МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Уремическая (азотемическая) кома. Клиника. Уремическая кома развивается при острых и хронических заболеваниях почек в связи с интоксикацией и ацидозом. Она обусловлена задержкой в организме продуктов обмена веществ (остаточный азот, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота, креатин и др.). Ее развитию предшествует прекоматозное состояние, характеризующееся общей слабостью, повышенной утомляемостью, апатией, головной болью, кожным зудом, сухостью во рту, жаждой, отеком лица, повышенным диурезом с низким удельным весом мочи. С нарастанием интоксикации общая слабость усиливается. Больные становятся сонливыми, оглушенными. Появляются тошнота, рвота, сильная головная боль. Развивается ретинопатия, расстраивается зрение, может наступить амавроз. На коже появляется сыпь с мелкими геморрагиями. Язык сухой, потрескавшийся. Аммиачный запах изо рта. Резкая азотемия, олигурил или анурия. На фоне азотемической интоксикации наступает коматозное состояние. Дыхание становится редким, глубоким с удлиненным вдохом и коротким выдохом (большое дыхание Куссмауля). Пульс частый, аритмичный. Артериальное давление, повышено. Границы сердца расширены. Шум трения плевры и перикарда. Зрачки узкие, реакция их на свет отсутствует. Наблюдаются менингеальные симптомы. Сухожильные и надкостничные рефлексы высокие, рефлексогенные зоны расширены, определяются патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Возможны миоклонии и эпилептиформные припадки. Оказание помощи. Лечебные мероприятия направлены на борьбу с азотемией, ацидозом и гипоксией. Вводят глюкозу (50 мл 40 % раствора внутривенно или 200 мл 5 % раствора подкожно) с аскорбиновой кислотой (5—10 мл 5 % раствора); изотонический раствор натрия хлорида (300—500 мл подкожно). Одновременно с глюкозой рекомендуется вводить малые дозы инсулина (8—10 ЕД). Чтобы уменьшить ацидоз, вводят натрия гидрокарбонат внутривенно (200 мл 4 % раствора) или в виде клизмы капельно (150—300 мл 5 % раствора). Необходимо промыть желудок 3 % раствором натрия гидрокарбоната. Если нарастает анемия, следует перелить кровь, ввести сердечные средства (кордиамин 2 мл внутримышечно или строфантин 0,5 мл 0,05 % раствора с глюкозой внутривенно). При наличии рвоты назначают аминазин (1 мл 2,5 % раствора) внутримышечно. Возбуждение купируют седативными средствами (см. Психомоторное возбуждение). В случае острой уремии показаны гемодиализ, гемосорбция. Гипохлоремическая кома. Клиника. Гипохлоремическая кома развивается как следствие неукротимой рвоты при болезнях почек, стенозе, язвенной болезни, беременности, поносах. Многократная рвота приводит к потере хлоридов, алколозу, нарушаются соотношение калия и кальция, состав белков крови. В крови определяется избыточное накопление остаточного азота, мочевины, наблюдается внепочечная азотемия. Коматозное состояние развивается постепенно. Усиливаются рвота, жажда, понос. Нарастают слабость, адинамия, сонливость, и больные медленно теряют сознание. Бывают судороги и боли в мышцах. Вследствие обезвоживания кожа у таких больных сухая, шелушащаяся, глаза и щеки запавшие, губы и язык сухие. Пульс частый, мягкий. Артериальное давление понижено, тоны сердца приглушены. Отмечаются менингеальные симптомы, мелкие гиперкинезы мышц лица и рук. Зрачки широкие, реакция их на свет вялая. Сухожильные и надкостничные рефлексы понижены, кожные — отсутствуют. В крови повышенное содержание форменных элементов, азотемия, хлоропення, гипокальциемия. В моче появляется белок. Оказание помощи. Лечебные мероприятия сводятся к восстановлению электролитного баланса крови и борьбе с обезвоживанием организма. Внутривенно вводят 20—40 мл 10 % раствора натрия хлорида, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 20—40 мл 40 % раствора глюкозы; подкожно — до 1 л изотонического раствора натрия хлорида, добавляя к нему 5—6 капель адреналина (0,1 % раствор), кордиамина (2 мл), камфору (2 мл 20 % раствора), кофеин (1—2 мл 10 % раствора). В затянувшихся случаях рекомендуется ввести изотонический раствор натрия хлорида в клизме (1 л), перелить кровь или плазму. Проводят гемосорбцию, плазмоферез. Ложноуремическая кома при гипертонической болезни. Клиника. Развитие коматозного состояния при гипертонической болезни сопровождается симптомами преходящего нарушения мозгового кровообращения в виде парезов конечностей, афатических расстройств, парестезии, гемигипестезий, эпилептических припадков и др. Выявляются менингиальные, мозжечковые и общемозговые симптомы: головная боль, рвота, расстройства дыхания, психомоторное возбуждение. Возможны умеренная азотемия и альбуминурия. Оказание помощи. Проводят комплексное лечение, чтобы снизить артериальное давление, улучшить мозговое кровообращение и уменьшить азотемию, снять возбуждение, судороги. Назначают пиявки на область сосцевидных отростков, горчичники на воротниковую зону, внутривенно вводят эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора, дибазол 2—4 мл 0,5 % раствора, внутривенно или внутримышечно, папаверин 1—2 мл 2 % раствора подкожно. Психомоторное возбуждение купируется введением наркотических и нейролептических средств. Экламптическая кома. Клиника. Экламптическая кома развивается при позднем токсикозе беременности, симптомы которого предшествуют ей. Типичны отеки стоп, голеней, бедер, затем туловища и лица. Больные жалуются на постоянную сильную диффузную головную боль. Артериальное давление повышено. В моче белок и цилиндры. Характерна триада симптомов: артериальная гипертензия, отек и альбуминурия. На глазном дне выявляются спазм артерий сетчатки, расширение вен и застой. По мере ухудшения состояния больных головная боль усиливается, появляются тошнота, рвота, головокружение, мелькание перед глазами, боли в подложечной области, возбуждение, бред, фибриллярные подергивания мышц лица, тонико-клонические судороги, сопровождающиеся нарушением дыхания, прикусом языка, цианозом лица и конечностей. В редких случаях коматозное состояние развивается остро, как при геморрагическом инсульте. Продолжительность судорожного приступа до 5 мин, в некоторых случаях дольше, сознание утрачено. Больные не реагируют на болевые и другие раздражители. Кожные покровы бледные, влажные, зрачки широкие, не реагируют на свет. Мышечная гипотония. Сухожильные и надкостничные рефлексы отсутствуют. Определяются патологические стопные рефлексы. Оказание помощи. Рекомендуется кровопускание (400—500 мл). Внутривенно вводят глюкозу (40 мл 40 % раствора) с аскорбиновой кислотой (5 мл 5 % раствора), магния сульфат внутримышечно (20 мл 25 % раствора) или внутривенно (5—10 мл 25 % раствора), аминазин внутримышечно (2 мл 2,5 % раствора), хлоралгидрат в клизме (40 мл 3—4 % раствора). При необходимости дают наркоз закисью азота с кислородом. Надпочечниковая кома. Клиника. Надпочечниковая кома наблюдается при гипофункции надпочечников. Характерны частое дыхание, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тахикардия и ослабление пульса, профузный пот, гипотермия, олигурия, напряжение брюшных мышц, рвота, понос. Взгляд безучастный, зрачки широкие,- не реагируют на свет. Сухожильные и надкостничные рефлексы понижены. Непроизвольное мочеиспускание. Гипогликемия, гипохло-ремия, гипонатриемия, гипокалиемия, гиперазотемия, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, сгущение крови. В моче уменьшено содержание 17-кетостероидов. Наблюдается гиперпигментация кожи лица, ладоней, подошв, задней поверхности шеи, сосков, подмышечных ямок, внутренних поверхностей бедер и промежности, слизистых оболочек губ, языка, щек, мягкого неба. Помимо этого, отмечаются артериальная гипотензия, адинамия, частый пульс, боли в желудке, тошнота, рвота. Оказание помощи. Внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы и 10—20 мл кортина, а также 10—20 мл дезоксикортикостерона ацетата, 25—100 мг кортизона внутримышечно. Чтобы устранить обезвоживание, внутривенно вводят 30 мл 10 % раствора натрия хлорида, а подкожно до 3 л изотонического раствора натрия хлорида. Назначают альдостерон по 0,15— 0,2 г. После улучшения состояния кортин вводят внутримышечно по 5—10 мл, затем через 2—6 ч. Введение кортизона необходимо контролировать измерением артериального давления, исследованием калия, натрия и глюкозы крови. В случае необходимости назначают сердечные средства и антибиотики. Тиреотоксическая кома. Клиника. Тиреотоксическая кома развивается при тяжелом тиреотоксикозе. Провоцирующими факторами могут быть инфекционные болезни, психическое перенапряжение, операции и другие воздействия на организм человека. Коматозному состоянию предшествуют беспокойство, тревога, психическое возбуждение, бред, бессонница, высокая температура, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, обильный пот, понос, диффузная гипотония мышц, выраженная слабость, снижение сухожильных рефлексов, дизартрия, дисфагия, гипомимия или амимия, выраженный экзофтальм, мидриаз. По мере ухудшения состояния больной утрачивает сознание. Наблюдаются сухость кожных покровов и слизистых оболочек, частый аритмичный пульс, артериальная гипотензия, учащенное дыхание, цианоз. Характерны билирубинемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, при обезвоживании — сгущение крови; уробилинурия, а иногда незначительная ацетонурия. В анамнезе тиреотоксикоз, повышение основного обмена, кахексия, невротическая симптоматика. Оказание помощи. Рекомендуется внутривенно вводить натрия иодид (5—10 мл 10 % раствора), натрия хлорид (10 мл 10 % раствора), глюкозу (20—40 мл 40 % раствора) с аскорбинатом натрия (2—5 мл 5 % раствора) При плохих венах необходимо подкожно ввести изотонический раствор натрия хлорида (до 2—3 л) с 5 % раствором глюкозы. Если больной глотает, то с целью устранения дефицита иода можно давать раствор Люголя по 10—20 капель внутрь. Целесообразно вводить стероидные гормоны: преднизолон По 15—30 мг (0,5—1 мл 3 % раствора), кортизон 25—50 мг (в 1 мл суспензии), гидрокортизон 25 мг, дексаметазон 4—8 мг (1—2 мл 0,4 % раствора), АКТГ по 10—20 ЕД внутримышечно. Чтобы достичь быстрого эффекта, гидрокортизон и дексаметазон вводят внутривенно в растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Возбуждение купируют введением 40 мл 4 % раствора хлоралгидрата или барбитала натрия (0,3 г) в клизме, аминазина (2 мл 2,5% раствора) внутримышечно. При сердечно сосудистой недостаточности назначают кордиамин, камфору, при наругшениях дыхания показана ИВЛ. ПРИСТУПЫ СЛАБОСТИ И ОБЕЗДВИЖЕННОСТИ Пароксизмальная миоплегия. Клиника. Миоплегия характеризуется пароксизмально возникающими парезами или параличами конечностей с сохранением сознания. Первые приступы появляются после 12—15-летнего возраста. К 50 годам частота приступов уменьшается, иногда они вовсе прекращаются. В основе миоплегии лежит нарушение обмена калия и углеводов. Происходит перераспределение калия, уменьшение содержания его (0,031—0,025 ммоль/л) в плазме крови, межклеточной жидкости и избыточное накопление в мышечных клетках. Мышечная слабость обычно развивается остро, наиболее часто ночью или под утро. Среди полного здоровья возникает слабость мышц ног, рук, а иногда и туловища. Чаще и выраженнее слабость бывает в ногах, вплоть до вялого паралича. Поражаться могут мышцы шеи и, как исключение, мимическая и жевательная мускулатура. В легких случаях приступ ограничивается вялым парезом или параличом мышц ног. Сухожильные и надкостничные рефлексы отсутствуют или резко снижены, выявляется резкая гипотония мышц. В некоторых случаях наблюдаются предвестники приступа в виде общей слабости, разбитости, тяжести в ногах или поясничной области, парестезии в конечностях. На высоте приступа выявляются выраженные вегетативные нарушения: гиперемия кожных покровов, профузный пот, чувство жара, тошнота, слюнотечение, жажда, брадикардия или тахикардия, аритмия, артериальная гипо- или гипертензия. Приступы заканчиваются поли-урией. Удельный вес мочи низкий. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Двигательные функции конечностей восстанавливаются медленно. Вне приступа человек, страдающий миоплегией, практически здоров. Иногда приступ провоцируется обильной пищей, богатой углеводами, приемом алкоголя, переохлаждением. Частота приступов может быть различной. В некоторых случаях они наблюдаются сериями с большими межприступными периодами. Чем чаще приступы, тем они короче. Наряду с типичными приступами миоплегии бывают абортивные формы. Электрическая активность и электровозбудимость мышц и нервов во время приступа отсутствуют («трупная» реакция). Отмечаются ги-покалиемия, гипофосфатемия и гипергликемия Оказание помощи. Во время приступа назначают 10 % раствор калия хлорида по 1—2 столовые ложки через каждые 1—2 ч или внутривенно капельно 5 мл 2 % раствора (суточная доза калия 2—20 г). В межприступном периоде рекомендуется спиронолактон (50—200 мг в сутки) в течение 5—6 месяцев. При отсутствии эффекта препарат можно сочетать с диакарбом по 0,125 г 2—3 раза в сутки и калия хлоридом. Полезны инъекции АТФ по 1—2 мл в течение месяца. Чтобы предупредить приступы, назначают диету, богатую белками и калием, с ограничением солей натрия (до 2—3 г) и углеводов (до 100 г) (картофель, горох, бобы, чернослив, орехи, какао, молоко, рыбу). Гиперкалиемический пароксизмальный паралич. Клиника. Как форма миоплегии этот паралич характеризуется повышением уровня калия и снижением глюкозы в сыворотке крови во время приступа. Приступы начинаются с парестезией в конечностях, языке, губах, затем развивается слабость сначала в ногах, затем в руках. При этой форме чаще вовлекается мускулатура, иннервируемая черепными бульварными нервами. Функция дыхательных мышц не нарушается. Параличи конечностей редки. В большинстве случаев приступы ограничиваются парезами конечностей. При глубоких парезах или параличах конечностей тонус мышц понижен, реакция на электрическое раздражение и рефлексы отсутствует. Приступы мышечной слабости возникают в бодрствующем состоянии, провоцируются после физической нагрузки, голодом, приемом солей калия. Приступы чаще бывают в холодное время года и длятся 30 мин — 1—2 ч. В межприступном периоде в некоторых случаях можно обнаружить незначительное напряжение мышц по миотоническому типу, подчас сочетающееся с их похудением. Кроме этого, дискалиемические приступы мышечной слабости могут наблюдаться как синдром при тиреотоксикозе, заболеваниях надпочечников, гипоталамических синдромах, почечной недостаточности и болезнях желудочно-кишечного тракта, протекающих с нарушением обмена калия. Оказание помощи. Купируют приступ внутривенным введением 10 м 10 % раствора кальция хлорида и 20 мл 40 % раствора глюкозы. В межприступном периоде назначают кальция глкжонат, диету, богатую углеводами и поваренной солью. При недостаточном эффекте дают диуретики: диклотиазид, гипотиазид по 0,025 г 1—2 раза в сутки во время или после еды в течение недели. Катаплексия. Клиника. Катаплексия характеризуется остро возникающей мышечной слабостью. Во время приступа больной не может двигать ни головой, ни конечностями. Речь расстроена, но сознание сохранено, побледнение или покраснение лица, гипомимия, мышечная гипотония, гипорефлексия, брадикардия, дрожание, гипергидроз. В отли- Таблица 1 Дифференциальная диагностика форм миоплегии (по Н. А. Ильиной, 1973)
чие от миоплегии приступ длится от нескольких секунд до 3 мин и сопровождается расстройством речи, что редко бывает при миоплегии. Приступ катаплексии может быть спровоцирован сильным эмоциональным перенапряжением или физическим переутомлением. Очень часто катаплексия сочетается с нарколепсией. В таких случаях приступы катаплексии и нарколепсии развиваются одновременно или последовательно .друг за другом. У некоторых больных нарколепсией имеет место катаплексия пробуждения (кратковременный приступ мышечной слабости во время пробуждения). Оказание помощи. Применяют тонизирующие средства (кофеин 0,1 г, эфедрин 0,03 г, фенамин 0,1 г), а также препараты валерианы, белладонны. |