Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
 Скачать 2.44 Mb.
|
6.3. Эмоционально-фокусированные техникиОсновными эмоционально-фокусированными техниками работы с режимом уязвимого ребенка являются рескриптинг и диалоги с использованием стульев. В настоящем разделе подробно описываются упражнения на воображение. Более подробная информация о применении диалогов на стульях содержится в главе 8. Таблица 6.2
Упражнения на воображение могут использоваться как диагностический и терапевтический инструмент. В диагностических целях они применяются в начале терапии, когда актуальные негативные переживания рассматриваются в качестве отправной точки для исследования биографических корней режима. Пациента просят вызвать в памяти воспоминания о родителях и других значимых людях (членах семьи, сверстниках и т.п.), с которыми были связаны проблемные переживания. Диагностические упражнения на воображение напоминают начальный этап рескриптинга (см. раздел 6.3.2), но не содержат «переписывания». Следует помнить, что родители пациента не всегда являются виновниками его психологических проблем. Карательные или обесценивающие интроекты могут быть связаны с другими людьми и обстоятельствами, например с преследованиями ровесниками. Кроме того, пациенты часто упоминают травмирующие факты, не связанные с межличностными отношениями, например тяжелые заболевания, смерть близких, проблемы с внешним видом (избыточный вес, плохая кожа и т.д.). 6.3.1. Цели упражнений на воображениеОсновная цель упражнений на воображение - создание новых паттернов эмоционального реагирования. Пациенты с хроническими психологическими расстройствами обычно имеют опыт травмы и насилия в детстве и, как результат, не умеют испытывать положительных эмоций, связанных с безопасной привязанностью. Они склонны испытывать стыд, беспомощность, страх, одиночество даже в ситуациях, в которых им ничего не угрожает. В ходе упражнений образы, связанные с опасностью и угрозой, перерабатываются и изменяются, а негативные эмоции заменяются на позитивные, такие как безопасность, защищенность, радость и удовольствие. Упражнения на воображение особенно эффективны для переработки тревоги, опасности, отвращения, стыда или вины. Эти эмоции могут (и должны) претерпевать существенные изменения в ходе упражнения с образами. Что касается печали, клинические исследования показывают, что иногда важнее валидировать и принять чувство печали, а затем работать с пациентом так, как мы обычно работаем с горем и потерей, чем пытаться ослабить печаль при помощи рескриптинга. Пациенты часто стремятся избежать травмирующих или болезненных воспоминаний, считая, что повторное «проживание» этого опыта заставит их тосковать по «детству, которого у них никогда не было». Важно принимать и признавать эти чувства. Признание и принятие печали (в отличие от ее переработки) не противоречит основным целям работы с воображением, так как печаль вполне может сосуществовать с позитивными переживаниями, такими как безопасность, защищенность, безопасная привязанность. Печального ребенка можно утешить; для этого терапевт вступает в воображаемый образ в роли теплой, заботливой «помогающей фигуры». Чувства стыда, тревоги и опасности несовместимы с защищенностью и утешением. Если на первый план выступают эти эмоции, следует устранить их источник и лишь затем приступать к утешению «уязвимого ребенка». Чувства стыда, опасности, тревоги, вины и отвращения легко поддаются изменениям в ходе рескриптинга в воображении. В случае печали важнее сосредоточиться на процессе горевания. Тем не менее, в режиме печального уязвимого ребенка пациенту следует обеспечить поддержку и утешение. 6.3.2. Рескриптинг (переписывание в воображении)В ходе рескриптинга доступ к болезненным эмоциям обеспечивается посредством мысленных образов. В фокусе этой техники обычно находится прошлый (детский)опыт, однако она может применяться и по отношению к текущим или даже будущим ситуациям. Когда пациент испытывает болезненные переживания, следует изменять связанные с ним образы так, чтобы на смену сопровождающим их негативным чувствам (вина, стыд, страх) приходили позитивные (привязанность, безопасность, свобода действий и т.п.). Рескриптинг в воображении - это техника, допускающая большую гибкость и творческую свободу. Ход упражнения никогда нельзя предсказать в деталях, однако эмоциональный процесс вполне поддается описанию и задает общее направление работы. Подробное введение в технику содержится в книге Hackman et al. (2011). Общий обзор техники приводится в таблице 6.3. Таблица 6.3
Пример из практики: рескриптинг в воображении Фокус на актуальной эмоциональной проблеме. Джейн (см. раздел 2.1.3) испытывает эмоциональное напряжение и чувство опасности, исходящее от новой сотрудницы мастерской для инвалидов, в которой она работает. Ей кажется, что коллега пытается занять главенствующее положение в коллективе. Пациентка чувствует себя неполноценной, одинокой жертвой. Она боится и ненавидит новую сотрудницу. Терапевт предлагает провести упражнение на воображение. Джейн закрывает глаза, слегка расслабляется и вызывает в памяти болезненную ситуацию взаимодействия с коллегой. Утро, работницы мастерской пьют кофе. Коллега направляется к Джейн, затем отворачивается от нее. Джейн испытывает напряжение, страх и гнев. Терапевт просит ее обозначить эти чувства и перевести внимание на ощущения в теле. Аффективный мост. Терапевт просит Джейн устранить из воображения предыдущую сцену и позволить «всплыть» детским воспоминаниям, которые ассоциируются с переживаемыми чувствами. Углубление детского воспоминания. Джейн видит себя 12-летней девочкой, возвращающейся домой из школы жарким летним днем. На ней ее любимая цветастая юбка. Одноклассники дразнят ее: «Что ты вырядилась в эту юбку? Посмотри, какая ты жирная!» Джейн страшно и стыдно. Она отчаянно нуждается «в человеке, который сказал бы одноклассникам, что они ведут себя ужасно, что у всех есть недостатки, что ей не хочется быть одинокой». Появление «помогающей фигуры» и удовлетворение потребностей ребенка. В воображаемой ситуации появляется терапевт. Она обнимает Маленькую Джейн и обращается к одноклассникам: «Сейчас же перестаньте дразнить Джейн. Вас много, а она одна. Это подло и трусливо с вашей стороны». Пациентка просит разрешения позвать учительницу: когда одноклассники издеваются над Джейн, ей так стыдно, что она не может рассказать об этом взрослым. Появляется учительница, и терапевт рассказывает ей о бедственной ситуации ее ученицы. Учительница заверяет Джейн, что она поддержит ее в будущем, но Джейн ей не верит. Терапевт обещает Маленькой Джейн, что теперь будет провожать ее в школу и домой, чтобы посмотреть, как будут развиваться события. Усиление чувств безопасности и привязанности. Терапевт спрашивает Маленькую Джейн, как она себя чувствует теперь. Маленькая Джейн хочет отправиться в магазин и купить себе новую юбку, а потом пойти вместе с терапевтом в парк и съесть мороженое. Эти действия проделываются в воображении. Для усиления образов терапевт просит добавить чувственные детали («представьте запах цветов, вкус мороженого, теплый ветерок» и т.п.), добиваясь у пациента переживания безопасности и радости. Общий обзор техники рескриптинга в воображении. Перейдем к подробному описанию каждого шага, останавливаясь на типичных проблемах и возможных вариантах. (1) Изложите инструкцию по расслаблению. Во время выполнения упражнения на воображение пациенты должны по возможности держать глаза закрытыми. Если пациенту страшно или неуютно, просите его зафиксировать взгляд на точке на полу или на потолке. Иногда пациент чувствует себя комфортнее, если терапевт тоже закрывает глаза. В конечном итоге пациенты, как правило, начинают чувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы закрывать глаза для выполнения упражнения. Общая инструкция в начале упражнения может звучать следующим образом: «Займите удобное положение и сосредоточьтесь на дыхании. Наблюдайте за вдохами и выдохами в течение минуты». Некоторые терапевты присоединяют к инструкции образ «безопасного места». Ощущение безопасности, связанное с этим образом, помогает пациенту справиться с потенциально разрушительными эмоциями, возникающими в ходе упражнения. Пациентам с тяжелыми психическими травмами (ПРЛ) бывает трудно найти образ «безопасного места», так как они нигде не чувствуют себя в безопасности. В таких случаях проведение упражнения связано с большим стрессом для пациента (и отнимает много времени у терапевта). Длительный поиск безопасного места фрустрирует пациента и усиливает его чувство беспомощности. На наш взгляд, главная задача рескриптинга - усиление позитивных чувств пациента, поэтому использование дополнительного образа «безопасного места» не является безоговорочной необходимостью и зависит лишь от предпочтений терапевта и пациента. Кроме того, пациент должен воспринимать терапевтические отношения как безопасное пространство. Если у пациента отсутствует чувство безопасности, он не сможет и не захочет выполнять упражнения на воображение, сопряженные с сильными эмоциями. (2) Обеспечьте доступ к образу, связанному с болезненными эмоциями. Для активации болезненных переживаний пациенты воображают себя в стрессовой ситуации. Пациент должен по возможности занять собственную позицию в воображаемой ситуации, а не позицию внешнего наблюдателя. Иногда пациенты закрывают глаза и начинают описывать ситуацию, но не присутствуют в ней. В таких случаях терапевт должен напомнить, что упражнение фокусируется на эмоциях, и задает с этой целью наводящие вопросы: «Мне кажется, что я понимаю ситуацию. Что вы чувствуете, находясь в ней?» Если пациент не может сосредоточиться на чувствах или дает ответы общего характера («Я чувствую себя ужасно»), терапевт напрямую адресуется к возможным болезненным чувствам: «Испытываете ли вы печаль, тревогу или стыд? Может быть, вы чувствуете себя одиноко?» Прямые вопросы могут быть особенно полезны во время первых упражнений на воображение, когда пациент еще не знаком с этой техникой, а также для исследования телесных ощущений, помогающих сфокусироваться на переживании: «Как ваше тело отзывается на эту эмоцию? Какие ощущения у вас возникают?» Эти стратегии расширяют эмоциональный опыт пациента. Однако некоторые пациенты, в особенности страдающие ПРЛ, не могут выносить эмоции выше определенного порога интенсивности. Если этот порог превышен, они выходят из контакта, открывают глаза и впадают в диссоциативное состояние: «Я не могу этого объяснить, но я перестал что-либо чувствовать». В таких случаях необходимо усиливать эмоцию только до тех пределов, которые возможны для пациента, и выполнять следующие этапы упражнения как можно быстрее. На этом этапе пациент должен соприкоснуться с эмоциями, создающими ему трудности в повседневной жизни. Однако поскольку рескриптинг в воображении не является экспозиционным упражнением, нет необходимости оставаться в данном эмоциональном состоянии долго - как только у пациента появляется нужное чувство, можно переходить к следующему шагу: «Испытываете ли вы сейчас чувство, о котором мы говорили?» (3)Аффективный мост. Пациента возвращают к детским воспоминаниям при помощи довольно простой инструкции: «Пожалуйста, «сотрите» эту сцену из воображения, сосредоточьтесь только на эмоции. Проследите, не всплывет ли какое-либо воспоминание из детства». Часто в воображении пациента возникают сцены, которые уже обсуждались во время предыдущих сессий, но могут появляться и другие образы. Вы должны быть готовы работать с любым образом, который становится доступен пациенту. Однако иногда воспоминания не приходят. Терапевтам не стоит волноваться по этому поводу и дать пациенту некоторое время на формирование подходящих образов: «Ничего страшного. Не торопитесь, наблюдайте за сознанием». Если пациент начинает нервничать, терапевт может задать вопрос о том, какие образы чаще всего возникают, когда пациент думает о детстве. Может быть, какие-то фотографии? «У вас есть фотографии из детства? Можете описать одну из них?» По нашему опыту, все пациенты имеют хотя бы некоторое зрительное представление о себе как о ребенке. Если пациенту удается припомнить фотографию, его просят «оживить» ее, мысленно перенестись в момент, который запечатлен на снимке и занять позицию ребенка. Если пациент испытал сильные эмоциональные переживания на первом этапе упражнения, в большинстве случаев у него не возникает затруднений с тем, чтобы своевременно вызвать в памяти связанные с этими эмоциями образы детства. (4)Исследуйте чувства и потребности ребенка в сцене воспоминания. Когда пациент вызывает в памяти образ детства, попросите его кратко описать происходящее. Важно понять, кто принимает участие в событии и какими психологическими проблемами оно сопровождается. Все детали выяснять не обязательно. Если пациент описывает ситуацию слишком подробно, сфокусируйте его внимание на чувствах и потребностях ребенка: «Что ты чувствуешь? Как ты? Чего ты хочешь прямо сейчас?» Рескриптинг в воображении не является экспозиционной техникой. Пациент должен «проживать» травмирующую ситуацию лишь до того момента, когда он соприкасается с негативными чувствами. Переживать травму заново во всей полноте нет необходимости. Например, пациентка, подвергшаяся сексуальному насилию со стороны брата, не должна восстанавливать в памяти все мельчайшие подробности этого эпизода. Достаточно остановиться на моменте, когда она начинает испытывать чувство опасности («Я слышу, что он поднимается по лестнице. Я знаю, что он собирается сделать. Я чувствую полную беспомощность. Я в его власти») и начинать рескриптинг. Такой подход снижает эмоциональное напряжение у пациента, позволяет ему не диссоциироваться и «оставаться» в упражнении. Эмпирическое исследование эффективности этого подхода по сравнению с экспозицией, применяемой при лечении пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), выявило одинаковые результаты для снижения тревоги. Однако рескриптинг в воображении оказался более действенным при работе с другими проблемными эмоциями, такими как гнев, вина и стыд, а пациенты проявляли большую готовность выполнять соответствующее упражнение, чем экспозиционные задания (Amtz et al., 2007). (5)Произведите «переписывание» эпизода, используя образ «помогающей фигуры». Рескриптинг травматической ситуации допускает большую свободу творчества и фантазии. Степень правдоподобия создаваемой картины не имеет значения. Единственное правило - фигура, борющаяся с обидчиком, должна победить, а детская часть личности пациента должна к концу упражнения чувствовать себя в безопасности и покое, по крайней мере, безопаснее и спокойнее, чем в его начале. «Помогающая фигура» При выполнении рескриптинга мы всегда привлекаем образ «помогающей фигуры». В литературе содержатся различные рекомендации относительно того, кем может быть такая фигура. Мы не согласны с авторами статей, в которых утверждается, что этим персонажем может быть только сам пациент во взрослом возрасте (Smucker et al., 1995). Другие авторы считают, что не следует использовать образы людей, существующих в реальности (Reddermann, 2001). До настоящего времени не проводилось сравнительных эмпирических исследований эффективности различных образов «помогающей фигуры». В схема-терапии мы пользуемся любыми образами и относимся к этому весьма прагматично: помогающий персонаж должен быть достаточно сильным, чтобы защитить ребенка и удовлетворить его насущные потребности. Выбор помогающей фигуры зависит от режима здорового взрослого. Мы выделяем три основных вида таких фигур. Если режим здорового взрослого еще слаб, пациент часто не может предложить защитника - с психодинамической точки зрения это связано с невозможностью создания надежного внутреннего объекта, который мог бы исполнять помогающую роль. В таких случаях терапевт «внедряется» в воображаемую сцену в качестве помогающей фигуры, моделирующей образ здорового взрослого, способного создавать надежные внутренние объекты. Пациенты с более сильным режимом здорового взрослого (или те, кто уже проделал упражнения на воображение, в которых терапевт выступал в роли помощника) могут использовать другие помогающие фигуры. Как правило, это не сам пациент в роли здорового взрослого, а посторонняя фигура, «третья сторона», реальная или вымышленная (сказочные герои или персонажи, кинофильмов) в зависимости от предпочтений пациента. Реальной фигурой может быть кто-то из родственников или знакомых - заботливая бабушка, тетушка или близкий друг. Не имеет значения, живы ли они на момент терапии. В упражнении может быть использован образ человека, с которым пациент находится в связи сейчас, равно как и человека, с которым пациент был связан в детстве; единственная задача такого помощника -обеспечить «уязвимому ребенку» пациента чувство безопасности и защищенности. По этой причине не вполне целесообразно использовать образ человека, с которым у пациента амбивалентные отношения, например образ бывшего партнера, которого пациент по-прежнему любит. Если терапевт не согласен с выбором пациента, он должен объяснить свою точку зрения. Пациенты с достаточно сильным режимом здорового взрослого могут выступать в роли защитника в упражнении и самостоятельно заботиться об «уязвимом ребенке». Если терапевт не уверен до конца, какую фигуру использовать, следует последовательно пробовать каждую. Если здоровый взрослый вступает в действие и справляется с ситуацией, задачу можно считать выполненной. Если пациент в роли взрослого испытывает страх перед обидчиком или неприязнь к ребенку, это означает, что режим здорового взрослого недостаточно силен и требуется помощь терапевта или «третьей стороны». Если пациент не может представить третьего человека, достаточно сильного, чтобы справиться с обидчиком, в роли помогающей фигуры должен выступить терапевт. Некоторые пациенты с тяжелыми детскими травмами и слабым режимом здорового взрослого не могут представить в ходе рескриптинга никого, кроме самих Себя. Это может говорить о «навязчивой автономности»: возможно, пациент в детстве сталкивался с ситуациями, в которых помощь постороннего человека лишь ухудшала дело, и сделал разумный вывод, что лучше не полагаться ни на кого, кроме себя. Например, Николь (см. раздел 1.3.3) настаивала на том, чтобы самостоятельно защищать Маленькую Николь и не позволяла терапевту вмешиваться в рескриптинг. В таких случаях терапевт обязан настоять на своем участии. Важно, чтобы пациент научился принимать помощь и заботу от других людей. Сначала это может пугать пациента, поэтому необходимо давать ему объяснения. В детстве Николь в ее семью часто наведывались социальные работники, и это не было для девочки положительным опытом, так как ее мать после таких посещений декомпенсировалась. Таким образом, у Николь сформировалось стойкое недоверие к потенциальным помощникам. Если пациенту в силу слабости режима здорового взрослого требуется помощь терапевта в осуществлении рескриптинга в начале терапии, следует в дальнейшем постепенно заменять фигуру терапевта третьим лицом и, наконец, фигурой самого пациента. Эта последовательность (терапевт - третье лицо - пациент) может свободно варьироваться. Если пациент чувствует себя небезопасно в роли взрослого защитника в сцене с уязвимым ребенком, терапевт может предложить провести рескриптинг совместно - т.е. пациент должен представить, что он действует вместе с терапевтом. Терапевт может проявить заботу о ребенке, а «здоровый взрослый» пациента может давать тому советы и обратную связь, либо «здоровый взрослый» может присоединиться к терапевту через несколько минут. Мы выделяем три типа «помогающих фигур» для рескриптинга в воображении, которые выбираются в зависимости от того, насколько силен режим здорового взрослого у пациента. В случае тяжелого личностного расстройства у пациента позицию помощника занимает терапевт; пациенты с сильным режимом здорового взрослого выступают в роли защитника самостоятельно. «Третье лицо», вымышленное или реальное, может использоваться на переходном этапе. Еще одним промежуточным шагом может быть совместное проведение рескриптинга пациентом и терапевтом. (6) Создайте у пациента чувство безопасности, покоя и привязанности. Чувства покоя и безопасности возникают у пациента, когда терапевт заявляет, что мать должна сама позаботиться о своей депрессии, и обещает Маленькой Сьюзан и матери, что он организует встречу с психотерапевтом в местной поликлинике. Затем терапевт провожает Маленькую Сьюзан на игровую площадку. Он садится на скамейку и наблюдает за тем, как девочка играет с другими детьми. Кармен, 36-летняя эмоционально нестабильная пациентка с социофобией, переписывает в воображении сцену изнасилования, которое она пережила в возрасте 16 лет, возвращаясь с вечеринки. Обидчиком был бывший бойфренд ее сестры, который предложил подвезти ее домой. Кармен появляется в сцене изнасилования в качестве здорового взрослого. Она отшвыривает парня от Маленькой Кармен, а затем везет их обоих обратно на вечеринку и рассказывает всем о случившемся. После этого все собравшиеся отказываются иметь с ним дело. Друзья верят Кармен и выражают ей поддержку. Кармен вновь чувствует себя в безопасности. Клаус, 20-летний пациент с ПРЛ, жалуется на страхи, чувство опасности и несправедливого обращения со стороны окружающих. В ходе упражнения эмоции, переживаемые в текущей проблемной ситуации, вызывают в его памяти сцену каникул в Италии вместе с семьей. Однажды он возвращается домой позднее обычного. В наказание дядя, в личности которого отчетливо определяются садистские черты, запирает его в темном душном подвале и угрожает оставить без ужина. Маленький Клаус дрожит от страха, ему хочется есть. На этапе рескриптинга появляется терапевт, выпускает мальчика из подвала и вступает в конфронтацию с дядей. Дядя проявляет агрессию, и терапевт вызывает на помощь шестерых полицейских. Они арестовывают дядю и отправляют его в местную тюрьму до конца каникул. Затем терапевт ведет Маленького Клауса на пляж, покупает ему мороженое и отправляет поиграть с другими детьми. Ник, 42-летний пациент с алкогольной зависимостью, проходит лечение в реабилитационном центре. Он рассказывает, что тяга к алкоголю увеличивается, когда он испытывает чрезмерную ответственность за окружающих. Чувство ответственности сопровождается печалью, виной и запредельной усталостью. В ходе выполнения упражнения на воображение Ник видит себя шестилетним мальчиком у постели умирающего отца. Он знает, что отец очень болен, но он не готов к его смерти. Он один в комнате, потому что мать умерла четыре года назад. Он чувствует, что должен справляться с ситуацией как «настоящий мужчина», и не показывать отцу, как ему страшно и одиноко. Помимо печали и отчаяния, он испытывает давящее чувство ответственности. На этапе переписывания в картине появляются дядя и тетя, с которыми он жил после смерти родителей, и которые были очень добры к нему. Тетя берет на себя ответственность за ситуацию и заботится об отце мальчика. Дядя выводит Маленького Ника из комнаты и заверяет его, что ему никогда больше не придется оставаться одному в таком трудном положении. Упражнение завершается картиной, в которой Маленький Ник и его дядя сидят на скамейке перед домом отца после его похорон. Дядя подтверждает печаль мальчика и утешает его. Работа с агрессией в рескриптинге. В ходе рескриптинга применяются самые разные способы борьбы с карающими родительскими режимами; главное, чтобы «уязвимый ребенок» почувствовал себя в безопасности. Вполне допускаются агрессивные фантазии, в которых помогающая фигура нападает на обидчика или даже уничтожает его физически. Мы полагаем, что возможны любые фантазии, которые помогают пациенту справиться с дистрессом. Поскольку агрессивные или мстительные мысли присущи и психологически здоровым людям, мы не видим причины, по которой такие образы не могли бы использоваться при переписывании травмирующего эмоционального опыта. Во всяком случае, клинические исследования в этой области дают вполне обнадеживающие результаты. Однако в случае пациентов судебно-психиатрического профиля многие терапевты неохотно используют агрессивные образы в рескриптинге из опасения, что упражнение спровоцирует или легализует агрессию в реальной жизни пациента. Мы в нашей работе до настоящего времени не сталкивались с какими-либо негативными последствиями применения агрессивных образов в рескриптинге у наших пациентов. В ходе исследования эффективности рескриптинга при лечении ПТСР, при котором разрешалось использовать образы агрессии и мщения на этапе переписывания негативного опыта, были выявлены более высокие показатели в случае использования рескриптинга для контроля гнева ; и его проявлений по сравнению с классическими техниками экспозиции в воображении (Amtz et а!., 2007). Однако вопрос полезности или опасности применения агрессивных образов в рескриптинге не был исследован эмпирически до конца, в особенности в социальных группах с высоким уровнем агрессии. Таким образом, мы не можем быть вполне уверены в том, что агрессивные фантазии в рескриптинге не приведут к нежелательным последствиям. Особые трудности возникают в случаях, когда пациент просит терапевта совершить в воображаемой картине акт агрессии, на который терапевт не способен (например, убить обидчика). Терапевт обязан уважать собственные границы и прямо говорить об этом пациенту, на осуждая его и не запрещая ему осуществить задуманное в воображении. Для этого в картину вступают другие лица. Пример из практики: мстительные фантазии в рескриптинге Салли, 35-летняя пациентка с подпороговым ПРЛ, в детстве подверглась сексуальному насилию со стороны двоюродного брата. Столкнувшись с травматическими воспоминаниями в ходе рескриптинга, она испытывает острую ненависть к брату и мстит ему, кастрируя его особенно жестоким и мучительным образом. В результате ей удается освободиться от огромного числа межличностных и эмоциональных проблем. Если терапевт испытывает сомнения по поводу возможного проявления агрессии в реальной жизни пациента после выполнения упражнения, необходимо объяснить пациенту цель рескриптинга (вызвать изменения на экспериментальном, а не на поведенческом уровне) и настоятельно попросить (или даже обязать) его не предпринимать никаких подобных действий в реальности, а также обсуждать с терапевтом все действия, которые он будет намерен совершить. Мы часто обнаруживаем, что пациенты хотели бы избавиться от чрезмерных агрессивных фантазий. В таких случаях мы предлагаем пациенту произвести «обратную перемотку» травматического эпизода и попробовать разыграть другой сценарий. Одна пациентка в ходе рескриптинга убила свою мать-садистку, но не испытала облегчения. Вернувшись в травматический эпизод после «обратной перемотки», она отправила мать в тюрьму и заклеила ей рот пластырем, чтобы га молча, без комментариев, выслушала, что ей скажет дочь. Этот вариант принес пациентке гораздо больше удовлетворения. Это позволяет предположить, что терапевты не должны испытывать тревоги по поводу экстремальных сценариев рескриптинга, так как пациенты обычно выражают желание предпринять альтернативные действия. Совместный выбор последовательности рескриптинга. Процесс рескриптинга разворачивается спонтанно при совместном участии терапевта и пациента. Однако, если пациент не знает, что делать, или испытывает страх перед режимом карающего родителя, предложения по процессу должны исходить от терапевта. Следует постоянно отслеживать эмоции пациента, задавая ему вопросы о том, что чувствует и в чем нуждается «уязвимый ребенок», а также соответствующие реакции «карающего родителя» на этапе переписывания. Когда предпринимаемое действие не имеет желаемого эффекта, терапевт может произвести «обратную перемотку» и начать процесс рескриптинга заново. Если пациент после упражнения испытывает чувство вины за то, что возражал родительскому режиму, терапевт должен объяснить, что в ходе упражнения мы боремся не с реальными людьми, а с внутренними частями личности пациента, которые заставляют их страдать. Следует отметить, что пациент может на этапе рескриптинга предлагать сценарии, которые соответствуют его преобладающему копинговому режиму. Например, избегающие пациенты могут в воображаемой картине прятаться в углу, дожидаясь окончания ссоры между родителями или спасаясь от агрессивного отца. Пациент, склонный уходить в фантазии для самоуспокоения, может обнаружить себя персонажем такой фантазии. Если решение, предлагаемое пациентом, выглядит как проявление копингового режима, а не режима здорового взрослого, терапевт предлагает альтернативные сценарии. Если процесс переписывания принимает неправильное направление, терапевт корректирует его при помощи «обратной перемотки». Варианты процесса рескриптинга. Процесс переписывания негативного опыта в воображении может варьировать в зависимости от содержания мысленных образов пациента. Упражнение начинается с фиксации актуального негативного переживания, которое при помощи техники «аффективный мост» соединяется с болезненным детским воспоминанием. В некоторых случаях «аффективный мост» выстраивать не требуется, так как факты биографии пациента и опыт, подлежащий переписыванию, уже известны терапевту. Это относится к пациентам с ПТСР с их навязчивыми воспоминаниями о травматическом опыте и пациентам с другими диагнозами, для которых характерны устойчивые, преследующие мысленные образы. В таких случаях рескриптинг может начинаться непосредственно с назойливого воспоминания. Примеры из практики: техника «обратной перемотки» Сьюзан переписывает в воображении ужасающее сексуальное нападение, угрожающее ее жизни. Она испытывает желание убить обидчика огромным ножом. Однако после того, как за нее это делают два полицейских, она испытывает отвращение от кровавой сцены расправы над насильником. Терапевт «перематывает пленку», и в новой сцене насильника топят в реке, привязав к нему тяжелые камни. Сьюзан испытывает облегчение, теперь она в безопасности. Джейн постоянно пребывает в мире фантазий, это помогает ей успокоиться. Во время первого упражнения на воображение она не может оставаться в картине травматического эпизода и возвращается в свои фантазии. Терапевт не согласен с таким ходом событий и предлагает предпринять совместные действия с Маленькой Джейн. Джейн высказывает обиду: «Вы не принимаете моих фантазий». Терапевт прерывает упражнение и объясняет пациентке, что ее фантазии являются проявлением копингового режима и что переписывание позволит ей получить новый, более полезный эмоциональный опыт. Джейн соглашается и продолжает упражнение в соответствии с инструкциями терапевта. С другой стороны, в особенности, когда речь идет о менее серьезных личностных нарушениях, бывает возможным добавить к упражнению еще один этап. После переписывания пациент возвращается и эмоциональную ситуацию, которая служила отправной точкой упражнения, и проживает ее с позитивными чувствами, возникшими на этапе рескриптинга, либо переписывает ее подобно тому, как было переписано болезненное детское воспоминание. Следует помнить, что это не рекомендуется проделывать в случае тяжелых расстройств, гак как встреча с травмирующим воспоминанием сама по себе сопряжена для таких пациентов с высоким уровнем стресса, и еще один этап упражнения приведет их к эмоциональному истощению. Кроме того, клинические исследования показывают, что переписывание биографического опыта часто приводит к изменениям на поведенческом и эмоциональном уровне в актуальной ситуации даже в тех случаях, когда эта ситуация не являлась объектом рескриптинга. 6.3.4. Варианты техник с применением воображенияСуществует множество вариантов техник с применением воображения (Hackmann et al., 2011). Чаще всего используется рескриптинг травматических детских воспоминаний, однако можно переписывать в воображении и более поздние травмы, текущие эмоциональные проблемы и даже будущие ситуации. Если актуальная ситуация пациента по-прежнему связана с травматизацией, следует позаботиться о его безопасности. В таких случаях рескриптинг можно использовать для мобилизации ресурсов пациента для того, чтобы отстоять свои права либо изменить или закончить небезопасные отношения. Пример из практики: переписывание в воображении текущей проблемной ситуации Джейн испытывает противоречивые чувства по поводу предстоящей однодневной туристической поездки с коллегами. С одной стороны, она очень этого ждет, с другой стороны, она боится, что другие члены группы не будут обращать на нее внимания. Терапевт предлагает провести упражнение на воображение в качестве подготовки к мероприятию. Джейн представляет себя в возможной ситуации отвержения: коллеги оживленно разговаривают между собой, не обращая на нее никакого внимания. Хотя на когнитивном уровне она понимает, что в такой ситуации нет ничего особенного, она все равно чувствует себя нелюбимой и ненужной. На этапе переписывания в эпизоде появляется близкая подруга и обнимает Джейн. Подруга чувствует себя непринужденно, потому что она не истолковывает разговор коллег как игнорирование и пренебрежение. Этот образ помогает Джейн расслабиться и почувствовать себя в безопасности. 6.3.5. Утешение «уязвимого ребенка» в других эмоционально-фокусированных интервенцияхТехники утешения, используемые в рескриптинге, можно применять и в ходе других интервенций. Основные цели и принципы терапевтических отношений - утешение, поддержка и исцеление «уязвимого ребенка» - остаются неизменными. Важно запрашивать обратную связь пациента по поводу любых интервенций и отвечать на возможные вопросы. Упражнения следует адаптировать с учетом потребностей и предпочтений пациента. Следует помнить, что, предоставляя обратную связь и обсуждая эмоциональный опыт, получаемый в ходе интервенций, пациент берет на себя довольно большую степень ответственности за исход терапии. Это обстоятельство можно только приветствовать, так как это позволяет уравновесить высокую ответственность схема-терапевта в терапевтических отношениях. Забота об «уязвимом ребенке» в ходе диалогов на стульях. Диалоги с использованием стульев (см. раздел 8.3.1) в схема-терапии строятся по тем же самым правилам, что и упражнения на воображение. Мы признаем чувства «уязвимого ребенка», утешаем его и поддерживаем. Аналогично тому, как терапевт и пациент совместно противостоят «карающему родителю» в процессе рескриптинга, они борются с дисфункциональными родительскими режимами в ходе диалогов. Например, терапевт может сначала обращаться к стулу, символизирующему родителя, затем возражать его деструктивным заявлениям и затем убирать этот стул из диалога. После этого терапевт может обращаться к стулу «уязвимого ребенка» с такими словами: «Маленький(ая) X, я рад, что ты здесь и что я могу с тобой поговорить. Ты чудесный ребенок, и твои потребности имеют для меня первоочередное значение». Аудиозаписи и переходные объекты. Для утешения «уязвимого ребенка» в нашем подходе могут использоваться любые приемы. Очень полезно использование переходных объектов, таких как мягкие игрушки или открытки с личными посланиями от терапевта. Такие объекты позволяют пациенту оставаться в контакте с «внутренним ребенком» (и терапевтом, даже если тот отсутствует). Кроме того, они способствуют интернализации образа терапевта как модели здорового взрослого. То же самое относится и к аудиозаписям. Терапевт может, к примеру, записать «сообщение для Маленького(ой) X» и передать запись пациенту. У большинства пациентов в наши дни есть мобильные телефоны с соответствующей функцией, которые можно использовать в этих целях. Пациент может прослушивать такие сообщения, когда оказывается в эмоционально затруднительных ситуациях или когда не может справиться с домашним заданием, связанным с заботой об «уязвимом ребенке». Можно проследить параллели между техниками схема-терапии и некоторыми приемами диалектической поведенческой терапии, разработанной для лечения ПРЛ (Linehan, 1993). «Терапевтические наборы» (skills box) для пациентов ДПТ включают фотографии хороших друзей, открытки с подбадривающими посланиями и другие предметы , предназначенные для поддержки и утешения. Такие объекты подбираются и используются с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента. | |||||||||||||||||