МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль

• Название: Головная боль
• Анкор: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990.doc
• Дата: 04.05.2017
• Размер: 1.78 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат.doc
• Тип: Документы; #6980
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 31

Серозный менингит.

Клиника. Серозный менингит бывает первичный и вторичный. Среди первичных различают острый хориоменингит Арм­стронга и острый менингит, вызываемый энтеровирусами Коксаки и ЕСНО. Вторичные серозные менингиты возникают при эпидемическом паротите, герпесе, кори, гриппе, полиомиелите и др. Встречаются серозные менингиты бактериальной этиологии (бруцеллез, сифилис, брюшной и сыпной тиф, паратифы и др.).

Острый лимфоцитарный хориоменингит Армстронга — острое сероз­ное воспаление мягкой мозговой оболочки, характеризуется лимфо-цитарным плеоцитозом в ликворе и благоприятным течением. Источник заражения — домашние мыши, выделяющие вирус с мочой, калом. За­ражение происходит аэрогенным путем. В организме человека вирус рас­пространяется гематогенно. Болеют чаще лица молодого возраста в зим­не-весенний период. Инкубационный период 1—3 дня. Начало заболева­ния острое, температура повышена (38—40 °С), рвота, сильная головная боль, боль в глазных яблоках, чувство давления в ушах, головокружение. Менингеальный синдром (резкая ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского) выражен с первого дня заболевания. Возмож­ны судорожные припадки, психомоторное возбуждение. Отмечаются анизорефлексия, легкие признаки поражения глазодвигательного, отво­дящего нервов, стопные патологические рефлексы, атаксия, которые исчезают сравнительно быстро. Гипертермия держится 1—2 недели, менингеальный синдром 2—3 недели. В крови нейтрофильный лейко­цитоз, СОЭ повышена. На глазном дне легкие явления застоя (рас­ширение и извитость вен, смазанность границ и легкий отек дисков зри­тельных нервов). Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, иногда с опалесценцией, давление ее повышено (300—400 мм вод. ст.), лимфоцитарный плеоцитоз (0,025—1• 10⁹/л и выше), нормальное или несколько повышенное содержание белка и глюкозы, глобулиновые реакции резко положительные. Диагноз подтверждается данными вирусо­логических и серологических исследований парных сывороток крови с нарастанием титров комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител в 4 раза и более. Заболевание длится 2—4 недели и заканчи­вается стойким выздоровлением.

Острый серозный менингит, вызываемый энтеровирусами Коксаки и ЕСНО,—эпидемические вспышки наблюдаются в летне-осенний период среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Инфекция передается аэрогенным путем. Преобладают формы менингита, вызван­ные вирусом ЕСНО 9, Коксаки А9, Коксаки В 1, 2, 3, 4. Инкубационный период 2—7 дней. Заболевание развивается остро, сопровождается быстрым повышением температуры, резкой головной болью, рвотой, мышечными болями. Отмечаются менингеальный синдром, гиперемия лица, конъюнктивит, бледность носогубного треугольника. Может появ­ляться полиморфная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, исчезая через несколько часов, симулируя корь или краснуху. Неврологическая симптоматика выражена недостаточно и вариабильна: цент­ральный парез лицевого и подъязычного нервов, атаксия, нистагм, анизорефлексия и др. Выявляются небольшой отек дисков зрительных нервов, расширение и извитость вен. Бесцветная и прозрачная спинно­мозговая жидкость вытекает под высоким давлением, лимфоцитарный плеоцитоз (0,05—0,2- 10а/л), содержание белка, глюкозы в норме или несколько повышено.

Течение энтеровирусных менингитов завершается выздоровлением. Состав ликвора нормализуется в течение 2—4 недель. Иногда возмож­ны рецидивы. Верификация энтеровирусных менингитов основана на результатах эпидемиологических и серологических исследований парных сывороток крови с ростом титров антител против выделенного вируса в 4 раза и более.

Менингит при эпидемическом паротите — инфекция передается аэро­генным путем от больного паротитом, который заразителен в течение 10 дней. Заболевают дети в возрасте 5—12 лет, чаще мальчики. Наи­большая частота заболеваний приходится на декабрь — июнь. Инкуба­ционный период от 5 дней до 3 недель. Паротитный менингит может развиваться одновременно с паротитом, без него или спустя несколько дней. Вирус может проникать в яички (у мальчиков), поджелудочную железу, вызывая орхит, эпидидимит и панкреатит. Характерны острое начало с подъема температуры (39—40 °С), головная боль, рвота, сла­бо выраженные менингеальные симптомы. Возможны судорожные при­падки, расстройство психики, периферический парез лицевого, отводяще­го и слухового нервов. Ликвор бесцветный, прозрачный, давление его повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 1 • 109/л, содержание белка в норме или несколько повышено, глюкозы и хлоридов — в норме. Кли­нические симптомы регрессируют через 7—10 дней, ликвор нормализу­ется спустя 2—3 недели. При наличии припухлости и болезненности околоушных желез, сухости во рту, осложнении орхитом диагноз не вызывает затруднений. Серологические реакции (реакция связывания комплемента, торможения гемаглютинации в парных сыворотках, взятых с интервалом 10—14 дней) позволяют точно диагностировать паро-титный менингит.

Менингит при полиомиелите — источником инфекции являются больные и здоровые бациллоносители. Заражение происходит алиментар-ным и аэрогенным путями, преимущественно летом и осенью. Инкуба­ция— 7—12 дней. Вирус распространяется лимфо- и гематогенным путями. В продромальный период бывают катаральные явления, диспепсия, утомляемость, вегетативно-сосудистые расстройства. Забо­левание начинается с сильной головной боли, рвоты с последующим присоединением менингеальных симптомов. Менингеальный синдром при двухволновом варианте течения может отсутствовать, а доминируют катаральные и диспептические явления, астения, утомляемость. На фоне второй волны, через 5—7 дней, развивается клиника серозного менин­гита: гипертермия, менингеальный синдром, боли в мышцах, положи­тельные симптомы натяжения нервных стволов и др. Ликвор про­зрачный, бесцветный, давление повышено, в первые дни лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, позднее — лимфоцитарный (0,01- 0,3 • 10⁹/л), белок в норме, содержание глюкозы повышено. Выздоровление наступает через 2—4 недели. Диагноз верифицируется вирусологиче­скими серологическими методами исследования.

Менингит при гриппе — вызывается гриппозными штаммами вируса А, В на фоне гриппозной инфекции. Характеризуется острым началом, гипертермией, головной болью, головокружением, рвотой, ознобом, световой и звуковой гиперестезией, появлением менингеальных симпто­мов, очаговой мозговой симптоматики, психическими расстройствами, клонико-тоническими судорогами и т. д. Ликвор бесцветный, прозрачный, давление высокое, небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (0,05—0,1 ·10⁹/л), содержание глюкозы в норме или слегка повышено.

Серозный менингит, вызываемый вирусами парагриппа типа 3, реже 2, подтверждается обнаружением парагриппозного антигена в ликворе или нарастанием титра антител против парагриппозных вирусов. Клиническая картина напоминает серозный менингит при гриппе. Ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под повышенным давлением, содержание лимфоцитов в нем повышено (0,01—0,2- 109/л), белок, хлориды, глюкоза в норме.

Туберкулезный менингит возникает в детском, в последнее время также в молодом, зрелом возрасте, преимущественно в весенне-летний период, на фоне активного туберкулеза легких, внелегочных форм (мочеполовые органы, кости, суставы), реже при последствиях ту­беркулеза легких (фаза уплотнения и петрификации), а при отсутствии органного туберкулеза в виде изолированного туберкулезного менингита. Туберкулезная инфекция распространяется гематогенным путем, прони­кая в головной мозг и подпаутинное пространство, вызывает развитие воспалительного процесса в области мозгового ствола, хиазмы, гипо­таламуса, конвекситальных отделов большого мозга (у взрослых).

Различают острое, подострое и рецидивирующее течение. Типично постепенное развитие с наличием общей слабости, утомляемости, потери аппетита, умеренной головной боли, субфебрильной температуры. В даль­нейшем эти симптомы нарастают, температура повышается до более высо­ких цифр, головная боль усиливается, появляется рвота, менингеальные симптомы, у детей наблюдаются судорожные припадки, расстройство сознания, появляется очаговая неврологическая симптоматика: пораже­ние глазодвигательного, отводящего, лицевого, преддверно-улиткового нервов, парезы, параличи конечностей, анизорефлексия, патологические рефлексы и др., отмечаются вегетативно-сосудистые расстройства. Ликвор бесцветный, прозрачный, иногда ксантохромный, давление по­вышено, плеоцитоз лимфоцитарно-нейтрофильный (0,1- 109—0,ЗХ ХЮ9/л), содержание белка (0,5—1 г/л), глюкозы — резко понижено, при стоянии ликвора в течение суток выпадает тонкая, нежная паути­нообразная пленка фибрина, микобактерии туберкулеза находят очень редко. В острой стадии заболевания важны показатель повреждения нейтрофильных гранулоцитов (ППН) и положительная реакция тубер­кулинового гемолиза (РТГ), которые повышаются.

Оказание помощи. Отсутствие эффекта от действия антибиотиков на вирусы, вызывающие серозные менингиты, делает нецелесообраз­ным использование антибиотиков. Применение их показано при наличии у больных сопутствующей соматической патологии, вызываемой бактери­альной флорой (пневмонии, бронхиты), у пожилых и ослабленных лиц. В ранний период заболевания применяют донорский или плацентарный гамма-глобулин по 4—6 доз внутримышечно, однократно, ежедневно в течение 3 дней, в тяжелых случаях повторно в этой же дозе через 6 ч, нативную плазму по 50—100 мл внутривенно, капельно (в первые 3 дня заболевания). Назначают ремантадин: в 1-й день — 0,3 г, во 2-ой — 0,25 г, в 3-й — 0,2 г; противогриппозный донорский гамма-глобулин (токсические формы менингитов у детей дошкольного возра­ста). Серозные менингиты, которые вызываются РНК-содержащими ви­русами (энтеровирусы, грипп, парагриппы, эпидемический паротит и др.), лечат рибонуклеазой, ДНК-содержащими (герпес простой, аденовирусы и др.) — дезоксирибонуклеазой из расчета 0,5 мл/кг массы тела, учиты­вая возраст и тяжесть заболевания. Нуклеазы вводят по 30 мл внутри­мышечно 6 раз в сутки в течение 10—'14 недель до стойкой нормализации температуры. До введения нуклеаз назначают десенсибилизирующие средства (димедрол, фенкарол, пипольфен, супрастин и др.). В качестве дезинтоксикационных средств, особенно в первые сутки заболевания, применяют гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан по 250—500 мл ка­пельно внутривенно, 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и др.

Чтобы снизить внутричерепную гипертензию, производят повторные разгрузочные люмбальные пункции (через день).

В качестве дегидратирующих средств вводят внутривенно капельно 10—20 % раствор маннита (из расчета 1—2 г/кг массы тела); 30 % раст­вор мочевины (1,5 г/кг массы тела), внутримышечно 2 мл 1 % раствора фуросемида 2—3 раза в сутки, этакриновую кислоту по 0,05 г в 50 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, 30—40 мл глицерина (1 г/кг массы тела)3—4 раза в день в течение 10—12 дней, ребенку — по 1 чайной ложке 3 раза в день с сиропом или фруктовым соком. Противоотечным, противовоспалительным, десенсиби­лизирующим действием обладают глюкокортикоиды: преднизолон (0,03— 0,12 г/сут), гидрокортизон (0,15—1,2 г/сут), дексаметазон (0,01 —0,012 г/сут), затем в течение 15—17 дней внутримышечно 4 риза в сутки: преднизолон (0,03 г), гидрокортизон (0,06), дексаметазон (0,004 г ) При нарастании внутричерепной -гипертензии у больных с серозными менингитами (менингоэнцефалитами) Эндолюмбально вводят 0,015—0,03 г преднизолона. Внутривенно вводят 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно — 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Используют черепно-мозговую гипотермию с помощью аппарата «Холод-2». Назна­чают десенсибилизирующие средства: супрастин, димедрол, тавегил, фен-карол и др., при эпиприпадках — противосудорожные средства: хло­ралгидрат в клизме (15—50 мл 2 % раствора детям моложе 5 лет, 40—60 мл 3 % раствора старшим - детям); гексенал внутри­мышечно, ректально в клизмах по 2—10 мл 10% раствора; тио-пентал-натрий 20 мл 2 % раствора внутривенно медленно (1 мл в мину­ту); натрия оксибутират (0,05—0,12 г/кг массы тела) внутривенно медленно (1—2 мл в минуту) в 20 мл 5 % раствора глюкозы; ингаляцион­ный наркоз (закись азота с кислородом).

При паротитном менингите, сопровождающемся орхитом, назначают преднизолон в течение 10—12 дней, снижая дозу с 4—5-го дня лечения.

Больным, страдающим гриппом и другими острыми респираторными инфекциями, в первые сутки болезни носоглотку орошают лейкоцитарным интерфероном.

При туберкулезном менингите требуется раннее назначение специфи­ческой терапии с применением стрептомицина сульфата (детям 0,02— 0,03 г/кг массы тела, не более 1 г в сутки, взрослым 0,5—1 г); фтива-зида по 0,03—0,04 г/кг массы тела внутрь во время еды в 3 приема; изониазида по 0,005—0,01 г/кг массы тела (по 0,2—0,3 г 2—3 раза в сутки после еды); метазида по 0,02—0,03 г/кг массы тела внутрь перед едой 2 раза в сутки не более 1 г. Параллельно назначают внутрь пи-ридоксин (0,05 г 2—3 раза в сутки) или внутримышечно 2—3 мл 5 % раст­вора. Парааминосалициловую кислоту взрослым дают по 3—4 г 3 раза в день, детям — по 0,2 г/кг массы тела внутрь через час после еды, запи­вая молоком, щелочной минеральной водой.

Эндолюмбально хлоркальциевый комплекс стрептомицина практиче­ски не вводится.

В случае устойчивости микобактерий туберкулеза к перечисленным препаратам применяют циклосерин — детям по 0,01—0,02 г/кг массы тела на 3 приема в сутки, взрослым — по 0,25 г 3 раза в день перед едой (параллельно вводят АТФ, пиридоксин внутримышечно); этионамид — детям по 0,01—0,02 г/кг массы тела, взрослым 0,25 г 3—4 раза в день через полчаса после еды, вводят его и внутривенно капельно по 0,25 г в первые 3 дня, затем 0,5 г в 400—500 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида; флоримицина сульфат взрослым вводят до 1 г в сутки внутримышечно в 2 приема, детям — 0,01—0,012 г/кг массы тела до 0,025 г/сут; канамицин взрослым — по 0,5 г 2 раза в сутки, детям 0,015—0,02 г/кг массы тела в сутки внутримышечно в 2—3 приема в течение 6 дней с перерывом на седьмой. Одновременно нельзя назначать два и более антибиотика-аминогликозида. Взрослым назначают полу­синтетический антибиотик рифампицин по 0,45—0,6 г/сут.

Специфическую терапию сочетают с кортикостероинидами (предни-золон, гидрокортизон по 0,25—0,03 г/сут эндолюмбально) —5—10 инъекций, дегидрирующими (лазикс, глицерин, эуфиллин и Др.), де­сенсибилизирующими, общеукрепляющими средствами. В случае су­дорожных припадков применяют противосудорожные препараты.

Энцефалиты.

Энцефалит — воспаление головного мозга. Если это са­мостоятельное заболевание, его называют первичным (эпидемический, клещевой, комариный, энтеровирусный, герпетический и др.). Энцефалит, возникающий на фоне какого-либо заболевания (грипп, корь, абсцесс легкого, остеомиелит, токсоплазмоз и др.) и являющийся его осложне­нием, называют вторичным. По этиопатогенезу различают инфекционные, инфекционно-аллергические, аллергические и токсические энцефалиты.

При поражении преимущественно серого вещества головного мозга говорят о полиоэнцефалите, белого вещества — лейкоэнцефалите, серого и белого вещества — о панэнцефалите.

Энцефалит бывает ограниченным (стволовый, подкорковый, диэн-цефалит и др.), диффузным, в некоторых случаях может поражать избирательно или преимущественно определенные системы (мозжечко­вую, пирамидную и др.).

По течению различают острые, подострые и хронические энцефалиты.

Эпидемический (летаргический) энцефалит Экономо.

Клиника. В последние десятилетия эпидемический энцефалит встречается в виде спорадических случаев. Вызывается вирусом, который проникает в ор­ганизм аэрогенным путем. Инкубационный период 1 —14 дней. Вирус распространяется в организме человека гематогенным, лимфогенным пу­тями, периневрально и через ликворные пути. Заболевают преимущест­венно лица молодого возраста в зимне-весенний период.

Начало острое. Отмечаются температура до 39—40 "С, головная боль, рвота, катаральные изменения в зеве, расстройство сна (пато-'логическая сонливость, бессонница или извращение формулы сна — сонливость днем и бессонница ночью), диплопия, птоз, косоглазие, парез или паралич взора, обратный симптом Аргайля Робертсона (нарушение аккомодации и конвергенции при сохранности реакции зрачков на свет). Часто наблюдаются вегетативные расстройства: гипер-гидроз, «сальное лицо», лабильность вазомоторов, тахикардия, измене­ние ритма дыхания. Однако особенно характерна гиперсаливация (усиление слюноотделения). Возможны психические расстройства (эйфория, спутанность сознания или бред). Иногда бывает икота. В крови выявля­ются лейкоцитоз, гипохромная анемия, повышение СОЭ. Ликвор бес­цветный, прозрачный, лимфоцитарный плеоцитоз умеренный, содержание белка и глюкозы повышено.

Различают следующие клинические формы эпидемического энцефа­лита.

Летаргическая форма характеризуется преимущественным расстрой­ством сна: гиперсомния, бессонница, извращение формулы сна (инвер­сия).

Окулолетаргической форме энцефалита присуще сочетание резко выраженной астении, сонливости с признаками поражения глазодви­гательных нервов (судорога взора, диплопия, птоз и др.).

При вестибулярной форме отмечаются головокружение, тошнота, рвота, нистагм, нарушение конвергенции, повышение или угнетение функции вестибулярного аппарата, резкое нарушение статики и походки.

Гиперкинетическая форма проявляется хоретическими, атетоидными, миоклоническими, тикоидными гиперкинезами и сопровождается мышеч­ной гипотонией, спастической кривошеей (локальная форма торсион­ной дистонии).

Эндокринная форма характеризуется булимией, полидипсией, неса­харным диабетом, кахексией или ожирением, изменением сахарной кривой крови, гипергидрозом, гиперсаливацией и т. д.

Психосенсорной форме свойственны спутанность сознания, делирий, фото-, микропсии, нарушение схемы тела, галлюцинации.

Эпидемическая икота обусловлена миоклонической судорогой диаф­рагмы и продолжается в течение нескольких дней, недель.

Периферический вариант эпидемического энцефалита (миелополи-радикулоневрит) — в течение нескольких дней развиваются перифери­ческие параличи в проксимальных отделах ног, затем рук, парестезии, расстройства функции тазовых органов.

Возможна также амбулаторная форма, протекающая под видом лег­кого гриппа или катара верхних дыхательных путей.

Продолжительность острого периода эпидемического энцефалита варьирует от 2 дней до нескольких месяцев. Чаще он продолжается 2—3 недели. Болезнь может окончиться смертью, но обычно наблюдается выздоровление или переход в хроническую стадию — паркинсонизм.