МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Люмбаго. Клиника. Внезапно появляются резчайшие боли в пояснице в связи с неудачным движением или подъемом тяжести. Боль настолько сильная, что резко ограничивает активные движения в пояснице. Иногда больной даже кричит. Положение больного вынужденное, поясничные мышцы напряжены, болезненны при пальпации. Рефлексы сохранены, чувствительность не расстроена. Оказание помощи. Покой, тепло на поясницу (грелка, мешочек с горячим песком, горячий утюг, облучение лампой соллюкс и др.). Орошение кожи в области поясницы хлорэтилом, облучение ее эритемными дозами кварца, амплипульс, диодинамические токи. Внутрь — болеутоляющие (пенталгин, седальгин, анальгин, промедол). Полезно смазывать кожу поясницы пастой Розенталя. Иногда благотворно влияют горчичники или банки на поясницу. На ночь рекомендуется принимать снотворные (фенобарбитал, эуноктин, мединал и др.). ТАБЕТИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Клиника. Табетические кризы — это приступы жесточайших болей в области какого-либо органа, сочетающиеся с расстройствами его функций, возникающие при спинной сухотке, поздней форме нейро-сифилиса. При гортанных кризах приступообразные боли возникают в области гортани и сопровождаются расстройствами фонации (дисфония) и спазмом ее. Для желудочных кризов характерны сильные боли в подложечной области, тошнота, рвота, расстройства функции кишечника. Иногда напрягается мускулатура передней брюшной стенки, что создает картину «острого живота».При кишечных кризах появляются приступообразные боли в животе, колики, сопровождающиеся подчас напряжением брюшной стенки и поносами. Возможны симптомы острой кишечной непроходимости. Пузырным кризам свойственны боли в области мочевого пузыря и задержка мочеиспускания. Бывают также почечные и печеночные кризы. За последние годы табетические кризы стали большой редкостью. Поэтому о них следует думать только тогда, когда имеются и другие признаки спинной сухотки: отсутствие или ослабление реакции зрачков на свет при сохранности ее на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайля — Робертсона), анизокория, снижение остроты зрения при наличии атрофии зрительных нервов, стреляющие боли в конечностях, опоясывание в области груди, живота, снижение или отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, сенситивная атаксия, мышечная гипотония. Оказание помощи. Создать больному покой и назначить болеутоляющие: промедол (по 0,025 г внутрь или 1 мл 2 % раствора подкожно), омнопон (по 0,01—0,02 г на прием внутрь или 1 мл 1 % раствора подкожно). Некоторым больным помогает тепло, внутримышечно 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата, назначают снотворные (барбитал-натрий 0,5 г, фенобарбитал 0,1 г и др.). СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ Эпилепсия. Клиника. Заболевание характеризуется пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами. Нередко приступы эпилепсии возникают у больных с опухолями головного мозга или другими очаговыми поражениями его. Часто судорожные припадки возникают у детей на фоне различных инфекций, протекающих с высокой температурой. Провокаторами судорожных припадков могут быть психические переживания, прием алкоголя, мелькание яркого света, инфекции и др. Большой судорожный припадок — наиболее частое клиническое проявление эпилепсии. В развитии его можно проследить четыре стадии: предвестники, аура, судороги, послеприпадочное состояние. Предвестники судорожного состояния наблюдаются за несколько минут, часов или дней до его возникновения. Они проявляются повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, быстрой утомляемостью, головными болями, ухудшением настроения, что обычно не присуще данному больному. Однако нередко предвестники отсутствуют. У некоторых больных судорогам предшествует аура-— кратковременное, исчисляемое долями секунды, ощущение или переживание, которое возникает при ясном сознании и затем хорошо сохраняется в памяти больного. Своеобразие ауры зависит от локализации эпилепто-генного очага. Ауры могут быть моторные, сенситивные, сенсорные, речевые, психические и вегетативные. Моторная аура характеризуется ощущением движения. Сенситивная аура проявляется ощущением боли, холода, онемения в какой-либо части тела. Она характерна для эпилептогенных очагов, локализирующихся в области постцентральных извилин. Сенсорные ауры (обонятельная, вкусовая, слуховая, зрительная) возникают при патологических процессах в области соответствующих им центров. Для психической ауры характерны особые состояния сознания или переживания радостного, приятного либо, наоборот, устрашающего и др. Вегетативные ауры проявляются различными ощущениями в области внутренних органов, сердцебиением, позывом к мочеиспусканию или дефекации и др. За аурой следуют судороги. Нередко они наступают внезапно, с громкого крика больного, теряющего сознание и с грохотом падающего там, где его застает судорожный припадок. Первоначально характерны тонические судороги, затем клонические, зрачки широкие, не реагирующие на свет. Корнеальные рефлексы исчезают. Лицо бледное, затем синюшное. Дыхание вначале задерживается, потом становится шумным. Изо рта выделяется пенистая слюна, подчас окрашенная кровью в связи с прикусом языка. Длительность приступа 2—5 мин. После окончания судорог наступают сон или сопор. При этом больной нередко находится в бессознательном состоянии, не реагирует на болевые раздражения. Во время припадка возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Когда больной приходит в себя, он ничего не помнит о случившемся. Однако ощущает общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах. Припадок малой эпилепсии проявляется пароксизмальным расстройством сознания на протяжении нескольких секунд. Больной замолкает, лицо его бледнеет, глаза неподвижны, течение мысли останавливается. После окончания приступа больной продолжает свою работу. Миоклонические припадки — приступообразное молниеносное подергивание мышц лица, туловища или конечностей. Гипертонические приступы — внезапное возникновение гипертонии мышц шеи, конечностей и туловища. Характерно для детей. Разновидностью таких приступов служит пикнолепсия — кратковременная потеря сознания наряду с сочетанными движениями глаз, головы и туловища кзади. Джексоновская эпилепсия — очаговая эпилепсия, начинающаяся тоническими или клоническими судорогами какой-либо группы мышц, которые могут переходить в общий судорожный припадок с потерей сознания. После окончания припадка возможен преходящий парез или паралич мышц, с которых начинался припадок. Иногда общему судорожному припадку предшествуют различные . ощущения (боль, онемение, чувство ползания мурашек и др.) в каком-либо участке тела. Во всех случаях эта разновидность припадка свидетельствует о наличии очагового процесса в головном мозге (опухоль, цистицерк, киста или др.). Кожевниковская эпилепсия характеризуется постоянными клоническими судорогами в какой-либо группе мышц, временами переходящими в общий судорожный припадок. Обычно она наблюдается у перенесших клещевой энцефалит и свидетельствует об изменениях в двигательной зоне коры полушарий головного мозга. Оперкулярные припадки — это жевательные, глотательные и сосательные движения, которые могут предшествовать общему судорожному припадку. Они свидетельствуют о наличии патологического процесса в оперкулярной области. Эпилептические автоматизмы — внезапные расстройства сознания, сопровождающиеся различными, нередко бессмысленными действиями (больной совершает движения, куда-то идет и т. д.). Спустя несколько минут больной приходит в себя и ничего не помнит о случившемся. Эпилептический статус характеризуется серией судорожных припадков, следующих один за другим с интервалом в несколько минут (10—30). Статус может длиться несколько часов и представляет угрозу для жизни больного в связи с возможностью расстройства сердечной деятельности, развитием отека мозга и дислокацией отдельных его участков. Миоклонус-эпилепсия — одна из разновидностей непроизвольных движений с молниеносными беспорядочными подергиваниями мышц (миоклонии) в конечностях и во всем теле. Возникает в детском возрасте и постепенно прогрессирует. В ряде случаев она носит семейный характер. Движения усиливаются при волнении, воздействии внешних факторов, но прекращаются во время сна. Такие больные подчас не способны ни ходить, ни одеваться. У них могут наблюдаться слабоумие, скованность, назойливость, капризность. На фоне миоклонических подергиваний временами бывают общие судорожные припадки. Оказание помощи. Первая помощь во время одиночных судорожных припадков сводится к предупреждению возможных осложнений и повреждений. Больного необходимо уложить на что-либо мягкое, под голову подложить подушку, расстегнуть пуговицы, снять ремень. Чтобы предупредить прикус языка, следует осторожно ввести между коренными зубами плоскую ручку ложки, обернутую полотенцем. Во избежание повреждения зубов ее не следует вводить между резцами. Не надо больного с силой удерживать или в момент судорог пытаться давать какие-либо лекарства. Если после припадка больной уснет, будить его не рекомендуется. При возникновении припадка впервые необходимо посоветовать родственникам в ближайшие дни обратиться к невропатологу, чтобы обследовать больного для уточнения диагноза. Больной, находящийся в состоянии эпилептического статуса, госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Судорожные припадки необходимо купировать, в противном случае жизнь больного будет в опасности. Прежде всего следует предупредить или устранить возможность асфиксии в связи с западением языка или аспирацией рвотных масс. Немедленно извлечь съемные протезы, очистить ротовую полость, а в случае необходимости ввести воздуховод, который будет облегчать отсасывание слизи и рвотных масс из воздухоносных путей. При наличии признаков ослабления сердечной деятельности ввести сердечные препараты (но не камфору!) внутримышечно, внутривенно медленно 2 мл 0,5 % раствора диазепама или 6—8 мл 10 % раствора гексенала или тиопентал-натрия. Можно дать вдыхать амилнитрит, предварительно смочив ватку или край носового платка 2—5 каплями его. Находящуюся в специализированной машине скорой помощи закись азота можно использовать для ингаляции с кислородом в пропорции 2:1. Если сознание сохранено и больной может глотать, следует применять противосудорожные препараты: фенобарбитал (0,05—0,1 г на ночь — если припадки ночные, и 0,03—0,05 г 2 раза в день при дневных припадках), дифенин (по 0,1 г 2—3 раза в день). В случае,если лечение не дает эффекта, вместо дифенина используют гексамедин (по 0,25— 0,5 г 2—3 раза в день), бензонал (по 0,1—0,3 г 2 раза в день), хлоракон (по 1 г 2—3 раза в день) или тегретол (по 1 таблетке 2 раза в день). При малой эпилепсии надо назначать фенобарбитал или суксилеп (0,25 г). Если эти препараты неэффективны, можно дать смеси Серейского или Воробьева. Наряду с противосудорожными препаратами полезны седуксен (1/2 таблетки 2 раза в день), диазепам (0,0005 г) или эуноктин (0,01 г). Комбинированное лечение противосудорожными препаратами в сочетании с седативными особенно необходимо в случае полиморфных припадков, при которых, помимо судорог, имеют место психомоторные расстройства. Если судороги прекратить не удается, а эпилептический статус продолжается, рекомендуется длительный наркоз с применением релаксантов и искусственной легочной вентиляцией. Из релаксантов можно воспользоваться тубокурарин-хлоридом, который периодически вводят внутривенно по 30 мг. Последующие инъекции его повторяют при возобновлении судорог (примерно через 1 ч 30 мин — 3 ч 30 мин). Для наркоза предпочтительна смесь закиси азота с кислородом. В связи с возможностью отека-набухания головного мозга используют дегидратирующие средства: глицерин (50 мл на 100 мл воды внутрь3—4 раза в день), лазикс (2 мл 1 % раствора внутримышечно), магния сульфат (5—10 мл внутримышечно 25 % раствора). Тетания. Клиника. Заболевание характеризуется различными мышечными спазмами преимущественно в дистальных отделах рук и ног. При этом возникают своеобразные положения кисти («рука акушера») или тонические сокращения мышц пальцев кистей и стоп, реже тетани-ческие сокращения мышц лица, косоглазие, анизокория. Возможны ларингоспазм и судорожные сокращения дыхательной мускулатуры, сопровождающиеся кратковременным прекращением дыхания, цианозом, утратой сознания и клоническими судорогами. У недоношенных детей в возрасте до полугода могут наблюдаться церебральные формы спазмофилии с приступами клонических судорог мимической мускулатуры, судорожными сокращениями мышц всего тела, утратой сознания и рефлексов. Лицо при этом искажается. Появляются вращательные движения глаз, движения языка. Тело ритмически вздрагивает. Изо рта выделяется пена. Тетания чаще возникает в детском возрасте в виде спазмофилии, более характерной для искусственно вскармливаемых детей. Типичны симптом Хвостека (поколачивание по стволу лицевого нерва вызывает быстрое сокращение мышц рта, крыльев носа и век), симптом Эрба (резкое повышение электрической возбудимости нервных стволов), феномен Труссо (при сдавлении нервного пучка плеча возникает судорожное сведение пальцев кисти). Содержание кальция, фосфора, калия и хлоридов в крови ниже нормы. Тетания возникает в связи с гипофункцией паращитовидных желез и отмечается повышением возбудимости нервной системы с наклонностью к судорожным состояниям. Оказание помощи. Прежде всего необходимо устранить гипокаль-циемию. Для этого внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, а внутрь дают 5 % раствор его или 3—5 % раствор кальция бромида (по 1 столовой ложке 3—4 раза в сутки). Полезны снотворные (фенобарбитал 0,05—0,1 г, барбитал-натрия 0,3—0,5 г, эуноктин и др.), раствор калия бромида (2—3 % по 1 столовой или десертной ложке 2—3 раза в день). В первую очередь надо дать внутрь по 1 чайной либо десертной ложке 5 % раствор кальция хлорида 3—4 раза в сутки. При судорожном состоянии в клизме вводят хлоралгидрат (по 0,25—0,5 г на клизму) и внутримышечно 25 % раствор магния сульфата из расчета 0,2 г/кг массы тела. При ларингоспазме нужно вытянуть язык и раздражать его корень и зев пальцем. В случае необходимости провести искусственное дыхание. В течение 8—12 ч голодная диета и обильное питье. Рекомендовать родителям наладить правильное и полноценное питание. Посоветовать кислые молочные смеси и ранний прикорм овощами. Пища должна быть богатой витаминами и солями (особенно кальциевыми). Назначить рыбий жир по 2—3 чайные ложки ежедневно (ребенку 3—6 месяцев). Содержащие витамин Д препараты следует давать в таком количестве, чтобы в суточной дозе их было не менее 5000 МЕ. Эклампсия. Клиника. Судороги обычно проявляются на фоне невропатии, отеков, артериальной гипертензии, головной боли и тошноты. Однако они могут развиться и внезапно. Вначале наблюдаются непроизвольные сокращения мимической мускулатуры и глазодвигательных мышц, затем тонические судороги мышц шеи, туловища и конечностей. Возникает опистотонус. Кожные покровы лица и слизистые становятся цианотичными. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Дыхание временно прекращается. Такое состояние длится несколько секунд. Затем тонические судороги сменяются клоническими судорогами мышц лица, шеи, туловища и конечностей. Возможны судороги диафрагмы. По мере стихания судорог цианоз становится менее выраженным, и припадок прекращается. Бывают повторные припадки. После окончания судорожного припадка развивается типичная экламптическая кома, тяжесть которой зависит от выраженности интоксикации. Исход судорожной формы эклампсии зависит от количества и частоты припадков, от своевременности и правильности проводимого лечения. Оказание помощи. Создают максимальный покой. Вводят внутримышечно 10—15 мл 25 % раствора магния сульфата, а ректально 30—40 мл 4 % раствора хлоралгидрата. То и другое можно повторить через 5—6 ч. Внутривенно вводят 20—40 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и внутримышечно 10 мл 10 % раствора кальция глюконата. Если судороги продолжаются, показано внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора гексенала. При возможности и необходимости дают ингаляционный наркоз (закись азота, эфир). Диета должна быть бессолевой. Надо ограничить прием жидкости до двух стаканов в день. Больные должны быть обеспечены наблюдением медицинского персонала и консультацией врача-акушера, которому надлежит решать вопросы, связанные с беременностью, ведением родов и последующим лечением. Уремия. Клиника. Судороги при уремии характеризуются тоническими судорожными сокращениями мышц рук и ног, распространен-ными'миоклониями в различных частях туловища и конечностей, а иногда фибриллярными (сокращения отдельных мышечных волокон) или фасци-кулярными (сокращения пучков мышечных волокон) подергиваниями. Возможны эпилептиформные судороги и даже эпилептический статус. В межприпадочном периоде отмечаются повышение механической мышечной возбудимости, периостальных и сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенных зон, появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.). Брюшные рефлексы снижаются или исчезают. Сознание расстраивается. Уремические судороги возникают на фоне интоксикации азотистыми веществами, обусловленной заболеваниями почек (хронический нефрит, первично или вторично сморщенная почка, нефрозо-нефрит, кистозно перерожденная почка), которые вызывают азотемию и приводят к уремии (спутанность сознания, дезориентировка, оглушенность, сонливость, головные боли, рвота, брадикардия, двигательное беспокойство, расстройство зрения). Оказание помощи. Внутривенно вводят 20—40 мл 40 %, а подкожно 300—500 мл 5 % раствора глюкозы, подкожно или ректально 500—800 мл физиологического раствора. Из вены локтевого сгиба извлекают 100—300 мл крови, на область сосцевидного отростка можно поставить 4—6 пиявок. Промывают.желудок, делают сифонную клизму. Чтобы уменьшить ацидоз, 5—10 раз в день дают по чайной ложке 2—3 % раствор натрия гидрокарбоната, делают клизму на 100—200 мл 5 % раствора соды или внутривенно вводят 50—100 мл 1 % раствора ее. Для снижения внутричерепного давления полезно сделать люмбаль-ную пункцию и извлечь 10—20 мл спинномозговой жидкости. Если же при пункции давление окажется пониженным, то эндолюмбально следует ввести 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Назначают дегидратирующую терапию (глицерин, фуросемид или др.). При возбуждении больного следует обернуть его влажной простыней: ввести в клизме хлоралгидрат (30—40 мл 3—4 % раствора). В случае упорной рвоты необходимо подкожно ввести 0,5—1 мл 0,1 раствора атропина, внутривенно 10—15 мл 10 % раствора кальция хлорида. Все это будет снижать выраженность интоксикации и тем самым вероятность повторного появления судорожных припадков, для купирования которых можно воспользоваться внутривенным или внутримышечным введением 5—8 мл 10 % раствора гексенала, а в случае необходимости арсеналом противосудорожных средств (см. Эпилепсия). |