перикардиты. Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский внутренние болезни сердечнососудистая

• Название: Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский внутренние болезни сердечнососудистая
• Анкор: перикардиты
• Дата: 12.10.2022
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: перикардиты.docx
• Тип: Документы; #730174
• страница: 3 из 7

Клиническая картина и диагностика

1. Сухой перикардит

Клиническая картина острого перикардита во многом определяется характером и тяжестью основного заболевания, которое осложняется воспалением сердечной сорочки (вирусная или кокковая инфекция, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, ал-
лергические реакции, инфаркт миокарда и т.д.). Тем не менее у больных с острым пери- кардитом различного генеза можно обнаружить некоторые общие проявления заболевания, которые позволяют заподозрить воспалительное поражение листков перикарда.

Жалобы

Нередко кардиальным симптомам острого инфекционного (вирусного или бактериально- го) перикардита предшествуют неспецифические проявления воспалительного синдрома: небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах.

Боль в области сердца является основным симптомом сухого перикардита, хотя об- наруживается не во всех случаях заболевания. Обычно больные жалуются на тупые, од- нообразные, не слишком интенсивные боли, которые локализуются за грудиной или слева от нее и иррадиируют в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область. В большинстве случаев боли появляются и нарастают постепенно, могут несколько осла- бевать после приема анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сут- ками.

В других случаях боли могут быть достаточно интенсивными, напоминая приступ сте- нокардии или даже ангинозный статус при инфаркте миокарда.

Характерной особенностью перикардиальных болей является их усиление в положении больного лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании. Часто боли уменьшаются в положении сидя и при поверхностном дыхании. Нитроглицерин не купирует боль.

Иногда больные жалуются на сухой кашель, одышку, сердцебиения, дисфагию, которые носят преимущественно рефлекторный характер.

Запомните:1. Боли в области сердца являются основным субъективным проявлением сухого перикардита.

2. Наиболее характерными особенностями перикардиальной боли являются:

• 
  постоянный, длительный и однообразный характер боли;
  
• 
  связь с положением тела (боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в вертикальном положении);
  
• 
  связь с дыханием и кашлем (усиление при глубоком вдохе и кашле);
  
• 
  отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина.
  

Следует все же помнить, что при туберкулезных, уремических и опухолевых перикар- дитах боли в области сердца могут отсутствовать совсем или быть слабо выраженными.

Осмотр

При наличии болевого синдрома нередко обращает на себя внимание вынужденное сидя- чее положение больного в постели, которое несколько уменьшает соприкосновение друг с другом воспаленных листков перикарда (см. рис. 12.2), и боль в области сердца становит- ся менее интенсивной. Отмечается также поверхностное частое дыхание.

Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца никаких специфических признаков сухого перикардита обычно выявить не удается. В редких случаях, при более распространенном и выраженном воспалении листков перикарда, пальпаторно над областью сердечной ту- пости можно ощутить слабое низкочастотное дрожание – своеобразный эквивалент шума трения перикарда.


Рис. 12.2. Влияние положения тела на взаимное расположение висцерального и париетального листков перикарда при сухом (фибринозном) перикардите.

а– вертикальное положение; б– положение лежа на спине.

Аускультация

При сухом перикардите тоны сердца не изменены. Основным аускультативным признаком заболевания является шум тренияперикарда.

Шум имеет непостоянный характер, синхронен с фазами сердечной деятельности, но не всегда совпадает с ними, начинаясь в систоле и заканчиваясь в диастоле.

Начало заболевания проявляется нежным, ограниченным по протяжению шумом, воз- никающим обычно на высоте боли. Такой шум трудно отличим от короткого систолическо- го шума. Увеличение фибринозных наложений формирует классический характер шума трения перикарда. Он становится грубым, жестким, высокочастотным, напоминающим скрип снега под ногами или трение листков бумаги друг о друга. В половине случаев к двухкомпонентному шуму (систола предсердий и желудочков) присоединяется третий компонент шума в период раннего диастолического наполнения желудочков (рис. 12.3).

Местом аускультации шума трения перикарда является зона абсолютной тупости сер- дца. Важным отличительным признаком описываемого шума является его плохая прово- димость. Он не проводится даже в зону относительной тупости сердца (Гогин Е.Е., 1996). Шум носит непостоянный, преходящий характер (может исчезать в течение нескольких ча- сов и появляться на следующий день). Усиление контакта висцерального и париетального листков с соответствующим усилением шума трения перикарда возможно при выполнении таких приемов, как надавливание стетоскопом на грудную стенку, наклон больного вперед, запрокидывание головы назад, глубокий выдох.

Следует помнить, что отсутствие при аускультации шума трения перикарда еще не ис- ключает диагноз сухого перикардита.

Запомните: Шум трения перикарда при сухом перикардите отличается следующими осо- бенностями:

1. 
   Шум выслушивается исключительно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не про- водится.
   
2. 
   Шум непостоянен и может меняться в течение суток у одного и того же больного.
   
3. 
   Шум трения перикарда усиливается:
   

• 
  в вертикальном и наклоненном вперед положении пациента;
  

Рис. 12.3. Трехкомпонентный (слева) и двухкомпонентный (справа) шум трения перикарда при сухом (фибринозном) перикардите.

1, 2, 3 – соответственно предсердный, систолический и диастолический компоненты шума. S – систола; D – диастола.

• 
  при максимальном выдохе;
  
• 
  при надавливании фонендоскопом на грудную стенку.
  

Шум трения перикарда следует отличать от плевроперикардиальных шумов, которые выслушиваются при прекардиальном сухом плеврите. Плевроперикардиальный шум вы- слушивается синхронно с сердечным ритмом, но отличается от шума трения перикарда некоторыми особенностями, отраженными в таблице 12.2.

Артериальный пульс и АД

Артериальный пульс и АД при сухом перикардите практически не изменяются.

Лабораторные данные

Лабораторные данные неспецифичны. Возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида, С-реактивного протеина, гипер- гаммаглобулинемия и т.д.

Электрокардиограмма

Электрокардиографические изменения при остром перикардите обусловлены сопутству- ющим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда, что выражается в смещении сегмента RS–Т выше изолинии. В отличие от субэпикардиального (или трансмурально- го) повреждения миокарда при ИБС, когда эти изменения выявляются, как правило, лишь

Таблица 12.2

Отличия шума трения перикарда и плевроперикардиального шума

Признаки	Шум трения перикарда	Плевроперикардиальный шум
Причина	Сухой перикардит	Сухой прекардиальный плеврит
Место выслушивания	Абсолютная тупость сердца	Относительная тупость сердца
Изменение при задержке дыхания	Сохраняется	Исчезает

в нескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента RS–Т регистрируется в большинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей и в нескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем, что при остром перикардите, как правило, имеет место большая площадь поражения, затраги- вающая многие участки сердечной мышцы (рис. 12.4). Кроме того, в отличие от инфаркта миокарда при острых перикардитах обычно имеет место конкордантный (однонаправлен-ный)подъемсегментаRS–Т, т.е. не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокар- да, противоположными субэпикардиальному повреждению.

Через несколько дней сегмент RS–Т возвращается к изолинии и в этих же отведениях нередко формируются отрицательные зубцы Т, что указывает на нарушение процесса ре- поляризации в субэпикардиальных участках миокарда.

Следует помнить также, что возникновение острого перикардита обычно не сопрово- ждается появлением патологических зубцов Q. Появление выпота в полости перикарда (экссудативный перикардит) может сопровождаться значительным снижением вольтажавсех зубцов ЭКГ. Кроме того, при острых перикардитах на ЭКГ можно выявить признаки синусовойтахикардии, а также различных нарушенийритмаипроводимости.

Запомните:Наиболее типичными электрокардиографическими признаками острого пери- кардита являются:

• 
  конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента RS–T во многих ЭКГ-отведе- ниях;
  
• 
  отсутствие патологического зубца Q;
  
• 
  инверсия зубца Т во многих отведениях;
  
• 
  значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда).
  

Эхокардиограмма

V1
2
3
4
5
6

В большинстве случаев при ограниченном сухом (фибринозном) перикардите на ЭхоКГ каких-либо специфических признаков заболевания обнаружить не удается. Если имеется

Рис. 12.4. Электрокардиограмма при остром перикар- дите.


Рис. 12.5. Одномерная эхокардиограмма, зарегистрированная у больного с сухим (фибриноз- ным) перикардитом (б). Для сравнения показана ЭхоКГ здорового человека (а). Объяснение

в тексте.
более распространенное и выраженное воспаление перикарда, при М-модальном и двух- мерном эхокардиографическом исследовании выявляется утолщение листков перикарда, иногда небольшое расхождение листков (сепарация) и появление между ними узкого эхо- негативного пространства, что свидетельствует о наличии в полости перикарда очень не- большого количества экссудата.

На рисунке 12.5 показана одномерная ЭхоКГ, зарегистрированная у больного с сухим (фибринозным) перикардитом.