МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль

• Название: Головная боль
• Анкор: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990.doc
• Дата: 04.05.2017
• Размер: 1.78 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат.doc
• Тип: Документы; #6980
• Категория: Медицина
• страница: 18 из 31

ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый рассеянный энцефаломиелит.

Клиника. Острый рассеянный энцефаломиелит относится к нейроинфекционным заболеваниям. Основ­ное в патоморфологической картине — множественные очаги демиелини-зации. Поражается главным образом белое вещество, в меньшей степени изменения касаются оболочек и периферических нервов.

Начало острое или подострое. Может наблюдаться продромальный период: общая слабость, головная боль, катаральное состояние, повы­шение температуры. На 2—7-й день появляется неврологическая симп­томатика очагового поражения головного и спинного мозга с оболочеч-ными и корешковыми симптомами. Очаговая симптоматика разнообразна и зависит от локализации, количества очагов и их размеров. Бывает гемипарез, но чаще двигательные расстройства развиваются в ногах с признаками сочетанного поражения центрального и периферического двигательных нейронов — смешанные парезы и параличи, иногда с рас­стройством функции тазовых органов. Нередки чувствительные расстрой­ства (парестезии, гипестезии, гиперестезии по корешковому или поли-невритическому типу). Часто присоединяются поражения черепных нер­вов бульбарной группы с развитием дизартрии и дисфагии. В 15—20 % случаев бывают поражены зрительные нервы (ретробульбарный неврит). При наличии менингеальных симптомов в ликворе отмечаются лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка. У детей заболевание протекает в виде энцефаломиелополирадикулоневрита, полиоэнцефало-миелита и отличается более благоприятным течением.

Различают острый, восстановительный и период остаточных явлений. После острого периода постепенно наступает полное либо частичное выз­доровление с наличием стойких остаточных явлений (парез конечнос­тей, атрофия зрительных нервов). Значительно реже острый рассеянный энцефаломиелит принимает хроническое прогредиентное течение, что за­трудняет его дифференциальную диагностику с рассеянным склерозом.

Оказание помощи. В остром периоде внутривенно вводят 5—10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина, 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты ежедневно до окончания ост­рого периода. Антибиотики широкого спектра действия в максималь­ных возрастных дозах и гормоны (преднизолон, гидрокортизон) в те­чение всего острого периода. Назначают дегидратационную терапию (лазикс, маннит, мочевину и др.). В восстановительном периоде рекомен­дуются витамины В1 и В12, антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин и др.), при атрофических парезах мышц — анаболические стероиды (ретаболил, феноболин).

Миелит.

Клиника. Выделяют первичный и вторичный острый инфек­ционный миелит. Первичный миелит вызывается нейротропными виру­сами. Различают следующие его формы: острый поперечный, острый диссеминированный, подострый некротический. Вторичный миелит бывает при общеинфекционных заболеваниях вирусной или бактериальной природы (грипп, корь, ревматизм, сифилис, туберкулез и др), интокси­кациях, наличии гнойных очагов в организме.

При остром поперечном миелите воспалительный процесс поражает 1—3 сегмента спинного мозга по его поперечнику, преимущественно в средне- или нижнегрудном отделе, реже в пояснично-крестцовом и шейном. Продромальный период продолжается 2—3 дня: общая сла­бость, головная боль, недомогание, болезненность мышц и нервных ство­лов, затем в течение нескольких часов, дней появляется очаговая спинальная неврологическая симптоматика, характер которой зависит от локализации и распространенности процесса. Выявляются пара-тетра-парезы, расстройства чувствительности по проводниковому типу и функ­ции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала), про­лежни, вегетативно-трофические нарушения, отеки на ногах, иногда определяются симптомы Кернига, Брудзинского. В ликворе увеличено содержание белка, имеется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз; в крови — лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Острый диссеминированный миелит рассматривают как одну из форм острого рассеянного энцефаломиелита. Типичны неравномерность поражения на различных уровнях, сочетание спастических и вялых па­раличей, анизорефлексия, патологические стопные рефлексы. Давление ликвора повышено, увеличено содержание белка и клеток.

Для подострого некротического миелита, начинающегося с повы­шения температуры, характерна спастическая, затем вялая параплегия рук с атрофией мышц, вначале чувствительность расстроена по дис­социированному, затем по проводниковому типу. В ликворе белково-клеточная диссоциация.

Оказание помощи. Назначают максимальные дозы преднизолона или других кортикостероидных гормонов (0,09—0,12 г/сут и больше) до стабилизации симптомов, в последующем дозу снижают. В зависимости от возраста в максимальных дозах применяют антибиотики широкого спектра действия, дегидратирующие средства (лазикс, маннит, этакри-новую кислоту). Внутривенно вводят 5—10 мл 40 % раствора гексаме-тилентетрамина с глюкозой. Вводят биогенные стимуляторы. При задержке мочеиспускания вводят прозерин и другие антихолинэкстераз-ные средства, катетеризируют мочевой пузырь, промывая антисепти­ческими растворами. Осуществляют профилактику и лечение пролежней (обработка камфорным спиртом, повязки с облепиховым маслом, мазью Вишневского), кожу облучают ультрафиолетовыми лучами в малых до­зах (1/4—1/2 биодозы).

Энцефаломиелит при антирабических прививках.

Клиника. Симпто­мы поражения нервной системы при таком энцефалите развиваются через 10—12, иногда 20—30 дней после первой антирабической привив­ки. Вероятность заболевания 0,1—0,5 % вакцинированных против бе­шенства. Патогистологические изменения в нервной системе характери­зуются очаговым диссеминированным негнойным воспалением с глиозной пролиферацией и демиелинизацией. Начало острое или подострое. Температура может быть субфебрильной или повышенной до 39 "С. По­вышение ее сопровождается головной болью, болями в конечностях, спине. Симптомы поражения нервной системы отличаются большим поли­морфизмом. Чаще всего заболевание 'протекает в виде энцефаломиели-та, миелита, менингоэнцефаломиелита. В некоторых случаях наблюда­ются также симптомы поражения периферической нервной системы (энцефаломиелополирадикулоневрит). Развиваются двигательные рас­стройства (парез или паралич конечностей по спастическому или смешан­ному типу), нарушение чувствительности по проводниковому или перифе­рическому типу. В наиболее тяжелых случаях быстро нарастают невро­логические симптомы по типу паралича Ландри. Сначала развивается паралич ног, затем рук, через несколько дней возникают опасные для жизни бульбарные расстройства. В спинномозговой жидкости отмечают­ся небольшой лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение белка. Леталь­ность около 15—20 %. Прогноз плохой, если болезнь принимает тече­ние по типу паралича Ландри.

Оказание помощи. Проводят симптоматическую терапию (см. Коре­вой энцефалит) с многократным введением гамма-глобулина. Для профилактики пневмонии и других осложнений назначают антибиотики. При расстройствах дыхания показана ИВЛ и другие реанимационные меро­приятия.

ОСТРЫЕ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТЫ

В группу острых полирадикулоневритов входят инфекционно-аллергические и токсико-аллергические заболевания спинномозговых ко­решков и периферических нервов. Характерны боли по ходу нервных стволов, нарушения чувствительности (парестезии, гиперестезии, ги-пестезии, анестезии) в дистальных отделах рук и ног по типу носков и перчаток, слабость в руках и ногах (периферический парез или пара­лич), мышечная гипотония, атрофия мышц, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Могут быть трофические нарушения кожи и ногтей, повышенная потливость или сухость кистей и стоп. Нервы ту­ловища обычно не поражаются.

Дифтерийный полирадикулоневрит. Клиника. При дифтерийном по-лирадикулоневрите рано появляются парезы и параличи мягкого неба, дисфагия, гнусавый оттенок голоса, расстройства дыхания и сердечной деятельности (бради- или тахикардия, аритмия), поражения глазодвига­тельных нервов. В последующем развиваются периферические порезы, параличи конечностей, псевдотабетическая атаксия, расстройство статики и координации движений. Диагноз верифицируют на основе эпидемиоло­гических и бактериологических исследований (посев, бактериоскопия мазка, реакция агглютинации с дифтерийными диагностиками).

Полиневрит при ботулизме. Клиника. Полиневрит при ботулизме (см. Бутулизм)— вызывается анаэробными спорообразующими палоч­ками типа (А, В, С, Д, Е и другими), попадающими с рыбными, мясными, овощными консервами, колбасами и др. Инкубационный период от 2 ч до 10 дней. Появляются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, общая слабость и неврологические симптомы: головная боль, головокружение, шаткая походка, диплопия, птоз, косоглазие, дисфагия, дисфония, дизартрия, сухость во рту, брадикардия, парез кишечника, расстройство дыхания. Ликвор без изменений. Диагноз основан на дан­ных эпидемиологического, неврологического и бактериологического ис­следования.

Острый полирадикулоневрит (синдром Гийена — Барре). Клиника. Начало острое, температура высокая, боли в мышцах, головная боль. Неврологические симптомы в половине случаев заболевания развивают­ся без лихорадки на фоне удовлетворительного общего состояния. Пос­ле кратковременного периода расстройств чувствительности (парестезии, гиперестезии, боли в дистальных отделах рук и ног) или одновремен­но с ними появляется слабость в стопах, переходящая в парезы. Часто парезы, начинаясь с одной стороны, распространяются и на другую сто­рону. Одновременно или несколько позднее возникает слабость в руках. Сухожильные и периостальные рефлексы снижаются, затем исчезают, мышцы конечностей атрофируются, изменяется их электровозбудимость. Парезы или параличи нарастают в течение месяца. Расстройства чув­ствительности появляются одновременно с парезами ног или предшеству­ют им. По ходу корешков и нервных стволов — спонтанные боли, нередко усиливающиеся в ночное время. Отчетливо выражены симптомы натя­жения нервных стволов и корешков. Нервные стволы болезненны при пальпации.

Расстроена чувствительность (парестезии, гиперестезии, анестезии) в дистальных отделах рук и ног по типу перчаток и носков. В тяжелых случаях расстраиваются и глубокие виды чувствительности. В дисталь­ных отделах рук и ног наблюдаются вегетативные расстройства (истон-чение кожи, гиперкератоз, гипергидроз и др.). Иногда поражаются лицевые нервы (диплегия мимических мышц), значительно реже — блуждающий, языкоглоточный и подъязычный. В крови умеренный лей­коцитоз, увеличенная СОЭ. В ликворе белково-клеточная диссоциация (увеличено содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе). Характерно нарастание содержание белка в ликворе в течение первого месяца болезни нередко до высоких цифр (3—5 г/л). Затем оно постепенно снижается, долгое время не достигая нормального уровня.

Восходящий паралич Ландри.

Клиника. Начинается с высокой тем­пературы, болей в руках и ногах. Сначала развивается паралич ног, затем рук и мышц, иннервируемых черепными нервами. Параличи рук и ног носят все признаки периферических. На высоте заболевания раз­вивается тетраплегия с расстройствами речи, глотания, дыхания и сердеч­ной деятельности. Процесс развивается в течение 2—4 суток, реже 1—4 недель, парезы больше выражены в проксимальных отделах рук и ног, отмечаются симптомы натяжения нервных стволов, патологичес­кие стопные рефлексы, функция тазовых органов не нарушена.

Оказание помощи. Назначают кортикостероиды: преднизолон до 0,06 г/сут, кортикотропин 10—60 ЕД/сут, постепенно снижая дозу; глицерам 0,05—0,2 г 2—4 раза в сутки внутрь за 30 мин до еды, при тяжелых состояниях — по 0,1 г до 6 раз в день в течение 2 недель или нескольких месяцев. Применяют десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, тавегил и др.) и дегидратирующие средства (диакарб, ла-зикс, этакриновую кислоту). Чтобы уменьшить проницаемость сосудис­той стенки, используют аскорутин, препараты кальция и др. Назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Для дезинтоксикации вну­тривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, подкожно 3—6 мл кокарбоксилазы. При вегета­тивно-трофических расстройствах применяют 1 мл 1 % раствора АТФ внутримышечно, кокарбоксилазу 3—6 мл вутримышечно, глутаминовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день. Вводят внутримышечно 1 мл 2,5 % раст­вора феноболина или 1 мл ретаболила раз в 7—10 дней. При болях внутримышечно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина с димедролом, реопирин (5 мл). При острых тяжело протекающих полирадикулоневри-тах, параличе Ландри, которые сопровождаются нарушением дыхания, показаны трахеостомия и ИВЛ с контролем газового состава крови, кислотно-основного равновесия. Применяют антибиотики. Обеспечивают сбалансированное зондовое кормление специальными витаминизирован­ными питательными смесями. Для экстренной помощи при ботулиниче-ском полиневрите используют противоботулиническую сыворотку, содер­жащую антитела против микробов типа А 10 000—15 000 МЕ, В — 5000— 7500 МЕ, С — 10 000 МЕ, типа Е — 10 000—15 000 МЕ (50 000—60 000 МЕ типов АСЕ и 25000—30000 МЕ типа В на курс лечения). Первые 2—3 дня сыворотку вводят внутривенно, предварительно проверив чув­ствительность бактерий ботулизма к разведенной сыворотке (1:100) пов­торно вводят еще 1—2 раза через 4—6 ч внутримышечно. Анатоксин каждого типа вводят подкожно по 0,5 мл (общее количество 2 мл) при первой инъекции, по 1 мл каждого типа (общее количество 4 мл) при 2- и 3-й инъекциях через каждые 5 дней. Делают очистительную клизму, назначают слабительные, промывают желудок 2 % раствором натрия гидрокарбоната.

При дифтерийном полиневрите вводят противодифтерийную сы­воротку в случае токсической дифтерии II степени в дозе 60000— 80000 МЕ, III степени — 100 000—200 000 МЕ внутримышечно (160 000—200 000 МЕ и 250 000—300 000 МЕ на курс лечения). Предва­рительно проводят внутрикожную пробу, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин всю дозу. На­значают тетрациклин, эритромицин, аскорбиновую кислоту, внутривенно капельно вводят плазму, гемодез, неокомпенсан, альбумин с преднизолоном, кокарбоксилазой, витаминами.

ОСТРЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ

Клиника. Острый полиомиелит — острое инфекционное заболевание, вызываемое одним из трех типов вируса полиомиелита. Вирус устойчив во внешней среде, хорошо переносит низкую температуру, не теряет жиз­неспособности после замораживания, высушивания, длительно сохраня­ется в воде, молоке. Погибает под влиянием ультрафиолетовых лучей, пероксид водорода, ментола, перманганата калия, хлорамина. В организме человека он длительно сохраняет свою вирулентность, размножается в живых клетках и обладает выраженным нейротропизмом, поражая ис­ключительно нервную систему. Вирус полиомиелита выделяется через но­соглотку и с каловыми массами.

Заражение происходит от больного, недавно переболевшего, или от вирусоносителя аэрогенным или элементарным путем. Для окружа­ющих наиболее опасны 3—5-й дни после появления лихорадочного со­стояния у больного.

Полиомиелит — заболевание сезонное. Самая большая заболевае­мость приходится на конец лета — начало осени, хотя отдельные случаи могут наблюдаться в любое время года. Заболевают преимущественно дети в возрасте до 7 лет. Инкубационный период 5—14 дней. После пе­ренесенного заболевания остается иммунитет на всю жизнь.

При полиомиелите поражаются преимущественно мотонейроны пе­редних рогов спинного мозга и ядер черепных нервов мозгового ствола, а также нервные клетки коры больших полушарий, ретикулярной форма­ции и гипоталамуса. Патоморфологические изменения обнаруживаются в легких, сердце и лимфатических узлах.

Наиболее часто встречаются паралитическая спинальная форма полиомиелита. Она развивается при поражении передних рогов спинно­го мозга. В течении болезни можно выделить несколько периодов: общеинфекционный (препаралитический), паралитический, восстанови­тельный и период остаточных явлений. Начало острое, температура по­вышается до 39—40 °С, головная боль, боли в спине и конечностях. Развиваются воспалительные изменения со стороны зева, носоглотки, рвота, понос. Иногда отмечаются затемнение сознания, вялость, судороги, сонливость, бред, _подергивание отдельных мышц, обильное потоотделе­ние. На 2—3-й день развивается менингеальный синдром, появляются гиперестезия кожных покровов, болезненность при пальпации нервных стволов. Наряду с гиперемией лица вокруг рта остается бледный тре­угольник. В крови нейтрофильный лейкоцитоз. Давление ликвора повы­шается, лимфоцитарный плеоцитоз увеличен, содержание белка, глю­козы и хлоридов нормальное. Препаралитический период длится 3—5 дней, а затем после снижения температуры обнаруживаются параличи конечностей.

В начале паралитического периода пораженными оказываются ко­нечности, мышцы шеи, туловища. Параличи развиваются в течение нес­кольких часов, чаще через 2—4 суток после снижения температуры. Максимальное развитие периферических параличей приходится на пер­вые дни болезни. В последующие дни развитие их уменьшается. Начина­ют восстанавливаться активные движения в ряде мышечных групп, одна­ко в одной или в двух конечностях стойкие вялые параличи остаются. В парализованных конечностях быстро развиваются атрофии мышц, в большей мере страдают ноги, в меньшей руки. Параличи асимметричны и наиболее выражены в проксимальных отделах конечностей. На руках поражаются преимущественно мышцы плечевого пояса, значительно ре­же страдает мускулатура предплечий и кистей. На ногах чаще поража­ются четырехглавая мышца и перонеальная группа мышц голени. В не­которых случаях страдают длинные мышцы спины, косые мышцы живота. При параличе шейных и затылочных мышц свисает голова.

В восстановительный период восстанавливаются функции отдельных мышечных групп. Процесс идет наиболее интенсивно в течение первых двух недель. В связи с неравномерным восстановлением различных мышечных групп образуются контрактуры. Отдельные группы мышц пол­ностью восстанавливают свою функцию, другие частично, а некоторые оказываются перерожденными и атрофированными, что ведет к деформации конечностей и туловища. Этот период длится от нескольких месяцев до 1—2 лет.

Резидуальный период характеризуется стойкими периферическими параличами, контрактурами, деформациями костей и суставов. В легко протекавших случаях остаются едва заметные парезы, атрофии мышц. Из-за слабости связочного аппарата и разболтанности в суставах бы­вают вывихи. Пораженные конечности отстают в росте, отмечается ис­кривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). В некоторых слу­чаях развиваются паралитическая косолапость, «пяточная» стопа.

Кроме описанного типичного течения полиомиелита, наблюдают­ся другие, атипичные, формы: энцефалитическая, бульварная, понтинная, полиневритическая, восходящий паралич Ландри.

Энцефалитическая форма характеризуется острым развитием, рас­стройством сознания, речи, спастическими параличами, судорожными припадками, подкорковыми гиперкйнезами.

Бульварная форма начинается с высокой температуры и общих явлений, свойственных полиомиелиту, отличается периферическими па­раличами XII, XI, X черепных нервов. Расстраиваются глотание, речь, нередко поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры, вслед­ствие чего нарушаются ритм и частота дыхания, развивается аритмия пульса, снижается артериальное давление.

При понтинной форме поражаются лицевой и отводящий нервы, что вызывает параличи мимической мускулатуры, косоглазие, диплопию.

Полиневритическая форма проявляется резкой болезненностью по ходу нервных стволов, расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, утратой рефлексов, белково-клеточной диссоциа­цией в ликворе.

Восходящий паралич Ландри начинается быстро, с парестезии и корешковых* болей в ногах, подъема температуры. Развивается пара­лич ног, распространяющийся на руки и черепные нервы, вызывая рас­стройства дыхания, сердечной деятельности, глотания и речи.

При поражении нескольких уровней ЦНС развиваются смешанные формы полиомиелита (бульбо-спинальная, бульбо-понтинная и др.).

Менингеальная форма протекает подобно серозному менингиту и не сопровождается развитием парезов и параличей. Начинается с повы­шения температуры, общего недомогания, головокружения, развития менингеального синдрома, воспалительных изменений в ликворе. Спус­тя 3—5 дней эти явления бесследно проходят.

Абортивная форма встречается чаще других разновидностей полио­миелита (преимущественно в семьях больных типичными формами поли­омиелита) и протекает как грипп, катар верхних дыхательных путей или как желудочно-кишечное заболевание с поносом и рвотой, не сопро­вождаясь симптомами очагового поражения нервной системы. Пред­ставляет большую опасность как источник распространения инфекции.

Оказание помощи. В остром лихорадочном периоде показан стро­гий постельный режим в стационарных условиях на деревянном щите и плотном матраце.

Пища должна соответствовать возрасту ребенка и содержать до­статочное количество витаминов. Назначают витамины б! (1 мл 5 % раствора) и В]2 (500—1000 мкг) внутримышечно; аскорбиновую кисло­ту (2 мл 5 % раствора в 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно). Дозы зависят от возраста ребенка.

Чтобы создать пассивный иммунитет и повысить резистентность организма, вводят иммунные сыворотки крови реконвалесцентов (30— 60 мл внутримышечно) или противокоревую сыворотку (в той же дозе). Применяют цельную (цитратную) кровь родителей или близких род­ственников (50—100 мл внутримышечно), гамма-глобулин (0,5—1 г/кг массы тела внутримышечно). Эти средства вводят ежедневно или через день. Для уменьшения ликворной гипертензии используют глицерин, ла-зикс.

С первых дней заболевания применяют медиаторную терапию: де­тям грудного возраста вводят 0,3—0,5 мл 0,01—0,03 % раствора про-зерина в течение 8—10 дней, детям до 4 лет — 0,5 мл, старше 4 лет — до 1 мл. Прозерин можно принимать и в порошках. Чтобы предупредить осложнения при инъекции прозерина (судороги, падение сердечной де­ятельности), вводят атропин. Широко применяют дибазол: детям до 1 года — 0,001 г, 1—3 года — 0,002 г, от 3 до 6 лет — 0,005 г, от 6 до 10 лет — 0,006 г ежедневно через 30 мин после еды в течение 20—30 дней.

С целью профилактики возможных осложнений со стороны легких в остром периоде дают антибиотики и сульфаниламиды. Чтобы уменьшить боли, назначают тепловые процедуры (грелки, мешки с песком, горя­чее укутывание и т. д.), анальгетики.

При нарушении глотания рекомендуется дренаж воздухопроводящих путей (отсасывание слизи, возвышенное положение ножного конца кро­вати, поворот головы набок).