МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Острая алкогольная энцефалопатия Вернике. Клиника. Острая алкогольная энцефалопатия развивается на фоне многодневного пьянства или затяжных запоев. Вначале появляются делирий в виде зрительных галлюцинаций и иллюзий, тревожное состояние и. двигательное возбуждение, периодически сменяющееся кратковременной обездвижен-ностью. Больные могут выкрикивать отдельные слова, ио речевой контакт с ними невозможен. Психические симптомы развиваются на фоне соматических расстройств (хронический гастрит, язвенная болезнь, цирроз печени, гепатит) и сопровождаются неврологическими нарушениями. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица, гиперкинезы (дрожание, хореические, миоклонии, торсионный спазм или атетоз). Мышечный тонус неустойчив, гипотония мышц может сменяться гипертонией, которая иногда бывает столь интенсивной, что можно говорить о децеребрационной ригидности. Типична так называемая. оппозиционная гипертония—нарастание сопротивления при попытке изменять положение конечностей. Выражены симптомы орального автоматизма (хоботковый, сосательный и др.) и хватательные рефлексы. Крупноразмашистый горизонтальный нистагм, неподвижный взгляд, птоз, косоглазие, анизокория, миоз, отсутствие зрачковых реакций на свет в своей совокупности характеризуют развернутую, а иногда терминальную стадию болезни. Как правило, выявляется синдром полиней-ропатии с признаками поражения пирамидной системы. В ликворе увеличено содержание белка при нормальном цитозе. Соматические расстройства выражены и постоянны. Больные истощены, кожа и слизистые оболочки бледные, склеры субиктеричны, лицо одутловатое. У одних больных кожа сухая и шелушащаяся, у других, наоборот, выраженное потоотделение. Температура высокая нередко в течение всего острого периода болезни. Дыхание частое, тахикардия с аритмией. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Психические и неврологические расстройства могут регрессировать и снова нарастать. Относительное улучшение может удерживаться от одного до нескольких Дней. Повторные обострения болезни обычно менее тяжелы и менее продолжительны. Глубокий сон, продолжающийся и днем,— ранний признак благоприятного исхода психоза, который может длиться несколько недель.- При острой алкогольной энцефалопатии средней тяжести смерть может наступить к концу второй недели от возникшей пневмонии и других осложнений. В случае молниеносно текущей формы в течение первых дней болезни на фоне высокой температуры и делириозного синдрома развивается коматозное состояние. Смерть наступает чаще всего на 3—6-й день болезни. Оказание помощи. Медицинская тактика экстренной терапии базируется на патогенезе развития симптомов, что связано с выраженным дефицитом тиамина (витамина В])- Необходимо ввести большие дозы витамина б! (внутривенно струйно 20—30 мл 5 % раствора и внутримышечно 10—20 мл). Не следует начинать лечение с введения глюкозы внутривенно, так как происходит более энергичный расход минимального резерва витамина В) в организме, чем может быть спровоцировано нарастание симптомов острой энцефалопатии вплоть до коллапто-идного состояния. В зависимости от тяжести течения болезни в первые сутки введение витамина В] можно повторять и сочетать с витаминами Ве и В|2. Состояние ацидоза купируется внутривенным введением 4 % раствора натрия гидрокарбоната, психомоторное возбуждение, судороги — введением седуксена, аминазина, пипольфена. В случае сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (строфан-тин, коргликон и др.). Патологическое алкогольное опьянение. Клиника. Патологическое алкогольное опьянение может развиваться на фоне простого алкогольного опьянения или предшествовать ему. Чаще оно развивается у лиц, страдающих алкоголизмом, больных эпилепсией и у психопатических личностей. Однако может развиться и у практически здоровых людей. Способствующими факторами могут быть психическое или физическое переутомление, недосыпание, психогении и др. Патологическое опьянение — психоз острый и скоротечный, сочетающий признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания. Развивается после приема незначительных (50—150 г, гораздо реже — больше) доз алкоголя. На фоне глубокого помрачения сознания возникают аффективные расстройства (тревога, страх, гнев, ярость). Значительно реже клиника проявляется повышенным настроением с бредом и галлюцинациями устрашающего содержания. Наступает двигательное возбуждение. Поступки больных не отражают реальную ситуацию и определяются имеющимися психическими нарушениями. В одних случаях они оборонительного характера и влекут за собой нападение с разрушительными действиями, в других — выражено стремление избежать опасность, проявляющееся в бегстве. Иногда поведение больных внешне сохраняет целесообразность и целенаправленность, сопровождается сложными движениями. Нередко встречается молчаливое двигательное возбуждение или больные произносят отдельные слова, короткие фразы либо издают нечленораздельные крики. Состояние патологического опьянения может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается глубоким сном с полной амнезией. В отдельных случаях сохраняется смутное воспоминание об отдельных эпизодах психических расстройств. Оказание помощи. Необходимо купировать возбуждение и бессонницу введением нейролептиков и транквилизаторов в сочетании с антигистаминными препаратами: внутримышечно или внутривенно 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2—4 мл 0,5 % раствора сибазона в 5 % или 40 % растворе глюкозы, 2 мл 2,5 % раствора дипразина, 1 мл 1 % раствора димедрола с аминазином или сибазоном в виде литической смеси. При внутривенном введении надо следить за артериальным давлением. Отравление метанолом. Клиника. Метанол (метиловый, или древесный, спирт) применяется в промышленности для получения муравьиной кислоты, формалина и как растворитель. При приеме внутрь метанол быстро всасывается (токсическая доза 10 мл, смертельная 30 мл) и медленно выводится из организма. Продукты окисления метанола (формальдегид и муравьиная кислота) вызывают метаболитический ацидоз с поражением центральной нервной системы, зрительных нервов и сетчатки. Через несколько часов после приема его внутрь появляются первые признаки отравления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, пошатывание при ходьбе, боль в мышцах и суставах. Быстро развиваются зрительные расстройства (мелькание «сетки» или «туман» перед глазами с последующим снижением остроты зрения до полной слепоты). Отмечаются сухость кожи, цианоз слизистых оболочек, кожи, зрачки расширены, реакция их на свет вялая. В крови увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, в моче определяются белок и гиалиновые цилиндры. При тяжелой степени отравления на фоне быстрого снижения остроты зрения и психомоторного возбуждения развивается коматозное состояние. Зрачки широкие, на свет не реагируют, цианоз слизистых и кожи, артериальное давление низкое, тонические судороги по типу децеребрационной ригидности. Смерть наступает от острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности через несколько часов или в первые два дня после приема спирта. Оказание помощи. Промывают желудок 1—2 % раствором натрия гидрокарбоната или водой. Внутрь — этиловый спирт (антидот антиметаболического действия) по 100—500 мл 30 % раствора через каждые 2—4 ч до исчезновения метанола в крови. Если больной находится в коматозном состоянии, 5 % раствор этилового спирта вводят внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы (из расчета на этанол 1 г/кг массы тела). В зависимости от тяжести состояния и содержания метанола в крови повторно вливают капельно этанол или принимают его внутрь. В связи с ацидозом рекомендуется обильное щелочное питье или внутривенное введение капельно 4 % раствора натрия гидрокарбоната до 2 л. При коллаптоидном состоянии внутривенно вводят коргли-кон 0,5 мл в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельно норадреналина гидротартрат (2 мл 0,2 % раствора) или мезатон (1—2 мл) в 5 % растворе глюкозы, капельно внутривенно преднизолон (30 мг) или гидрокортизон (25—50 мг) на изотоническом растворе натрия хлорида. В случае тяжелой степени отравления показаны форсированный диурез и гемодиализ. Если поражены зрительные нервы, супраорби-тально делают инъекции атропина, гидрокортизона, внутримышечно вводят витамины группы В, никотиновую кислоту, АТФ. Отравление этиленгликолем. Клиника. Этиленгликоль входит в состав незамерзающих жидкостей для охлаждения моторов в качестве антифриза (50—60% водный раствор). Применяется также в фармацевтической, текстильной, кожевенной, химической промышленности, в радиоэлектронике. Может попадать в организм ингаляционно, через кожу и желудочно-кишечный тракт. Очень токсичен при энтеральном введении в организм. Токсичен как этиленгликоль, так и продукты его распада (глиоксаль, щавелевая кислота). Вследствие избирательного действия на капилляры сосудов мозга (сосудистый яд) вызывает повышенную проницаемость сосудистой стенки. Дистрофические изменения происходят в печени и почках. При отравлении через рот смертельная доза этиленгликоля 80— 90 мл. Первые признаки интоксикации появляются через 2—12 ч. Отравление протекает циклично в три стадии: 1) начальная алкогольного опьянения (продолжительность до 12 ч); 2) нейротоксическая, 3) нефротоксическая (2—5-е сутки). По тяжести течения различают легкую степень интоксикации, среднюю и тяжелую. При отравлении легкой степени наблюдается состояние опьянения с головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, болью в пояснице и подложечной области. Брадикардия, глухость сердечных тонов, в моче следы белка. Для средней степени отравления характерны: помрачение сознания, диплопия, снижение остроты зрения. Лицо гиперемировано, с цианозом, тахикардия, артериальная гипертензия, олигурия, нефрозонефрит, признаки поражения печени. При тяжелой степени отравления больные впадают в коматозное состояние. Цианоз кожи и слизистых, гипотермия, слабый пульс, тах'икардия, нарушение дыхания, коллапс. Тонико-клонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть может наступить в 1—2-е сутки от комы центрального происхождения. Если этого не случилось, дальнейший ход зависит от степени поражения печени и почек (нефрит, пиелонефрит, уремическая кома, нарушение функции печени). Оказание помощи. Обильное промывание (8—10 л) желудка через зонд теплой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Сифонная клизма, солевое слабительное.1 Внутривенное введение 5_10 % этилового спирта из расчета 1 мл/кг массы тела больного (этанол, взаимодействуя с ферментом алкогольдегидрогеназой, тормозит расщепление этиленгликоля до щавелевой кислоты). Неоднократно вводят внутривенно кальция хлорид, который нейтрализует щавелевую кислоту. Если нет падения артериального давления, рекомендуется кровопускание с последующим введением кровезамещающих жидкостей, глюкозы с аскорбиновой кислотой. При наличии ацидоза внутривенно вводят 4 % натрия гидрокарбонат. Оксигенотерапия, витамины группы В. В тяжелых случаях — гемодиализ, форсированный диурез, гемосорбция. Отравление барбитуратами. Клиника. К барбитуратам, производным барбитуровой кислоты, относятся: амитал-натрий (барбамил), фенобарбитал, барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), этами-нал-натрий (нембутал), гексобарбитал (эвипан). Препараты этой группы — вещества наркотического типа. В небольших дозах они оказывают седативное, в средних — снотворное, в больших — наркотическое действие. Отравления барбитуратами могут быть острыми и хроническими. Острые отравления возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки препаратов. Барбитал, фенобарбитал, мединал — препараты длительного действия (8—12 ч), амитал-натрий и этаминал-натрий — средней продолжительности действия (6—8 ч); гексобарбитал — короткого действия. В связи с быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта их действие проявляется через 15—30 мин. Для острых отравлений барбитуратами характерны неустойчивость симптомов поражения нервной системы, стадийность развития коматозного состояния, расстройство дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и почек. В первой стадии отравления отмечаются резкая слабость и сонливость. Кашлевой рефлекс сохранен, гиперсализация и бронхорея. Определяются птоз, миоз, нистагм, дизартрия, атаксия. Во второй стадии сознание утрачено, реакция сохранена на сильные болевые раздражения, кашлевой рефлекс снижен, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы не вызываются; зрачки узкие, реакция на свет вялая. Дыхание замедленное, глубокое, тахикардия, пульс ритмичный, артериальное давление нормальное. Для третьей стадии характерно глубокое коматозное состояние с мышечной гипотонией и арефлексией. Зрачки узкие, реакция на свет отсутствует. Нарушение дыхания прогрессирует. Артериальное давление низкое. В четвертой стадии признаки расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности нарастают, могут развиться коллапс и отек легких. Вследствие снижения почечного кровообращения возникают олигурия и анурия. При необходимости определяют содержание барбитуратов в крови. Во второй стадии (поверхностная кома) в крови содержатся: этаминал-натрия около 0,01 г/л, амитал-натрия около 0,03 г/л, фенобарбитала 0,04—0,05 г/л. Концентрация барбитуратов в спинномозговой жидкости и крови примерно одинаковая, что указывает на хорошую проницаемость их через гемато-энцефалический барьер. Оказание помощи. Раннее промывание желудка с дальнейшим введением через зонд солевого слабительного и назначение активированного угля. Если больной в коматозном состоянии, сначала проводят интубацию трахеи с отсасыванием слизи из дыхательных путей. По показаниям осуществляют оксигенотерапию, ИВЛ. Внутривенно вводят до 1000 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната (при наличии ацидоза), 1 —1,5 л 5 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, реополюглн-кин, гемодез. Назначают диуретики (маннит, фуросемид). Чтобы устранить гиперсаливацию и бронхорею, вводят внутривенно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. Для нормализации артериального давления и тонуса сосудов применяют гормоны, мезатон, коргликон или строфантин. При тяжелых формах отравления показан ранний гемодиализ, если нет противопоказаний (коллапс, стойкие нарушения фильтрационной функции почек: олигурия, азотемия, креатинемия). В таких случаях рекомендуется перитонеальный диализ. Отравление анальгетиками. Клиника. Анальгетики — производные пиразолона (амидопирин, анальгин, антипирин, бутадиен и др.) широко применяются в медицинской практике изолированно и в составе ряда препаратов (азафен, амазол, анапирин, андипал, аскофен, апикодин, баралгин, веродон, диафеин, дикафен, кофадин, кофальгин, пенталгин, пирамеин, пираминал, пирафен, пиркофен, реопирин, фенальгин и др.). Смертельная доза производных пиразолона 5—10 г. Летальный исход может наступить не только от приема смертельных доз того или иного препарата, но и вследствие агранулоцитоза, который может развиться у лиц, особо чувствительных к этим веществам, даже при приеме низких доз. В больших дозах препараты этой группы действуют возбуждающе. Атипирин может образовывать метгемоглобин. Отравления наступают при приеме веществ внутрь. Острое отравление проявляется головокружением, тошнотой и рвотой, болями в животе, шумом в ушах, нарушением психики. Пульс нитевидный, артериальное давление низкое. Цианоз слизистых и кожных покровов, тремор, переходящий в судороги, При тяжелых отравлениях на фоне длительного приема производных пиразолона возможны кожные сыпи, изъязвления на слизистых оболочках полости рта, глотки, желудка, лихорадка, признаки токсической гепатопатии и нефропатии, лейкопения, агранулоцитоз. Оказание помощи. Промывают желудок через зонд с введением солевого слабительного. При наличии метгемоглобинемии внутривенно вводят метиленовый синий в малых дозах (0,1—0,15 мл 1 % раствора на 1 кг массы тела), что приводит к восстановлению метгемоглобина в гемоглобин. Проводят форсированный диурез и ощелачивание плазмы крови, при показаниях — гемодиализ. Применяют сердечно-сосудистые и другие симптоматические средства. Назначают витамины Вь Вв и 612. При наличии лейкопении, агранулоцитоза, токсической гепатопатии и нефропатии производят соответствующую терапию. Отравление нейролептиками. Клиника. Нейролептические средства — производные фенотиазина (аминазин, мажептил, пропазин, тизер-цин, трифтазин, френолон, этаперазин и др.), производные тиоксантена и бутирофенона (хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол и др.) оказывают успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние воздействия, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. От седативных средств нейролептики отличаются способностью подавлять бред, галлюцинации, автоматизмы, другие психопатологические синдромы. В обычных дозах выраженным снотворным действием нейролептики не обладают, но могут вызывать дремотное состояние и способствовать наступлению сна. Они потенцируют действие снотворных, седативных, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов (фенамин и др.). Нейролептические средства широко применяются в психиатрической практике. Отравления могут наблюдаться вследствие умышленной или случайной передозировки указанных лекарств у психических больных или при приеме с суицидальной целью в случае комбинированного отравления алкоголем или снотворными средствами и нейролептиками. Признаки интоксикации нейролептиками сходны с таковыми при отравлении барбитуратами (общий тремор, атаксия, тахикардия, артериальная гипотензия, иногда судороги, угнетение сознания с постепенным переходом в коматозное состояние). Отличительные признаки: мидриаз и отсутствие повышенной бронхиальной секреции при интоксикации нейролептиками, миоз и бронхорея при отравлении барбитуратами. Оказание помощи. Лечение то же, что и при отравлении барбитуратами. |