрицательный зубец Т в I, II, III, V2-V6 отведениях. Анализ крови: Hb - 125 г/л, эритроциты - 4х1012/л, лейкоцитов - 10,8х109/л, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 42 мм/ч, СРБ - резко положительный, титр антистрептолизина-О - 1250 Ед, титр антигиалуронидазы - 865 Ед. Анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция кислая, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Какие еще методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Какие осложнения данного заболевания можно наблюдать у больной? 5. Какова тактика лечения? Ответ: 1. Диагноз: ревматизм, активная фаза. III степень активности. Ревматический полиартрит. Острый экссудативный перикардит. Тампонада сердца. Указаниев анамнезе на перенесенную ангину, полиартрит, кольцевидную эритему, увеличение СОЭ, высокий титр противострептококковых антител, повышение СРБ позволяет поставить диагноз ревматизма высокой степени активности, ревматического полиартрита. Острый экссудативный перикардит установлен на основании жалоб больной, объективного исследования, указывающих на расширение границ сердца. Подтверждением являются данные рентгенологического исследования, характерные изменения на ЭКГ. Кашель, охриплость голоса, нарастающая одышка, тахикардия, гипотония, набухшие шейные вены, глухость тонов сердца позволяют заподозрить тампонаду сердца. 2. ЭхоКГ, измерение венозного давления. 3. Постельныйрежим, диета с ограничением соли и жидкости. В случае наличия тампонады - перикардиоцентез. Лечение основного заболевания: антибиотики пенициллинового ряда, кортикостероиды, НПВС, колхицин. Вслучае отсутствия в течение 2 нед эффекта от проводимой терапии и сохранения большого объема выпота показан перикардиоцентез с введением кортикостероидов в полость сердечной сумки. Практические задания для проверки практических навыков Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного. Назначение лечения |