перикардиты. Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский внутренние болезни сердечнососудистая

• Название: Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский внутренние болезни сердечнососудистая
• Анкор: перикардиты
• Дата: 12.10.2022
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: перикардиты.docx
• Тип: Документы; #730174
• страница: 7 из 7

Лечение

Выбор наиболее адекватного способа лечения острого перикардита зависит от клинико- морфологической формы заболевания и его этиологии.

Острый сухой (фибринозный) перикардит

Впервые выявленный острый перикардит требует госпитализации больного и ограниче- ния физической активности. Необходимо регулярно контролировать уровни артериального и венозного давлений и ЧСС. Показаны также повторные эхокардиографические исследо- вания с целью своевременной диагностики формирования выпота в полости перикарда.

В большинстве случаев ограничиваются назначением нестероидныхпротивовоспали-тельныхлекарственных средств (НПВС):

• 
  диклофенак (вольтарен) – 100–200 мг/сут.;
  
• 
  индометацин – 25–50 мг каждые 6–8 часов;
  
• 
  ибупрофен – 400–800 мг;
  
• 
  мовалис – 7,5–15 мг 2 раза в сутки.
  

Глюкокортикоидыцелесообразно назначать только в следующих клинических ситуациях:

• 
  при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС;
  
• 
  при тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит и др.), осложненных острым перикардитом;
  
• 
  при аллергическом лекарственном перикардите;
  
• 
  при аутоиммунных острых перикардитах.
  

Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимости от этиологии и характера перикардита и основного заболевания. При интенсивном боле- вом синдроме, например, глюкокортикоиды назначают в суточной дозе 40–60 мг в течение 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата (подробнее о тактике ле- чения глюкокортикоидами см. последующие главы руководства).

При вирусном (идиопатическом) перикардите рекомендуют воздерживаться от приме- нения глюкокортикоидов (M.Freed, J.D.Band).

Антибиотики при сухом (фибринозном) перикардите назначают только в тех случаях, когда воспаление сердечной сорочки возникает на фоне явной бактериальной инфекции – сепсиса, инфекционного эндокардита, пневмонии, наличия гнойного очага и т.д. В зависи- мости от установленного или предполагаемого возбудителя этих патологических процес- сов назначают антибиотики пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, аугментин

4. 
   Лечение ₈₄₉
   

и др.), цефалоспорины, современные макролиды (сумамед и др.), фторхинолоновые про- изводные (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Основные принципы и тактика лечения антибиотиками подробно изложены в последующих главах руководства.

При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулезную терапию, например изониазид, рифампицин, пиразинамид и другие в сочетании с глюко- кортикоидами. В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под кон- тролем фтизиатра.

В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с воз- можными побочными, в том числе аллергическими, реакциями, способными только ос- ложнить течение перикардита.

Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца

Тактика лечения острых выпотных перикардитов без сдавления сердца в основном та же, что и сухих перикардитов различного генеза. При этом требуется особенно строгий и ре- гулярный контроль (в том числе и эхокардиографический) за основными гемодинамиче- скими показателями (АД, ЦВД, ЧСС, УИ, СИ и т.д.), объемом экссудата и признаками, указывающими на развитие тампонады сердца.

Лечение включает обычно назначение постельного режима и НПВС. Антибиотикииспользуют, как правило, при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бактери- альной инфекции или при гнойных перикардитах.

Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствую- щих более быстрому рассасыванию выпота, особенно в случаях аллергических, аутоим- мунных перикардитов и перикардитов, развившихся на фоне диффузных заболеваний со- единительной ткани.

При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо парентераль- ного введения антибиотиков, показана пункция перикарда (см. выше), максимальное уда- ление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер.

Пункция перикарда показана также при затягивающемся рассасывании экссудата (бо- лее 2 нед. лечения) и необходимости уточнения его природы и характера (например, для выявления специфической туберкулезной, грибковой, опухолевой и другой этиологии за- болевания). В этих случаях результаты пункции помогают выбрать более адекватную так- тику ведения больных.

Тампонада сердца

Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, как правило, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемо- динамики внутривенно капельно вводят 300–500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Констриктивный перикардит

Единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита является субтотальнаяперикардэктомия– резекция перикарда. При этом сердце освобождается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого, а затем – правого желудочка. Обратная последовательность приводит, как правило, к развитию отека легких.

Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают потребление соли, обеспечивают соблюдение постельного режима. С осторожностью назначают сер-
дечные гликозиды, которые уменьшают риск развития сердечной недостаточности после проведения операции, следствием которой является значительное и внезапное увеличение преднагрузки на правый и левый желудочки.

В большинстве случаев (около 90%) в течение 3–4 мес. после операции наступает улуч- шение состояния больных, хотя операционная летальность достигает 10%. После операции необходимо тщательное наблюдение за больным, перенесшим операцию перикардэкто- мии, и при необходимости – лечение диуретиками, ингибиторами АПФ и с осторожностью сердечными гликозидами. При туберкулезном или гнойном констриктивном перикардите после операции показано длительное лечение антибиотиками или противотуберкулезными препаратами.

Запомните:1. Основныепринципылечениябольных с острым (сухим или экссудативным) перикардитом формулируются следующим образом:

• 
  госпитализация и динамическое наблюдение (АД, ЦВД, ЧСС, эхокардиографический контроль за гемодинамическими показателями);
  
• 
  ограничение физической активности, постельный режим;
  
• 
  назначение НПВС;
  
• 
  назначение глюкокортикоидов преимущественно при интенсивном болевом синдроме (сухой перикардит), аллергических и аутоиммунных перикардитах, а также перикарди- тах, развивающихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани;
  
• 
  назначение антибиотиков только при гнойных перикардитах и перикардитах, развив- шихся на фоне выраженной бактериальной инфекции (сепсис, пневмония и т.д.).
  

2. 
   При гнойном экссудативном перикардите, помимо парентерального введения антибио- тиков, показан перикардиоцентез с максимальным удалением экссудата, промыванием полости и повторным введением антибиотиков в полость перикарда (через катетер).
   
3. 
   При тампонаде сердца показан экстренный (по жизненным показаниям) перикардио- центез с удалением экссудата.
   
4. 
   При констриктивномперикардите– субтотальная перикардэктомия.
   

4. Прогноз

В большинстве случаев прогноз сухого (фибринозного) перикардита вполне благоприят-ный. На фоне адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или рецидивирую-щим течением. Наконец, примерно в 1/4 случаев возможна трансформация сухого (фиб- ринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) и даже (редко) в констриктивный(сдавливающий)перикардит.

При остром экссудативном перикардите в большинстве случаев выздоровление насту- пает через 2–6 нед. Тампонада сердца развивается примерно у 15% больных с острым пе- рикардитом, а исход в констриктивный перикардит наблюдается у 10% больных. Еще в 10– 20% случаев происходит рецидивирование перикардита. Нередко прогноз определяется характером, тяжестью и адекватностью терапии основного заболевания, осложнившегося перикардитом (ревматические болезни, туберкулез, опухоли, уремия и т.д.).

Отдаленный прогноз констриктивного перикардита зависит от эффективности опе- ративного вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно проведен- ная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни больных. При отсут- ствии оперативного лечения прогноз неблагоприятный.