Главная страница
Навигация по странице:

  • 1. Определение

  • 2.2.

  • 4. Этиология и патогенез БД

  • 5. Диагностика.

  • 5.2. Дисфункция желчного пузыря.

  • 5.4. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу (ДПСО)

  • 6. Лабораторно-инструментальные методы обследования

  • 6.9.

  • 7. Дифференциальный диагноз.

  • 8. Лечение дисфункции ЖП.

  • 9. Лечение дисфункции сфинктера Одди

  • 9.6.

    		•

    Сводные_РК 5Р_ФРОП_2020_01_21 (5). Функциональные расстройства органов пищеварения у детей


    Скачать 195.11 Kb.
    НазваниеФункциональные расстройства органов пищеварения у детей
    Дата28.09.2022
    Размер195.11 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаСводные_РК 5Р_ФРОП_2020_01_21 (5).docx
    ТипДокументы
    #702302
    страница9 из 10
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

    Билиарная дисфункция


    1. Определение

    1.1. Билиарная дисфункция (МКБ-10 K82.8) –функциональные расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей - клинический симптомокомплекс, развивающийся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического поражения [1].

    1.2. БД ранее обозначились множеством диагнозов, включая акалькулёзную билиарную боль, дискинезию ЖП, дискинезию желчевыводящих путей, стеноз сфинктера Одди, ампулярный стеноз [16].

    1.3. На сегодняшний день отсутсвуют международные рекомендации по диагностике и введению БД у детей [27].

    2. Эпидемиология

    2.1. Билиарная дисфункция - это распространённая клиническая проблема, встречается у 15–20% взрослого населения, частота растет по мере увеличения возраста пациентов, прогрессируя в органические заболевания [2].

    2.2. Частота БД в детской популяции в России составляет 5,5% [3]. В структуре ФР ЖКТ у детей БД занимают 5-7%, частота выше у подростков [5].

    2.3.. Количество и пропорция сделанных операций из-за дисфункции ЖП повышается, в США дисфункция ЖП значится как причина холецистэктомии в 10-20% случаев [9,10].

    2.4. Данные об эпидемиологии БД, базирующиеся на инструментальных данных (УЗИ, сцинтиграфия) не являются достоверными, в связи с тем, что основа диагностики БД – клинико-анамнестические данные. Отсроченное опорожнение ЖП наблюдается во многих случаях, в том числе, у практически здоровых лиц и у пациентов с другими ФРОП. [Peter B. Cotton,2016].

    3. Классификация.

    • Дисфункция желчного пузыря

    • Дисфункция сфинктера Одди:

    дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу (ДБСО)

    дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу (ДПСО)

    дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу [16]

    4. Этиология и патогенез БД

    4.1. Симптомокомплекс БД развивается в результате нарушения моторно-тонической функции ЖП, желчных протоков или сфинктеров без признаков их органического поражения, изменения свойств желчи, способных индуцировать воспаление в желчном пузыре и протоках, а так же повышенной чувствительности рецепторов билиарного тракта к давлению [3].

    4.2. Не установлена четкая взаимосвязь между фракцией выброса ЖП и клиническими проявлениями, однако, дисфункция ЖП в форме нарушений спонтанной и стимулированной сократительной активности часто определяется у пациентов с БД, [7]

    4.3. При сниженной фракции выброса на сцинтиграфии, чаще определяется билиарный сладж и микролитиаз [Sharma BC., 1998].

    4.4. Одно из объяснений боли при ДБСО исходит из концепции ноцептивной сенситизации - тканевое воспаление активирует ноцицептивные нейроны что приводит к сенсибилизации и усилению чувства боли [23]. У части пациентов с БД, даже незначительное увеличение давления в желчных протоках (в пределах физиологического диапазона) может вызвать ноцицептиную болевую активацию и ощущение боли (аллодиния) [16].

    4.5. Многие внутренние органы имеют общую сенсорную иннервацию, почти половина сенсорных нейронов в поджелудочной железе также иннервируют двенадцатиперстную кишку, данный феномен обозначается как кросс-сенситизация. [Li C, 2013].

    4.6. Существует порочный круг стаза и воспаления в ЖП. Некоторые пациенты могут иметь первичные нарушения сокращения ЖП, но также могут играть роль и изменения в составе желчи [24].

    4.7. Причинами дискинезий желчевыводящих путей являются соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии, стрессовые ситуации., что приводит к нарушениям нервных процессов в коре головного мозга, ослаблению высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных механизмов, а затем – к ФРОП, включая БД [16].

    4.8. У пациентов с дискинезией ЖП имеет место повышенная сократимость сфинктера Одди, дисфункция ЖП может ассоциироваться и с более генерализованным типом дискинезии, например ФД, СРК, хроническим запором, возможно гастропарезом [26, 30].

    4.9. Экспериментальные исследования обнаружили несколько молекул, которые могут связывать воспаление с моторикой, одним из важных возможно является простогландин Е2 [6, 25].

    5. Диагностика.

    5.1. Диагностические критерии билиарной боли:

    Боль локализуется в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте, при этом присутствуют все последующие признаки:

    - постепенно нарастает до устойчивого уровня;

    - случается с разными промежутками времени (не ежедневно);

    - достаточно сильная, чтобы нарушать повседневные занятия или вызвать скорую помощь

    * Боли в правом подреберье могут возникать как в связи с приемом пищи, так и на фоне стрессов и эмоциональных состояний. Боли провоцируются приемом жирной, жареной, обильной пищей, могут сопровождаться тошнотой, могут быть связаны с движениями (<20%) и облегчаться изменением положения тела или понижением кислотности (<20%)

    Поддерживающие критерии:

    Боль может сопровождаться:

    - тошнотой и рвотой;

    - иррадиацией в спину и/или правую подлопаточную область

    - пробуждением ото сна

    5.2. Дисфункция желчного пузыря.

    Данный термин применяется в отношении пациентов с билиарной болью и интактным ЖП без камней или взвеси.

    Диагностические критерии для дисфункции ЖП:

    - билиарная боль

    - может быть тошнота, горечь во рту, вздутие живота

    - отсутствие желчных камней и другой структурной патологии

    Поддерживающие критерии:

    - низкая фракция выброса при сцинтиграфии ЖП

    * В РФ доступно в клинической практике определение функции ЖП путем УЗИ

    - нормальный уровень печеночных ферментов, связанного билирубина и амилазы/липазы.

    *Могут быть и другие причины для повышения печеночных ферментов, такие как стеатоз печени, что не исключает дисфункцию ЖП.

    5.3. Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу (ДБСО).

    1. Билиарная боль.

    2. Кратковременное преходящее повышение маркеров холестаза не более чем на 25% выше нормальных показателей на высоте болевого синдрома.

    3. Отсутствие камней желчных протоков или структурных аномалий.

    Подтверждающие критерии

    1. Нормальные уровни амилазы / липазы.

    2. Если возможно: аномальные данные манометрии сфинктера Одди.

    5.4. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу (ДПСО)

    1. Боли в левом верхнем квадранте живота, глубоко в эпигастрии или от подреберья к подреберью, глубокие, тупые, возникающие или усиливающиеся после еды, особенно жирной, жареной и обильной пищей, могут сопровождаться тошнотой, иногда рвотой. При глубокой пальпации живота болезненность в зоне Шоффара, точке Мейо-Робсона.

    2. Кратковременное преходящее повышение амилазы в крови, не более чем на 25% на высоте болевого синдрома.

    3. Отсутствие увеличения размеров поджелудочной железы, изменений ее структуры или расширения главного панкреатического протока на УЗИ, включая эндо УЗИ.

    4. Аномальные данные сфинктерной манометрии.

    То есть, для ДПСО характерна панкреатогенная боль, но недостаточно критериев для постановки диагноза «панкреатит».

    * Дифферециальная диагностика между ДЖП и ДСО затруднительна и единственным достоверным критерием может быть только кратковременное повышение маркеров холестаза при ББСО или амилазы при ДПСО.

    6. Лабораторно-инструментальные методы обследования

    6.1. Общий анализ крови, копрограмма, включая исследование на простейшие и гельминты.

    6.2. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, амилаза, диастаза, ГГТП, билирубин, глюкоза, холестерин, ЩФ).

    6.3. УЗИ брюшной полости: камни ЖП, билиарная взвесь, изменения, характерные для хронического панкреатита и образования брюшной полости должны быть исключены с помощью УЗИ, по возможности дополненным эндоскопическим УЗИ [24].

    6.4 ИФА на АТ к гельминтному комплексу, лямблиям

    6.5. ЭГДС (для исключения патологии гастродуоденальной зоны)

    6.6. В диагностически сложных случаях показано проведение КТ, МРТ.

    6.7. Опорожнение ЖП в РФ оценивается методом УЗИ. Для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивая изменения размеров желчного пузыря до и после стимуляции. В качестве стимулятора используются ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем в течение 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров [6].

    6.8. Международно признанным стандартом диагностики ДЖП является определение фракции выброса при холецистокинин-стимулированной холесцинтиграфии, однако в России этот метод не является широко доступным [12].

    6.9. Проведение ЭРХПГ связано с высоким риском развития панкреатита (частота 10-15%) [8, 22].

    6.10. Дуоденальное зондирование в настоящее время практически не проводится, в связи с тем, что это длительное и плохо переносимое ребенком исследование, эффект раскрытия сфинктера Одди удается добиться примерно в 70% случаев.

    7. Дифференциальный диагноз.

    7.1. К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику БД относят пороки билиарного и панкреатического трактов, хронический холецистит, гепатит, панкреатит, желчнокаменную болезнь, жировой гепатоз, язвенная болезнь ДПК [Мнение эксперта].

    7.2. Первичный диагностический минимум должен состоять из тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, за которыми следуют стандартные анализы крови на печеночные и поджелудочные маркеры, ЭГДС и абдоминальная визуализация. Несмотря на то, что УЗИ или КТ могут использоваться изначально, магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическое ультразвуковое исследование дадут более полную картину. Эндоскопическое УЗИ является лучшим вариантом выявления камней в желчном протоке и патологии сосочка [Мнение эксперта].

    8. Лечение дисфункции ЖП.

    8.1. Пациенты могут реагировать и на психологический покой, диету, на медицинское лечение такое как спазмолитики, нейромодуляторы или урсодезоксихолевая кислота, хотя их ценность недостаточно хорошо обоснована [24].

    *При гипертонической и гиперкинетической формах рекомендуется ограничение продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редьку, маринады, копчености, газированные напитки. При гипотонической гипокинетической формах в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

    *Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику желчевыводящих путей, в то время как слабо минерализированные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом.

    8.2. Холеретики увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи. К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей желчи и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, увеличивающие концентрацию органических анионов. Эти препараты в связи с их раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ у детей с гастроэнтерологической патологией следует применять ограниченно.

    Холекинетики стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и снижают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты). Эффективным холекинетическим средством остаются тюбажи (слепое зондирование) с различными стимуляторами, в частности с минеральной водой.

    Препарат на основе листьев артишока обладает смешанным холеретическим и холекинетическим эффектом и разрешен к применению в любом возрасте.

    8.3. Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Эффективным регулятором моторики желчевыводящих путей является тримебутин, обладающий спазмолитическим эффектом, в связи с чем назначаемый самостоятельно, без необходимости комбинирования с холекинетиками и другими препаратами.

    *Физиотерапия при гиперкинетических нарушениях может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических – электрофорез с или сульфатом магнезии, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

    8.4. В мировой литературе обсуждается вопрос о целесообразности и эффективности холецистэктомиии при торидных к медикаментозной терапии случаях БД, частота купироания болевого синдрома в отдельных исследованиях колеблется от 34% до 100% [11, 19, 33].

    9. Лечение дисфункции сфинктера Одди

    9.1. Современные рекомендации по ведению пациентов с подозрением на ДСО основаны на экспертном соглашении с недастаточными доказательствами.

    9.2. Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений. Дробное питание в течение дня (5-6 раз), а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.

    9.3. Доказан эффект снижения базального давления сфинктеров у пациентов с ДБСО тримебутина, гиосцина бутилбромида, октреотида. По имеющимся данным в 77% случаев ДБСО эффективно лечение тримебутином [34].

    9.4. В качестве дополнительных средств при внепеченочном холестазе могут быть назначены гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды), обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в условиях гипертензии в желчевыводящих путях [6,9].

    9.5. Снижению панкреатической секреции и внутрипротокового давления при ДПСО способствует применение антисекреторных средств, препаратов панкреатических ферментов [Мнение эксперта].

    9.6. При торпидности к терапии болевого синдрома рассматривается вопрос о назначении психотропных средств (амитриптилин, алимемазина тартрат)

    9.Показания для госпитализации

    9.1 Наличие «симптомов тревоги»
    Список литературы

    1. Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д,В, Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения (в свете Римских критериев IV) / М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 160 с.

    2. Баранская Е. К, Юрьева Е. Ю., Лемина Т. Л., Ивашкин В. Т. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта // Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2007; 2: 5–8.

    3. Волынец Г.В., Хавкин А.И. Дисфункции билиарного тракта у детей.
      Медицинский оппонент. 2018. № 3. С. 59-64.

    4. Науменко Г.В., Шашель В.А., Бурлуцкая А.В. Распространенность дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков Краснодарного края. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2017. – 24 (4). – с.102-104

    5. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. Синдром диспепсии у детей. – М. ГЭОТАР – 2007 . с.

    6. Alcon S, Morales S, Camello PJ, et al. Contribution of different phospholipases and arachidonic acid metabolites in the response of gallbladder smooth muscle to cholecystokinin. Biochem Pharmacol 2002;64:1157–1167.

    7. Amaral J, Xiao ZL, Chen Q, et al. Gallbladder muscle dysfunction in patients with chronic acalculous disease. Gastroenterology 2001;120:506–511.

    8. Akshintala VS, Hutfless SM, Colantuoni E, et al. Systematic review with network meta-analysis: pharmacologica prophylaxis against post-ERCP pancreatitis.Aliment Pharmacol Ther 2013;38:1325–1337.

    9. Bielefeldt K. The rising tide of cholecystectomy for biliary dyskinesia. Aliment Pharmacol Ther 2013;37: 98–106.

    10. Bielefeldt K, Saligram S, Zickmund SL, et al. Cholecystectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? Dig Dis Sci 2014;59:2850–2863.

    11. Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, et al Predictors of successful outcome after cholecystectomy for biliary dyskinesia. J Pediatr Surg 2004; 39:813–816.

    12. Carr JA, Walls J, Bryan LJ, et al. The treatment of gallbladder dyskinesia based upon symptoms: results of a 2- year, prospective, nonrandomized, concurrent cohort study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:222–226.

    13. Corwin MT, Lamba R, McGahan JP. Functional MR cholangiography of the cystic duct and sphincter of Oddi using gadoxetate disodium: is a 30-minute delay long enough? J Magn Reson Imaging 2013;37: 993–998.

    14. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:2101–2109.

    15. DiBaise JK, Oleynikov D. Does gallbladder ejection fraction predict outcome after cholecystectomy for suspected chronic acalculous gallbladder dysfunction? A systematic review. Am J Gastroenterol 2003; 98:2605–2611.

    16. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61.

    17. Fidler JL, Knudsen JM, Collins DA, et al. Prospective assessment of dynamic CT and MR cholangiography in functional biliary pain. AJR Am J Roentgenol 2013; 201:W271–W282.

    18. Guelrud M, Rossiter A, Souney PF, et al. The effect of transcutaneous nerve stimulation on sphincter of Oddi pressure in patients with biliary dyskinesia. Am J Gastroenterol 1991;86:581–585.

    19. Johnson JJ, Garwe T, Katseres N, et al Preoperative symptom duration predicts success in relieving abdominal pain caused by biliary dyskinesia in a pediatric population. J Pediatr Surg 2013; 48:796–800.

    20. Li C, Zhu Y, Shenoy M, et al. Anatomical and functional characterization of a duodeno-pancreatic neural reflex that can induce acute pancreatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2013;304:G490–G500.

    21. Lee SK, Kim MH, Kim HJ, et al. Electroacupuncture may relax the sphincter of Oddi in humans. Gastrointest Endosc 2001;53:211–216.

    22. Mazaki T, Mado K, Masuda H, et al. Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: an updated meta-analysis. J Gastroenterol 2014; 49:343–355.

    23. Pasricha PJ. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9:140–151.

    24. Peter B. Cotton, Grace H. Elta, C. Ross Carter, Pankaj Jay Pasricha, Enrico S. Corazziari Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. J Gastroenterol. 2016; 150(6):1420-1429

    25. Pozo MJ, Camello PJ, Mawe GM. Chemical mediators of gallbladder dysmotility. Curr Med Chem 2004; 11:1801–1812.

    26. Ruffolo TA, Sherman S, Lehman GA, et al. Gallbladder ejection fraction and its relationship to sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci 1994;39:289–292.

    27. Santucci, Neha R.*; Hyman, Paul E.*; Harmon, Carroll M.Biliary Dyskinesia in Children: A Systematic Review JPGN Volume 64, Number 2, February 2017

    28. Sharma BC, Agarwal DK, Dhiman RK, et al. Bile lithogenicity and gallbladder emptying in patients withmicrolithiasis: effect of bile acid therapy. Gastroenterology 1998;115:124–128.

    29. Sherman S, Lehman G, Jamidar P, et al. Efficacy of endoscopic sphincterotomy and surgical sphincteroplasty for patients with sphincter of Oddi dysfunction (SOD); randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 1994;40:A125.

    30. Sood GK, Baijal SS, Lahoti D, et al. Abnormal gallbladder function in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1993;88:1387–1390.

    31. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Kellow J, et al. Manometry based randomised trial of endoscopic sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction. Gut 2000;46:98–102.

    32. Veenstra BR, Deal RA, Redondo RE, et al. Long-term efficacy of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of biliary dyskinesia. Am J Surg 2014;207:366–370.

    33. Vegunta RK, Raso M, Pollock J, et al Biliary dyskinesia: the most common indication for cholecystectomy in children. Surgery 2005; 138:726–733.

    34. Vitton V, Delpy R, Gasmi M, et al. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:15–21.

    35. Dumont RC, Caniano DA. Hypokinetic gallbladder disease: a cause of chronic abdominal pain in children and adolescents. J Pediatr Surg 1999; 34:858–

    36. Wu Q, Cotton PB, Durkalski V, et al. Sa1499 duloxetine for the treatment of patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction: an open-label pilot study. Gastrointest Endosc 2011;73(Suppl):AB189.

    37. Yap L, Wycherley AG, Morphett AD, et al. Acalculous biliary pain: cholecystectomy alleviates symptoms in patients with abnormal cholescintigraphy. Gastroenterology 1991;101:786–793.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

    написать администратору сайта