Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине кардиология

• Название: Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине кардиология
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 226.15 Kb.
• Имя файла: Metod_Kardiologiya_Lechebnaya_fizkul'tura_i_sportivnaya_medicina.docx
• Тип: Документы; #260693
• страница: 4 из 13

Тема № 4: Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.

Формы текущего контроля успеваемости - тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков.

Оценочные материалы текущего контроля успеваемости

Вопросы для устного опроса:

1. 
   Классификация болевого синдрома в грудной клетке
   
2. 
   Дифференциальная диагностика болевого синдрома в грудной клетке
   
3. 
   Основные понятия темы.
   
4. 
   Сердечные причины болей в грудной клетке: коронарогенные и некоронарогенные
   
5. 
   Несердечные причины болей в грудной клетке: психические заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания органов дыхания, пищеварения, средостения и др.
   

Тестовые задания

1. 
   Диагноз «стенокардия» маловероятен при жалобах больного на:
   

1. 
   боль в эпигастральной области при физической нагрузке и после обильного приема пищи
   
2. 
   +длительную ноющую боль в левой половине грудной клетки
   
3. 
   чувство «страха смерти» во время приступа болей
   
4. 
   выраженную одышку при физической нагрузке
   

2. 
   Предтестовая оценка вероятности ИБС у пациентов с болями в области сердца (ЕОК, 2013 Г.) базируется на оценке характера болей
   

1. 
   уровня АД и данных антропометрии
   
2. 
   +возраста и пола
   
3. 
   показателей липидного обмена
   
4. 
   данных семейного анамнеза
   

3. 
   В верификации ишемического генеза болей в области сердца наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает:
   

1. 
   холодовая проба
   
2. 
   +нагрузочный тест
   
3. 
   одновременное суточное мониторирование ЭКГ и АД
   
4. 
   12-канальное суточное мониторирование ЭКГ
   

4. 
   При возникновении атипичного дискомфорта за грудиной без изменений сегмента ST на ЭКГ на высоте нагрузки при проведении тредмил-теста проба является:
   

1. 
   неполноценной
   
2. 
   положительной
   
3. 
   +сомнительной
   
4. 
   отрицательной
   

5. 
   Выберите метод исследования, имеющий решающее значение в дифференциальной диагностике миокардита и ИБС:
   

1. 
   +коронарография
   
2. 
   электрокардиография
   
3. 
   эхокардиография
   
4. 
   внутрисердечное электрофизиологическое исследование
   

6. 
   У пациента 48 лет на 12-й день после операции остеосинтеза бедренной кости остро возникла боль за грудиной, одышка, резкая слабость, цианоз губ, АД снизилось до 70/40 мм рт.ст. На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, появление отрицательных зубцов Т в отведениях V2–V4. Наиболее вероятно, что у пациента:
   

1. 
   острый инфаркт миокарда
   
2. 
   острый перикардит
   
3. 
   +ТЭЛА
   
4. 
   спонтанный пневмоторакс
   

7. 
   У пациента 25 лет после переохлаждения температура тела повысилась до 39 °С, появился кашель, беспокоят боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Наиболее вероятный диагноз:
   

1. 
   острый бронхит
   
2. 
   +плевропневмония
   
3. 
   острый перикардит
   
4. 
   межреберная невралгия
   
5. 
   миокардит
   

7. 
   У пациента 38 лет при выполнении тяжелой физической нагрузки возникла острая боль в левой половине грудной клетки, которая продолжается уже более 30 минут. Отмечается одышка, выраженный цианоз, тахикардия. При перкуссии выявляется тимпанит слева,смещение средостения вправо. Аускультативно определяется резкое ослабление дыхания слева. Наиболее вероятный диагноз:
   

1. 
   спонтанный пневмоторакс
   
2. 
   ТЭЛА
   
3. 
   инфаркт миокарда
   
4. 
   +острый перикардит
   

7. 
   У пожилого пациента внезапно появилась острая боль за грудиной, затем сухой кашель, головокружение. Чуть позже развилась одышка инспираторного типа и цианоз в сочетании с бледностью кожи. Визуально определяется патологическая пульсация в эпигастральной области. Перкуторно отмечается - расширение правой границы сердца, аускультативно - акцент II тона и раздвоение его над легочной артерией. Какуюпатологию можно предположить?
   

1. 
   крупозная пневмония
   
2. 
   астматический статус
   
3. 
   острый инфаркт миокарда
   
4. 
   ателектаз
   
5. 
   +ТЭЛА
   

7. 
   Для дифференциальной диагностики кардиалгической формы рефлюкс-эзофагита и стенокардии в первую очередь применяется: пищевая сода;
   

1. 
   нитроглицерин;
   
2. 
   электрокардиография;
   
3. 
   эзофагоскопия;
   
4. 
   +все перечисленное
   

7. 
   Для кардиалгической формы рефлюкс-эзофагита характерно все, кроме:
   

1. 
   боли за грудиной;
   
2. 
   страх смерти;
   
3. 
   связь боли с положением тела;
   
4. 
   +пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
   

7. 
   Для дифференциальной диагностики болей сердца и пищевода применяются:
   

1. 
   +эзофагоскопия;
   
2. 
   кимоэзофагография;
   
3. 
   +электрокардиография;
   
4. 
   прием антацидов;
   

7. 
   Жгучие боли у основания мечевидного отростка с иррадиацией в область сердца, возникающие и усиливающиеся через полчаса после еды, при физической нагрузке и наклоне туловища, не купируются полностью альмагелем. Отмечается также отрыжка воздухом, приступы удушья, кашель. При рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью - рефлюкс контрастной массы из желудка в пищевод. Все перечисленное позволяет заподозрить:
   

1. 
   +аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит;
   
2. 
   рак пищевода;
   
3. 
   бронхиальную астму;
   
4. 
   хронический гастрит;
   
5. 
   ахалазию кардии.
   

7. 
   Какое заболевание желудочно-кишечного тракта дает клинику стенокардии?
   

1. 
   заболевания пищевода
   
2. 
   +диафрагмальная грыжа
   
3. 
   язвенная болезнь желудка
   
4. 
   хронический колит
   
5. 
   острый панкреатит
   

7. 
   Какие признаки позволяют диагностировать левостороннюю межреберную невралгию?
   

1. 
   резкая боль при надавливании в межреберных промежутках
   
2. 
   усиление болей на вдохе
   
3. 
   ослабление болей на вдохе
   
4. 
   связь болей с поворотом тела
   
5. 
   положительный эффект после приема нитроглицерина
   
6. 
   +все,кромев,д
   

7. 
   Какие признаки не являются значимыми в дифференциальном диагнозе стенокардии и грудного корешкового синдрома?
   

1. 
   купируемость болей нитроглицерином
   
2. 
   +рентгенологические признаки деформации грудного отдела позвоночника
   
3. 
   наличие зон измененной кожной чувствительности, соответствующих иннервации межреберными нервами
   
4. 
   положительные симптомы натяжения
   

17. 
    Эхокардиографические данные, позволяющие проводить дифференциальную диагностику боли в груди и свидетельствующие о наличии ишемии миокарда:
    

1. 
   Усиление сократимости миокарда левого желудочка;
   
2. 
   +Акинезия и/или наличие парадоксальной пульсации в некоторых сегментах левого желудочка
   
3. 
   Отсутствие нарушений локальной сократимости миокарда;
   
4. 
   Нормальная сократимость миокарда и наличие жидкости в перикарде;
   
5. 
   Нормальная сократимость левого желудочка, высокое давление в легочной артерии и дилятация правого желудочка.
   

18. 
    Проба с β-адреностимуляторомизадрином применяется у больных со следующими целями
    

1. 
   для диагностики скрытых нарушений атриовентрикулярной проводимости
   
2. 
   для оценки класса коронарной недостаточности
   
3. 
   для выявления нарушений реологических свойств крови
   
4. 
   +для выявления скрытой коронарной недостаточности
   
5. 
   для диагностики синдрома слабости синусового узла
   

7. 
   
   
8. 
   
   
9. 
   
   
10. 
    
    
11. 
    
    
12. 
    
    
13. 
    
    
14. 
    
    
15. 
    
    
16. 
    
    
17. 
    
    
18. 
    
    
19. 
    Сочетание острой боли в грудной клетке с асимметрией пульса и давления на руках является признаком:
    

1. 
   острого инфаркта миокарда
   
2. 
   тромбоэмболии легочной артерии
   
3. 
   спонтанного пневмоторакса
   
4. 
   расслаивающей аневризмы аорты
   

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной С., 72 года. Обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на периодически возникающие загрудинные боли, связанные с физической нагрузкой, с иррадиацией в межлопаточную область. Также предъявляет жалобы на нарушения глотания, повышенное слюноотделение, тошноту, рвоту, тяжесть в животе, похудание.
Объективно: дыхание жесткое, хрипов нет, ЧСС – 52/мин, ЧД – 25/мин, во втором межреберье по ходу проекции аорты выслушивается систолический шум, перкуторно расширение сосудистого пучка вправо. Лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.
На рентгенограмме: узурация тел позвонков, умеренный кифоз. В прямой проекции увеличение правого контура аорты, смещение контуров трахеи и левого главного бронха, явления гиповентиляции левого легкого. Во второй косой расширение восходящей аорты, смещение заднего контура до середины позвоночника, отклонение контрастированного пищевода вперед. 
Задание Предварительный диагноз

Ответы

Аневризма аорты.
Задача 2

Больной К., 49 лет, поступил в стационар с жалобами на приступы интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в левую руку; боли длятся более 30 мин, четкой связи их возникновения с физической нагрузкой нет: иногда появляются при подъеме тяжести, иногда в ночное время, нередко через 15-20 мин после еды, сопровождаются изжогой, отрыжкой. Боли не снимаются нитроглицерином, уменьшаются после приема минеральной воды, раствора пищевой соды, теплого молока, приема коринфара. Болеет около 6 лет, наблюдается в поликлинике по поводу ИБС. Последнее ухудшение связано с физической нагрузкой (подъемом тяжести): появилась резкая боль за грудиной, которая продолжалась около 20 мин. Боли уменьшились в положении лежа с приподнятым изголовьем, приема молока и таблетки коринфара, но полностью не исчезли, в связи с чем пациент направлен в стационар с диагнозом “ИБС, затянувшийся приступ стенокардии”.

Из анамнеза жизни: в 25-летнем возрасте операция (ушивание) по поводу перфоративной дуоденальной язвы. В последующем иногда беспокоили боли в эпигастрии, проходящие после еды. Восемь лет назад после эмоционального стресса зафиксировано повышение АД до 170/95 мм рт. ст. Курит около 20 сигарет в день, периодически злоупотребляет алкоголем. За последние 5-6 лет отмечает увеличение массы тела на 18 кг. Работа пациента связана с физическим напряжением, подъемом тяжестей.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, гиперстеник, рост 170 см, масса тела 96кг, окружность живота 118 см. Отеков нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3-е ребро, левая - 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Пульс - 76 в мин, удовлетворительного наполнения, АД — 140/85 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен. В легких без особенностей. По белой линии живота выше пупка имеется послеоперационный рубец, признаков скопления жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см, не пальпируется.

Дополнительные методы исследования:

ОАК. Эр. - 4,6 х 10¹², Нв - 140 г/л, ЦП - 1,0, Лейкоциты - 7,8 х 10⁹, Э - 2, П - 4, С - 66, Л - 20, М - 8, СОЭ - 8 мм/ч.

ОАМ. Реакция - кислая, Уд. пл. - 1022. Прозрачность - полная. Белок - нет. Эп. кл. - ед. Лейк. - 1-3 в п/зр, Эр.- нет

Глюкоза крови - 6,4 ммоль/л, Холестерин - 7 ммоль/л,

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

Ответ.

1.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит,кардиалгический синдром

2.ОАК, ОАМ, ЭКГ в динамике, ЭГДС, Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием.
Задача 3

Больной В., 42 лет, во время занятий в тренажерном зале внезапно почувствовал интенсивную острую боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в шею, левую руку. Появилась одышка, головокружение.

Объективно: состояние средней тяжести, бледен, одышка, головокружение. ЧДД - 26 в мин Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание не определяется. При перкуссии справа звук легочный, слева типманит. При аускультации справа - дыхание везикулярное, слева дыхательные шумы не выслушиваются. Правая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая не определяется. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс - 116 в мин, слабого наполнения, АД — 90/60 мм рт. ст. Живот без особенностей.

Дополнительные методы исследования:

ОАК. Эр - 4,5 х 10¹², Нв-130 г/л, ЦП - 0,95, Лейкоциты - 8,4 х 10⁹, Э - 2, П - 1, С - 67, Л - 23, М - 8, СОЭ - 12 мм/ч.

ОАМ. Реакция - кислая, Уд. пл. - 1018. Прозрачность - полная. Белок - нет. Эп. кл. - един. Лейк. - 1-3 в п/зр, Эр. - нет

АlАt - 0,3 мкмоль/ч-мл, АsАt - 0,4 мкмоль/ч-мл

Вопросы.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план дополнительного обследования.

Ответ:

1.Спонтанный пневмоторакс слева. Кардиалгия.

2.Тропониновый тест, ЭКГ, ЭхоКГ, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки, R-графия органов грудной клетки


Практические задания для проверки практических навыков

• 
  Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного
  
• 
  Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного.
  
• 
  Назначение лечения
  

Тема № 5: Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии и гипертонических кризов.

Формы текущего контроля успеваемости - тестирование, устный опрос, решение проблемно-ситуационных задач, представление реферата, проверка практических навыков.

Оценочные материалы текущего контроля успеваемости

Вопросы для устного опроса:

1. 
   Методы диагностики АГ
   
2. 
   Определение степени АГ
   
3. 
   Оценка общего сердечно-сосудистого риска
   
4. 
   Исследование состояния органов-мишеней
   
5. 
   Стратификация риска с учетом поражений органов-мишеней
   
6. 
   Стратификация риска с учетом развития ассоциированных клинических состояний.
   
7. 
   Факторы, влияющие на прогноз,
   
8. 
   Цели терапии
   
9. 
   Принципы проведения медикаментозной терапии АГ
   
10. 
    Выбор антигипертензивного препарата
    
11. 
    Принципы проведения комбинированной терапии
    
12. 
    Рациональные комбинации лекарственных препаратов
    

Тестовые задания

1. 
   Артериальная гипертония может быть заподозрена по следующим клиническим признакам
   

1. 
   +боль в теменной и затылочной областях
   
2. 
   отеки нижних конечностей
   
3. 
   нарушения ритма и проводимости
   
4. 
   нарушения ритма дыхания
   

2. 
   К ассоциированным сердечно-сосудистым или почечным заболеваниям при артериальной гипертонии относятся
   

1. 
   скорость каротидно-феморальной пульсовой волны > 10 м/сек. и лодыжечно-плечевой индекс < 0,9
   
2. 
   +стенокардия и сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса
   
3. 
   ранние сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе
   
4. 
   микроальбуминурия и соотношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль)
   

3. 
   По рекомендации для стран европы «систолическая АГ» определяется по уровню АД в мм рт. ст.
   

1. 
   выше 160 и выше 89
   
2. 
   ниже 140 и выше 85
   
3. 
   выше 140 и выше 90
   
4. 
   +выше 140 и ниже 90
   

4. 
   Кратность измерения артериального давления при одном визите к врачу составляет
   

1. 
   4
   
2. 
   1
   
3. 
   +2
   
4. 
   3
   

5. 
   Диагноз «скрытая АГ» определяется уровнями (в мм.рт.ст)
   

1. 
   среднесуточного амбулаторного АД <130/80 и повышенного «офисного» АД
   
2. 
   +дневного амбулаторного АД >135/85 и «офисного АД» <140/90
   
3. 
   эпизодически повышенного «офисного» АД и амбулаторного АД >135/85
   
4. 
   «офисного» АД >160-170/100 мм рт. ст. и дневного амбулаторного АД >135/85
   

6. 
   К бессимптомному поражению органа при артериальной гипертонии относится
   

1. 
   энцефалопатия
   
2. 
   стенокардия
   
3. 
   сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса
   
4. 
   +микроальбуминурия
   

7. 
   При гипертонической болезни наиболее характерным признаком на ЭКГ является
   

1. 
   остроконечный зубец Р во II, III отведениях
   
2. 
   блокада правой ножки пучка Гиса
   
3. 
   +гипертрофия левого желудочка
   
4. 
   уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II
   

8. 
   При обследовании пациента с неосложнённой артериальной гипертензией рекомендуется проведение
   

1. 
   +эхокардиографии
   
2. 
   коронароангиографии
   
3. 
   суточного мониторирования ЭКГ
   
4. 
   сцинтиграфии миокарда
   

9. 
   Суточный ритм АД типа NIGHT-PEAKER ставится в случае, если
   

1. 
   АД в дневные часы по сравнению с часами ночными ниже менее чем на 10%
   
2. 
   снижение АД в ночные часы превышает 20% по сравнению с дневными значениями
   
3. 
   +ночные значения АД выше, чем дневные
   

10. 
    Признаком поражения артерий, как органов-мишеней при артериальной гипертензии, является ___________ скорости пульсовой волны больше ___________(в м/с)
    

1. 
   уменьшение; 10
   
2. 
   увеличение; 10
   
3. 
   +увеличение; 12
   
4. 
   уменьшение; 12
   

11. 
    Дополнительным методом обследования больных артериальной гипертензией, устанавливающим наличие и тяжесть поражения органов, является
    

1. 
   +оценка состояния глазного дна
   
2. 
   содержание альдостерона в крови
   
3. 
   суточная экскреция адреналина
   
4. 
   суточная экскреция с мочой кортизола
   

12. 
    Уровнем артериального давления, характерным для артериальной гипертензии I степени, является (в мм рт.ст.)
    

1. 
   160/100
   
2. 
   150/100
   
3. 
   160/95
   
4. 
   +150/95
   

13. 
    Уровнем артериального давления, характерным для артериальной гипертензии II степени, является (в мм рт.ст.)
    

1. 
   +170/100
   
2. 
   160/110
   
3. 
   180/90
   
4. 
   180/95
   

14. 
    Диагноз «скрытая АГ» можно исключить при уровне (в мм рт. ст.)
    

1. 
   +дневного амбулаторного АД <135/85
   
2. 
   «офисного» АД 140/90
   
3. 
   среднесуточного амбулаторного АД >135/80
   
4. 
   дневного амбулаторного АД >135/85
   

15. 
    К ассоциированным состояниям при артериальной гипертонии относят
    

1. 
   микроальбуминурию и соотношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль)
   
2. 
   ранние сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе
   
3. 
   +ИБС: инфаркт миокарда, стенокардию, коронарную реваскуляризацию
   
4. 
   скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек. и лодыжечно-плечевой индекс <0,9
   

16. 
    Гипертоническая болезнь II стадии устанавливается при
    

1. 
   наличии только факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений
   
2. 
   +изменениях со стороны одного или нескольких «органов-мишеней»
   
3. 
   наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических состояний
   
4. 
   отсутствии изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней
   

17. 
    Пороговый уровень среднесуточного диастолического АД (мм рт.ст.) для диагностики АГ по данным суточного мониторирования АД (ESC, 2018)равен
    

1. 
   85
   
2. 
   +80
   
3. 
   75
   
4. 
   90
   

18. 
    К бессимптомному поражению органов–мишеней при артериальной гипертонии относится
    

1. 
   +пульсовое АД >60 мм рт. ст. (у пожилого и старческого контингента)
   
2. 
   клинически манифестное поражение периферических артерий
   
3. 
   сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
   
4. 
   цереброваскулярная болезнь
   

19. 
    Величина утреннего подъема САД в норме составляет < (мм рт. Ст.)
    

1. 
   36
   
2. 
   44
   
3. 
   +56
   
4. 
   12
   

20. 
    Монотерапия антигипертензивными препаратами у больных с гипертонической болезнью может быть назначена пациенту с артериальной гипертензией _____ степени _______ сердечно-сосудистых осложнений
    

1. 
   II; с высоким риском
   
2. 
   I; с высоким риском
   
3. 
   II; независимо от степени риска
   
4. 
   +I; с низким или средним риском
   

21. 
    Антигипертензивный эффект бисопролола уменьшает
    

1. 
   флуканазол
   
2. 
   спиронолактон
   
3. 
   периндоприл
   
4. 
   +нимесулид
   

22. 
    Эффективными гипотензивными средствами при монотерапии, не оказывающими отрицательного влияния на сердечно-сосудистые риски, являются
    

1. 
   бета-адреноблокаторы
   
2. 
   препараты центрального действия
   
3. 
   мочегонные препараты
   
4. 
   +антагонисты кальция
   

23. 
    К потенциально опасным комбинациям относят НПВС и
    

1. 
   препараты висмута
   
2. 
   антихолинэстеразные препараты
   
3. 
   +диуретики
   

24. 
    При наличии брадикардии у больных артериальной гипертензией наиболее безопасным является
    

1. 
   +амлодипин
   
2. 
   атенолол
   
3. 
   верапамил
   
4. 
   пропранолол
   

25. 
    В качестве антигипертензивных препаратов первого выбора у молодых пациентов с артериальной гипертензией рекомендуют
    

1. 
   антагонисты кальция
   
2. 
   +ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
   
3. 
   диуретики
   
4. 
   препараты центрального действия
   

26. 
    Оптимальные дозы гипотиазида при лечении гипертонии составляют (в мг)
    

1. 
   25-100
   
2. 
   +12,5-25
   
3. 
   25-50
   
4. 
   6,25-12,5
   

27. 
    Пациентам с артериальной гипертензией противопоказано назначение комбинации
    

1. 
   ингибиторов АПФ и тиазидовых диуретиков
   
2. 
   +ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина II
   
3. 
   моксонидина и диуретика
   
4. 
   бета-блокаторов и ингибиторов АПФ
   

28. 
    При неосложнённом гипертоническом кризе предпочтительным путём введения лекарственных средств является
    

1. 
   +сублингвальный
   
2. 
   внутривенный
   
3. 
   подкожный
   
4. 
   внутримышечный
   

29. 
    Максимально быстрое снижение артериального давления показано, если гипертонический криз осложняется
    

1. 
   нарушением ритма сердца
   
2. 
   +расслаивающей аневризмой аорты
   
3. 
   ишемическим инсультом
   
4. 
   острым коронарным синдромом
   

30. 
    Препаратом выбора для лечения гипертонического криза, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, является
    

1. 
   моксонидин
   
2. 
   нифедипин
   
3. 
   +фуросемид
   
4. 
   клофелин
   

31. 
    При гипертоническом кризе с признаками острой левожелудочковой недостаточности наиболее рационально применение
    

1. 
   клонидина
   
2. 
   +нитропруссида натрия
   
3. 
   амлодипина
   
4. 
   дигоксина
   

32. 
    Больному с неосложнённым гипертоническим кризом и сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких противопоказан
    

1. 
   клонидин
   
2. 
   каптоприл
   
3. 
   нифедипин
   
4. 
   +пропранолол
   

33. 
    Ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, который применяется при гипертоническом кризе, является
    

1. 
   +каптоприл
   
2. 
   леркадипин
   
3. 
   сакубитрил
   
4. 
   формотерол
   

34. 
    К осложнениям гипертонических кризов не относятся
    

1. 
   острая гипертоническая энцефалопатия, отек легких
   
2. 
   острое нарушение мозгового кровообращения
   
3. 
   +миокардит, перикардит
   
4. 
   инфаркт миокарда, острый коронарный синдром
   

35. 
    Гипертонические кризы, сопровождающиеся сильной головной болью, потливостью и сердцебиением, характерны для
    

1. 
   коарктации аорты
   
2. 
   +феохромоцитомы
   
3. 
   гипотериоза
   
4. 
   реноваскулярной гипертонии
   

36. 
    Препаратом выбора для лечения гипертонического криза, осложненного расслаивающей аневризмой аорты , является
    

1. 
   нифедипин
   
2. 
   пентамин
   
3. 
   клофелин
   
4. 
   +метопролол
   

37. 
    При неосложненном гипертоническом кризе за первые 2-6 часов необходимо снизить АД
    

1. 
   +на 15-20% от исходных цифр
   
2. 
   до целевых цифр АД, обозначенных в рекомендациях
   
3. 
   на величину хорошо переносимую больным
   
4. 
   на 50% от исходных цифр
   

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель. Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью, систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью во время сна. Объективно: состояние тяжѐлое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичен, напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная. На ЭКГ Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4RV6, высокий RaVL (>11 мм), RV5+SV2 = 41 мм

Вопросы:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение. 3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную диагностику? 5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного состояния?
   

Отаветы:

1. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертонический криз, осложненный отѐкомлѐгких.

2. Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4RV6, высокий RaVL (>11 мм), RV5+SV2 = 41 мм. Гипертрофия левого желудочка.

3. Острая левожелудочковая недостаточность (отѐклѐгких).

4. Неосложнѐнные гипертонические кризы, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, приступ бронхиальной астмы.

5. Морфин внутривенно струйно медленно; Лазикс внутривенно; нитроглицерин инфузионно, Эналаприлат внутривенно струйно медленно или Нитропруссид натрия инфузионно; оксигенотерапия
Задача 2

Больной Н., 19 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Иногда боли сопровождались головокружением и тошнотой. Обратился за медицинской помощью впервые. 2 года назад на медицинской комиссии в военкомате было зарегистрировано повышение АД - 140/100 мм рт.ст. Был направлен на стационарное обследование, выписан с диагнозом нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу. Во время службы в строительных войсках в связи с усилением головных болей был направлен в гарнизонный госпиталь. После обследования и лечения был комиссован из рядов СА с диагнозом гипертоническая болезнь П стадии.

Родился в сельской местности, окончил 10 классов, после возвращения из армии переехал в город для трудоустройства. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год. Родители здоровы. Вредных привычек не имеет.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Верхняя половина туловища развита лучше нижней. Кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок 6 см2 . Тоны сердца ритмичны, 1 тон сохранен, акцент П тона над аортой, шумы под областью сердца не выслушиваются. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД - 160/110 мм рт.ст. В околопупочной области слева выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, в околопупочной области пальпируется пульсирующая брюшная аорта. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Задание:

А. Поставьте диагноз.

Б. Составьте перечень заболевания для дифференциального диагноза.

В. Назначьте обследование.

Ответ

А.Гипертензивный криз, неосложненный

Б.Неотложная помощь: нифедипин 10 мг сублингвально, или каптоприл 25-50 мг сублингвально.

В. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза натощак, креатинин, ОХС, ХС ЛВП, ТГ), проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек, ЭКГ, ЭХОКГ.
Задача 3

При профосмотре у мужчины 32 лет обнаружено: АД 175/115 мм рт.ст., ЧСС 75. Дополнительное обследование выявило выраженный спазм сосудов глазного дна, микрогематурию, альбуминурию. В анамнезе: перенесенный в детстве острый диффузный гломерулонефрит.

Задание:

1. Какая форма патологии развилась у пациента? Сформируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования требуются для постановки диагноза?

3. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния имеются у больного?

4. Какие препараты для лечения АГ предпочтительнее назначить данному пациенту?

Ответ

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Артериальная гипертензия 2 степени, ангиопатия сетчатки, высокий доп. риск.

2. Проба Нечипоренко, проба Зимницкого, креатинин крови и мочи, СКФ для выявления тяжести поражения почек и наличия почечной недостаточности, УЗИ, КТ почек, осмотр невролога, ЭКГ, ЭХО КГ для выявления поражений других органов-мишеней.

3. Ангиопатия сетчатки (ПОМ).

4. Ингибиторы АПФ, действующие на тканевую РААС (рамиприл, периндоприл) или, при ХПН, фозиноприл (моноприл).
Задача 4

Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающейся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела.
При амбулаторном осмотре: АД – 120/80 мм рт. ст. ЧСС – 78 в мин. За последние 6 мес. отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания.
При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД – 220/130 мм рт. ст. ЧСС – 180 в мин. Температура тела – 37,8˚С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние.
Проведенная гипотензивная терапия (верапамил в/в, лазикс в/в) эффекта не дала. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение. При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты – 10 х 10 /л, лимфоциты – 16%, эозинофилы – 6%. Сахар крови натощак – 7,2 ммоль/л, К – 6,2 ммоль/л, Na – 138 ммоль/л. В моче: белок – 0,66%, эритроциты – 6–8–10 в поле зрения, сахар – 0,5%. На ЭКГ – синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД – 120/80–126/75 мм рт. ст.
Задание

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дополнительного обследования.

3.Провести дифференциальную диагностику.
Ответы

1. Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз.
2. Диагностика:   УЗИ надпочечников, почек, грудного и брюшного отделов аорты, мочевого пузыря, Рентгенотомография почек и надпочечников, Исследование мочи на количественное содержание норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты, Проба с тропафеном при кризовой форме
3. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями.

Задача 5

Больной, 51 год, в течение 11 лет страдает артериальной гипертонией, степень 3 в сочетании с бронхиальной астмой, язвенной болезнью с локализацией язвы в ДПК. При осмотре: в легких единичные сухие хрипы, АД 180/110 ммHg, чсс 102 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Вопрос:

Какой антигипертензивный препарат показан?

Ответ

Группа - блокаторы кальциевых каналов, амлодипин, титровать с 5 до 20 мг до снижения АД.
Задача 6

Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.). Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки, Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг. Объективно: повышенного питания. Рост - 158 см, вес - 91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объем талии - 120 см, объем бедер - 128 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1014, прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты – единичные в поле зрения. Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки. СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 70 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка. ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы миокарда левого желудочка - 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бетаблокатор и диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин; альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответы:

1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 3. Ожирение 1 ст. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек II стадии, альбуминурия, 2А стадия.

2. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 18 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек - микроальбуминурия, сердца - гипертрофия миокарда ЛЖ). Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП. Диагноз «хроническая болезнь почек» (ХБП) определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) и снижении СКФ. Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак.

3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; консультация врачаофтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. Для комбинации предлагаются: ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II и антагонисты кальция. Выбор препарата из этих групп основан на их органопротективных свойствах. Данные группы препаратов обладают наибольшим кардиопротективным эффектом (по регрессу ГЛЖ); ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II обладают наиболее выраженным нефропротективным эффектом. Комбинация бета-блокатор и диуретик назначена неправильно, оба класса препаратов не имеют существенных органопротективных эффектов и вызывают лекарственный метаболический синдром.

5. Продолжать антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции и данное значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.
Задача 7

Мужчина 43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодически появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около месяца на фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20 лет до 15 сигарет в день. Головные боли участились в течение последней недели, при измерении АД 150–160/90 мм рт. ст. Родители страдают гипертонической болезнью, отец в 45 лет перенес инсульт. Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела повышена по абдоминальному типу, рост - 172 см, вес - 86 кг. Объем талии - 105 см, объем бедер - 92 см. Отеков нет. Аускультативно: дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, перкуторно границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД – 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 92 удара в минуту. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный, дизурических явлений нет. Стул в норме. Клинический анализ крови: гемоглобин – 145 г/л; эритроциты – 4,9×1012/л; лейкоциты - 7,0×109/л; СОЭ – 15 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок – нет, в мочевом осадке лейкоциты – 2-4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,3 ммоль/л, мочевая кислота – 500 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л, глюкоза натощак – 5,8 ммоль/л. Микроальбуминурия: 25 мг/сут. ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, очаговых изменений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и ингибитора АПФ Эналаприла 20 мг/сутки) + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт. ст., мочевая кислота – 300 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л; альбуминурия – 0 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответы:

1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 3. Избыточная масса тела (ИМТ 29). Гиперлипидемия, гиперурекимия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек I стадии, альбуминурия 1А стадия.

2. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает головные болт в затылочной области в течение месяца); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек - МАУ, сердца - ГЛЖ). Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП. Диагноз «хроническая болезнь почек» (ХБП) определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) и снижении СКФ. Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия избыточной массы тела, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак, гиперурикозурия.

3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органамишени почек.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II и антагонисты кальция. Выбор препарата из этих групп основан на нефропротективных свойствах ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II, нейтральных метаболических эффектах этих групп препаратов; предпочтительно назначить Лозартан - обладает урикозурическим эффектом.

5. Продолжать антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.

Практические задания для проверки практических навыков

• 
  Анализ данных клинического обследования и дополнительных методов исследования при проведении обоснования диагноза конкретного больного
  
• 
  Проведение дифференциального диагноза у конкретного больного.
  
• 
  Назначение лечения