Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 23 из 40

6. Работа с режимами уязвимого ребенка

Интенсивные негативные эмоции в модели схема-режимов принято увязывать с режимами уязвимого или покинутого/подвергшегося насилию ребенка. Пациенты избегают этих переживаний или гиперкомпенсируют их посредством копинговых режимов. Основная задача работы с этими режимами - помочь пациенту соприкоснуться с отрицательными эмоциями и переработать их. Это достигается за счет изменения переживаний в ходе эмоционально-фокусированных интервенций (рескриптинг и диалоги с использованием стульев). Таким образом, психологические проблемы пациента прорабатываются на глубинном уровне, т.е. на уровне их формирования в раннем возрасте.

Говоря в общем, главные цели работы с «уязвимым ребенком» - валидация переживаний, переработка (травмирующих) воспоминаний, эмоций и когниций и создание позитивного эмоционального опыта в безопасных и благожелательных терапевтических отношениях. Предполагается, что в дальнейшем пациенты научатся самостоятельно заботиться о травмированных частях своей личности. Терапевт побуждает пациента серьезнее относиться к своим потребностям, которые не реализуются должным образом в нездоровых отношениях, обусловленных дисфункциональными режимами. Таким образом, забота об «уязвимом ребенке» требует установления более здоровых межличностных отношений. Удовлетворение потребностей пациента в рамках таких отношений и за их пределами приводит к ослаблению дисфункциональных режимов совладания, таких как капитуляция, избегание, отстранение, самоуспокоение или агрессия и унижение других людей.

6.1. Репарентинг и вспомогательный репарентинг в терапевтических отношениях

Когда в ходе сессии пациент демонстрирует чувства, характерные дня режима уязвимого ребенка, терапевт обязан признать их с особой заботой. Ограниченный репарентинг также подразумевает похвалу и эмоциональную поддержку. Иногда терапевт может прибегать к «дополнительному репарентингу», предлагая пациенту различные перекидные объекты, например плюшевую игрушку, помогающую тому успокоиться, и проч. В классической схема-терапии Дж. Янга (Young el al., 2003) в рамках «дополнительного репарентинга» терапевт предоставляет пациенту номер телефона, по которому тот может звонить ему в неприемные часы. Многие терапевты находят такой стандарт неприемлемым, исходя из необходимости разделения частной жизни и профессиональных обязанностей. Надорт и др. (Nadort et al., 2009) провели в этой связи специальное исследование значения кризисной поддержки в нерабочее время для пациентов с ПРЛ, для которых такое вмешательство считается особенно важным. Никакого влияния на ход выздоровления не было выявлено, и впоследствии этот стандарт был удален из протокола лечения ПРЛ. Подходящей альтернативой может быть адрес электронной почты, куда пациент мог бы направлять сообщения, находясь в состоянии уязвимого ребенка. Электронная почта обеспечивает пациенту низкопороговый (low-threshold) доступ к терапевту без вмешательства в частную жизнь последнего в нерабочее время. Часто терапевты отмечают, что пациенты излагают проблемные вопросы в письмах до того, как поднять их во время сессии.

Однако некоторым пациентам оказывается полезным иметь телефонный номер терапевта, так как даже голос врача, записанный на автоответчик, помогает им успокоиться. Можно прибегать и к другим терапевтическим приемам с использованием голоса терапевта, например, записать сообщение для «уязвимого ребенка», которое можно было бы прослушивать в состоянии волнения или напряжения, а также рескриптинговое упражнение для самостоятельного выполнения.

При схемной работе с пациентами с ПРЛ все сессии обязательно записываются, и пациентам можно давать задание прослушивать их дома (Arntz& van Genderen, 2009).

6.1.1. Когнитивные техники

На когнитивном уровне пациентам часто приходится разъяснять нормальные права ребенка и его нормальные потребности. Травмированные пациенты обычно полагают

(осознают они это или нет), что они сами виноваты в том, что с ними жестоко обращались в детстве, или что они несут ответственность за разрешение запутанных семейных конфликтов. Такие нереалистичные представления следует развенчивать при помощи когнитивных техник. Когнитивные упражнения используются также для снижения чувства отчаяния и безнадежности, характерных для режима уязвимого ребенка.

6.1.2. Эмоционалъно-фокусированные техники

Основная эмоционально-фокусированная техника работы с режимом уязвимого ребенка - рескриптинг, или «переписывание» отрицательного опыта в воображении.

При выполнении соответствующего упражнения пациент мысленно погружается в травмирующие воспоминания через образы, связанные с актуальными негативными переживаниями. Эти образы затем изменяются так, чтобы удовлетворить потребности ребенка (или пациента в другом возрасте). Негативные чувства, такие как тревога, гнев, стыд, отвращение и угроза, ослабляются, а чувства привязанности и безопасности усиливаются.

6.1.3. Поведенческие техники

На поведенческом уровне важно, чтобы пациент прервал все отношения, связанные с насилием, поскольку такие отношения могут оказывать на него разрушительное воздействие, как когда-то в детстве. Необходимо максимально освобождать жизнь пациента от подобных паттернов. Если значимые отношения не связаны с насилием, но при этом не отвечают насущным потребностям пациента, следует обучить его уделять своим нуждам первостепенное внимание и прямо говорить о них окружающим людям.

Получив положительный корректирующий опыт выражения своих потребностей в терапевтической ситуации, пациент должен делать попытки переносить его в другие отношения. На этом этапе чрезвычайно полезна групповая терапия, создающая для этого многочисленные и безопасные возможности. Гак же, как терапевт замещает в процессе репарентинга родительскую фигуру, участники терапевтической группы могут выполнять роль сиблингов пациента.

6.1.4. Терапевтические отношения

Когда пациент пребывает в режиме уязвимого ребенка, главная задача терапевта - поддерживать его эмоции и потребности и заботиться о них. Это относится к самым разнообразным терапевтическим ситуациям и применяемым в них техникам.

Столкнувшись с проявлениями детского режима, терапевт проявляет теплую, заботливую реакцию. Зачастую бывает полезно прямо говорить о негативных эмоциях, связанных с детскими режимами, как о «важных переживаниях, которые необходимо признавать, принимать всерьез и перерабатывать» (см. пример из практики, приведенный ниже). Терапевт должен проявлять подобное отношение ко всем чувствам «уязвимого ребенка» независимо от того, возникают ли они во время беседы(в ходе сессии или за ее пределами) или во время эмоционально-фокусированной интервенции (упражнение на воображение или диалог с использованием стульев).

Пример из практики: валидация режима уязвимого ребенка в ходе терапевтической сессии

Люси, студентка с ПРЛ и паттернами избегающего поведения, звонит терапевту в рабочее время. Как только она называет себя, терапевту становится очевидно ее отчаянное эмоциональное состояние. Терапевт сразу же признает чувства пациентки: «Здравствуйте, Люси. Я слышу, что у вас дела обстоят не очень хорошо. Вы молодец, что позвонили мне. Что случилось?» Пациентка объясняет, что получила письмо из университета, в котором говорится, что ее могут не допустить до экзаменов. Поскольку учебная часть уже закончила работу на сегодня, она не узнает окончательного решения до завтрашнего утра. «Я понимаю, что вы не можете мне здесь помочь и что вы очень заняты, но я просто не знаю, что мне делать!» - жалуется Люси.

Терапевт утешает Люси и признает ее переживания (репарентинг), однако старается сделать разговор как можно более кратким, чтобы не нарушать принципа ограниченного репарентинга (т.е. «родительства» в рамках нормальных терапевтических отношений). Как правило, пациенты легко переносят такие ограничения, если их чувства получают достаточное признание. Даже если границы терапевтических отношений воспринимаются пациентом как болезненные, они хорошо знают о них.

Терапевт: Люси, прости, но в настоящий момент я не могу тебе помочь ничем, кроме беседы в течение нескольких минут. Я жду другого пациента, а затем мне надо ехать в детский сад за детьми. Мы сможем подробно поговорить обо всем на сессии послезавтра. Если сегодня не получится все обсудить, я перезвоню тебе завтра. Тем не менее я очень рада, что ты позвонила. Может быть, я помогу тебе успокоиться. Важно, чтобы ты в такой ситуации не чувствовала себя одиноко. Люси: Именно поэтому я позвонила вам.

Т.: Прекрасно. Я тоже так считаю, ты молодец. Правильно ли я тебя понимаю: ты очень расстроилась из-за того, что тебя могут не допустить до экзаменов?

Л.: Да! И совершенно не знаю, что мне делать. Что мне делать? Т.: Мне кажется, сейчас ничего не нужно делать. Гораздо важнее, чтобы ты поделилась со мной эмоциями, которые у тебя вызвала эта ситуация. Можешь рассказать мне, что ты чувствуешь?

Л.: У меня паника... Я ничего не контролирую. Они вышвырнут меня из университета. Я ничего не могу поделать...

Т.: Понятно, почему ты с такой тревогой восприняла эту новость. Они дали тебе понять, что не гарантируют тебе возможности сдавать экзамены. Хотя решение еще не принято, у тебя появилось чувство такой неопределенности и беспомощности, что ты запаниковала и нуждаешься в поддержке. Я думаю, что ситуация активировала твой режим уязвимого ребенка, твою Маленькую Люси, и ты, как в детстве, чувствуешь себя беспомощной перед невыносимыми негативными переживаниями. Я права?

Л.: М-м-м-м-м... [Размышляет.] Думаю, что вы правы.

Т: Отлично, это поможет нам в дальнейшем понять, что происходит с твоими эмоциями, когда ты расстраиваешься. А также понять, что тебе действительно нужно. Чего ты хочешь сейчас?

Л.: Мне нужна ясность. Они ничего толком мне не объяснили, и мне страшно... У меня такое чувство, будто я полностью завишу от других... Мне нужна ясность. И мне нужна поддержка.

Т.: Это абсолютно здоровые потребности. Прекрасно, что ты делишься ими со мной. Я могу тебе в этом помочь... Извини, я взгляну на часы. Сейчас я уже не могу продолжать разговор, но я прекрасно понимаю, что Маленькая Люси паникует и зовет на помощь. Поэтому я могу предложить тебе следующие варианты: (1) ты можешь прислать мне письмо по электронной почте, и я отвечу тебе завтра утром первым делом; (2) я могу выделить 15 минут завтра в полдень и позвонить тебе; или (3) можно сделать и то, и другое. Что тебе подходит?

Л.: Я пошлю вам письмо... Я думаю, мне будет полезно поделиться своими чувствами... Можно я сообщу вам в письме, нужна ли мне будет завтра телефонная беседа?

Т.: Разумеется!

Л.: ОК.

Т.: Как ты сейчас себя чувствуешь?

Л.: Мне немного легче. Но я боюсь, что паника вернется, и ...

X: Ничего страшного. Просто напиши мне и заодно скажешь, нужно ли, чтобы я позвонила тебе завтра. Спасибо, что позвонила, Люси. До свидания.

Терапевт обязан проявлять теплое отношение и подтверждать эмоции, связанные с режимами уязвимого ребенка, как в беседах с пациентом во время терапевтической сессии и за ее пределами, так и во время выполнения эмоционально-фокусированных упражнений. Во время терапевтических интервенций терапевт демонстрирует заботу об «уязвимом ребенке» пациента и противостоит режиму карающего родителя в ходе диалогов на стульях и упражнений на воображение. Пример из практики, приведенный ниже, иллюстрирует использование ограниченного родительства в ходе рескриптинга, а более подробные инструкции по применению упражнения на воображение содержатся в разделе 6.3. Требование теплой и внимательной заботы о детской части личности пациента и признания ее эмоций и потребностей распространяется и на диалоги с использованием стульев (см. соответствующий пример из практики ниже).

Пример из практики: проявление заботы об «уязвимом ребенке» в ходе упражнения на воображение

Люси вызывает в памяти сцену, в которой ей семь лет, и мать высмеивает ее за то, что она не понимает школьного домашнего задания и делает «глупые ошибки». Мать не помогает ей и с язвительной усмешкой выходит из комнаты. Маленькая Люси остается одна за письменным столом; она чувствует себя ненужной, нелюбимой и отчаянно нуждается в поддержке, понимании и нежности матери. Терапевт присоединяется к упражнению: «Я вхожу в комнату. Люси, вы можете представить меня рядом с вами?» Пациентка кивает в знак согласия. «Я подхожу к Маленькой Люси и сажусь рядом с ней. Люси, чего ты ждешь от меня? Хочешь, я обниму тебя или посажу к себе на колени?» Пациентка отвечает, что Маленькая Люси хочет сесть на колени к терапевту. «Хорошо, иди сюда, я обниму тебя. Привет, Люси. Мне жаль, что ты грустишь. Ты такая чудесная девочка. Многие детки не понимают заданий в школе.

Это нормально. Многие детки делают ошибки в домашней работе, и это тоже нормально. Без этого мы не научимся ничему новому! Я хочу еще раз тебе объяснить: делать ошибки нормально, и это случается со многими людьми».

Пример из практики: ограниченный репарентинг в ходе диалога с использованием стульев

Алан часто идет навстречу потребностям своей жены, хотя его собственные потребности могут быть совершенно иными. Он считает, что жена обращается с ним несправедливо и безжалостно. Терапевт предлагает Алану проделать упражнение со стульями, чтобы прояснить потребности пациента. Режим покорной капитуляции уходит корнями в детство Алана. Его мать рано овдовела, и Алан был вынужден поддерживать ее эмоционально. Он не научился понимать собственных потребностей и просить других людей об эмоциональной поддержке. Сейчас этот проблемный паттерн воспроизводится в его браке.

На первом этапе диалог ведется с режимом требовательной матери, которая заставляет его фокусироваться на потребностях и желаниях жены в ущерб своим собственным. Осознав влияние родительского режима, Алан испытывает глубокую печаль, которая свидетельствует об активации режима уязвимого ребенка. Задача терапевта - снизить напряжение, вызываемое материнским режимом и успокоить «грустного ребенка». Это поможет Алану концентрироваться на своих потребностях, говорить о них более прямо и устанавливать границы между собой и другими людьми.

В этих целях терапевт объясняет из позиции здорового взрослого (заняв соответствующий стул), что каждый человек имеет право заботиться о собственных потребностях и что уделять внимание чужим потребностям за счет своих нужд - нездорово. Терапевт строго говорит об этом, адресуясь к стулу, символизирующему родительский режим, а затем ласково и заботливо обращается к Маленькому Алану: «Алан, ты чудесный мальчик, я очень рад тебя видеть. Послушай, у тебя есть полное право иметь собственные потребности! Важно, чтобы ты умел их показывать и говорить о том, чего ты хочешь. Мы сделаем все, чтобы помочь тебе. Ты больше не будешь грустить».

Пациент плачет: «Как хорошо это слышать!» Терапевт подтверждает его чувства и повторяет свое обещание Маленькому Алану. Затем терапевт исследует, способен ли пациент испытать гнев, переместившись на стул «рассерженного ребенка». Когда чувства «уязвимого ребенка» получают признание и внимание, пациенту легче почувствовать гнев и возмущение. Очевидно, что эти чувства будут естественными для Алана в его ситуации.

Терапевтические отношения, понимаемые как ограниченное родительство, являются основой схема-терапии. Опыт безопасных и поддерживающих отношений способствует коррекции дезадаптивных схем, лежащих в основе личностных расстройств. Безопасная привязанность, создаваемая терапевтом, противостоит детскому опыту небезопасных отношений и уравновешивает его. Важно совместно размышлять с пациентом о репарентинге и его ловушках в терапевтических отношениях. Иногда пациенты демонстрируют паттерны зависимого поведения и стремятся вновь и вновь получать родительскую заботу со стороны терапевта. Следует помнить, однако, что задача терапевта - заставить пациента повзрослеть и обрести автономность в чувствах и потребностях. Зависимое поведение препятствует достижению этой цели и должно пресекаться. Границы терапевтических отношений - это еще один важный вопрос, который мы открыто обсуждаем с пациентом.

6.1.5. Пределы ограниченного репарентинга: здоровая поддержка против дисфункциональных паттернов зависимости

Ограниченный репарентинг - валидация, утешение и поддержка - это центральный агент изменений в схема-терапии. Терапевт выстраивает доверительные, безопасные отношения с пациентом. Однако научиться доверять врачу и чувствовать себя в безопасности - лишь первый шаг со стороны пациента. Следующий шаг - проявлять здоровые паттерны поведения за пределами терапии, в отношениях с другими людьми.

Чем более успешно пациент устанавливает отношения за пределами терапии, тем менее он нуждается в терапевте. Обучая пациента добиваться адекватного удовлетворения собственных потребностей, терапевт становится для него моделью здорового взрослого.

Интернализация модели позволит пациенту эффективнее заботиться о себе и устанавливать более определенные границы в повседневной жизни. Повторим вновь: чем увереннее пациент выстраивает паттерны здорового поведения, тем менее важными становятся терапевтические отношения.

Иногда пациенты бывают удивлены тем, насколько активно терапевт поддерживает выражение ими потребностей и чувств в ходе терапевтических интервенций. Позиция схема-терапевтов по данному «опросу отличается от позиции когнитивных терапевтов.

Мы предлагаем открыто обсуждать с пациентами характер терапевтических отношений в нашем подходе, с тем чтобы у пациента не возникало недоумения по поводу поддержки и заботы со стороны терапевта, которая может казаться непривычной и избыточной. Обсуждая терапевтические отношения, мы способствуем развитию осознанности пациента относительно его взаимодействия с другими людьми и о балансе прав и потребностей партнеров по отношениям. Это создает отправную точку для развития более здоровых межличностных паттернов в жизни пациента.

Пример из практики: обсуждение ограниченного репарентинга в терапевтических отношениях

Алан размышляет о результатах диалога с «уязвимым ребенком» (см. раздел 6.1.4): «Как замечательно, что вы меня утешаете. Мне было так же хорошо во время прошлой сессии, когда мы делали упражнение на воображение и вы вмешались и защитили Маленького Алана. Мне было спокойно и хорошо. Я никогда себя так не чувствовал в детстве. С другой стороны, я немного испугался. Нет ли опасности, что я стану от вас зависим?» Терапевт отвечает: «Сейчас вы говорите об очень важном аспекте схема-терапии. Мы исходим из предположения, что маленьким мальчиком вы не испытывали чувства безопасности и поэтому не научились говорить о своих потребностях и просить поддержки у других людей. Вместо этого вы научились подчиняться другим людям так, как вы это делаете в своем браке. Мы считаем, что вы должны для начала научиться отношениям, которые обеспечат вам поддержку и безопасность. Если вы научитесь чувствовать себя в безопасности, вы сможете вести себя увереннее в браке.

Я хотел бы предложить вам такие терапевтические отношения, которые помогли бы вам испытать и интернализировать заботу и безопасность. Возможно, иногда вы склонны проявлять эмоциональную зависимость. Однако, как только вы почувствуете себя в безопасности со мной, вы сможете постепенно, шаг за шагом, переносить это чувство в отношения с другими людьми. Обычно это происходит само собой по прошествии некоторого времени. Впоследствии вам будет все легче и легче отстаивать свои границы и заявлять о своих потребностях. В конечном итоге моя помощь станет вам не нужна, потому что вы сможете заботиться о себе эффективнее, чем сейчас, и не будете зависеть от меня.

Пациенты с ПРЛ нуждаются в особенно близких терапевтических отношениях, по крайней мере на протяжении некоторого времени. В рамках этих отношений возможен ограниченный репарентинг. Постепенно пациент получает опыт безопасной привязанности, которая отсутствовала у него в детстве. По этой причине риск возникновения зависимости или слишком сильной привязанности к терапевту не считается в схема-терапии серьезной проблемой. Разумеется, абсолютно необходимо соблюдать границы профессиональных отношений. Например, считается неприемлемым разговаривать с пациентом по телефону каждый вечер, назначать лишние сессии или вступать в физический контакт с пациентом.

Паттерны зависимого поведения у пациента. Следует постоянно проводить ревизию развития терапевтического процесса. Иногда зависимые паттерны проявляются у пациента лишь через некоторое время. Пациенты, склонные к зависимому поведению, в начале терапии принимают эмоциональную поддержку терапевта с благодарностью и положительно реагируют на интервенции в рамках репарентинга. Однако на более поздней фазе терапии такие пациенты оказываются не способными делать дальнейшие шаги к самостоятельному выражению собственных потребностей и чувств за пределами терапевтических отношений. Это характерно для пациентов с сильно выраженной схемой зависимости и/или симптомами зависимого личностного расстройства. У терапевтов в таких случаях возникает контрперенос: они могут чувствовать усталость или безнадежность, и процесс терапии заходит в тупик.

Важно открыто обсуждать зависимое поведение пациента в ходе терапии. Это не всегда легко для терапевта. Однако без конфронтации терапия будет неэффективной, а иногда и разрушительной для пациента - если не обозначить зависимые паттерны поведения пациента, они могут закрепиться. Вступая в конфронтацию с пациентом, важно сначала подчеркнуть, что возникновение таких паттернов можно понять -возможно, зависимость была единственным способом, которым пациент добивался безопасной поддержки в детстве. Без валидации зависимости пациент будет чувствовать, что терапевт осуждает и упрекает его, а это может привести к активации режима карающего родителя. Например, терапевт может сказать следующее: «Я хотел бы поделиться с вами наблюдением, которое я сделал во время прошлой сессии. Когда мы проводим упражнения на воображение или диалоги с использованием стульев, они оказываются очень эффективными. Это замечательно! Эти упражнения помогают вам обрести эмоциональную основу для того, чтобы лучше заботиться о ваших чувствах и потребностях в повседневной жизни. Сейчас у вас это получается не очень успешно.

[Дождитесь реакции пациента.] Иногда мы видим, что пациенты не научились заботиться о себе в детстве, потому что им не разрешалось выражать свои потребности. В результате у них сформировалось зависимое поведение как стратегия совладания с трудными ситуациями. Зависимость означает, что вы постоянно нуждаетесь в другом человеке, который будет о вас заботиться и брать на себя ответственность за удовлетворение ваших потребностей, потому что сами вы на это не способны. Как вам кажется, не происходит ли то же самое в наших отношениях?»

Важно следить за тем, чтобы репарентинг с течением времени способствовал укреплению режима здорового взрослого и способности пациента заботиться о себе.

Если этого не происходит, причина может быть в закрепившемся зависимом поведении пациента. В таких случаях терапевт обязан прибегать к эмпатической конфронтации.

Сочетание черт пограничной и зависимой личности. В силу своей распространенности сочетание пограничной личностной патологии и черт зависимой личности представляет особую дилемму для терапевта - конфликт между необходимостью «родительства» для режима уязвимого ребенка и необходимостью ограничивать проявления зависимого поведения. При ПРЛ репарентинг играет важную роль в схема-терапии на протяжении довольно длительного времени (Amtz & van Genderen, 2009). Однако распознать зависимые паттерны в начале терапии не всегда бывает легко. Как правило, они ассоциируются с высокой степенью комплаенса¹⁰ по отношению к терапевтическим предписаниям, поэтому пациенты не создают сложностей в начале терапии. (Косвенным признаком зависимого поведения может быть большое число обращений пациента к психотерапевтам без видимых результатов.) Терапевты часто обеспечивают таким пациентам активный репарентинг, а затем, по мере проявления зависимых паттернов, сталкиваются с немалыми трудностями в их преодолении, так как это означает отказ от заботливого и поддерживающего отношения в пользу установления границ и побуждения пациента к большей автономности.

Стремиться устранить зависимые паттерны в самом начале терапии нецелесообразно. Пограничным пациентам следует указывать на их зависимые части только тогда, когда зависимое поведение действительно препятствует терапевтическому процессу. Когда у терапевта возникает необходимость вступить в конфронтацию с зависимостью, следует, с одной стороны, устанавливать границы зависимым частям, с другой стороны, демонстрировать теплое и заботливое отношение к уязвимой детской части личности пациента. Наиболее эффективный способ -провести различие между эмоциональной зависимостью и функциональной зависимостью. Обычно мы говорим пациентам, что быть эмоционально зависимым от терапевта в течение какого-то времени - нормально. Пациент имеет право чувствовать, что не может обходиться без поддержки терапевта. В то же время ему необходимо стремиться к функциональной независимости и самостоятельности. Функциональная зависимость означает, что пациент не может ступить и шага, не посоветовавшись с терапевтом. Развитие функциональной независимости, иными словами автономности, подразумевает создание новых отношений за пределами терапии, повышение социальной сензитивности, поиск людей, готовых оказать пациенту поддержку в его повседневной жизни и т.д.

Действенным способом работы с зависимыми частями пациента являются диалоги с использованием стульев. В ходе упражнения зависимая часть (зависимый ребенок или режим покорной капитуляции) получает «голос» и возможность признания и понимания. Пациент учится распознавать свои паттерны зависимости. Кроме того, у пациента не должно возникнуть ощущения, что он подвергается критике, так как до этого момента он может не подозревать о существовании своей зависимой части. В этой интервенции терапевт должен проявлять особенно заботливое и поддерживающее отношение. )тому вопросу следует уделить достаточное время, так как многим пациентам, в особенности в ПРЛ, поначалу бывает трудно понять, что имеется в виду, и это может нанести удар по их самооценке. Терапевт должен четко пояснить, что не собирается критиковать и наказывать пациента: «Вы очень важны для меня, и ваш «маленький ребенок» тоже очень важен для меня». При этом мы не избегаем конфронтации: «Мне кажется очень важным обсудить ваше зависимое поведение, поскольку оно оказывает негативное влияние на вашу жизнь. Иногда мы этого не понимаем, потому что в краткосрочной перспективе зависимые паттерны могут быть полезными, но в долгосрочной перспективе они причиняют нам большой ущерб». В случае сочетания ПРЛ и зависимых личностных черт дифференциация между эмоциональной и функциональной зависимостью обязательна.

6.1.6. Границы терапевтических отношений

Концепция ограниченного репарентинга подразумевает очень близкие терапевтические отношения. Однако терапевт обязан устанавливать разумные границы таких отношений, которые следует прямо обсуждать с пациентом. Вопрос границ, по крайней мере, на первый взгляд, менее важен в подходах, в которых принята более нейтральная позиция терапевта, например в классическом психоанализе или в сократических диалогах КПТ. Однако клинический опыт работы с пациентами с личностными расстройствами указывает на то, что границы терапевтических отношений имеют решающее значение для успеха лечения даже в других подходах.

Схема-терапевту особенно важно помнить о «ловушках» отношений. Например, если терапевт проявляет гиперопеку по отношению к пациенту, ему следует задуматься о том, не используются ли инструменты схема-терапии для оправдания собственного гиперопекающего поведения, или о том, не склонен ли он брать на себя избыточную ответственность за пациента. Основное правило схема-терапии: вся эмоциональная поддержка «уязвимого ребенка» и забота о его потребностях должны осуществляться в рамках интервенций в воображении, если необходимо, с привлечением фигуры терапевта, включая физический контакт с ребенком, приглашение ребенка в дом терапевта как гостя или в качестве нового члена семьи, расправу с воображаемым обидчиком и проч. Такая «идеальная забота» ограничена рескриптингом, что помогает пациенту обрести чувство безопасности и переработать болезненные детские переживания. Ни при каких обстоятельствах не следует делать ничего из вышеперечисленного в реальности! Это совершенно ясно и самим пациентам и не требует пояснения со стороны терапевта.

Однако, если пациент обращается к терапевту с просьбой, выходящей за рамки терапевтических отношений, следует признать его чувства и потребности: «Я понимаю вас. Возможно, и впрямь было бы хорошо, если бы мы могли стать друзьями». Затем необходимо признать актуальные проблемы и жизненные обстоятельства пациента (зачастую травматичные и фрустрирующие), но при этом обозначить четкие профессиональные границы: «Вам не хватает положительного социального опыта и вокруг вас нет людей, которые заботились бы о вас, но я могу предложить вам поддержку только в рамках терапии. К сожалению, я не могу предложить вам личную дружбу. Возможно, это нелегко принять, но такова реальность».

Пример из практики: обсуждение границ терапевтических отношений

Пациент: Я очень вам благодарен! Вы первый человек, который меня понимает и принимает!

Терапевт: Спасибо, это очень приятно слышать. Вы тоже мне нравитесь, и мне кажется, у нас получается сотрудничать.

П.: Я хотел бы, чтобы мы стали друзьями. Мне кажется, мы отлично бы поладили. Я имею в виду, не только здесь, в клинике, но и просто в жизни. Я хотел бы пригласить вас в гости и показать вам свои картины. Вы проявляете к ним искренний интерес.

Т.: Спасибо за ваше приглашение, но я боюсь, что я не испытываю по отношению к вам тех чувств, которые позволили бы нам стать друзьями. Вы мне очень нравитесь, но наши отношения должны ограничиваться рамками терапии. Я принял бы ваше приглашение, если бы мы познакомились в другом месте, но, к сожалению, мы познакомились здесь. Вы понимаете, что я имею в виду? [Терапевт продолжает исследовать реакцию пациента и корректирует ложные интерпретации, одновременно валидируя первичные эмоции. Необходимо отслеживать собственные реакции контрпереноса и не обвинять пациентов в том, что они испытывают по отношению к терапевту чувства, на которые тот не в состоянии ответить взаимностью.]

Физический контакт в терапевтической ситуации. Мы рекомендуем соблюдать в данном вопросе большую осторожность. В зависимости от господствующих культурных установок может быть вполне приемлемым и иногда обязательным начинать и заканчивать встречу рукопожатием или даже легким объятием. Схема-терапевты не должны дистанцироваться от пациентов. Однако следует помнить, что физические контакты не должны нести эротической окраски, и любые сомнения в этой связи необходимо выносить на супервизию. Часто пациенту необходимо, чтобы терапевт взял его за руку, - так он ощущает больше тепла и поддержки. Если это необходимо для заботы об «уязвимом ребенке» и не вызывает чувства неловкости ни у терапевта, ни у пациента, такая интервенция может оказаться полезной. Однако мы не рекомендуем заходить далеко - заключать пациента в продолжительные объятия, держать его за руку во время выполнения упражнений на воображение и т.п. Эти упражнения предназначены для приобретения опыта безопасной привязанности, поэтому чрезмерный физический контакт может оказаться ненужным и вредным. Если пациент просит терапевта о контакте, который кажется последнему некомфортным, терапевт обязан указать пациенту на необходимость соблюдения его личных границ: «Я понимаю, что вы можете в этом нуждаться, но я не буду чувствовать себя удобно. Яне хочу сказать, что вы ведете себя неправильно, это вопрос моих личных границ».

При этом терапевт обязан проследить за ответными эмоциями (и режимами) пациента.

Следует помнить, что мы даем объяснения, основываясь на личной позиции, а не на профессиональных правилах вроде «Это запрещено». Это позволяет создать доверительные отношения с пациентом, которые являются основой схема-терапии.