МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Столбняк. Клиника. Столбняк характеризуется тоническими судорогами жевательных мышц (тризм), затрудняющими или делающими невозможным открывание рта. Затем судорожные сокращения распространяются на мышцы лица, затылка, живота и спины. Лоб наморщен, рот растянут в ширину, на лице гримаса улыбки и плаксивости (сардоническая улыбка). Голова запрокинута назад. Опистотонус. Менее выражены тонические судороги в мышцах рук и ног. При этом мышцы стоп и кистей обычно свободные. Тонические судороги могут чередоваться с клоническими. В таких случаях лицо больного становится синюшным, кожа покрывается крупными каплями пота, в глазах выражение ужаса. Приступы судорог возникают -либо спонтанно, либо в связи с воздействием малейших внешних раздражителей (звук, свет и др.). Температура тела обычно не изменяется или бывает субфеб-рильной, хотя в тяжелых случаях может достигать 40—41 °С. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, а чувствительность не нарушена. При молниеносной форме столбняка наблюдаются общие судороги, следующие одна за другой. Быстро нарастает падение сердечной деятельности. Больные могут погибнуть в течение 1—2 дней, если им не оказать эффективную помощь. В случае хронической формы ригидность мышц развивается медленно. Общих судорог обычно не бывает. Болезнь длится неделями, месяцами и заканчивается выздоровлением. Оказание помощи. Немедленно внутримышечно, по Безредки, ввести 50000—100000 АЕ, а эндолюмбально 15000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Эндолюмбальные инъкции делают через день, внутримышечные — ежедневно раз в сутки в течение трех дней. Чтобы уменьшить выраженность судорог и предупредить их возникновение, внутримышечно вводят 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата. Хорошо действует хлоралгидрат в клизме (40—50 мл 4 % раствора 2—3 раза в сутки). Весьма эффективен седуксен, который вводят внутримышечно, внутривенно медленно (2 мл 0,5 % раствора 3 раза в сутки). Менее эффективны гексенал и тиопентал-натрия, вводимые внутримышечно. С этой же целью можно использовать оксибутират натрия (внутривенно, струйно медленно 1—2 мл в 1 мин до 10 мл 20% водного раствора). Благотворно влияют теплые ванны, хотя принимать их трудно из-за особенностей заболевания. Больных следует направлять в больницу. Там им будет оказана необходимая помощь, включая наркоз, введены мышечные релаксаиты, налажено управляемое дыхание. Бешенство. Клиника. Бешенство — острая инфекционная болезнь, передающаяся человеку через укус или ослюнение больными животными. Характеризуется поражением ЦНС, проявляющимся двигательным возбуждением, судорогами дыхательной и глотательной мускулатуры и развитием параличей в терминальной стадии болезни. Резкое повышение рефлекторной возбудимости вызывает развитие общих судорог под влиянием ветерка или сквозняка. По мере ухудшения состояния речь больного становится многословной, бессвязной и отрывистой. Нарастает возбуждение. Приступы судорог становятся чаще и сильнее. Усиливается слюнотечение. Возникают бред и галлюцинации, развиваются параличи конечностей (пара-, гемиплегии). Изредка в таких случаях еще могут быть судороги. Припадкам судорог при бешенстве предшествует изменение настроения больного, беспокойный сон, иногда галлюцинации и диспеп-тические расстройства (отсутствие аппетита, запоры). Затем повышается температура, возникают общая гиперестезия, психомоторное возбуждение, ощущение недостатка воздуха. Оказание помощи. Следует немедленно госпитализировать больного и по_местить в отдельную палату, где нет сквозняков, яркого света, блестящих предметов, обеспечить полную тишину. Чтобы уменьшить выраженность судорог, ввести внутривенно или внутримышечно седуксен, гексенал или тиопентал-натрия. Обязательно ввести антираби-ческий гамма-глобулин (детям в возрасте до 2 лет 6000 МЕ, затем на каждый год до 12 лет добавлять по 500 МЕ в течение дня, можно в два приема). Если больной возбужден, показано подкожно или внутримышечно ввести 1 мл 0,5 % раствора френолона, седуксена, гексенала или тиопентал-натрия. При резком возбуждении и недостаточной эффективности успокаивающих средств больного необходимо уложить под сетку, прочно прикрепленную к кровати. Обслуживающий персонал должен быть внимателен и аккуратен, чтобы избежать возможных укусов, а также загрязнения слюной больного кожи или слизистой. Синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Клиника. Синдром характеризуется выраженной брадикардией (число ударов сердца 30—20—10 в минуту), бледностью кожных покровов, расстройством сознания, редкими эпилептиформными припадками, возможностью возникновения эпилептического статуса. Синдром наблюдается при атриовентрикуляр-ной блокаде под влиянием физического или психического напряжения. Появление судорог обусловно ишемией головного мозга. В случае благоприятного исхода количество сокращений желудочков сердца нарастает, кожные покровы розовеют, судороги прекращаются, сознание восстанавливается. Оказание помощи. Внутривенно струйно вводят 0,3—0,5 мл 1 % раствора адреналина, делают непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Ларингоспазм. Клиника. Ларингоспззм возникает внезапно, сопровождаясь криком или свистом при вдыхании в связи с резким сужением голосовой щели и затруднением вдоха. Расстраивается дыхание, возникает удушье, кожа лица становится бледной или цианотичной.. Спустя 1—3 мин ларингоспазм прекращается, дыхание восстанавливается, цианоз исчезает. Однако возможно повторение спазма, чему способствуют охлаждение, резкое освещение, волнение. Ларингоспазм может возникнуть при обострении хронических воспалительных процессов в носоглотке или гортани (хронический фарингит), легких (бронхит, трахеит), плевре, кишечнике и других заболеваниях. Он напоминает бронхиальную астму, но отличается от нее тем, что при нем затруднен вдох, а не выдох. В тяжелых случаях ларингоспазма возможны бледность лица, потливость, общая слабость, головная боль, расстройства сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Оказание помощи. Внутрь принимают атропин (0,0005 г) с папаверином (0,02 г); раствор кальция хлорида (10 % по столовой ложке 2—3 раза в день) с бромом (2—3 % раствор натрия бромида). Если понижена функция паращитовидных желез, необходимо внутримышечно ввести паратиреоидин (1—2 мл). Легкий приступ ларингоспазма можно оборвать обрызгиванием лица холодной водой или похлопыванием по обнаженной спине холодным влажным полотенцем. Полезны полоскание глотки раствором анестезина (0,3 г на стакан теплой воды) и прием отхаркивающих (раствора корня ипекакуаны или нашатырно-анисовых капель). Во время приступа не следует давать лекарства внутрь, чтобы избежать попадания их в гортань. Истерия. Клиника. Истерические судороги крайне разнообразны по проявлению и продолжительности. В одних случаях припадки тонических и клонических судорог в известной мере напоминают большой судорожный припадок при эпилепсии, что подчас может ввести в заблуждение недостаточно опытного врача. Истерические припадки, как правило, провоцируются психотрав-мирующей ситуацией (ссора, неприятное известие и т. п.). Больной предчувствует появление припадка неприятным ощущением в горле (чувство комка), в области сердца, иногда ощущением нехватки воздуха и сердцебиением. Возможен плач. Затем возникают тонико-клонические судороги. У некоторых больных наблюдается дрожание всего тела, нередко опистотонус. Кожа лица и видимые слизистые гиперемированы или бледные. Глаза плотно закрыты. При попытке открыть их отмечается активное сопротивление. Зрачки хорошо реагируют на свет. Сознание обычно сохранено, хотя в некоторых случаях оно может быть изменено (сужено) и даже утрачено. Во время припадка отдельные больные плачут, кричат, рвут на себе одежду, Продолжительность припадка исчисляется минутами, иногда часами. Непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка и постприпадочного сопорозного состояния не бывает. Возможны прикусы губ. Бывают также малые истерические припадки, протекающие без судорог: плач, царапание груди и живота, двигательное беспокойство, выкрики и др. Оказание помощи. Больного следует уложить на что-либо мягкое, расстегнуть пуговицы. Не создавать вокруг суеты и паники. Удалить посторонних людей, а присутствующим предложить вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного и опасного с ним не происходит и все должно закончиться благополучно. Иногда можно дать больному пощечину. Желательно в присутствии больного достаточно громко и убедительно указать на функциональную природу заболевания, отметив его безопасность и преходящий характер. Внутрь надо дать таблетку седуксена или тазепама, настойку валерианы, 2—3 % раствор калия бромида или микстуру Бехтерева по 1 столовой ложке 3 раза в день. Назначают снотворное (фенобарбитал 0,1 г; барбитал-натрия 0,3—0,5 г и др.). ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ Клиника. Психомоторное возбуждение наблюдается при различных заболеваниях головного мозга и его оболочек: менингитах, энцефалитах, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах, интоксикациях, эпилепсии, маниакальных состояниях и др. Больные проявляют двигательное беспокойство, стремятся куда-то бежать или вставать с постели, совершают бесцельные движения руками и ногами, оказывают сопротивление при осмотре, сбрасывают одежду и т. д. Нередко двигательное возбуждение сопровождается изменениями речевой продукции: речь бессвязная, бормотание, стоны, выкрикивание отдельных слов или фраз и т. д. Оказание помощи. Больного необходимо оградить от ушибов. Кисти рук фиксируют к кровати, или на кровать натягивают сетку. Вводят успокаивающие средства: седуксен (2 мл 0,5 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно), аминазин (5 мл 2,5 % с 5 мл 0,5 % раствора новокаина внутримышечно или на глюкозе или изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно в зависимости от состояния больного), барбитал-натрий (5 мл 10 % раствора внутримышечно или 40 мл 2 % раствора в клизме). Если больной может принимать лекарства внутрь, назначают аминазин (0,025 г), седуксен (0,005 г), фенобарбитал (0,05). Синкопальные состояния. Клиника. Кратковременные пароксизмаль-"ные расстройства сознания (обмороки) сопровождаются нарушением витальных функций. Основа этих нарушений — острые расстройства церебрального метаболизма вследствие гипоксии или появления условий, затрудняющих утилизацию кислорода, что преимущественно наблюдается при ишемии мозга. В основе патогенеза синкопальных состояний лежат неврогенные факторы (эмоциональный стресс, боль, патологические условнорефлек-торные реакции, безусловные вегетативно-сосудистые рефлексы, острая дисциркуляторная гипоксия и др.), соматогенные (нарушения сердечного ритма, ослабление сократительной способности миокарда, падение тонуса периферических вен и артерий, анемия, гипогликемия, легочная гипоксия, гипокапния и др.), при экстремальных воздействиях (гипок-сические, интоксикационные, медикаментозные, гипербарические и др.), а также никтурические и кашлевые. В клинике синкопальных состояний выделяют три фазы: предвестников, разгара и восстановительную. Степень выраженности и продолжительности фаз зависит от патогенеза синкопальных состояний. Обморок развивается через 20 с — 1,5 мин после провоцирующей ситуации. У больного развивается ощущение дискомфорта, общей слабости, тошноты, головокружения, к которым присоединяются неприятные ощущения в области живота, сердца. Появляются шум или звон в ушах, снижение остроты зрения, чувство «уплывания земли из-под ног», кожные покровы бледнеют. Изменяется частота пульса, чаще наблюдается тахикардия, реже — брадикардия, дыхательная аритмия, диффузный гипергидроз, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус. Фаза предвестников составляет 15—40 с, иногда 1,5—2 мин. Если в этот период больные успевают лечь или присесть, опустив голову, можно избежать развития синкопального состояния. Остается состояние оглу-шенности, общей слабости, тошноты. Клинический вариант предсинко-пальной фазы иногда именуют липотимией. Если обморок продолжает развиваться, нарастает чувство дискомфорта, усиливаются тошнота, шум в ушах, появляются потемнение в глазах, слабость, чувство жара в теле, кожные покровы бледнеют, мышечный тонус резко снижается, больные, медленно оседая, падают, теряя сознание. Глубина расстройства сознания варьирует от легкого помрачения на несколько секунд до потери на несколько минут. Во время утраты сознания больной неподвижен, бледен, глаза закрыты, зрачковые реакции на свет вялые, пульс слабый, редкий, артериальное давление понижено (90/50 мм рт. ст.), дыхание поверхностное, мышечная гипотония. Бывают похолодания конечностей, капли пота на лице, расширение зрачков. При глубоком синкопе могут иногда наблюдаться кратковременные судорожные подергивания, чаще тонические, бывают непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация. В сознание больной приходит быстро и сразу, правильно ориентируясь в предшествующем и случившемся, помня обстоятельства развития и субъективные ощущения. Восстановительная фаза длится от нескольких минут до нескольких часов, больные испытывают вялость, слабость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца и живота. Наблюдаются бледность кожных покровов, гипергидроз, артериальная гипотензия. Предсинкопаль' ная фаза обморока, в которой отражаются основные особенности его патогенеза, является наиболее важной для классификации синко-пальных состояний. Основные формы синкопальных состояний следующие. Эмоциогенные синкопальные состояния характеризуются латентным периодом, длящимся от 30 с до 1,5—2 мин, протекают с выраженными эмоциональными реакциями и вегетативно-сосудистыми проявлениями (общая слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, неприятные ощущения в области сердца, диффузная мышечная гипотония, задержка дыхания, тремор губ, век, пальцев рук), иногда возникает общая эмоциональная напряженность со ступором. Для ирритативного синокаротидного обморока характерно уреже-ние частоты сердечных сокращений до 40—30' в 1 мин; бывает и выраженная тахикардия с периферическим вазодепрессорным эффектом. Иногда наблюдаются сенсорные, вестибулосоматические и вестибуловегетатив-ные расстройства (системные головокружения, нарушение равновесия, мышечная гипотония, тахикардия или брадикардия, побледнение или гиперемия кожных покровов, гипергидроз, учащенное или поверхностное дыхание, тошнота, рвота и др:). Синкопальным состояниям, обусловленным приступообразно возникающей вертебрально-базилярной недостаточностью при шейном остеохондрозе, свойственно быстрое возникновение обморока при резком повороте головы в сторону, при сгибании и разгибании ее. Появляются головокружение, боли в затылочной области, общая слабость, дискомфорт, резко снижается мышечный тонус. В отличие от атонических абсансов при эпилепсии отсутствует эпилептическая активность на ЭЭГ, амнестические нарушения; пульс и АД при этом не изменяются. У больных с кардиогенными обмороками предсинкопальная фаза длится до 1 мин, возникают боль, бради- или тахикардия, чувство жара в голове. Падая без предвестников, они получают травмы, появляются бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание. Приступы имеют тенденцию повторяться несколько раз при попытке встать после первого обморока. Вазодепрессорные синкопальные состояния бывают при коллап-тоидных состояниях, гипотонических кризах, аллергических реакциях. При гипохромных анемиях наблюдается кратковременное и неглубокое расстройство сознания (3—5 с), развивающееся на фоне резкого снижения гемоглобина и эритроцитов крови. Гипогликемические синкопальные состояния связаны с алиментар-ной недостаточностью или введением инсулина и характеризуются ощущением острого голода, резкой слабостью, быстрой утомляемостью, чувством внутренней дрожи, обильным гипергидрозом и т. д. Респираторные синкопальные состояния связаны с гипервентиляцией, бывают на фоне тахипноэ, головокружения и снижения наполнения пульса. Кашлевые синкопальные состояния (беттолепсия) развиваются во время кашля, характеризуются быстрым снижением мышечного тонуса и падением больного, цианотичным цветом кожи лица.- Никтурические синкопальные состояния обусловлены ортостатиче-ской сосудистой гипотонией на фоне парасимпатикотонии, а возникают при вставании в ночное время и натуживании при мочеиспускании в вертикальном положении. При интоксикационных синкопальных состояниях продолжительность, глубина расстройства сознания зависят от вида, количества и избирательности действия токсического вещества, попавшего в организм, избирательно действующего на нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную и другие системы. Оказание помощи. В отличие от эпиприпадков синкопальные состояния проходят самостоятельно. Неотложная помощь при синкопальных состояниях должна быть в первую очередь направлена на быстрое улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Больного переводят в горизонтальное положение, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождение от стесняющей одежды, вдыхание паров нашатырного спирта. При более глубоком расстройстве сознания опускают голову и верхнюю часть туловища, приподнимая ноги, внутримышечно вводят 2 мл кордиамина, 1 мл 20 % раствора кофеина. Тяжелые синкопальные состояния являются основанием для помещения больного в стационар интенсивной терапии и реанимации для исключения, в первую очередь, ургентной церебральной и соматической патологии. Надо обязательно помнить, что неотложную помощь при синкопальных состояниях следует оказывать с учетом патогенеза развития этих состояний. Так, гипогликемические состояния требуют немедленного введения глюкозы; кардиогенные — антиаритмической терапии; вазодепрессорные — инъекций адреналина, мезатона, эфедрина; анемические — переливания крови; гипоксические — вдыхания кислорода; интоксикационные — дезинтоксикационных мероприятий с промыванием желудка, введением противоядий, форсированным диурезом и т. д. |