Сводные_РК 5Р_ФРОП_2020_01_21 (5). Функциональные расстройства органов пищеварения у детей
 Скачать 195.11 Kb.
|
Функциональные запоры1. Определение Функциональный запор (МКБ Х К 59.0) - увеличение интервалов между актами дефекации и/или систематически неполное опорожнение кишечника Увеличение интервала между дефекациями, изменение плотности стула и приложение определенных усилений для опорожнения. 2. Эпидемиология 2.1. Запоры могут быть диагностированы у ребенка любого возраста, распространенность запоров среди детей в мире, включая младенцев и подростков, от 10% до 23%, в Европе - от 0,7% до 12%. По данным Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. (2011) распространенность запоров у детей составляет от 0,7 до 29,6% в зависимости от используемых критериев [21]. 2.2. У детей первого года жизни распространенность ФЗ - 20-35% [19], от года от 17 до 40% [20, 22]. Huang R. et al. (2014), Robin S.G. et al. (2018) отмечают, что распространенность функциональных запоров у детей младшего возраста несколько выше (18,5%), чем у детей и подростков (14,1%-15%) [24]. 2.3. Пик заболеваемости запорами у детей отмечается в возрасте от 2 до 4 лет, когда начинается обучение к горшку [2]. 2.4. У младенцев запоры редко проявляются как изолированное состояние. Около половины детей до 1 года одновременно имеют сочетание нескольких функциональных расстройств (например, младенческой колики, срыгивания и запоры) [25]. 3. Рабочая классификация запоров функционального происхождения (Хавкин А.И., 2000 г. [3]) По течению – острые и хронические. По механизму развития – кологенные и проктогенные. По стадии течения: декомпенсированные, субкомпенсированные и компенсированные. 1. Компенсированная стадия: - отсутствие самостоятельного стула 2–3 дня; - сохранены позывы на дефекацию; - отсутствуют боли в животе и вздутие живота; - запоры корригируются диетой. 2. Субкомпенсированная стадия: - отсутствие самостоятельного стула 3–7 дней; - дефекация после слабительных; - могут быть боли в животе и вздутие живота. 3. Декомпенсированная стадия: - отсутствие самостоятельного стула свыше 7 дней; - отсутствуют позывы на дефекацию; - боли в животе и вздутие живота; - каловая интоксикация; - запоры устраняются только после сифонной клизмы В зависимости от этиологических и патогенетических признаков: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена. 4. Этиология и патогенез 4.1. ФЗ не связаны с органическими нарушениями. В его основе лежит нарушение регуляции моторной деятельности толстой кишки, которая проявляется урежением акта дефекации, его затруднением, систематически недостаточным опорожнением кишечника и/или изменением формы и характера стула. При этом замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные). 4.2. Формированию ФЗ у детей первого года жизни могут способствовать изменения в питании ребенка - недостаточный объем питания, который получает ребенок (например, при грудном вскармливании в случае наличия гипогалактии у матери); смена питания (переход на искусственное вскармливание или замена детской смеси, введение прикорма); инфекции (вирусные, острые кишечные инфекции), анальные трещины. 4.3. У детей старше года к развитию ФЗ наиболее часто могут также приводить алиментарные причины (нарушение режима и характера питания с недостаточным содержанием в рационе питания продуктов, богатых пищевыми волокнами, растительными маслами или избыточным потреблением напитков, содержащих большое количество вяжущих веществ, например, чая); психическая травма или стресс (психогенные запоры); систематическое подавление физиологических позывов на дефекацию, связанное, например, с началом посещения детского сада и т.п. [7, 23]. Трещины ануса, анусит, сфинктерный проктит первичный и вторичный на фоне других воспалительных заболеваний анального канала, прямой кишки и параректальной клетчатки, болевая реакция в виде нарушения расслабления сфинктера, а также раннее принудительное (конфликтное) приучение к горшку являются причиной острого запора. 4.3. Немаловажное значение в поддержании хронического течения ФЗ запоров имеют стесняющие, некомфортные условия для опорожнения кишечника в детском саду, часто антисанитарное состояние туалетов, непривычные для ребенка открытые кабинки и наличие других детей в этом же месте. 5. Диагностика 5.1. Диагноз функционального запора устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза и данных объективного обследования. Основные критерии функционального запора у детей (согласно Римским критериям IV): Наличие 2-х или более симптомов в течение 1 месяца: 2 или менее дефекаций в неделю 1 или более эпизодов недержания кала в неделю Чрезмерная задержка стула в анамнезе Дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе Большой диаметр каловых масс в анамнезе, вызывающих засор в унитазе (данное уточнение было удалено в Римских критериях IV пересмотра) Наличие большого количества каловых масс в прямой кишке Дополнительные критерии: Раздражительность Снижение аппетита и/или раннее насыщение Симптомы купируются сразу после дефекации. Дополнительные критерии функционального запора у детей, имеющих туалетные навыки на момент постановки диагноза: - По крайней мере, 1 эпизод недержания кала после приобретения туалетных навыков. - Большой диаметр каловых масс, вызывающих засор в унитазе по данным анамнеза. Объективное обследование: оценка веса и роста ребенка, осмотр области живота и пальпация живота, осмотр перианальной и пояснично-крестцовой областей. 6. Лабораторно-инструментальны методы исследования 6.1. Диагноз ФЗ – клинико-анамнестический. 6.2. Наличие симптомов тревоги и рефрактерного запора требует дополнительных методов обследования для уточнения причины запора [7]: 6.2.1. У младенцев и детей раннего возраста: Раннее начало запора (в возрасте <1 мес. жизни) Выделение мекония более чем через 48 ч после рождения у доношенного новорожденного Семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга Лентовидный стул Кровь в стуле при отсутствии анальных трещин Задержка развития Лихорадка Рвота желчью Аномалия щитовидной железы Выраженное вздутие живота Перианальная фистула Аномальное положение ануса Анальный рефлекс или кремастерный рефлекс отсутствуют Снижение мышечной силы нижних конечностей / тонуса / рефлексов Пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida) Впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida) Отклонение межъягодичной борозды Сильный страх во время осмотра ануса Рубцы в области анального отверстия 6.2.2. Для детей сарше3-х лет к симптомам тревоги относятся [3,5]: подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови [3]. 6.2.3. Наличие симптомов тревоги и рефрактерного запора (запор, не отвечающий на адекватную консервативную терапию в течение не менее 3-х месяцев) в ряде случаев требует консультации хирурга. 6.3. Обычное рентгенологическое исследование брюшной полости может быть использовано в случаях колостаза, когда объективное обследование невозможно или его результаты малоинформативны; 6.4. Исследование транзита по ЖКТ (пассаж бария по ЖКТ) может использоваться в дифференциальной диагностике функциональных запоров и функционального недержания кала, а также в неясных случаях; 6.5. Биопсия слизистой прямой кишки является «золотым стандартом» диагностики болезни Гиршпрунга; 6.6. Толстокишечная манометрия показана детям с рефрактерным запором до решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства; 6.7. МРТ спинного мозга не рекомендуется использовать в рутинной практике в случае рефрактерного запора без других неврологических симптомов; 6.8. Биопсия толстой кишки для диагностики нейромышечных заболеваний толстой кишки не рекомендуется у детей с рефрактерным запором; 7. Дифференциальная диагностика В дифференциальной диагностике при наличии симптомов тревоги у детей раннего возраста должны исключаться: болезнь Гиршпрунга, анатомические аномалии (ахалазия ануса, атрезия ануса, стеноз ануса), аномалии спинного мозга, аномалии мышц брюшной стенки (гастрошизис, синдром Дауна, синдром сливообразного живота), муковисцидоз, целиакия, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, аллергия к белкам пищи, передозировка витамина D, аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ). 8. Лечение 8.1. Важными составляющими лечения запора является проведение образовательной и разъяснительной работы с родителями [2]. Необходимо акцентировать внимание родителей на том, что хронический запор – это длительно существующая проблема, требующая длительного лечения. 8.2. Лечение должно быть этапным, комплексным, последовательным и индивидуальным и строится в определенной последовательности: обучение ребенка и родителей; проведение коррекции питания и питьевого режима; до начала основной терапии может быть рекомендовано освобождение кишечника от избытка каловых масс (очистительные клизма, свечи с глицерином); основная терапия с помощью медикаментозных средств, прежде всего, слабительных; поддерживающая терапия. 8.3. Лечение функциональных запоров у детей, не имеющих туалетных навыков, включает диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. 8.3.1. У детей, находящихся нагрудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. Учитывая, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона кормящей женщины (продукты, стимулирующие моторику кишечника - продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим, кисломолочные продукты в рацион кормящей женщины вводятся при условии отсутствия риска развития пищевой аллергии у младенца). Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание [2]. В случае, если есть подозрение, что запор у младенца связан с АБКМ (слизь, кровь в стуле, наличие атопического дерматита, стул по типу «запорного поноса») из диеты матери следует исключить продукты, содержащие молочный белок. При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемого продукта для исключения перекорма. Могут быть использованы смеси серии «Комфорт», оказывающие комплексное воздействие на пищеварительную систему ребенка: частично гидролизованный белок, олигосахариды, сниженное содержание лактозы, а также измененный жировой компонент, способствующие появлению регулярного стула. Также могут быть рекомендованы адаптированные кисломолочные смеси. У детей с АБКМ, являющейся причиной запоров, необходимо использовать смеси на основе высоко гидролизованного белка или аминокислот. Детям с рефрактерным запором при подозрении на АБКМ назначается диагностическая элиминационная диета смесями на основе высоко гидролизованного белка или аминокислот сроком от 2-х до 4-х недель [2]. 8.3.3. В периоде введения прикорма для детей с запором, рекомендуется начинать с овощных прикормов (большее количество клетчатки). Введение продуктов и блюд прикорма в рацион детей с запорами должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания с 4 – 5 месяцев жизни. Первыми в питание детей с функциональными запорами вводятся продукты, богатые пищевыми волокнами – фруктовое (яблоко, слива, чернослив) или овощное пюре (из кабачка, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма используются – гречневая, кукурузная, овсяная каши. 8.4. У детей, приобретающих туалетные навыки на момент постановки диагноза важно проведение образовательной и разъяснительной работы с родителями [2]. Необходимо акцентировать внимание родителей на том, что хронический запор – это длительно существующая проблема, требующая длительного лечения. Существуют два основных критических периода, в течение которых риск развития запоров функционального характера наиболее высок. Это периоды обучения ребенка гигиеническим навыкам («приучение к горшку») и начала посещения организованных коллективов (детский сад, школа) [2]. Важной составляющей в профилактике запоров в детском возрасте является туалетный тренинг, предусматривающий высаживание ребенка с 1,5 лет на горшок 2-3 раза в день в течение 5 минут после приема пищи. Наиболее физиологичной считается утренняя дефекация, после завтрака. Тренинг обеспечивает развитие гастроколитического рефлекса, который усиливает перистальтику кишки за счет растяжения желудка. Если ребенок активно отказывается от пользования горшком, рекомендуется прервать туалетный тренинг на период от 1 до 3-х месяцев. При отсутствии болезненной дефекации и запоров после перерыва большинство детей готовы продолжать «обучение». Но, если повторные попытки безуспешны, или ребенку более 4-х лет, то необходимо еще раз обследовать ребенка и/или обратиться к детскому неврологу [7]. 8.5. Лечение функциональных запоров у детей, имеющих туалетные навыки. 8.5.1. Поведенческая терапия. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то же время [2]. Ребенку с ФЗ необходимо проводить в туалете 3–10 мин (в зависимости от возраста). Высаживать ребенка на горшок или предлагать посетить туалет надо после каждого приема пищи. Обязательное условие эффективной дефекации – обеспечить хороший упор для ног. Это может быть обеспечено наличием в туалете низкой скамейки для ребенка, на которую он может поставить ноги (повышение внутрибрюшного давления в «позе Вальсальвы»). Ежедневную частоту дефекаций можно отмечать в дневнике, который может быть проанализирован при плановом посещении педиатра. Для облегчения описания формы стула можно пользоваться «Бристольской шкалой» [2]. Рекомендуются массаж и регулярные занятия физкультурой, хотя их роль в лечении запоров с позиций доказательной медицины не имеет полноценной доказательной базы [2]. 8.5.2. Коррекция питания. В комплексной терапии ФЗ показана диета, включающая зерновые, фрукты и овощи [2]. Углеводы, присутствующие в сливовом, персиковом и яблочном соках и пюре (особенно сорбит), влияют на частоту дефекаций и консистенцию каловых масс за счет увеличения водной составляющей. Недостаточное употребление пищевых волокон в ежедневном рационе является фактором риска возникновения запора [5]. Отмечена эффективность в лечении запора диеты, обогащенной фруктами, растительными волокнами или ржаным хлебом [22, 23]. Из питания рекомендуется исключить продукты, задерживающие опорожнение кишечника. Не рекомендуется «пища-размазня», пюреобразная, «еда на ходу», «перекусы». Наоборот, показана рассыпчатая пища, мясо/птица/рыба «куском». Обязателен «объемный» завтрак – для стимуляции «гастроцекального рефлекса». При употреблении в пищу грубой клетчатки необходимо обеспечить достаточное потребление воды. Считается, что оптимальный водный режим для здоровых детей для детей в возрасте до 1 года составляет не менее 100-200 мл воды в сутки в зависимости от возраста и характера вскармливания. С целью «оживления» двигательной функции кишечника детям с запорами показан прием прохладной жидкости натощак (питьевой и минеральной воды, сока, компотов, кваса) для усиления послабляющего эффекта возможно добавление меда, ксилита или сорбита. При выборе минеральной воды при запорах у детей рекомендуется учитывать характер моторики толстой кишки. При гипомоторной дискинезии толстой кишки вода должна быть холодной (20–25°С), средней и высокой минерализации (Ессентуки N17, Баталинская, Арзни, Donat Mg и др.). Молоко в чистом виде и в блюдах должно использоваться детьми с запорами ограниченно, так как нередко на фоне употребления этого продукта возникает метеоризм с возникновением или усилением болей в животе. Предпочтение отдается кисломолочным продуктам – кефир, ацидофилин, наринэ, мацони, простокваша, йогурт и т.п. Есть данные, свидетельствующие о влиянии пробиотиков на моторику пищеварительного тракта. Однако полученных данных недостаточно для оценки эффективности пробиотиков при лечении ФЗ [25]. 8.6. Медикаментозная терапия запоров. При отсутствии эффекта от проводимой диетотерапии и коррекции поведения их необходимо сочетать с медикаментозной терапией. Лечение ФЗ следует проводить дифференцированно с учетом возраста ребенка и стадии ФЗ: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. 8.6.1. Лечение при «каловом завале» Копростаз встречается у половины детей с функциональным запором. Необходимо устранить копростаз до начала поддерживающей терапии для усиления эффекта лечения. Для эвакуации из кишки плотных каловых масс могут быть использованы пероральные и ректальные препараты: очистительные клизмы, минеральные масла или микроклизмы с лаурилсульфатом. Рекомендуется применение в течение 3-6 дней (максимум 6 дней) препаратов полиэтиленгликоля (ПЭГ) в более высоких дозах (1-1.5 г/кг) или клизм. Несмотря на то, что применение ПЭГ чаще ассоциируется с недержанием кала по сравнению с клизмами, ввиду меньшей инвазивности, ПЭГ является препаратом первого выбора [21]. Ряд пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным течением ФЗ могут нуждаться в госпитализации [24]. 8.6.2. Поддерживающая медикаментозная терапия Цель терапии – регулярный безболезненный стул мягкой консистенции и профилактика повторного формирования «калового завала». Это достигается с помощью слабительных средств. Терапия первой линии включает назначение препаратов ПЭГ (с электролитами или без) в стартовой дозе 0,4 г/кг/сутки с последующим подбором дозы в зависимости от ответа на терапию [21]. Препараты лактулозы используются также как терапия первой линии при невозможности приема ПЭГ детям с рождения. Поддерживающая терапия осмотическими слабительными должна продолжаться не менее 2 месяцев [21]. При недостаточной эффективности и/или в случае наличия выраженного проктогенного компонента запоров в качестве дополнительной терапевтической опции также могут быть назначены ректальные формы (свечи с глицерином) коротким курсом. Применение минеральных масел, стимулирующих слабительных рекомендуется как дополнительная терапия или терапия второй линии при неэффективности или недостаточной эффективности предшествующей терапии осмотическими слабительными [21]. Наряду со слабительными средствами, эффективно назначение нормокинетиков (тримебутин), пре- и пробиотиков, а также у части больных спазмолитиков и желчегонных средств. Применение пробиотиков при запорах у детей является предметом дискуссии. На сегодняшний день исследовано влияние на моторную функцию кишечника у младенцев Bifidobacterium longum, Lactobacillus reuteri (DSM 17938), Bifidobacterium animalis subsp.lactis (BB-12) [21, 22]. На данный момент экспертами не рекомендуется рутинное использование про- и пребиотиков, значимого изменения питания и массивной лекарственной терапии при запорах у младенцев [19]. Рекомендуется постепенное снижение дозы применяемых препаратов до полной отмены, но не ранее чем через месяц после купирования симптомов запора. В этом случае доза осмотических слабительных, таких как лактулоза, сорбитол, ПЭГ подбирается индивидуально и чаще составляет 1/3-1/2 от терапевтической. Такая схема терапии используется с целью профилактики и оценки рецидивов. Клинические исследования, указывающие на оптимальную длительность поддерживающей терапии при функциональных запорах у детей, отсутствуют. Согласно международным рекомендациям, терапия должна быть прекращена только при достижении удовлетворительных результатов туалетного тренинга [21]. Показания для госпитализации: Развитие осложнений (кишечное кровотечение, копростаз, энкопрез, хроническая трещина прямой кишки); Торпидность к проводимой терапии, ранние рецидивы при отмене терапии; Подозрение на органический или симптоматический запор. Список литературы 1. Захарова И. Н., Андрюхина Е. Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии //Медицинский совет. – 2011. – №. 9-10. – С. 122-129 2. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., и др. Прокт конснсуса общества детских гастроэнтрологов «Диагностика и лечение функцонального запора у детей» Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11. № 6. С. 51-59. 3. Хавкин АИ. Коррекция функциональных запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012;4(1):127-30. 4. Утц ИА, Городкова ЕИ. Синдром раздраженного кишечника у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006;5:92-8. 5. Andrews CN, Storr M. The pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:16B-21B. 6. Boilesen S. N. et al. Water and fluid intake in the prevention and treatment of functional constipation in children and adolescents: is there evidence? //Jornal de Pediatria (Versão em Português). – 2017. – Т. 93. – №. 4. – С. 320-327; 36 7. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26. 19. Loening-Baucke V. Encopresis and soiling. Pediatr Clin North Am. 1996 Feb;43(1):279-98. 20. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91. 21. Mugie S., Benninga M. A., Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review //Best practice & research Clinical gastroenterology. – 2011. – Т. 25. – №. 1. – С. 3-18 22. Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2005 Jul;100(7):1605-15. 23. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37. 24. Robin S. G. et al. Prevalence of pediatric functional gastrointestinal disorders utilizing the Rome IV criteria //The Journal of pediatrics. – 2018. – Т. 195. – С. 134-139; Huang R., Ho S.Y., Lo W.S., Lam T.H. Physical activity and constipation in Hong Kong adolescents //Plos one. – 2014. – Т. 9. – №. 2. – С. e90193 25. Vandenplas Y. et al. Functional gastro‐intestinal disorder algorithms focus on early recognition, parental reassurance and nutritional strategies //Acta Paediatrica. – 2016. – Т. 105. – №. 3. – С. 244-252 |