МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль

• Название: Головная боль
• Анкор: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990.doc
• Дата: 04.05.2017
• Размер: 1.78 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат.doc
• Тип: Документы; #6980
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 31

Расстройства сознания. Клиника. Делирий характеризуется возник­новением резкого помрачения сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и собственной личности. Присущи тревога, страх, двигательное возбуждение, иногда агрессивные тенденции, зрительные или слуховые галлюцинации, яркие бредовые переживания с после­дующей амнезией.

Наиболее частой формой делирия является белая горячка, которая обычно развивается в состоянии абстиненции, после длительного за­поя. У таких больных повышено артериальное давление, наблюда­ются тахикардия и судорожные припадки.

Делирий может быть и при диабете, уремии, а также других инток­сикациях и инфекционных заболеваниях.

Онероидное состояние — отрывочное сочетание отражения реально существующей вокруг больного обстановки и обильных ярких фантасти­ческих переживаний. Нередко больной не может отличить сновидения от действительности.

Аменция характеризуется дезорганизацией интеллектуальных про­цессов. Такие больные, воспринимая отдельные предметы, не могут правильно оценить окружающий мир в целом. Суетливость, двигатель­ное беспокойство чередуются с вялостью и безразличием.

Сумеречные расстройства сознания проявляются остро возника­ющей дезориентировкой, устрашающими галлюцинациями, злобой, агрессией, страхом и возбуждением. Расстраивается осознание окружа­ющего и собственных действий. Возникает наклонность к разрушитель­ным действиям и жестоким поступкам. Существует полная амнезия на события, происшедшие в момент сумеречного состояния.

Оказание помощи. Назначают седативные препараты, нейролептики и психолептики. Изолируют больного и направляют его в невроло­гическое, психиатрическое или инфекционное отделение, что зависит от характера основного заболевания.

Травматический шок. Клиника. Травматический шок — реактивное, тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после трав­мы и обусловленное резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов. Возникают расстройства гемодинамики, дыхания, обмена веществ, развиваются кислородное голодание тканей и крови, ацидоз, ацетонурия, повышаются остаточный азот крови, лейкоцитоз, понижа­ется температура тела, уменьшается мочеотделение.

Весь симптомокомплекс травматического шока связан с измене­нием гемодинамики (капилляропатией) и аноксией (падением АД, ацидозом, токсемией и др.). В короткой эректильной фазе преобладают явления возбуждения (пострадавший чрезмерно подвижен, многосло­вен, АД повышено, пульс учащен). В торпидной фазе пострадавший не всегда теряет сознание, но апатичен, лежит спокойно и безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с цйано-тичным оттенком. Снижены сухожильные и периостальные рефлексы, АД и температура тела. Пульс слабого наполнения, определяется тахикардия. Отмечаются признаки перевозбуждения симпатического от­дела нервной системы под действием боли, холода, страха: широкие зрачки, профузный пот, бледность кожи, гипергликемия и др.

Оказание помощи. При явлениях клинической смерти применяют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, внутриартериальное или внутривенное струйное переливание крови и кровезаменителей, реополиглюкина. Инъекции растворов: норадреналина (0,2 %), мезато-на (1 %) по 1 мл подкожно, строфантина (0,05 %) по 0,25 мл в 20 мл 40 % раствора глюкозы 4 раза в сутки, кальция хлорида (10 %) 10 мл внутривенно, гидрокортизон — 100—120 мг внутривенно. Вводят раство­ры аналгезирующих средств — промедола (1 %), фентанила (0,005 %) по 2 мл, а также пипольфена (2,5 %) 1 мл внутривенно, выполняют новокаиновые блокады (проводниковые, вагосимпатические, паране-фральные и др.), ингаляции закиси азота в отношении 1 : 1 или 1 : 2. Внутривенно вливают 4 % раствор натрия гидрокарбоната от 150 до 500 мл, противошоковые жидкости, прессорные амины (осторожно!), трентал, ангиотензинамид из расчета 5—20 мкг/мин капельно. Осу­ществляют инъекции литических смесей (промедол, анальгин и ди­медрол в различных сочетаниях) или дроперидола (0,25 % раствора 2 мл) в сочетании с фентанилом (0,005 % раствор) по 2 мл внутримы­шечно. Дополнительно можно использовать следующую смесь: 100 мл 40 % раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина, 10 мг кокарбоксилазы, 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона, 6 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Из кровезаменителей достаточно эффективны реоглюман, ге-модез (полидез, энтеродез, рондекс). Нельзя начинать лечение с введе­ния низкомолекулярных растворов (изотонических, глюкозы, кровеза­менителей), наркотических веществ (угнетают дыхательный центр), применения эфирного наркоза. Целесообразно с каждыми 500 мл крови вводить 10 мл кальция глюконата с 200 мл 5 % раствора глюкозы, до 2,5 г калия хлорида с 2 г сухой глюкозы, 1 ЕД инсулина, 90—180 мг преднизолона.

Коллапс.

Клиника. Коллапс — острая сосудистая недостаточность, сопровождающаяся артериальной гипотензией, обусловленной наруше­нием регуляции сосудистого тонуса и парезом периферических капил­ляров. Относительная гиповолемия, связанная с расширением артериол, приводит к скоплению крови в депо, замедлению скорости мозгового кровотока, уменьшению количества циркулирующей крови в орга­низме, что ведет к острой цереброваскулярной недостаточности.

Бывает при острых инфекционных болезнях (гриппе, пневмонии, сепсисе и др.), интоксикациях, аллергических реакциях, нерациональном приеме гипотензивных средств, глубоком наркозе и т. д.

Характеризуется бледностью кожи и слизистых оболочек, холод­ным потом, заостренными чертами лица, частым пульсом, но малого наполнения, поверхностным учащенным дыханием. Язык сухой, голос слабый, адинамия, вялость, отсутствие интереса к окружающему, жажда, понижение температуры тела, снижение диастолического дав­ления по отношению к систолическому.

Оказание помощи. При коллапсе больному придают горизон­тальное .положение, назначают 1 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1 % раствора мезатона, 2—4 мл 20 % раствора камфоры под­кожно, внутривенно капельно 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата в 500 мл 5 % раствора глюкозы.

Коматозные состояния.

Клиника. По сравнению с обмороком кома­тозное состояние характеризуется более глубоким и продолжительным расстройством сознания. Основным признаком всех коматозных состоя­ний является тяжелое расстройство сознания. Больной не отвечает на вопросы, не реагирует на окрик и болевое раздражение.

Постоянные симптомы коматозных состояний — расстройства дыха­ния и сердечно-сосудистой деятельности. Дыхание может быть уча­щенным, аритмичным, редким и т. п. Своеобразие изменений дыхания в некоторых случаях позволяет сделать предположение об этиологии комы. Так, дыхание с редким глубоким вдохом и коротким выдохом (дыхание Куссмауля) присуще диабетической коме, аритмичное (по глубине и частоте) дыхание (Чейна—Стокса) — коматозным состоя­ниям, обусловленным поражением ствола головного мозга.

Изменения сердечно-сосудистой деятельности зависят от осо­бенностей коматозного состояния. Так, брадикардия бывает при апо-плектической, экламптической, алкогольной комах и др. Наоборот, тахикардия более типична для менингетической, энцефалитической, диабетической, тиреотоксической и других ком.

Характерно угнетение нервной деятельности. Закрытые глаза, нередко плавающие движения глазных яблок, нистагм. Зрачки узкие или широкие, не реагируют на свет. Корнеальыые, кожные и сухожиль­ные рефлексы снижены или не вызываются, глотание нарушено. Отме­чается непроизвольное мочеиспускание. Дифференциальная диагностика коматозных состояний приведена в Приложении.

Оказание помощи. В значительной степени зависит от своеобразия комы и ее этиологии. В связи с этим прежде всего необходимо уточнить причину возникновения комы и тяжесть состояния больного.

Апоплсктическая кома.

Клиника. Клинические проявления и оказание помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения зависят от харак­тера инсульта.

При геморрагическом инсульте кома развивается остро. Чаще всего на высоте эмоционального или физического напряжения больной внезапно теряет сознание и падает. Кожные покровы лица багрово-красные, дыхание громкое, хрипящее. Пульс напряженный. Рот полуоткрыт. Часто возникает рвота. Щека «парусит» на стороне паралича. Глазные яблоки отклонены в сторону, кверху и нередко «плавают». Зрачки сужены, иногда неравномерны. Реакция их на свет отсутствует. Возможны гемипарез или гемиплегия. Мышечный тонус, как правило, снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы понижены или не вызываются. Появляются патологические стопные рефлексы. Иногда наблю­даются оболочечные симптомы. Функция тазовых органов расстраивается. Давление ликвора может быть повышено, в ликворе определяется примесь крови. Пульс напряженный. Артериальное давление повышено, реже оно нормальное.

Оказание помощи. Назначают гемостатические средства: аминокапроновую кислоту — 12—18 г в 400 мл 5 % водного раствора глюкозы или в изотониче­ском растворе натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 30— 40 кап/мин в течение 10 дней; гемофобин — внутрь по 1 столовой ложке 2—3 раза в сутки.

Больным с высоким артериальным давлением, напряженным пульсом, багрово-красной окраской кожи лица следует сделать кровопускание (извлечь 100—300 мл крови из локтевой вены), на голову положить пузырь со льдом, а еще лучше — обложить голову больного пузырями со льдом и держать их в течение нескольких часов (в случае необходимости — несколько дней с пе­рерывами на 1—2 часа); поставить горчичники на заднюю поверхность шеи. Назначают викасол, кальция глюконат.

Чтобы понизить артериальное давление, используют дибазол, папаверин; внутривенно капельно вводят литическую смесь следующего состава: аминазнн: 2,5 % — 2 мл, димедрол 1 % — 2 мл, промедол 2 % — 1 мл, новокаин 0,5% — 50 мл, глюкоза 10 % — 30 мл. Во избежание коллапса строго контролируют уровень артериального давления.

Назначают дегидратирующие средства: глицерин, лазикс (фуросемид), новурит или маннит. Фуросемид можно ввести внутримышечно, внутривенно

2 мл 1 % раствора через день, в тяжелых случаях — до 2 раз в сутки, вводят •маннит (10—20 % раствор, приготовленный на дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 1,0—1,5 г/кг массы тела).

При ишемическом инсульте апоплектическая кома может развиваться постепенно. Часто наблюдаются предвестники в виде недомогания, голово­кружения, головной боли, парестезии, преходящей слабости в конечностях, затруднений речи, развиваются парезы или параличи конечностей. Сознание утрачивается постепенно в течение нескольких часов или суток. Лицо больного бледное, пульс мягкий, аритмичный, дыхание не изменено или несколько учащено.

Оказание помощи. Больного надо уложить так, чтобы голова была чуть выше туловища. Назначают эуфиллин 5—10 мл 2,4 % раствора внутривенно на 10 мл 40 % раствора глюкозы или 1 мл 24 % раствора внутримышечно, папаверин 1—2 мл 1—2 % раствора, но-шпу 2—4 мл 2 % раствора или никошпан по 2 мл внутривенно или внутримышечно, кордиамин 1 мл подкожно. При высоком протромбиновом индексе (норма 70—90 %) применяют антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (дикумарин, пелентан, фенилин и др.) действия, ферментные препараты стрептолиаза (стрептолиназа) — внутривенно 100 000—250 000 ЕД, которую растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы и вводят со скоростью 15—30 кап/мин. Используют фибринолизин (растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100—160 ЕД препарата в 1 мл). К раствору фибринолизина добавляют гепарин из расчета 10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина и смесь вводят в вену с начальной скоростью 10—15 кап/мин. Суточная доза фибринолизина равна 20000—40000 ЕД, продолжительность введения 3—4 ч (5000—8000 ЕД/ч).

Для коррекции реологических свойств крови используют реополиглюкин (внутривенно капельно по 400—500 мл в течение 30—40 мин).

Чтобы усилить перфузионное давление и увеличить объем церебрального кровотока, применяют кавинтон внутривенно капельно по 2 мл 0,5 % раствора в 500—1000 мл изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в сутки. По­лезны также пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил), последний вводят внутримышечно или внутривенно медленно (2 мл 0,5 % раствора).

Диабетическая кома. Клиника. Диабетическая кома развивается при нелеченном сахарном диабете или в связи с перерывами в его лечении и избы­точном употреблении углеводов. Иногда коматозное состояние возникает при сахарном диабете в связи с тяжелой психической или физической травмой, операцией или родами, развиваясь постепенно в течение 1—2 суток.

Первыми предвестниками комы являются слабость, ощущение усталости, сонливость, головная боль, головокружение, звон в ушах, тошнота, снижение аппетита, жажда, полиурия, боли в животе. Кожа сухая, шелушащаяся, с расчесами на груди, животе, кистях. Губы сухие с трещинами. Определяется запах ацетона (гнилых яблок) в выдыхаемом воздухе.

Если не соблюдается пищевой режим и не проводится лечение, то общая слабость нарастает, артериальное давление понижается, пульс учащается, появляется рвота содержимым с запахом ацетона, сознание постепенно уга­сает и прекоматозное состояние переходит в кому. Больной не реагирует ни на какие раздражители, кожа сухая, холодная и дряблая, язык сухой, дыхание шумное, редкое. (10—12 дыханий в минуту) и глубокое с удлиненным вдохом и коротким выдохом (большое дыхание Куссмауля). Аускультативно прослу­шивается шум трения плевры. Глазные яблоки мягкие, зрачки узкие, реакция их на свет вялая или отсутствует. Корнеальные, кожные, сухожильные и надкостничные рефлексы отсутствуют, возможны симптом Кернига и судороги.

В крови увеличивается содержание глюкозы, кетоновых тел, снижается содержание калия, натрия, хлоридов, уровень остаточного азота повышается до 17—30 ммоль/л. Вследствие ацидоза резервная щелочность крови умень­шается до 9—15 ммоль/л, рН крови — до 7,3—6,8. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия. Высокий удельный вес мочи, глюкозурия (до 500 ммоль/л), кетонурия (680000—1700000 ммоль/л), гиперазотурия (здо­ровый человек выделяет за сутки 400—600 ммоль/л мочевины; 0,7 г мочевой кис­лоты; 13,3 ммоль/л креатина; 58 ммоль/л аммиака и 3,8 ммоль/л гиппуровой кислоты). В осадке мочи появляются гиалиновые цилиндры. При тяжелой диабетической коме развивается олигурия или анурия.

Оказание помощи. Необходимо немедленно ввести простой инсулин в ко­личестве 100—200 ЕД (50—100 ЕД внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы и 50—100 ЕД подкожно). Одновременно капельно (внутривенно или подкож­но) вводят 1—2 л изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 250 мл 5 % глюкозы и 250 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Если сознание не проясняется, а уровень глюкозы в крови не снижается, то через 1—2 ч следует повторить внутривенное введение инсулина. При быстром снижении уровня глюкозы в крови повторно ввести инсулин через 3—4 ч после первой инъекции, когда наступит максимальный эффект действия инсулина. При улучшении состояния больного и снижении уровня глюкозы в крови переходят на подкожные инъекции инсулина через каждые 3—4 ч. Если содер­жание глюкозы в крови снизилось до 200 мг%, дальнейшее введение инсулина надо делать очень осторожно, так как можно вызвать гипогликемию.

При гипогликемии в капельницу с изотоническим раствором добавляют калия хлорид из расчета 2—5 г в 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Если больной в сознании, то 10 % раствор калия хлорида дают внутрь по десертной ложке каждые 1—2 ч. За время выведения больного из комы вводят от 3 до 12 г калия хлорида.

В случае неустраненной гипокалиемии у больных, несмотря на приближение уровня сахара в крови к норме, долго сохраняются адинамия и мышечная гипотония. В связи с этим могут развиться аритмия сердца, паралитическая непроходимость кишечника и другие осложнения. Если отсутствует калия хлорид, можно применять калия оротат или панангин.

При артериальной гипотензии необходимо вводить мезатон или норадре-налин.

Гипогликемическая кома.

Клиника. Гипогликемическая кома может воз­никнуть в случае передозировки инсулина при лечении сахарного диабета, а также при поражении поджелудочной железы (аденома, рак, гиперплазия) или межуточного мозга.

Гипогликемическое состояние развивается остро или постепенно. При медленном развитии гипогликемии появляется чувство голода, слабость, потливость, головная боль, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, затруднение дыхания, сонливость, зевота, чувство страха, паре­стезии, дрожание, преходящие клонические или тоникоклонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение.

Затем больной впадает в коматозное состояние. Кожные покровы блед­ные. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Пульс частый, иногда аритмичный. Артериальное давление и температура тела понижены. Выявля­ется симптом Кернига. В тяжелых случаях сухожильные и надкостничные рефлексы повышены. Содержание глюкозы в крови понижено, в моче она отсутствует.

Оказание помощи. При начальных явлениях гипогликемии рекомендуется пить сладкий чай, сладкие сок или 10 % раствор глюкозы столовыми ложками. В случае развития коматозного состояния внутривенно струйно надо ввести 40—60 мл 40 % раствора глюкозы. Если этого недостаточно, внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы до восстановления сознания. При глубокой коме рекомендуется внутривенно или внутримышечно вводить 150— 200 мг гидрокортизона. Полезно также подкожное введение адреналина (1 мл 0,1 % раствора) или эфедрина хлорида (1 мл 5 % раствора). При плохих венах глюкозу следует вводить капельно подкожно или в виде клизмы (500 мл 5 % раствора). Чтобы улучшить сердечную деятельность, вводят кофеин, камфору и др.

Необходимо помнить, что при введении глюкозы содержание ее в крови нормализуется быстрее, чем восстанавливается утраченное сознание.

Печеночная кома.

Клиника. Печеночная кома развивается относительно медленно или остро при гепатитах, осложненных дистрофией или циррозом печени. Характерны предвестники в виде анорексии, ощущения горечи во рту, потери вкуса, головной боли, вялости, усталости, расстройства сна (сонливость днем и бессонница ночью), зуда кожи, болей в животе, повышенной крово­точивости слизистых, вследствие чего могут быть носовые, желудочные и кишечные кровотечения. Появляется или нарастает желтизна кожи и склер.

При медленном развитии комы симптомы нарушения функции печени нарастают в течение 1—2 недель и больной впадает в коматозное состояние. Часто наблюдаются психомоторное возбуждение, галлюцинации, эпилепти-формные припадки или судорожные подергивания отдельных мышц или мы­шечных групп.

Лицо осунувшееся. Кожа сухая, бледная и желтушная. Нередко пете-хиальные геморрагии на слизистых. Язык обложен. Изо рта характерный печеночный («земляной») запах. Рвота с примесью крови. Дыхание глубокое, прерывистое, иногда аритмичное. Пульс частый, аритмичный. Артериальная гипотензия. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Зрачки широкие. Реакция их на свет вялая. Выявляются оболочечные симптомы. Мышечный тонус понижен или повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы вначале оживлены, а затем исчезают. Развиваются тонико-клони-ческие судороги или эпилептиформные припадки.

В кропи лейкоцитоз, повышена СОЭ, билирубинемия, гипогликемия, гипохолистеринемия, гипопротромбинемия. Количество остаточного азота, аминокислот и молочной кислоты, наоборот, увеличивается. Микрогематурия, альбуминурия. В осадке мочи цилиндры, окрашенные в желтый цвет.

Оказание помощи. Внутривенно вводят глюкозу (40—60 мл 40 % раствора) с аскорбиновой кислотой (3—5 мл 5 % раствора). При гипопротеинемии вводят плазму (150—200 мл) или эритроцитарную массу соответствующей группы крови. В случае нарушения водно-солевого баланса вводят соли калия или натрия. Следует назначить витамин В| (2—5 мл 5 % раствора), В|2 по 250—500 мкг, никотиновую кислоту (5—10 мл 5 % раствора), викасол (1—2 мл 1 % раствора) внутримышечно, кортикостероидные препараты, сердечные средства, назначают гемосорбцию, плазмоферез.