МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропатологии. Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. 1990. МЕТОДИЧКА Неврологические синдромы. Неотложная помощь в невропат. Головная боль
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Острые нарушения мозгового кровообращения. Клиника. Внезапные резчайшие головные боли, подчас напоминающие сильный удар в голову, характерны для субарахноидального кровоизлияния. Больной кричит от боли, хватается за голову. Нередко возникает психомоторное возбуждение. У него четко выражены оболочечные симптомы. Возможна рвота. Пульс напряжен и учащен. В ликворе обнаруживается кровь. Сильная головная боль характерна и для тромбоза венозных синусов, который нередко сопровождается менингизмом. Нарастающая головная боль иногда сочетается с отеком подкожной клетчатки лица или волосистой части головы. У больных с тромбозом продольного синуса иногда отмечается отечность в области темени, лба, над бровями. При тромбозе поперечного синуса возникает припухлость в области сосцевидного отростка. Одной из причин периодических, подчас сопровождающихся рвотой, головных болей, бывает аневризма сосудов головного мозга. При этом больные ощущают пульсирующий шум в голове, в некоторых случаях его удается прослушать на поверхности черепа. Развитие головной боли возможно в случае паренхиматозного кровоизлияния. Головная боль реже наблюдается при ишемии мозга. Оказание помощи. Если головная боль — следствие субарахноидального кровоизлияния, необходимо немедленно уложить больного и принять меры для строгого соблюдения постельного режима. Затем, чтобы уменьшить головную боль, следует назначить болеутоляющие средства: пенталгин, седальгин (по 1 таблетке 2—3 раза в сутки), промедол (подкожно 1 мл 2 % раствора) или др. На голову надо положить пузырь со льдом или обложить ее несколькими пузырями на несколько часов, дать больному снотворное (фенобарбитал, эуноктин или др.). При высоком артериальном давлении ввести гипотензивные средства (гемитон, допегит, дибазол, аминазин и др.), ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний). Внутривенно капельно можно вводить смесь из следующих растворов: аминазина 2,5 %—2 мл, димедрола 1 %—2 мл, промедола 2 % — 1 мл, новокаина 0,5 % — 50 мл, глюкозы 10 % — 300 мл. Во время вливания этой смеси необходимо тщательно следить за артериальным давлением. В связи с тем что у больных геморрагическим инсультом относительно быстро развивается отек головного мозга, следует применять дегидратирующие препараты: глицерин, лазикс, маниит и др. При паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияниях необходимо использовать лекарственные средства, способствующие остановке кровотечения: 5 % раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл внутривенно капельно 4—6 раз в сутки, 10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутривенно. Больным с признаками внутричерепной гипертензии в результате нарушения венозного оттока также рекомендуются анальгетики, дегидратационные средства. Системные аллергические васкулиты. Клиника. Височный артериит начинается с субфебрильной температуры, преходящих болей в мышцах и суставах, потливости по ночам и бессонницы. Наиболее характерным симптомом является головная боль, которая локализуется в височной области, реже в лобной, теменной и затылочной. В пораженной области видны набухшие, извитые плотные артерии. Кожа над ними гиперемирована. Боль пульсирующая, ноющая, приступообразно обостряющаяся. Она может быть стреляющей и жгучей. Факторы внешней среды могут ее спровоцировать в любое время. Болезненная пульсация артерий усиливается, но затем ослабевает и прекращается. Артерии становятся плотными, болезненными при пальпации. Если в патологический процесс вовлечены артерии лица, возникает синдром «перемежающейся хромоты» жевательных мышц и языка при еде и разговоре, что патогномонично для височного артериита. У некоторых больных через 4—5 недель после появления головной боли наступает расстройство зрения, вызванное либо ишемией зрительного нерва, либо тромбозом артерий сетчатки. В остром периоде на глазном дне выявляется отек диска зрительных нервов. Возможны симптомы очагового поражения мозга в связи с вовлечением в процесс артерий шеи. Бывают изменения психики и судорожные припадки. В клинической картине облитерирующего тромбангиита (гиперергического васкулита), который чаще встречается у мужчин в возрасте 30—40 лет, ведущее место занимает синдром «перемежающейся хромоты» мозга. Для него характерны преходящие симптомы расстройств корковых функций, обусловленные мигрирующим тромбангиитом. Головная боль возникает в связи с повышением тонуса интра-краниальных артерий, артерий мягких покровов головы и ишемической гипоксией тканей в результате спазмов, стенозов и тромбозов артерий. В период обострения в крови обнаруживают неспецифические признаки воспалительного процесса (повышается СОЭ, проба на С-реактивный белок положительная и др.). Оказание помощи. Височный артериит наиболее эффективно лечить преднизолоном (40—80 мг/сут). Через несколько часов после введения препарата самочувствие больного улучшается. Спустя 2—3 дня нормализуется температура, а через неделю и СОЭ. Указанные дозы преднизо-лона рекомендуются однократно через день. Следует помнить, что после отмены лечения возможно ухудшение состояния. Назначают разнообразные болеутоляющие и в различных комбинациях. Больным облитерирующим тромбангиитом назначают глюкокорти-коиды и цитостатикн. При наличии гиперкоагуляции крови вводят гепа-рин из расчета 2,5 мг/кг массы тела (в среднем 15000—20000 ЕД/сут) сначала внутривенно каждые 4 ч,'затем внутримышечно или подкожно через 6 ч. Лечение продолжают 30—45 дней. Гепарин отменяют постепенно. Назначают курантил (дипиридамол) в таблетках по 25 мг 3 раза в день. Чтобы улучшить реологические свойства крови, применяют 6 % раствор полиглюкина (или 10 % раствор реополиглюкина) на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида (или 5 % раствора глюкозы), а также трентал внутривенно по 5—10 мл (100—200 мг) 1—2 раза в день или по 200—400 мг внутрь 3 раза в день. Для уменьшения головной боли используют вазоактивные (в зависимости от типа сосудистой дистонии) и венотонические препараты. Периартериит каротидного сифона (синдром Толссы — Ханта). Клиника. Боль в глазнично-лобно-височной области с выраженной сим-паталгией возникает без предвестников. Неуклонно усиливаясь, она может стать жгучей или рвущей. Спустя около двух недель на стороне боли появляется тотальная офтальмоплегия. Иногда отмечаются субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Причины возникновения периартериита каротидного сифона разные: регионарный периартериит, ограниченный пахименингит в области пещеристого синуса, опухоль орбиты, аневризма сонной артерии. Оказание помощи. В случае воспалительной природы процесса назначают кортикостероидные препараты, антибиотики, гепарин и анти-агреганты, лидазу, биогенные стимуляторы. Чтобы купировать боли, помимо анальгетиков, применяют ганглиоблокаторы, финлепсин, инъекции новокаина по ходу височной артерии. Редкие формы непродолжительной вазомоторной головной боли. Клиника. Физическое напряжение может быть причиной возйикновения вазомоторной головной боли. Головная боль, обусловленная физическим напряжением, как правило, непродолжительная и длится от нескольких минут до нескольких часов. В таких случаях больной ощущает тяжесть в области затылка или темени, реже — пульсирующую боль, подчас сопровождающуюся головокружением, шумом в ушах и тошнотой. Головная боль может возникнуть при кашле, чихании и натуживании, что объясняют повышением внутригрудного давления и затруднением венозного оттока из полости черепа. Головная боль может быть вызвана и запорами, питьем холодной воды', приемом мороженого («холодовая головная боль»). Она, как правило, присуща людям с нейроциркуляторной дистонией. Боль может быть ломящей, сжимающей, сдавливающей и объясняется спазмом артерий. В некоторых случаях причиной головной боли могут быть продукты питания -или добавки к ним: натрия хлорид и натрия нитрат, которые добавляют в вареную колбасу и сосиски. Восстанавливаясь до нитрита натрия, они оказывают выраженное вазомоторное действие, проявляющееся не только головной болью, но и гиперемией лица. Боль при этом пульсирующая, локализируется преимущественно в лобно-височной области. Прием больших доз витамина А также может служить причиной пульсирующей головной боли, которая локализуется в лобной области или ретроорби-тально, сопровождается тошнотой, рвотой, диспептическими явлениями и продолжается несколько часов. Обусловленная приемом алкоголя, головная боль носит сосудистый характер. Она свойственна синдрому похмелья и бывает обусловлена артериальной гипотензией и затруднением венозного оттока из полости черепа. Улучшить состояние можно обильным питьем и диуретиками. Показано внутривенное введение (капельно) раствора натрия бикарбоната, назначают кофеин, ацетилсалициловую кислоту, энцефабол. Головная боль при высотной (горной) болезни связана с гипоксией и изменением барометрического давления. Наблюдается преимущественно у лиц с нейроциркуляторной дистонией. Боль тупая, пульсирующая, распирающая, усиливающаяся при физическом перенапряжении. Сдавление височных артерий, а также холод на виски, питье холодной воды уменьшают или купируют ее. Хороший эффект оказывают препараты спорыньи (эрготамин, кофе-тамин и др.). Нейроэндокринные вазомоторные головные боли. Клиника. Эндокринные расстройства могут быть причиной различных головных болей, особенно у женщин. Так, головные боли нередко предшествуют менструациям или возникают во время их. В этот период бывают и мигренозные приступы. Мигрень впервые чаще появляется в период полового созревания, ее проявления изменяются в период беременности. Предменструальный синдром выражается психоэмоциональной лабильностью, раздражительностью, склонностью к плаксивости, депрессией, расстройством сна и головными болями. Нередко при этом наблюдаются вегетативно-сосудистая дистония, гипергидроз, тахикардия, головокружения, тошноты, пастозность лица. Возникающие при этом головные боли носят вазопара-литический характер. Вегетативно-сосудистая дистония проявляется возникновением ощущения жара, озноба, пятнистой гиперемией кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, вазомоторной лабильностью, повышением артериального давления. Характерны раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, расстройства сна. Синдром галактореи-аменореи характеризуется прекращением менструаций, секрецией молока или молозива и увеличением массы тела. Наблюдаются явления неврастении, вазомоторная лабильность, повышение артериального давления, а иногда симпато-адреналовые кризы. Характерна головная боль. Синдром может развиться после беременности у женщин с недостаточностью нейроэндокринной регуляции, после психоэмоционального стресса, искусственного прерывания беременности или длительного приема нейролеп-тиков, резерпина, метилдофа. Оказание помощи. При наличии аменореи-галактореи назначают эстра-диола дипропионат (по 1 мл 0,1 % раствора внутримышечно в течение 40 дней), витамин Е (по 50 мкг через день внутримышечно, на курс 20 инъекций), инфекундин или стедирил (по 1 таблетке в день в течение 21 дня и снова спустя 5 дней после менструальноподобного кровотечения). ГОЛОВНЫЕ БОЛИ МЫШЕЧНОГО НАПРЯЖЕНИЯ Клиника. Характерны почти постоянные ощущения тяжести в области затылка и лба, усиливающиеся и порой переходящие в боли, которые возникают при длительной фиксации головы (например, во время чтения или письма), сосредоточенности, утомлении или волнении. Характерно ощущение шапки, надетой на голову. Нередко больные чувствуют нечто постороннее в области лба, темени или затылка, покалывание, ползание мурашек. Боли обычно умеренной выраженности, не пульсирующие. Определяется болезненность мышц лба, висков, затылка и задней поверхности шеи. Нередко эти мышцы уплотнены, местами болезненны. При давлении на мышцы головная боль усиливается, подчас возникают головокружения и шум в голове. Интенсивность боли в некоторых случаях уменьшается при ограничении подвижности шейного отдела позвоночника. Боли мышечного напряжения чаще всего бывают двусторонними, а локализация их постоянной. Возникновение их принято объяснять сильными и продолжительными сокращениями мышц в связи с эмоциональным напряжением и необходимостью концентрировать внимание. Помимо напряжения мышц, для возникновения головных болей немаловажное значение имеют ухудшение кровотока в мышцах, воздействие на них холода, травмирующих факторов, инфекции. Различают три разновидности головной боли мышечного напряжения: локальные, генерализованные и смешанные. К локальным относят боли, возникающие в результате сокращения какой-либо одной группы мышц головы или шеи. При еенерализованных головных болях выявляется болезненность во время сгибания, разгибания и поворотов головы, зажмуривания глаз и сокращения жевательных мышц. В период умственного и физического расслабления они уменьшаются. Для генерализованных болей типичны сокращения нескольких мышц головы и шеи. Они чаще всего присущи больным неврозами с тревожно-мнительным характером. Смешанные головные боли — сочетание локальных и общих. Обычно на остаточные явления локального мышечного сокращения наслаивается общая мышечная гипертония, нередко вызванная невротическим состоянием больного. Локальные головные боли усиливаются в момент пробуждения вследствие продолжительного неудобного положения головы, при кашле, чихании и на-туживании. Бывают болезненные уплотнения в мышцах задней поверхности шеи. Возникновение этих болей у многих связано с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, ограничением его подвижности и ревматической инфекцией. Головная боль при напряжении мышц бывает как острой, так и хронической. Нередко подобные боли обнаруживаются у родственников больных. Иногда такие боли сочетаются с пароксизмами мигрени. В связи с тем что в развитии головных болей мышечного напряжения играют роль психотравмирующие факторы, эти больные, особенно с хроническими болями, нередко находятся в состоянии депрессии. Оказание помощи. Если головная боль возникла под воздействием психогенных факторов, а у больного обнаружены признаки депрессии или ипохондрии, помимо болеутоляющих средств, которые обычно недостаточно эффективны, следует назначить антидепрессанты: имизин (мелипрамин) внутрь после еды, начиная с 0,025—0,05 г в день, повышая ежедневно дозу на 0,025 г до 0,15—0,25 г в день; амитриптилин (триптизол) внутрь после еды, начиная с 0,025—0,05 г 1—3 раза в день, постепенно увеличивая суточную дозу на 0,025 г до получения терапевтического эффекта. Чтобы уменьшить напряжение мышц, внутримышечно вводят 20—30 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Эффективны и внутрикожные инъекции новокаина 20—30 мл 0,5 % раствора в зону локализации боли через каждые 2—3 дня. Курс лечения 3—4 инъекции. Новокаин можно вводить и в болевые точки. Тампоны, смоченные раствором новокаина и вводимые в носовые ходы, облегчают состояние больных. При слабых головных болях используют ацетилсалициловую кислоту, фенацетин, амидопирин (по 0,3—0,5 г внутрь), при сильных головных болях предпочтение отдают пенталгкну и седальгину (по 1 таблетке 2—3 раза в день). Хороший эффект можно получить от приема андаксина и триоксазина в сочетании с дегидроэрготамином в течение 2—3 недель. Полезны массаж задней поверхности шеи и надплечий, УФО ву эритемных дозах (5 облучений через день), тепловые процедуры. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ ПРИ НЕВРОЗАХ Клиника. Головная боль — одно из самых частых проявлений неврастении. Хотя она различна у разных больных, наиболее характерны жалобы на тяжесть в голове, даже после сна. Иногда больные ощущают давление на голову, как будто на нее надета шапка или каска. Головная боль обычно несильная. Однако больной, а особенно больная, уверяют врача, что она «страшная», «ужасная». У некоторых обнаруживается гипералгезия в каком-либо участке головы, болезненно даже легкое прикосновение к волосам. Жалобы на головную боль и ее интенсивность в значительной мере зависят от настроения больного. Если отвлекать его внимание, боли будут уменьшаться. Больные истерией нередко описывают головную боль как ощущение «вбитого в голову гвоздя» или «ввинченного шурупа». Она чаще ощущается на ограниченном участке (на темени, виске). Иногда болезненна кожа в области волосистой части головы. У больных неврозами головная боль провоцируется волнениями, неудовлетворенностью чем-либо, утомлением. Она чаще возникает у молодых людей на фоне других невротических проявлений. Оказание помощи. Уменьшают и устраняют головную боль болеутоляющие средства (цитрамон, анальгин, седальгин или др.). Однако больные неврозами нуждаются в длительном и систематическом лечении. Врачу прежде всего необходимо наладить контакт с больным, завоевать его доверие, чтобы успешно проводить психотерапию, которая показана больным неврозами. Необходимо уточнить причину невроза, чтобы устранить или уменьшить ее воздействие. При повышенной раздражительности назначают транквилизаторы, обладающие тормозным эффектом: мепротан (мепробамат) по 0,2— 0,4 г внутрь после еды 2—3 раза в день; хлордиазепоксид (элениум) по 0,005—0,01 г внутрь 1—4 раза в сутки; океазепам (тазепам) по 0,01 г внутрь 1—4 раза в сутки; амизин по 0,001—0,002 г внутрь после еды 3—5 раз в сутки. Применяют малые нейролептики: тиоридазин (сонапакс) по 0,005—0,01 г 3 раза в сутки; перициазин (неулептил)-внутрь после еды, начиная с 0,005—0,01 г в день, постепенно увеличивая дозу через каждые 2 дня на 0,01 г (до 0,03—0,05—0,07 г в день) в 2—3 приема. При астении, подавленности, замедленности, заторможенности применяют транквилизаторы стимулирующего действия: триоксазин по 0,3—0,6 г внутрь 2—3 раза в сутки; мебикар по 0,3—0,6 г внутрь 2—3 раза в день; сибазон (седуксен) по 0,005 г 2—3 раза в сутки; психостимуляторы: сиднофен по 0,005 г 1—2 раза в сутки внутрь в первой половине дня; сиднопарб по 0,005—0,01 г 1—2 раза в сутки внутрь в первой половине дня. Больным неврастенией, которые жалуются на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, полезны настойка китайского лимонника (по 20 капель 3 раза в день натощак или спустя 3—4 часа после приема пищи в течение 3—4 недель), настойка корня женьшеня или пантокрин (по 20—25 капель утром и днем, 3—4 недели), кальция глюконат (по 0,5 г 2—3 раза в день внутрь перед едой). Если у больного плохой аппетит и понижено питание, ему желательно назначить 4—6 ЕД инсулина подкожно, а внутривенно — 20—40 мл 40 % раствора глюкозы (15—20 таких инъекций окажут благотворное влияние на самочувствие больного). В случае расстройства сна назначают нитразепам (радедорм) по 0,005—0,01 г внутрь за полчаса до сна. При невротической депрессии показаны азафен, пиразидол, амитриптилин. |