перикардиты. Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский внутренние болезни сердечнососудистая

• Название: Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский внутренние болезни сердечнососудистая
• Анкор: перикардиты
• Дата: 12.10.2022
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: перикардиты.docx
• Тип: Документы; #730174
• страница: 4 из 7

Экссудативный (выпотной) перикардит

Особенности патогенеза

Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, в связи с чем нарушается всасывание образующегося экс- судата, и в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидко- сти.

В большинстве случаев выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита. У больных с туберкулезной, аллергической, опухолевой и некоторыми другими формами воспаления формирование выпотного перикардита минует стадию сухого перикардита, и экссудат накапливается в полости перикарда с самого начала заболевания.

Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоро- стью его накопления, а также состоянием листков перикарда (см. рис. 12.6). Так, медленное накопление воспалительного экссудата, как правило, сопровождается постепенным растя- жением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медлен- ным увеличением объема полости (см. рис. 12.6, а). В этих случаях повышения внутрипе- рикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется. В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда мо- жет привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клини- ческими симптомами (см. ниже).
Давление в полости перикарда



Рис. 12.6. Схематическое изображение экссудативного перикардита без тампонады (а) и с там- понадой сердца (б).
Если перикардиальный выпот накапливаетсяоченьбыстро, растяжения наружного лис- тка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происхо- дит, и давление в полости перикарда существенно возрастает (рис. 12.6, б). Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков. Развивается так называемая тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертро- фической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желу- дочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое напол- нение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормаль- ным или пониженным. Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выра- женное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Важно помнить, что в положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя – из нижней (почечное и портальное кровообращение).

Запомните: 1. Формирование выпотного (экссудативного) перикардита в большинстве случаев (за редким исключением) проходит стадиюсухогоперикардита.

2. 
   При медленномнакоплении выпота в полости перикарда и небольшом объеме воспали- тельной жидкости существенных гемодинамических сдвигов может не происходить, тогда как быстроенакоплениеэкссудатаи значительный его объем могут приводить к разви- тию тампонадысердца.
   
3. 
   Важнейшими гемодинамическими следствиями развивающейся при выпотном перикар- дите тампонады сердца являются:
   

• 
  уменьшение диастолического наполнения правых отделов сердца;
  
• 
  застой крови в венах большого круга кровообращения;
  
• 
  гиповолемия малого круга кровообращения;
  
• 
  уменьшение преднагрузки на ЛЖ и снижение его ударного объема;
  
• 
  нарушение перфузии периферических органов и тканей.
  

2. 
   Для тампонады сердца не характерно возникновение застоя крови в малом круге кро- вообращения.
   

Жалобы

Если экссудат в полости перикарда накапливается медленно и тампонада сердца не раз- вивается, клинические проявления болезни могут ограничиться в основном признаками воспалительного синдрома. Больные с инфекционным экссудативным перикардитом жа- луются на лихорадку, ознобы, симптомы интоксикации.

В самом начале заболевания (стадия сухого перикардита) могут отмечаться боли в об-ласти сердца (см. выше), однако по мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Тем не менее многие больные все же отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца.

В более редких случаях могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близле-жащихорганов:

• 
  трахеи («лающий» кашель);
  
• 
  пищевода (нарушение проглатывания пищи – дисфагия);
  
• 
  легких (одышка);
  
• 
  возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) и т.п.
  

Хотя перечисленные симптомы могут встречаться при любых формах выпотного пери- кардита, все же они более характерны для случаев, сопровождающихся тампонадой сердца.

Осмотр

При больших объемах перикардиального выпота больные нередко занимают вынужден- ное сидячее положение в постели. При экссудативном перикардите это связано с тем, что в положении лежа на спине значительно усугубляются гемодинамические нарушения, свя- занные с затруднением притока крови к сердцу. В частности, в горизонтальном положении больного происходит резкое сдавление экссудатом устья верхней полой вены. В результате нарушается приток крови к сердцу, уменьшается сердечный выброс, АД, появляются та- хикардия, одышка.

Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

При осмотре грудной клетки иногда можно заметить некоторое выбухание передней груд- ной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и подкожной клет- чатки в области сердца (перифокальная воспалительная реакция). Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем.

В типичных случаях границы сердца расширены во все стороны (см. рис. 12.7), причем почти над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук.При этом создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца, которая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной тупости.

Конфигурация сердца приобретает своеобразную треугольную или трапециевиднуюформу. Причем границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного. В положении лежа сердечная тупость принимает более округлую форму. В поло- жении сидя или стоя сердечная тупость еще больше расширяется в области нижних межре- берий, тогда как во II–III межреберьях ее размеры по понятным причинам уменьшаются.

Аускультация

В начальных стадиях заболевания (стадия сухого перикардита) над областью абсолютной тупости сердца может выслушиваться шум трения перикарда (см. выше). Однако по мере накопления в полости перикарда экссудата шум трения перикарда исчезает из-за отсутст- вия контакта между перикардиальными листками.
Рис. 12.7. Конфигурация сердца при экссуда- тивном перикардите.


Следует подчеркнуть, что при сравнительно небольшом или умеренном количестве экссудата у больного можно иногда выслушать непостоянный шум трения перикарда, слы- шимый только при определенном положении тела больного и быстро исчезающий при его изменении. Шум, например, улавливается иногда только при запрокидывании головы на- зад (симптом Герке) или во время глубокого вдоха (симптом Потена).

В результате смещения сердца кзади тоны сердца становятся слышимыми медиальнее верхушечного толчка, а в нижнелевых отделах сердечной тупости они резко ослаблены (Гогин Е.Е., 1996).

Артериальный пульс и АД

При отсутствии признаков сдавления (тампонады) сердца АД может быть не изменено. Тенденция к снижению систолического и пульсового АД указывает на возможные гемоди- намические нарушения, связанные со сдавлением крупных вен (уменьшение преднагруз- ки) или развивающуюся тампонаду сердца.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение тени сердца, сглаживание сердечного контура, исчезновение «талии» сердца (рис. 12.8). Тень сосудистого пучка ста- новится короткой. При изменении положения тела контуры сердца также изменяются. Ха- рактерна ослабленная пульсация контура тени сердца, тогда как пульсация аорты остается достаточно интенсивной. Считают, что треугольная форма тени сердца возникает при дли- тельно существующем хроническом выпоте, поскольку наружный листок перикарда при этом теряет свою эластичность, становится ригидным.

Эхокардиограмма

При наличии патологического выпота в полости перикарда, превышающего нормальный объем серозной жидкости (около 30–50 мл), на эхокардиограмме обнаруживают разделе- ние листков перикарда с образованием эхонегативного пространства за задней стенкой ЛЖ, причем диагностическое значение имеет диастолическая сепарация листков перикар- да. Движение париетального листка перикарда при этом уменьшается или исчезает совсем, тогда как экскурсия эпикардиальной поверхности сердца возрастает (гиперкинезияэпикар-да), что служит косвенным признаком наличия жидкости в полости перикарда.

Количественное определение объема выпота в полости перикарда с помощью ЭхоКГ затруднено, хотя считается, что 1 см эхонегативного пространства между листками пери- карда соответствует 150–400 мл, а 3–4 см – 500–1500 мл жидкости.
Рис. 12.8. Рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с экссудативным перикар- дитом.

Незначительное количество выпота при М-модальном исследовании можно обнару- жить только в области задней стенки ЛЖ, причем величина сепарации листков перикарда не превышает 3–5 мм (рис. 12.9). При двухмерном исследовании из парастернального до- ступа по короткой или длинной оси эхонегативное пространство также располагается за ЛЖ и имеет вид тонкого полумесяца.

При умеренном количестве выпота величина эхонегативного пространства достигает 4–8 мм. Жидкость можно обнаружить не только за ЛЖ, но и за ЛП. При двухмерном иссле- довании максимальное количество жидкости выявляется в области верхушки.

Значительное количество выпота сопровождается появлением эхонегативного про- странства (размером 9–20 мм и более) как сзади, так и спереди камер сердца (см. рис. 12.10). Возникает гиперкинезия свободных стенок ЛЖ и МЖП и другие нарушения.