Сводные_РК 5Р_ФРОП_2020_01_21 (5). Функциональные расстройства органов пищеварения у детей
 Скачать 195.11 Kb.
|
Синдром раздраженного кишечника1. Определение 1.1. Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10 К58) – симптомокомплекс, характеризующийся ненормальной частота стула (4 или более раз в день либо 2 и менее в неделю), нарушением формы и консистенции стула (сегментированный/ жесткий или разжиженный/водянистый), акта дефекации (дополнительное усилие, императивность позывов), наличием в стуле слизи и вздутия живота [7]. 1.2. Обязательными условиями диагноза СРК является связь указанных симптомов, прежде всего АБ, с актом дефекации: улучшение состояния после дефекации, связь болей с изменениями в частоте или консистенции стула. 2. Эпидемиология 2.1 Распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% [2]. 2.2 В России эта цифра находится на уровне примерно 15% [1]. 2.3 СРК можно назвать заболеванием молодого и среднего возраста, так как среди пациентов преобладают люди, не достигшие 50 лет [9]. 2.4 В детском возрасте СРК встречается у четверти детей до 6 лет с ФР, протекающими с абдоминальными болями, как правило, в этой возрастной группе СРК развивается в исходе острых кишечных инфекций. Подъём заболеваемости СРК так же приходится на подростковый возраст [3]. 3 Классификация В зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея) СРК подразделяются на: 1. СРК с запором (IBS-C, СРК-З), 2. СРК с диареей (IBS-D, СРК-Д), 3. смешанный СРК (IBS-M, СРК-См). Врачу не всегда удается четко определить клинический вариант, так как симптомы диареи и запора часто неправильно интерпретируются самим больным, поэтому целесообразно выделять подтипы только при проведении исследований. Также в последние годы получила распространение классификация СРК, основанная на этиологических факторах: постинфекционный СРК (ПИ-СРК), вариант, связанный с непереносимостью пищевых продуктов СРК и классический СРК, индуцированный стрессом. Выделяют СРК легкой, умеренно-тяжелой и тяжелой степени, тяжесть расстройства определяет тактику ведения пациента и в, конечном итоге, объем медицинских мероприятий. 4 Этиология и патогенез 4.1 СРК считается расстройством регуляции оси головной мозг – кишечник: нарушения нейрогуморальной регуляции моторики органов пищеварения, связанные с психоэмоциональной сферой, вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной чувствительностью [6] 4.2 В последние годы к этим ключевым позициям прибавились воспаление. С одной стороны, воспаление может быть вторичным, т.е. последствием нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки. С другой стороны, оно все-таки может входить в структуру самого заболевания, обнаруживая при этом черты, отличающие его от других воспалительных заболеваний кишечника. Данный феномен получил в англоязычной научной литературе обозначение, которое можно перевести как «воспаление в слизистой оболочке низкой степени активности» (Low-grade mucosal inflammation) [4]. 4.3 Рассматриваемый воспалительный процесс может быть последствием инфекционного процесса (острой кишечной инфекции при т.н. постинфекционном СРК), но также быть обусловленным изменениями в составе микрофлоры кишечника, нейрогуморальными механизмами (в т.ч. стрессом) или пищевой аллергией [10]. 5 Диагностика Согласно Римским критериям IV для постановки диагноза СРК необходимо выполнение следующих условий: 5.1. Абдоминальная боль, отмечается по меньшей мере 1 раз в неделю, на протяжении не менее 2-х месяцев и связана с одним из следующих пунктов,: а) с актом дефекации; б) с изменением частоты дефекации; в) с изменением формы и консистенции стула. 5.2. У детей с запорами, боль не проходит после излечения запоров (дети, у которых боль проходит, имеют функциональные запоры, это не СРК) 5.3. После полного обследования уточнено, что симптомы не могут быть объяснены другими патологическими состояниями. 6. Лабораторно-инструментальная диагностика 6.1. Исключение симптомов тревоги – общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма с целью исключения воспалительных поражений кишечника, ферментативной недостаточности, косвенных признаков СИБР, УЗИ органов брюшной полости – уточнить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, исключение хирургической патологии. 6.2. Обследование второй линии включает: - биохимия крови (СРБ, белок и фракции, диастаза), - определение уровня фекального кальпротектина, - эластаза-1 в кале, - водородный дыхательный тест; - анализ крови на АТ к гельминтному комплексу, ПЦР кала на АГ лямблий, - ФКС при наличии «симптомов тревоги», торпидности к терапии. 7. Дифференциальный диагноз. К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику СРК относят воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, Язвенный колит), гастроинтестинальную форму пищевой аллергии, глистную инвазию, заболевания поджелудочной железы, целиакию. 8. Лечение 8.1. Коррекция психо-неврологического статуса, режима дня. В целом пациентам следует рекомендовать умеренные физические упражнения, снижение психоэмоционального напряжения, сон не менее 7–8 ч в сутки. Такие рекомендации рассматриваются некоторыми специалистами в качестве факторов, способных уменьшить симптомы СРК. При коррекции образа жизни пациента с СРК следует рекомендовать постепенное умеренное повышение физической активности, т. к. избыточная или непривычная для данного пациента нагрузка может, напротив, стать причиной возникновения болевого абдоминального синдрома [8]. 8.2 Диетотерапия является важным элементов лечения пациентов с СРК. Необходимо ограничить короткоцепочечные углеводы (FODMAP), ферментируемые олигосахариды (фруктаны и галактаны), дисахариды (лактоза), моносахариды (фруктоза) и полиолы (сахарные спирты – изомальтит, мальтит, маннит, ксилит, сорбит), глютен-содержащие продукты [2]. 8.2. Тримебутин, обладающий прокинетическим, спазмолитическим и местным анестезирующим действием 8.3. При спастических состояния – миотропные (папаверин) или вегетотропные (гиосцина бутил бромид) спазмолитики 8.4. Этапная коррекция нарушений микробиоценоза: rишечная деконтаминация при СРК с диареей – нитрофураны (нифуроксазид, нифуратель), сахаромицеты буларди, затем курс мультиштаммовых пробиотиков. 8.5 При СРК с диарей – энтеросорбенты (смектиты, полисорб) 8.6. При СРК с запорами – препараты полиэтиленгликоля, лактулозы, лактитола. 9.Показания для госпитализации 9.1 Наличие «симптомов тревоги» Список литературы Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Сенина Ю.С. Синдром раздраженного кишечника в практике гастроэнтеролога. В сб.: Актуальные вопросы ведомственной медицины. М., 2012: 83–8 Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Русс И.С., Андреев Д.Н., Парцваниа-Виноградова Е.В. Дието терапия со сниженным содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (fodmap) при синдроме раздраженного кишечника. Consilium Medicum, 2016, 18(8): 75-78 Печкуров Д.В., Алленова Ю.Е., Тяжева А.А. Возрастные особенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, проявляющихся абдоминальными болями, с позиций биопсихосоциальной модели. Вопросы детской диетологии, 2015; 13( 2): 11-15 Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, Pasquinelli G, Morselli-Labate AM, Grady EF, Bunnett NW, Collins SM, Corinaldesi R. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome.// Gastroenterology.- 2004.- Vol.126.- P.693-702. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol, 2014, 6: 71-80. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61. Jeffrey S. Hyams,Carlo Di Lorenzo,Miguel Saps et all. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. - Gastroenterology 2016;150:1456–1468 Johannesson E, Simrén M, Strid H et al. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol, 2011, 106: 915–922. Lovell R. M., Ford A. C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis//Clin Gastroenterol Hepatol. 2012.№ 10. Р. 712-721. Ohman L, Simrén M. Pathogenesis of IBS: role of inf lammation, immunity and neuroimmune interactions.// Nat Rev Gastroenterol Hepatol.- 2010.- Vol.7.- P.163-173. |