Сводные_РК 5Р_ФРОП_2020_01_21 (5). Функциональные расстройства органов пищеварения у детей

Название	Функциональные расстройства органов пищеварения у детей
Дата	28.09.2022
Размер	195.11 Kb.
Формат файла
Имя файла	Сводные_РК 5Р_ФРОП_2020_01_21 (5).docx
Тип	Документы #702302
страница	1 из 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

(РОССИЙСКИЕ КЛИНИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ВВЕДЕНИЕ 3

Младенческие срыгивания 8

Младенческие колики 11

Младенческая дисхезия 15

Синдром циклической рвоты 16

Функциональная тошнота и рвота 20

4.Kovacic K, Miranda A, Chelimsky G, Williams S, Simpson P, Li BU Chronic idiopathic nausea of childhood. J Pediatr. 2014 May;164(5):1104-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.01.046. 22

Функциональная диспепсия 22

Синдром раздраженного кишечника 28

Функциональная абдоминальная боль 31

Билиарная дисфункция 34

Функциональные запоры 41

ВВЕДЕНИЕ

Российские Клинические Рекомендации «Функциональные расстройства органов пищеварения» (ФРОП) разработаны на основе разработанных экспертами Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO) Римских критериев IV, 2016 г. Однако они существенно переработаны с учетом особенностей отечественного здравоохранения, лекарственного обеспечения, национальных традиций медицинской науки и практики.

В частности, действующая в России возрастная периодизация предполагает выделение младенческого (до 1 года) и раннего (1-3 лет) возраста, для первого характерны такие ФР как младенческие срыгивания, колика, дисхезия, которые не встречаются у детей старше года. В Римских критериях предлагается выделять возрастной диапазон 0-4 года, который объединяет три периода отечественной возрастной периодизации.

Такая форма ФРОП как билиарные дисфункции вообще не включены в педиатрические разделы Римских Критериев, 2016, хотя в многолетних традициях отечественной педиатрии принято выделять функциональные расстройства билиарного тракта, протекающие с абдоминальной болью. В возрастную группу 1-3 года нами включена такая форма ФРОП как функциональная абдоминальная боль (ФАБ), так как нельзя отрицать наличие болей функциональной природы в этой возрастной группе, хотя в Римских критериях эта форма ФР у детей до 4 лет не предусмотрена.

Еще одной веской причиной, создания Российской версии рекомендаций являются национальные особенности регистрации, показаний и противопоказаний к лекарственным средствам. Ряд рекомендуемых Римскими Критериями препаратов не зарегистрированы для применения в России, ряд лекарственных средств имеют возрастные ограничения к применению. Имеются различия и в возможностях инструментальной и лабораторной диагностики.

Определение:

Функциональные расстройства органов пищеварения – это комплекс постоянных или повторяющихся симптомов, свойственных определенному возрасту, не объяснимых структурными или биохимическими нарушениями. Функциональные расстройства обычно не влияют на нормальное развитие ребенка и могут развиваться вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы.

Примерно 20-30% детей первого года жизни и 12-20% детей более старшего возраста страдают ФРОП.

Таблица 1

Классификации функциональных расстройств по Римским Критериям и Российским клиническим рекомендациям.

Римские критерии IV	Российские рекомендации

G. ФРОП у детей раннего возраста (от 0 до 3 лет):	А. ФРОП у младенцев (до 1 года):
Младенческие срыгивания	Младенческие срыгивания
Синдром руминации	Младенческие колики
Синдром циклических рвот	Младенческая дисхезия
	Функциональные запоры
Младенческие колики	Б. ФРОП у детей раннего возраста (1 - 3 г):
Функциональная диарея	Синдром циклических рвот
Младенческая дисхезия	Функциональные абдоминальные боли
Функциональные запоры	Функциональные запоры
H. ФРОП у детей и подростков (от 3 до 17 лет)	В. ФРОП у детей и подростков (от 3 до 17 лет)
Функциональные расстройства с тошнотой и рвотой Синдром циклической рвоты Функциональная тошнота и функциональная рвота - Функциональная тошнота - Функциональная рвота	Функциональные расстройства с тошнотой и рвотой Синдром циклической рвоты Функциональная тошнота и функциональная рвота - Функциональная тошнота - Функциональная рвота
Функциональные расстройства с абдоминальной болью Функциональная диспепсия Синдром раздраженного кишечника Абдоминальная мигрень Функциональная абдоминальная боль	Функциональные расстройства с абдоминальной болью Функциональная диспепсия Синдром раздраженного кишечника Функциональная абдоминальная боль Билиарная дисфункция
Функциональные расстройства дефекации Функциональные запоры Неретенционное недержание кала	Функциональные расстройства дефекации Функциональные запоры

Общие механизмы развития ФРОП:

Современные представления о природе ФРОП в целом можно представить в виде т.н. «биопсихосоциальной модели» (рис.1), которая объединяет патофизиологические механизмы и психосоциальные факторы:

Патофизиологические механизмы:

Нарушения моторики ЖКТ: они свойственны большинству ФР, но не отличаются постоянством и в значительной степени вариабельны, несмотря на сходство симптомов у разных пациентов. Эта изменчивость может объясняться не столько нарушением моторики как таковой (вследствие недоразвития нервных ганглиев или нарушений гладкой мускулатуры ЖКТ), сколько нарушением нейроэндокринной регуляции, зависящей от многих внешних и внутренних факторов: диеты, микробных метаболитов, сигналов ЦНС.
Нарушения висцеральной чувствительности: характерны для некоторых видов ФР (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника (СРК), младенческие кишечные колики). Висцеральная гиперчувствительность может быть следствием хронического воспаления и нарушенной нейро-эндокринной регуляции ЖКТ.
Пищевая интолерантность: для многих больных с разными видами ФРОП характерна индивидуальная повышенная чувствительность к определенной пище. Это может быть непереносимость некоторых углеводов (фруктанов, моносахаридов, полиолов, глютена, лактозы), пищевых волокон, жирной и жареной, а также обильной пищи.
Нарушение кишечной микробиоты: обнаружены при большинстве ФР как в раннем, так и в старшем возрасте. Как известно, микробиота кишечника выполняет ряд важнейших функций: метаболическую, защитную, иммуногенную. При изменении ее состава может меняться и спектр микробных метаболитов. В ряде работ было показано уменьшение уровня короткоцепочечных жирных кислот, в частности, бутирата, который оказывает противовоспалительное, регенераторное воздействие на слизистую оболочку кишечника и, напротив, увеличение количества потенциально токсичных метаболитов, которые могут оказывать раздражающее действие на рецепторы толстой кишки и усиливать боли. При нарушении микробного метаболизма могут в избытке образовываться газы: водород, метан, углекислый газ, сероводород. Как следствие, возникают типичные для ФР симптомы. Нарушением микробного метаболома можно объяснить тот факт, что больные ФР не переносят различные продукты - ведь спектр конечных метаболитов зависит, с одной стороны, от исходного продукта, а с другой – от состава кишечной микробиоты.
Хроническое воспаление: несмотря на отсутствие явных эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка или толстой кишки, у большинства больных ФР (функциональной диспепсией или СРК) на микроскопическом уровне выявляют признаки хронического воспаления слизистой оболочки, в том числе, увеличение числа тучных клеток и Т-лимфоцитов, а также повышение уровня провоспалительных цитокинов: IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-a и снижение соотношения IL-10/IL-12. Этому сопутствует повышенная проницаемость кишечного барьера, которая также может быть обусловленна воспалением. Рецептор к нейропептиду S-1, расположенный на кишечном эпителии, экспрессируется при воспалении. Два специфических аллеля гена этого рецептора регулируют проницаемость эпителия. Это может объяснять связь слабого воспаления, повышенной проницаемости и нарушенной моторики при ФР.

Связь воспаления и моторики осуществляется также на уровне взаимодействия иммунной и нервной систем кишечника, причем эта связь двунаправленная. Лимфоциты собственной пластинки обладают рядом нейропептидных рецепторов (SP, CGRP, VIP, SOM и др.). Когда иммунные клетки в процессе воспаления высвобождают активные молекулы и медиаторы (простаноиды, цитокины), то энтеральные нейроны экспрессируют рецепторы для этих иммунных медиаторов (цитокинов, гистамина, PARS и др.). Возможно, этим объясняется и повышенная висцеральная чувствительность, свойственная ряду ФРОП.

Психосоциальные факторы:

Симптомы ФРОП могут появляться или закрепляться вследствие нарушений ЦНС. Перенесенные стрессовые ситуации, длительные периоды негативного психологического воздействия могут приводить к формированию висцеральной гиперчувствительности и нарушенной моторики.

Нарушение оси «мозг-кишка»: Благодаря общности строения и функционирования центральной и энтеральной нервной системы, ЖКТ реагирует на центральные импульсы, прежде всего, через серотонинэргическую систему. Гиперпродукция серотонина является ответной и компенсаторной реакцией на активацию катехоламинами 5HT3-рецепторов энтерохромафинных клеток, при этом отмечается усиление продукции серотонина и повышение уровня внутриклеточного кальция, что может вызвать усиление болевого синдрома со стимуляцией перистальтики и развитием висцеральной гиперчувствительности. Длительное сохранение феномена висцеральной гиперчувствительности в сочетании с повышенной активностью серотонинэргической системы может приводить к модификации эмоционального поведения, психологического статуса пациентов, развитию у них депрессивных состояний.

Таким образом, связь «мозг-кишка» двунаправлена. С одной стороны, поток болевых и других импульсов, поступающих из ЖКТ в мозг, закрепляется в виде очагов возбуждения, что было подтверждено данными позитронно-эмиссионной томографии. С другой стороны, встречный поток сигналов – от ЦНС в ЖКТ, вызывает и закрепляет нарушения моторики и гиперчувствительности в некий «порочный круг».

Формирование пищеварительной и моторной функции ЖКТ, становление кишечного биоценоза, иммунной системы кишечника, а также созревание центральной и энтеральной нервной системы происходит в первые месяцы жизни ребенка. Поэтому любые нарушения в этот период, связанные с диетическими, инфекционными, стрессовыми воздействиями, приводят к нарушению адаптации и диссинхронизации этого сложного взаимодействия. Взаимодействие основных механизмов рассматривается как ось «микробиом-кишка-мозг». Нарушения становления кишечной микробиоты лежит в основе изменения спектра микробных метаболитов, иммунных нарушений, развития воспаления в кишечнике, повышения проницаемости кишечного барьера, моторных нарушений ЖКТ, а также повышенной возбудимости и беспокойства ребенка, формируя симптомокомплекс ФРОП, свойственный детям раннего возраста. Главной особенностью большинства ФРОП в раннем возрасте (младенческие срыгивания, колики, диарея) является их благоприятное течение, уменьшение и исчезновение с возрастом по мере созревания и адаптации ребенка.