МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль

• Название: Головная боль
• Анкор: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990.doc
• Дата: 04.05.2017
• Размер: 1.78 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат.doc
• Тип: Документы; #6980
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 31

Сосудистые, или нейроциркуляторные, дистонии. Клиника. НЦД являются одной из частых причин головных болей. Они чаще возникают при регионарных краниоцеребральных формах НЦД, когда в процесс вовлекаются как внутри-, так и внечерепные сосуды. Существуют три типа НЦД: гипер-, гипо-, нормотензивная, или венозная, дистонии.

При гипертоническом типе НЦД боль чаще наблюдается в височ­ной, лобно-височной или височно-теменной области. Она возникает в различное время дня и бывает тупой, ноющей или ломящей и часто сопровождается бледностью лица, головокружением, ощущением дур­ноты, общей слабостью и недомоганием. У этих больных в основе голов­ной боли лежит повышение тонуса артерий и артериол с увеличением сопротивления кровотоку. Значительное повышение тонуса артерий (ангиоспазм) может сопровождаться явлениями ишемии, уменьшением микроциркуляции, вторичным снижением тонуса венул и вен. Если сосудистый спазм острый, может возникнуть картина сосудистого криза с сопутствующей ему неврологической симптоматикой.

В>случаях гипотонической ангиодистонии головная боль обуслов­ливается избыточным пульсовым растяжением артерий и носит пульси­рующий характер. Она локализуется в височной, височно-теменной или затылочной области и усиливается при воздействии факторов, повышающих артериальное давление (нервно-психическое, физическое напряжение) и снижающих тонус артерий (гипоксия, гиперкапния). Головная боль возникает в любое время дня и иногда сопровождается появлением на коже лица, шеи и верхней половины груди красных пятен.

Венозная дистопия обычно связана со снижением тонуса внутри­черепных вен и переполнением их кровью. В таких случаях больной ощущает тяжесть в области затылка, возникает распирающая изнутри черепа боль, которая подчас иррадиирует в лобно-глазничную область. Усилению боли способствуют факторы, затрудняющие венозный отток из полости черепа: горизонтальное положение тела, сгибание головы, повышение внутригрудного давления (натуживание, физическое напря­жение). Такая головная боль усиливается ночью и утром.

Головная боль при НЦД может сочетаться с другими разновиднос­тями головной боли (например, с головной болью напряжения).

Оказание помощи. НЦД часто возникает на фоне неврозов, поэтому прежде всего следует обратить внимание на рациональную психотера­пию.

Из медикаментозных средств необходимы транквилизаторы и анти­депрессанты. При эмоциональной лабильности, тревоге и страхе назна­чают, мебикар (внутрь 0,3 г 2—3 раза в день), рудотель (0,005 г 2—3 ра­за в день). Более выраженным действием обладают элениум (10— 80 мг/сут внутрь), нозепам или тазепам (10—15 мг/сут внутрь), седуксен или реланиум (5—30 мг/сут), однако они вызывают вялость и сон­ливость.

Если наблюдаются раздражительность, вспыльчивость, можно ограничиться препаратами брома, валерианы, пустырника, а при общей слабости, быстрой утомляемости назначают пантокрин, женьшень, элеутерококк. В случае бессонницы сон необходимо нормализовать снотворными.

При депрессивных состояниях полезен амитриптилин (50— 100 мг/сут) или азафен (25—100 мг/сут).

В случае симпатикотонии показаны нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) по 30—75 мг/сут или френолон (15—30 мг/сут).

Больным со стойкой артериальной гипертензией необходимо реко­мендовать прием клофелина внутрь (0,075—0,15 мг/сут), допегита (0,25—0,75 мг/сут) или резерпина (0,2—0,75 мг/сут). Благотворно влияют анаприлин (обзидан) внутрь (20—80 мг/сут), тразикор (окспре-нолол) (20—80 мг/сут), вискен (пиндолол) (10—30 мг/сут).

Выраженным спазмолитическим действием обладают пирроксан, грандаксин (0,03—0,06 г/сут внутрь), редергам (4,5—9 мг/сут). Поле­зен прием внутрь циннаризина (стугерона) (50—150 мг/сут). При артериальной гипотензии назначают беллоид (1 таблетка 2— 3 раза в день), эрготамин (1—3 мг/сут), а в случае преобладания гипо­тонии вен — кофеин внутрь (0,1 г 2—3 раза в день). Чтобы улучшить

микроциркуляцию, дают эуфиллин, трентал или курантил внутрь (25 мг 3 раза в день).

Артериальная гипертензия. Клиника. При гипертонической болезни различают три разновидности головных болей: утренние; неврастени­ческого типа; обусловленные гипертонической энцефалопатией.

Утренние головные боли обычно начинаются ранним утром, посте­пенно усиливаясь. У некоторых больных они возникают ночью. Боли ноющие, как бы исходящие «из глубины черепа», часто пульсирующие, усиливающиеся при кашле, чихании и натуживании. Головные боли усиливаются и во время физической работы. Боли бывают как постоян­ными, так и интермиттирующими, ощущаются во всей голове или в одной ее половине и чем-то напоминают мигренозные.

Головные боли неврастенического типа отмечаются преимущест­венно в затылочной и височной областях и, как правило, связаны с нервно-психическим напряжением.

Головные боли, обусловленные гипертонической энцефалопатией, подчас весьма интенсивные, преимущественно общие. Больные нередко ощущают распирание головы. Возможны ухудшение остроты зрения, изменение сосудов глазного дна. У этих больных повышение артериаль­ного давления сопровождается усилением головных болей.

Оказание помощи. Чтобы устранить головные боли, многим боль­ным необходимо снижать артериальное давление. Однако следует пом­нить, что далеко не всегда существует параллелизм между уровнем артериального давления и интенсивностью головных болей. Более того, нередко в результате энергичного снижения артериального дав­ления головные боли усиливаются или возникают и самочувствие боль­ного ухудшается. Известно, что у некоторых больных повышенное артериальное давление — не проявление болезни, а необходимая реак­ция организма для поддержания оптимального кровообращения в жизненно важных органах и тканях. Поэтому при лечении артериальной гипертензии следует учитывать конкретные механизмы ее развития и стадии, а лекарственные препараты и их дозировки подбирать инди­видуально.

На самых ранних стадиях заболевания, обусловленных нервно-психическим напряжением, и прежде всего отрицательными эмоциями, рекомендуются седативные средства: натрия бромид (внутрь по 0,5 г в виде порошка, таблетки или 3 % раствора по столовой ложке 3 раза в день), калия бромид (внутрь по 0,5 г 2—3 раза в день), микстуру Бех­терева, препараты валерианы, корвалол, валокардин (внутрь по 15— 20 капель 2—3 раза в день) и др.

Благотворно влияет на таких больных хлордиазеноксид (элениум) по 0,005—0,01 г внутрь 1—4 раза в день; мепротан (мепробамат) внутрь после еды по 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день; оксазепам (тазепам) внутрь по 0,01 г 1—4 раза в сутки; диазепам (реланиум) внутрь по 0,005—0,01 г 2—3 раза в день.

Используют бета-адреноблокаторы: окспренолол (тразикор) внутрь по 0,02 г 2—3 раза в день; анаприлин (обзидан) принимают внутрь за 30 мин до еды, 3—4 раза в день, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,2—0,3 г в сутки в 5—6 приемов. Полезен резерпин с добавлением небольших доз салуретиков: гипотиазид, клопамид, циклометазид, фуросемид. В случае длительного применения их необхо­димо употреблять пищу, богатую калием, и назначать препараты калия.

В среднем и пожилом возрасте предпочитают лечение клофелином (гемитоном, катапресаном). При лабильной гипертонической болезни суточная доза составляет 0,075 мг в 2 приема. Наилучший результат может быть в тех случаях, когда бета-адреноблокаторы сочетаются с салуретиками и сосудорасширяющими средствами.

При отсутствии гипотензивного эффекта у больных с наиболее тяжелыми формами артериальной гипертензии показан октадин (изоба-рин). Исходная дозировка препарата равна 0,01—0,0125 г внутрь 1 раз в день, еженедельно повышая дозу на 0,01—0,0125 г до 0,05—0,075 г в день. Для лечения артериальной гипертензии широко используются препараты раувольфии: резерпин, раунатин (раувазан), адельфан. Ре­зерпин назначают внутрь по 0,01—0,025 мг 2—3 раза в день после еды.

Эффективно действует метилдофа (допегит) в дозе 0,25 г внутрь 2—3 раза в день.

Острая гипертоническая энцефалопатия.

Клиника. Острая гиперто­ническая энцефалопатия развивается вследствие затянувшегося гипер­тонического криза при повышении систолического артериального дав­ления выше 200 мл рт. ст. и бывает при артериальной гипертензии, ренальной гипертензии, эклампсии. В случае быстрого подъема арте­риального давления нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, расширяются церебральные артерии, в которые поступает избыточное количество крови. Страдает гематоэнцефалический барьер: он стано­вится проницаемым для плазмы крови, в межклеточных пространствах накапливается тканевая жидкость, затрудняется венозный отток, повы­шается давление ликвора, возникает ишемия и отек-набухание мозга.

Резкая диффузная головная боль, чаще в затылочной области, тошнота, рвота, тахикардия, бледность или гиперемия лица, потливость. В тяжелых случаях могут наблюдаться оглушенность, психомоторное возбуждение, сонливость, эпиприпадки, менингеальные симптомы, за­стойные диски зрительных нервов. На фоне описанной и преобладающей в клинике общемозговой симптоматики встречаются негрубые очаговые неврологические симптомы (гипестезии в разных отделах тела, легкие парезы конечностей)

Оказание помощи. См. Острые нарушения мозгового кровообра­щения.

Артериальная гипотензия. Клиника. У больных артериальной гипотензией головная боль возникает на фоне пониженного давления, нередко сопровождается головокружением, общей слабостью, шумом в ушах или в голове, ослаблением пульсации. Она постоянная или приступообразная, подчас наблюдается одновременно с гипотоническими сосудистыми кризами.
Иногда боль стихает или становится менее выраженной в положении лежа и усиливается в положении стоя. Отмечаются бледность кожи лица, сужение артерий сетчатки на глазном дне. После приема препа­ратов, повышающих артериальное давление, самочувствие обычно улуч­шается, головная боль уменьшается или исчезает.

Выделяют острую артериальную гипотензию по кардиальному и гемморагическому типу. В основе первой лежат инфаркт миокарда, эмболия легочных сосудов, декомпенсированный инфаркт сердца, острый миокардит, сердечная астма, в основе второй — массивная кровопотеря, ожоговая болезнь, интенсивная дегидратация.

Клиника кардиогенной гипотензии отличается цианозом (акроциа-нозом), одышкой (учащенное, затрудненное дыхание), увеличением раз­меров сердца и печени, застойными явлениями в легких, отеками на ногах, снижением систолического артериального давления, повышением диастол ического.

При геморрагической гипотензии кожа и слизис-тые бледные, конечности холодные, дыхание и пульс учащены, систолическое давле­ние снижено (диастолическое — в меньшей мере).

Оказание помощи. В значительной мере оказание помощи зависит от причин развития заболевания: уменьшения объема циркулирующей крови, увеличения вместимости сосудистого русла в связи с падением сосудистого тонуса, нарушением нормального соотношения между вме­стимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, ослаб­лением сердечной деятельности. Если у больных хронической артериаль­ной гипотензией головная боль возникает без гипотензивных кризов, следует назначить апилак по 0,01 г 3 раза в день сублингвально на протя­жении двух недель, настойку женьшеня по 15—25 капель внутрь до еды, экстракт левзеи жидкий по 20—30 капель 2—3 раза в день, настойку лимонника по 20—30 капель 2—3 раза в день, пантокрин внутрь по 30— 40 капель или по 1—2 таблетки 2—3 раза в день перед едой, секуринина нитрат по 0,002 г или по 10—20 капель 0,4 % раствора 2—3 раза в сутки или эхинопсина нитрат по 10—20 капель 1 % раствора 2 раза в день.

При острой артериальной гипотензии больному придают полусидячее или сидячее положение, вводят сердечные гликозиды по показаниям (0,25—0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1 мл 0,06 % раство­ра коргликона). После вывода больного из острого состояния необходимо лечить основное заболевание.

Атеросклероз сосудов головного мозга.

Клиника. Головная боль при диффузном атеросклерозе сосудов головного мозга — явление относительно распространенное. Она отличается стойкостью, небольшой интенсивностью и нередко сопровождается ощущением тяжести в голове, реже головокружением. Обычно обнаруживаются признаки недостаточ­ности кровоснабжения головного мозга: ослабление памяти на текущие события, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и др. Очень часто такие больные раздражительны, вспыльчивы, проявляют слабодушие, суетливость, жалуются на бессонницу и другие нарушения, присущие невротическому синдрому. По сути дела, у многих людей с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга головная боль — одно из слагаемых этого синдрома.

Иногда определяются признаки мелкоочагового поражения головного мозга, и прежде всего рефлексы орального автоматизма, дизартрия и другие, а также признаки склероза сосудов глазного дна.

Оказание помощи. Назначают болеутоляющие средства (цитрамон, анальгин, новомигрофен или др.). Большое значение имеет нормализация режима жизни (работы, отдыха), условий быта. Показана лечебная физкультура, прогулки, или занятия на свежем воздухе, влажные обертывания или обтирания, углекислые ванны, аэроионотерапия.

Чтобы снизить содержание холестерина в крови, вводят препараты, тормозящие всасывание эндогенного холестерина (бетаситостерон по 6—9 г, диоспонин по 0,3 г в сутки внутрь, курсами, длительно) и угне­тающие его синтез (цетамифен по 1,5 г, мисклерон по 1,5 г, никотиновую кислоту по 0,2—0,3 г в сутки внутрь в течение 1—3 месяцев, а также другие лекарственные средства, содержащие никотиновую кислоту,— компламин, нигексин). Кроме того, широко используется аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день, способствующая выведению холестерина из организма, линетол по 20 мл внутрь перед или во время еды 1 раз в сутки.

Для улучшения обмена веществ в головном мозге назначают ами-налон внутрь по 0,25—0,75 г 3 раза в сутки до еды.

Больным с повышенной свертываемостью крови можно назначать антикоагулянты (неодикумарин внутрь по 0,2—0,3 г 2 раза в первые сутки или фенилин по 0,03 г 4—6 раз в первые сутки, синкумар по 0,008— 0,016 г 2—3 раза в первые сутки). За действием антикоагулянтов необ­ходимо систематически следить по результатам исследования протром-бинового индекса, который не следует снижать ниже 50—60 %.

Невротические явления ослабляют седативные, снотворные средства. В результате уменьшения признаков невротизации, нормализации сна частота приступов головных болей и их интенсивность уменьшатся.

Церебральные сосудистые кризы.

Клиника. Такие кризы возникают преимущественно у больных с артериальной гипертензией и атеро­склерозом сосудов головного мозга. Головные боли появляются внезапно или развиваются быстро и сопровождаются шумом в ушах или голове, головокружениями, тошнотой, рвотой, ощущением «пелены» или «черных точек» перед глазами, расстройством координации движений, высоким артериальным давлением.

У некоторых больных выявляются признаки очагового поражения головного мозга: преходящие парезы или параличи конечностей, рас­стройства чувствительности, парестезии (ощущения онемения, покалы­вания, ползания мурашек и др.), неравномерность периостальных и сухожильных рефлексов, патологические симптомы (Бабинского, Россолимо и Др.). Иногда отмечаются сонливость, психомоторное воз­буждение, преходящие расстройства памяти, дезориентация в обста­новке и времени, судорожные припадки.

Оказание помощи. При гипертоническом кризе, сопровождающемся • сильной головной болью, необходимо дать больному таблетку пентал-гина, седальгина или другого анальгетического средства, поставить горчичник на заднюю поверхность шеи и приступить к быстрому сниже­нию артериального давления, уменьшению выраженности сосудистого спазма, гиперволемии, отека и ишемии мозга. В случае, если гипертони­ческий криз сопровождается судорогами, их устраняют введением 2— 4 мл 0,5 % раствора диазепама (седуксена) внутримышечно.

Если состояние больного не очень тяжелое, а максимальное ар­териальное давление не превышает 200 мм рт. ст., вводят средства, гипотензивное действие которых проявляется спустя 1,5—2 ч: 1 мл 0,1—0,25 % раствора рауседила (препарат раувольфии) внутримышечно или внутривенно (медленно в изотоническом растворе натрия хлорида 1—2 раза в сутки с интервалом 4—6 ч, 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно в 5 мл 0,5 % раствора новокаина или в 20 мл 5 % раство­ра глюкозы внутривенно, 1—2 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно).

Лечение выраженного гипертензивного криза целесообразно начи­нать с применения диуретических препаратов: фуросемида (лазикса) 2 мл 1 % раствора внутримышечно, внутривенно 1 раз в сутки, внутрь по 0,04 г 1 раз в день; этакриновой кислоты по 0,05 г 1—2 раза в день после еды, 50 мл глицерина внутрь на 100 мл воды или фруктового сока; гипотиазида по 0,025—0,05 г I—2 раза в день во время или после еды.

Назначают 6—8 мл 0,5 % раствора дибазола внутривенно в сутки, 10—20 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфилина в 10—15 мл 40 % раствора глюкозы внутри­венно 1—2 раза в сутки либо 1 —1,5 мл 24 % раствора внутримышечно 1—2 раза в сутки. Внутрь рекомендуется принимать метилдофу по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день.

Если состояние больного от проводимого комплексного лечения не улучшилось и имеются тяжелые кризы с высоким уровнем артериаль­ного давления, а гипотензивный эффект необходимо получить в течение 10—15 мин, вводят ганглиоблокаторы: 1 мл 2,5 % раствора бензогексония подкожно, внутримышечно 1—2 раза в сутки; 5 мл 5 % раствора арфона-да, предварительно разведенного в 250 мл 5 % раствора глюкозы, внутри­венно капельно; клофелин 0,5—2 мл 0,01 % раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно; натрия нитропруссид вводят внутривенно капельно 50—100 мг в 250—500 мл 5 % раствора глюкозы.

Если больной возбужден, показаны транквилизаторы: 2 мл 0,5 % раствора седуксена (диазепама) внутримышечно (внутривенно) 2—3 ра­за в сутки или внутрь по 0,005—0,01 г 2—3 раза в сутки либо элениум по 0,005—0,01 г 2—3 раза в день.

При гипотоническом церебральном сосудистом кризе назначают кофеин или кофеин-бензоат натрия по 0,05—0,1 г внутрь либо 1 мл 10 % раствора подкожно, а также болеутоляющие средства (цитрамон, седальгин и др.).

Когда обнаруживаются признаки сердечной слабости, необходимо назначить сердечные средства: кордиамин внутрь (по 30—40 капель на прием), подкожно или внутримышечно (по 1—2 мл 2—3 раза в день), камфору подкожно (2 мл 20 % раствора).