Гинекология. Гинекология.docx. Гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно
 Скачать 109.93 Kb.
|
|
Гинекология Билет 1. Гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно: 1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке, включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории. ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерско-гинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний. Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО. Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня). 2) 2-ой этап - в районных учреждениях, основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и акушерско-гинекологические отделения). 3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов. Билет 2. Осмотр и пальпация молочных желез - обязательное диагностическое мероприятие . При осмотре оценивают симметричность молочных желез, окраску и рельеф кожных покровов, форму и окраску сосков, а также наличие их гиперкератоза. Цель пальпации молочных желез и подмышечных лимфатических узлов - выявить узловые образования, определить их размер и отношение к окружающим тканям и/или наличие выделений из сосков. Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна молочная железа может быть немного больше другой). Настораживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обусловлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) и их сравнение. Исследование следует проводить в положении стоя, руки пациентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпацию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали. Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом давлении легче выявить небольшие подкожные образования), затем более глубокую. Далее таким же образом проводят пальпацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное уплотнение и/или болезненность. На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию. Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда не имевшей беременности или же спустя три года после родов или прерывания беременности, требует уточнения причины галактореи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для мастопатии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли . При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи : локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа площадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление. Симптом площадки - нарушение контура молочной железы при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверхности образуется плоская площадка. Причина возникновения - подтягивание подкожной клетчатки к опухоли. Симптом умбиликации - втяжение кожи над определяемой опухолью. Симптом лимонной корки - локальное изменение кожи, при котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека. При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценивают смещаемость железы, осматривают подмышечную область и оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или покраснения. Увеличение подмышечных лимфоузлов - следствие их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных заболеваниях. Техника взятия мазков – отпечатки. Билет 3. Сбор анамнеза является первым этапом обследования при постановке практически любого медицинского диагноза. Так, гинекологический осмотр в клинике проводится в точном соответствии с правилами гинекологического обследования и предполагает некоторые особенности. Большое значение имеет возраст пациентки, что существенно влияет на состояние репродуктивной системы, работу многих органов. Так, у молодых девушек, которые не живут половой жизнью, женщин в возрасте пре-, постменопаузы сразу же исключаются заболевания и проблемы, связанные с беременностью. Выделяют не только основную жалобу, но и сопутствующие, про которые женщины чаще всего сообщают после наводящих, дополнительных вопросов. Необходимо получить важные сведения, выяснив режим питания, образ жизни, наличие вредных привычек, условия работы и быта. Из-за наследственной обусловленности многих болезней гинеколог обязательно должен получить сведения про психические заболевания, эндокринные расстройства, патологии сердечно-сосудистой системы, наличие опухолей у родственников первого, второго поколений. Кроме стандартных вопросов, которые касаются семейного анамнеза, у пациенток с нарушением менструального цикла, избыточным оволосением, бесплодием врач выясняет, нет ли у близких родственников таких проблем, как гирсутизм, ожирение, невынашивание беременности и т.д. Большое значение для постановки диагноза и выяснения свойства гинекологических заболеваний имеет информация про перенесенные соматические заболевания, их течение, оперативные вмешательства. При этом врач особое внимание должен уделить инфекционным заболеваниям. Также собираются данные про менструальную, детородную, секреторную, половую функции. Довольно часто расстройства менструации наблюдаются при нарушениях функций нервных центров, которые регулируют деятельность эндокринных желез. Проблемы с функциональной неустойчивостью данной системы могут быть как врожденными, так и приобретенными в результате определенных заболеваний, в стрессовых ситуациях, при неправильном питании. Кроме того, гинеколог выясняет количество беременностей, особенности их протекания, окончания. Многие гинекологические заболевания становятся как следствием проблем с репродуктивной системой, так и их причиной. Также важной является информация про наличие выделений и их характер. Билет 4. Методы гинекологического исследования проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках Начинают с осмотра наружных половых органов. Их можно разделить на: Методика осмотра наружных половых органов При осмотре обращают внимание на: выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании) При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на: окраску слизистой оболочки вульвы, состояние наружного отверстия уретры,парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, характер влагалищного отделяемого. После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.) Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Исследование проводится до влагалищного бимануального (двуручного) исследования, так как последнее может изменить картину патологического процесса. Применяются створчатые или ложкообразные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. Если используется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъемник, приподнимающий переднюю стенку влагалища. Обнажив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом: цвет слизистой, характер секрета,форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования. Билет 5. Бимануальное исследование - одно из самых эффективных в диагностике заболеваний женских внутренних органов половой системы.Исследование проводится двумя руками, отсюда и название процедуры. Бимануальное влагалищное исследованиепозволяет определить опухоли матки, опухоли яичников, объемные образования маточных труб. Бимануальное исследование применяют для предварительной диагностики и обязательно дополняют другими лабораторными и аппаратными методиками. Методика позволяет вручную составить представление о размерах матки на различных сроках беременности. При бимануальном исследовании органы и ткани ощупываются не только кончиками пальцев, а по возможности всей их поверхностью. Во время осмотра, раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит вначале указательный потом средний палец во влагалище, анализируя при этом упругость стенок влагалища и его ширину. Второй рукой он через брюшную стенку фиксирует матку и придатки или прощупывает ту или иную область малого таза, учитывая при этом, что самыми чувствительными местами являются передняя стенка влагалища в области мочеиспускательного канала и клитор. Поэтому вдоль этих областей пальцы должны скользить без сдавливания. Так же при глубоком исследовании пальцами влагалища определяются состояние слизистой оболочки влагалища в том числе: наличие разрастаний, шероховатости; степень влажности; рубцов; наличие опухолей, перегородки; смещаемость; исключают бартолинит. Таким образом проверяются яичники, матка, их перемещения, размеры, чувствительность и подвижность. В первую очередь исследуют матку. Для определения ее положение влагалищную часть матки приподняв немного кверху и кпереди приближают дно матки к передней брюшной стенке. В нормальном состоянии матка расположена на одинаковом расстоянии от крестца и лонного сочленения и от боковых стенок таза по средней линии малого таза. Когда женщина находится в вертикальном положении дно матки не выходит за пределы входа малого таза, шейка матки обращена книзу и кзади, а дно кверху и кпереди. Тем самым образуя открытый кпереди угол между шейкой и телом матки. При прощупывании матка смещается во всех направлениях и безболезненна. В нормальном состоянии на ощупь: матка гладкая, подвижная, безболезненная, грушевидной формы; яичники и маточные трубы не определяются. Яичники могут определиться у женщин репродуктивного возраста лишь в половине случаях. Осмотром определяются размеры яичников, их консистенция, чувствительность и подвижность. Отступление от нормы, такие как ограничения подвижности, могут быть обусловлены спаечным или воспалительным процессом. Увеличенная, равно как и ассиметричная матка, может быть в результате беременности или развития опухоли. Следующим этапом бимануального исследования является пальпация яичников и маточных труб, но в нормальном состоянии тонкие и мягкие маточные трубы, как и яичники, не прощупываются. Прощупываться придатки могут лишь в тех случаях, когда они воспалены. Билет 6. Мазок на флору или степень чистоты влагалища (бактериоскопия) позволяет выявить воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, шеечном канале и во влагалище. Мазок на флору берется в обязательном порядке всем женщинам, обратившимся за консультацией к гинекологу. Это не единственный лабораторный метод исследования, но он может выявить неблагополучие, которое потребует дальнейшего уже более детального обследования. Мазок на флору - это исследование содержимого выделений из женских половых органов и мочеиспускательного канала (уретры) под микроскопом. При таком исследовании можно увидеть слущенные клетки поверхностных слоев слизистой оболочки (эпителия) половых органов и уретры женщины, клетки крови (лейкоциты и эритроциты), бактерии и грибы. Мазок на флору берется при первом посещении гинеколога и в дальнейшем несколько раз, если женщине проводится лечение. Здоровым женщинам мазок на флору (а также осмотр гинеколога) рекомендуется делать ежегодно. Процедура взятия мазка на флору: Перед взятием мазка на флору женщина не должна мочиться около двух часов, так как моча может смыть необходимые для исследования клетки и бактерии. Кроме того, в течение суток, предшествующих исследованию, необходимо избегать половых контактов, не спринцеваться, не применять вагинальных свечей и кремов. Мазок на флору берется на гинекологическом кресле. С помощью зеркал гинеколог открывает доступ к местам для взятия мазка. Мазок берется при помощи специальной стерильной одноразовой палочки (шпателя) из влагалища, шейки матки и моче испускательного канала. Для здоровой женщины это безболезненная процедура, но если есть воспалительный процесс, то боль может появиться при взятии мазка из мочеиспускательного канала. В направлении на лабораторные исследования (заявке) должны быть отображены следующие данные: - Ф.И.О. пациента - номер карты/истории болезни - возраст, пол; - диагноз; - Ф.И.О. лечащего врача; - наименование исследования (бактериоскопия) - дата и время назначения; - дата и время взятия/сбора биологического материала - подпись специалиста, проводившего взятие биологического материала. Билет 7. Одним из основных диагностических моментов при определении бесплодия является проходимость маточных труб. Этот тест включен в обязательную ключевую пятерку способов обследования при бесплодии, помимо осмотра на кресле, а также ультразвукового, инфекционного и гормонального исследования. У каждой второй пациентки, которая лечит бесплодие, обнаруживается спаечный процесс в малом тазу или нарушения в работе маточных труб. Гистеросальпингография или ГСГ проводится либо с применением рентгена, либо ультразвукового оборудования. От выбранного метода зависит стоимость ГСГ. Механизм процедуры достаточно прост. Через канал шейки матки происходит заполнение матки и маточных труб специальным раствором. Если проходимость в норме, раствор без задержки поступает в брюшную полость. С помощью этой процедуры производится не только проверка проходимости, но и диагностика множества заболеваний, связанных с нарушениями в матке – выявляется наличие патологий полости матки, подслизистых миоматозных узлов, полипов, гиперплазия эндометрия. Процедура исследования проходимости требует тщательного обследования женщины на предмет наличия инфекций, так как она может спровоцировать ускорение воспалительного процесса. Кроме того, перед проведением ГСГ необходимо соблюдать ряд рекомендаций врача. Цель Подтвердить поражение маточных труб (спайки, окклюзия). Диагностировать инородное тело, врожденные пороки развития и травмы матки. Подтвердить наличие свищей или спаечного процесса в зоне придатков. Подготовка Следует объяснить пациентке, что исследование позволяет диагностировать поражения матки и маточных труб. Пациентка должна знать, что исследование выполняют через 2-5 сут после окончания менструации, а также кто и где будет его выполнять. Пациентку предупреждают, что во время исследования она почувствует умеренно выраженную боль спастического характера и что для уменьшения боли за 30 мин до начала исследования ей будут назначены седативные препараты (например, диазепам) или ингибиторы простагландинов. Билет 8. Что такое 'Пункция брюшной полости через задний свод' В организме женщины имеется углубление в малом тазу между маткой и передней поверхностью прямой кишки. Это углубление именуют дугласовым пространством по имени описавшего его ученого. Дугласово пространство является самым нижним отделом брюшной полости, и поэтому при некоторых хирургических и гинекологических заболеваниях в нем скапливается серозная жидкость, кровь и гной. Суть метода пункции брюшной полости Подтвердить или исключить наличие этих патологических включений можно только посредством пункции дугласова пространства. Оптимальный доступ к этой анатомической области – это задний вагинальный свод. Он представляет собой углубление между вагинальной частью шейки матки и задней стенкой влагалища. Пункция представляет собой прокол заднего свода иглой толстого диаметра, подсоединенного к шприцу емкостью 10 – 20 мл. В шприц набирается (аспирируется) содержимое, если оно есть. Характер содержимого сначала визуально оценивается врачом гинекологом (цвет, консистенция, запах), а затем направляется в лабораторию для дальнейших исследований. Техника проведения пункции Пункция заднего свода влагалища проводится только в стерильных условиях стационара (больницы, медицинского центра, специализированной клиники). Обезболивание – наркоз, хотя во многих случаях достаточно проведения местной анестезии. Перед этой диагностической манипуляцией пациентке необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь. Затем ее усаживают в гинекологическое кресло, обезболивают и обрабатывают вульву 5% раствором йода. С помощью зеркала и подъемника выделяют вагинальную часть шейки матки и тоже обрабатывают йодом. Переднюю губу пулевыми щипцами подтягивают вперед, при этом зеркалом надавливают на задний свод так, чтобы максимально выделить задний свод. Иглу с подсоединенным шприцем располагают строго по срединной линии, на 1 см. ниже шейки матки. Затем врач погружает иглу на несколько сантиметров и одновременно тянет на себя поршень. Билет 9. Тесты функциональной диагностики отражают суммарный эффект: гормональную насыщенность организма и реакцию органов-мишеней на имеющиеся содержания гормонов. Они основаны на учете воздействия гормонов яичника на органы-мишени. Так как во время МЦ изменяется секреция эстрогенов и прогестерона, специфический "ответ" тканей гормонально-зависимых органов представляет собой реакцию на суммарное воздействие этих гормонов. В диагностических целях рекомендуется изучение следующих тестов: цитологическое исследование влагалищных мазков; изучение свойств цервикальной слизи (количество, кристаллизация ("феномен папоротника"), физико-химические ее свойства ("феномен зрачка") и тягучесть); измерение базальной температуры. Невозможно переоценить диагностическую ценность в практике гинеколога-эндокринолога УЗИ матки и яичников, а также оценки гистологического исследования соскоба эндометрия. Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология). Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговеваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%. Базальная температура. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (36,3-36,8°) после менструации и фазу относительной гипертермии (37-37,4°) во II половине менструального цикла, что соответствует функции желтого тела. Разница между гипотермической и гипертермической температурами в норме 0,4-0,6°. Резкое снижение температуры к концу I фазы соответствует самому высокому уровню выделения эстрогенов в организме женщины, и считают, что это связано с процессом овуляции. За 1-2 дня до наступления менструации базальная температура обычно падает. Различают 5 типов кривых базальной температуры: Первый тип температурной кривой — с хорошо выраженным повышением температуры во II половине цикла, во многих случаях с заметным "овуляторным" падением температуры и снижением ее перед менструацией. Такая кривая характерна для нормального двухфазного цикла. Второй тип — со слабо выраженным повышением температуры (до 0,3°) во II половине цикла. Такая кривая также встречается чаще при двухфазном цикле. Иногда она может указывать на недостаточность функции желтого тела. Третий тип — с повышением температуры незадолго до начала менструации и без снижения ее перед менструацией. Такая кривая характерна для двухфазного цикла с укорочением и недостаточностью лютеиновой фазы. Четвертый тип — "монотонная гипотермическая" температурная кривая, характерная для ановуляторного цикла. Иногда может наблюдаться и при других нарушениях менструального цикла. Пятый тип — атипичная температурная кривая, с большими размахами температуры, без заметного подъема во II фазу цикла. Симптом кристаллизации шеечной слизи (симптом "папоротника"). Феномен папоротника обусловливается кристаллизацией солей цервикальной слизи. Феномен подвергается изменениям в зависимости от фазы цикла. Степень выраженности этого феномена прямо пропорциональна эстрогенной активности. С 1-го по 5-6-й день двухфазного менструального цикла слизь имеет аморфный вид, кристаллизация отсутствует. На 7-8-й день цикла появляются слабые следы кристаллизации. С 9-го дня цикла степень выраженности кристаллизации постепенно усиливается, достигая максимума к моменту овуляции. После овуляции начинается разрушение листа папоротника на отдельные "фрагменты" и в период расцвета желтого тела (на 21-й день) он приобретает аморфный вид. Техника получения цервикальной слизи: после предварительного удаления ватным тампоном влагалищного содержимого из цервикального канала пинцетом производится забор слизи на предметное стекло, высушивается на воздухе и исследуется под микроскопом. Степень выраженности симптома папоротника определяется показателями: (-) — кристаллизация отсутствует, слизь аморфная; (+) — кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов; (++) — четко выраженная структура листа папоротника с тонким и ясным рисунком; (+++) — крупные кристаллы, массивные стебли, ветви расходятся под углом 90°. Симптом "зрачка". В течение менструального цикла под действием половых гормонов происходят изменения шейки матки и цервикальной слизи. Эстрогены стимулируют секрецию цервикальной слизи, а прогестерон угнетает и вызывает сгущение слизи. Эти изменения могут служить в качестве ориентировочного теста функциональной деятельности яичников. На 8-9-й день двухфазного цикла наружное отверстие цервикального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см) к моменту овуляции. Форма зева в это время бывает овальная или округлая и напоминает зрачок, откуда и произошло наименование симптом "зрачка". На 15-16-Й день цикла просвет цервикального канала начинает сужаться, а на 20-21-й день — закрывается. Степень выраженности феномена зрачка обозначают следующим образом: (+) — раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, выполненной прозрачной стекловидной слизью; (++) — раскрытие цервикального канала до 0,2 см в диаметре; (+++) — раскрытие цервикального канала до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи и по времени совпадает с овуляцией. Сохранение симптома "зрачка" в течение всего цикла следует трактовать как ановуляцию. Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, когда концентрация эстрогенов в крови максимальная и достигает 10-12см. Этот симптом также оценивается в крестах (от 1 до 3). Билет 10. Биопсия шейки матки – один из наиболее эффективных методов диагностики состояния тканей шейки. Основная цель процедуры – диагностика патологий женских половых органов в случаях, когда другие методы не дают нужной информации. С помощью биопсии диагностируется в том числе рак шейки матки. В основе исследования – взятие биопсии на анализ и последующее исследование всех слоев материала в лаборатории. Основным преимуществом метода является возможность ранней диагностики опасных заболеваний и проведение их успешного лечения. Оптимальным временем для взятия образца считается несколько дней после окончания менструации. Таким образом минимизируется риск воспаления и дается максимум времени для полного восстановления тканей до следующего цикла. Когда назначается биопсия Есть несколько показаний для проведения анализа: Уточнение диагноза, поставленного ранее. Неэффективность кольпоскопии и пап-анализа. Любые тревожные подозрения, возникшие на осмотре у гинеколога. Неудовлетворительные результаты мазка на цитологию. Кисты, полипы, лейкоплакия, эрозия. Мозаика, пунктуация, сосуды нетипичного характера. Йод-негативные участки, измененный эпителий шейки. Подозрение на развитие раковой опухоли, бугристая поверхность. Для получения тканей на анализ используются разные методики. Часть из них не только позволяют произвести забор материала, но и ускорить процесс лечения. Выбор метода в каждом случае индивидуален и зависит от особенностей клинической картины. Наиболее часто используются следующие методы биопсии: Прицельная. Осуществляется во время кольпоскопии, позволяет взять небольшой фрагмент подозрительной ткани. Забор материала проводится иглой, без обезболивания, амбулаторно. Ощущения пациентки сводятся к небольшому покалыванию и ощущению давления. Электрохирургическая или петлевая. На анализ берется конусовидный или другой участок ткани, отслаиваемый петлевидным инструментом при помощи тока. Электричество помогает отделять ткани легко, требуется местная анестезия. Процедура также проводится амбулаторно. За счет некоторого количество обгоревших участков ткани результаты могут быть изменены. Заживление после такого вмешательства достаточно долгое, есть кровянистые выделения. Пациенткам, планирующим беременность, метод не рекомендуется, так как может образоваться рубец и снизиться эластичность. Холодно-ножевая или клиновидная. Проводится скальпелем, при помощи которого вырезается кусочек треугольной формы. Процедура может также носить лечебных характер, так как часть пораженных тканей удаляется. Требуется общая или спинальная анестезия, биопсия этого типа проводится в стационаре с выпиской в тот же день или на следующий в зависимости от реакции организма. Конхотомная. Очень похожа на пункционную, но проводимую конхотомом. Инструмент схож с ножницами. Проводится амбулаторно под местной анестезией. Циркулярная или круговая. При взятии материала используется радиоволновой нож или скальпель. Участок, который отделяется, достаточно объемный. Захватывается часть цервикального канала. Помимо диагностики метод позволяет избавиться от некоторой части патологических тканей, то есть его можно также считать лечебным. Это биопсия под наркозом, требует общей или спинальной анестезии, некоторого времени пребывания в больничной палате. Восстановление занимает несколько недель, в течение всего периода может наблюдаться выделение крови и боль. Лазерная. Проводится под общим наркозом лазерным ножом, пациентка находится в стационаре. Негативные последствия возникают редко, реабилитация не нужна. Радиоволновая. Проводится с применением радиоволнового ножа «Сургитрон». Сильных повреждений ткани нет, могут быть небольшие кровянистые выделения, которые быстро пройдут. Рубцы не образуются, другие осложнения происходят крайне редко, метод идеально подходит те, кто планирует беременность в будущем. Кюретаж, или эндоцервикальный метод. Предполагает выскабливание цервикального канала. Проводится с использованием внутривенной анестезии. Билет 11. Кольпоскопия в гинекологии является часто назначаемым исследованием. Ее суть заключается в осмотре цервикса при помощи кольпоскопа — специального бинокулярного микроскопа, оснащенного подсветкой. Кольпоскопическое исследование предполагает изучение структуры слизистой выстилки вульвы, влагалища и цервикса под увеличением. Также при кольпоскопии берут мазки из цервикса, делают биопсию для последующего цитологического изучения. Кроме того, процедура позволяет получить фотографии очагов патологического процесса под необходимым увеличением. При помощи кольпоскопа можно добиться увеличения изображения в 6-40 раз. При малом увеличении специалист определяет наличие очагов патологии, оценивает их цвет, поверхность, локализацию, форму. Затем при большом увеличении врач изучает подозрительные участки слизистой. При необходимости лучшей визуализации сосудов микроциркуляторного русла специалист использует зеленый фильтр. Такой подход необходим для выявления инвазивного рака цервикса. Кольпоскопическое обследование шейки матки может быть простым и расширенным. В ходе простой процедуры изучается непосредственно слизистая выстилка шейки без применения каких-либо дополнительных реагентов. Также при простом обследовании биопсия не берется. Расширенная кольпоскопия шейки предполагает осмотр цервикса после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Эта манипуляция необходима для более четкого выявления патологических изменений в структуре тканей. Это объясняется тем, что уксусная кислота вызывает кратковременный отек слизистой, сокращение сосудов. Также при расширенной микроскопии может проводится обработка раствором Люголя для определения гликогена в клетках. Такая манипуляция носит название пробы Шиллера. При предраковых состояниях клетки эпителия слизистой содержат мало гликогена, поэтому не окрашиваются при помощи раствора Люголя. При исследовании они выглядят как белесые пятна на фоне здоровых тканей, равномерно окрашенных в коричневый цвет. Обработка раствором Люголя облегчает выбор участка для последующей биопсии шейки матки. Билет 12. УЗИ по гинекологии позволяет выявить патологические процессы в органах половой системы женщины на самых ранних стадиях. Также при помощи метода можно узнать об анатомических особенностях яичников, матки, придатков. Способ успешно используется не только на этапе диагностики, но и в ходе лечения для оценки эффективности применяемой терапии. Среди заболеваний, которые можно выявить при помощи УЗИ: одиночные кисты; поликистоз; перекрут ножки кисты; миома матки; эндометриоз; воспаление матки, придатков; патологическое скопление жидкости в малом тазу; злокачественные опухоли органов женской репродуктивной системы. Диагностика при помощи ультразвука назначается женщинам при подозрениях на перечисленные выше патологии (злокачественные и доброкачественные опухоли, воспаления и т.д.) Показаниями к проведению исследования могут стать: болевые ощущения внизу живота; кровотечения из влагалища; патологические выделения из половых путей; нарушения менструального цикла; дискомфорт во время полового акта или боль после него. Также поводом для назначения обследования во многих случаях становится долго не наступающая беременность. Данный способ диагностики помогает установить причины бесплодия женщины. Будущим мамам плановое УЗИ делается на сроках 12, 20 и 30 недель. Если имеются тревожные симптомы, исследование проводят на любом этапе беременности. Вне зависимости от наличия или отсутствия признаков заболеваний женщинам рекомендуется делать УЗИ в ходе регулярных медицинских осмотров (один раз в год) или полгода. Многие патологии протекают бессимптомно, давая о себе знать, когда заболевание зашло очень далеко. Это особенно страшно, если речь идет о злокачественных образованиях. Ультразвуковая диагностика позволит выявить болезнь «в зародыше» и своевременно начать лечение, что существенно повышает шансы на успех. Подготовка к УЗИ женских органов во многом зависит от того, какая методика будет применяться. Все три вида (трансабдоминальное исследование, трансвагинальное и трансректальное) требуют соблюдения специальной диеты на протяжении нескольких дней до диагностики. Цель коррекции питания – снизить риск метеоризма. Газы в кишечнике способны исказить картину при исследовании. Рекомендуется отказаться от: жирного; сладкого; мучного; капусты; редьки; грибов; бобовых; газированной воды; пива. Чтобы наладить пищеварительный процесс, можно принять препараты на основе ферментов. К ним относятся Креон, Фестал. Для снижения газообразования показаны Эспумизан, ромашковый чай. Женщинам, страдающим запорами, можно принять слабительное. Повышенное внимание следует уделить состоянию своего кишечника перед трансректальным УЗИ. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 5-6 часов до процедуры. Накануне вечером нужно сделать очистительную клизму. При использовании двух других видов режим питания сильно нарушать не требуется, но от обильного завтрака перед обследованием лучше отказаться. Трансвагинальное и трансректальное УЗИ делаются на полный мочевой пузырь. Так картинка получается более четкой и информативной. За час до процедуры нужно выпить около литра воды и не ходить в туалет по-маленькому. Если планируется УЗИ с введением датчика во влагалище, пузырь, наоборот, перед обследованием лучше опустошить. Билет 13. Бактериоскопия = взятие мазка на флору. Расшифровка такого анализа дает возможность определить: состав микрофлоры влагалища, шейки матки и уретры; наличие патогенных микроогранизмов (гонококков, трихомонад и грибков); локализацию и интенсивность воспалительного процесса в половых органах. Это лабораторный анализ половых органов, при котором биологический материал помещают в питательную среду с целью вырастить и изучить патогенные бактерии. После лабораторного исследования делают заключение о виде возбудителей заболевания и их восприимчивость к антибиотикам. Бактериальный посев назначается после получения мазка, в случаях, если обнаружены палочки кокка и другие патогенные микроорганизмы. Также бактериальный посев проводится при частом воспалении мочевыводящих путей. Пробы на цитологию в гинекологии – это лабораторное исследование эпителия внутренних половых органов. Соскоб на цитологию назначаются в двух случаях: для исследования гормональных нарушений и для онкологических проб. При гормональных нарушениях в организме женщины (например, при аменорее) мазки берутся 5-6 раз на протяжении всего менструального цикла. На основе изменения эпителия делаются выводы о гормональной функции яичников. Если есть подозрения на онкологические процессы при выраженной эрозии, соскоб проводится с шейки матки. Чистота во влагалище определяется при помощи нескольких форм степени. По тому, какие данные выявляются при помощи обследования в общем мазке, выделяется четыре степени. При первой степени определения этот факт означает, что пациентка здорова. При этом состояние в микрофлоре влагалища является оптимальным. Но, по медицинским данным такое выявление формы является большой редкостью. При выявлении второй степени происходит незначительное отклонение уровня флоры. Эта форма является самой распространенной степенью у здоровых пациенток. При третьей степени выявляют обнаружение, что произошло отклонение от норм показателя, растут условно-патогенные бактерии. При четвертой степени определяют значительные отклонения от норм показателя, это означает, что прогрессировал бактериальный вагиноз и другие половые инфекции. Когда уменьшается количество показателя лактобациллы, то это означает, что произошло нарушение кислотно-щелочного баланса микрофлорного уровня влагалища. Такое проявление происходит у женщин с активной половой жизнью. На уровень показателя во влагалище существенно влияет патогенный микроорганизм и условно- патогенный. Кокк — это вид бактерии с шаровидной формой. Данная бактерия обнаруживается в системе как норма, так и отклонение от показателя, когда происходят разнообразные воспалительные заболевания. Нормой является обнаружение в анализе единичных кокков. Когда происходит снижение иммунной защиты, то уровень количества коккобациллярных форм во флоре начинает повышаться. Кокк бывает: Для определения вида кокка при помощи лабораторного исследования проводят окрашивание по специальной методике. В ходе которой выявляется так называемая окраска по грамму. Те виды микроорганизмов, которые остались окрашенным после того, как сделали промыву мазка, считают грамположительным. А те, которые обесцветились, считают граммотрицательным показателями. Граммположительными показателями являются клетки стрептококка, стафилокка. Граммортицательные кокки — это клетка гонококка, протея, а также кишечные палочки. Когда повышается количество эпителий и уровня лейкоцита, то это означает что происходит в организме развитие острых или хронических форм воспалительного процесса. Мазок из влагалища рассматривается под микроскопом, в нем выявляются различные бактерии и грибы, способные вызвать заболевание. Мазок может браться не только из влагалища, возможны иные варианты: Из уретры. Мазок берут при помощи стерильного тампона, который вводится неглубоко и затем немедленно помещается в стерильный закрытый сосуд. Из влагалища. Эта процедура знакома многим. Мазок берется при помощи шпателя и сразу же наносится на стекло. Из цервикального канала. Это процесс немного более сложный, поскольку мазок берется из более глубокой области. Это делается при помощи гинекологических зеркал и тампона. Не всегда можно точно выявить микробы при такой методе исследования, иногда без бакпосева не обойтись. Этот метод позволяется выявить даже те бактерии, которые находятся в малом количестве. Поэтому бациллярная среда является нормой, а вот при обнаружении кокков можно говорить о наличии воспаления. Учитывается также количество лейкоцитов в мазке. Если их количество повышено, велика вероятность, что есть воспалительное заболевание типа вагинита, половой инфекции. В мазке здоровой женщины могут обнаружиться дрожжи. В небольшом количестве это абсолютно нормально. Но если бактериоскопический анализ показал их повышенное содержание, при этом есть такие симптомы, как зуд, жжение, выделения, ставится диагноз «молочница». О наличии инфекции говорят различные стафилококки, стрептококки и прочие кокки. Гонококки вообще в мазке быть не должны. Даже их небольшое количество вызовет подозрения у врача. Это является признаком гонореи. Даже небольшое количество трихомонад также указывает на наличие заболевания трихомониаза. Билет 14. Эндометрий – слой матки, выстилающий орган изнутри – имеет два слоя. Верхний, обращенный непосредственно в полость органа, называется функциональным. Он изменяется во время менструального цикла и отторгается при месячных. Многие патологические процессы развиваются именно в этой зоне. Цервикальный канал находится внутри шейки матки, соединяя маточную полость и влагалище. Он выстлан эпителиальными клетками, способными перерождаться в предраковые и злокачественные. Чтобы провести микроскопический анализ и уточнить диагноз, врачу необходимо получить образцы измененной ткани. Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки состоит в расширении просвета цервикального канала и удалении верхнего слоя эндометрия с помощью гинекологических инструментов. Желательно проводить эту процедуру под контролем гистероскопии – эндоскопического осмотра матки. Выскабливание относится к малым гинекологическим вмешательствам. В гинекологической практике манипуляцию с целью диагностики проводят при подозрении на гиперплазию эндометрия, рак или туберкулез матки. Как лечебное вмешательство она используется при сильных маточных кровотечениях, а также для удаления полипов эндометрия. Кроме того, манипуляция может быть необходима для удаления вросшей в стенку органа внутриматочной спирали. Симптомы, при которых может понадобиться диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки: нерегулярный менструальный цикл, выделение крови из влагалища в промежутке между месячными; кровянистые выделения и кровотечения в постменопаузе; бесплодие. Вмешательство не проводится при остром воспалении половых органов, так как существует опасность проникновения инфекции в матку. Исключение – лечебное выскабливание, например, при остром эндометрите, развившемся после родов на фоне задержки части плаценты. |