Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 28 из 40

7.1. Терапевтические отношения

7.1.1. Терапевтические отношения при работе с режимами рассерженного/яростного ребенка

При работе с «гневными» детскими режимами особенно важно соблюдать баланс между подтверждением и конфронтацией. В этом и состоит суть «эмпатической конфронтации» - главного инструмента схема-терапии. Ниже приведен список основных терапевтически ч действий в отношении режимов рассерженного/яростного ребенка:

(1) Признайте чувства гнева и ярости.

(2) Позвольте пациенту выразить гнев.

(3) Расспросите о других чувствах, таких как уязвимость, отчаяние и беспомощность; эти чувства часто проявляются после вспышки гнева.

(4) Если пациенты демонстрируют меньше гнева, чем заслуживает ситуация, помогите им в выражении этого чувства и поддержите их в этом.

(5) Помните о возможной активации режима карающего родителя, ограничивайте его действие, если необходимо.

(6) После подтверждения чувств укажите пациенту на дисфункциональные аспекты «гневных» детских режимов.

(7) Поощряйте выражение гнева в адекватной форме и ограничивайте действие режима карающего родителя.

Признание и «разрядка» гнева и ярости. При появлении признаков режима рассерженного/яростного ребенка терапевт должен признать связанные с режимом чувства и расспросить пациента об их причинах. Когда гнев проявляется во время терапевтической сессии, триггером могут быть действия терапевта или сотрудников лечебного учреждения. Пациент должен иметь возможность выразить гнев полностью и объяснить все причины его возникновения. Если пациент называет одну или две причины, терапевт обязан всесторонне исследовать и другие возможные варианты.

Возможно, что раздражение и гнев вызваны ранними переживаниями, которые пациент подавлял из страха. Вытесненный гнев также должен найти выход. После этого пациенты обычно успокаиваются, и проявляются чувства, связанные с уязвимостью.

Описываемый прием особенно важен для пациентов с ПРЛ; мопсе подробное описание приема и его роли в лечении этого расстройства см. в руководстве Schema Therapy for Borderline Personality (disorder (Amtz & van Genderen, 2009).

Пример из практики: «разрядка» гнева

Терапевт: Стив, похоже, что вы сердитесь. Что с вами?

Стив: Я не собирался об этом говорить, но меня бесит, что я все время должен вас ждать!

Т.: Вы рассердились, потому что вам пришлось меня ждать сегодня, а также потому, что вам приходилось ждать меня раньше. Есть ли еще какие-либо причины, по которым вы сердитесь?

С.: Когда я опаздываю, вы разговариваете со мной так, что я начинаю себя чувствовать виноватым. Однако, когда мне приходится вас ждать, вы не испытываете чувства вины!

Т.: Я понимаю вас, вам это кажется несправедливым: словно вам нельзя опаздывать, а мне можно. Есть ли еще что-то, что заставляет вас сердиться?

С.: ...

Ярость и режим карающего родителя. Часто выражение гнева не приветствовалось и наказывалось родителями, когда пациент был ребенком - либо в агрессивной форме (например, физическое наказание), либо путем высмеивания, отвержения или внушения чувства вины («Мамочке очень грустно, когда ты злишься»). Во взрослом возрасте переживание или выражение гнева активирует «карающего родителя», который обесценивает или наказывает пациента. Терапевт должен предвидеть возможную активацию режима и останавливать его действие. С этой целью мы объясняем пациенту, что у него есть полное право сердиться и выражать свой гнев. Любой человек имеет право испытывать гнев, когда не удовлетворяются его потребности; любой человек имеет право выражать свой гнев. Мы не предлагаем пациенту выражать гневные чувства по любому поводу и в любом случае, мы даем пациенту понять, что испытывать гнев и ярость - нормально, так как эти чувства сигнализируют нам о том, что наши потребности не удовлетворяются.

Пример из практики: ограничение режима карающего родителя

Терапевт: Стив, важно, чтобы вы могли свободно выражать гнев в этом кабинете. Вы рассказывали, что ваш отец жестоко наказывал вас в детстве, когда вы сердились.

Может ли быть, что сейчас, когда вы говорите мне, что сердитесь на меня, мы имеем дело с активацией режима карающего родителя?

Стив: [Утвердительно кивает.]

Т.: Ваш гнев - это очень важное чувство. Однако иногда вы выражаете его не лучшим способом. Это может доставлять вам неприятности, и я хотел бы помочь вам найти более приемлемые пути выражения гнева. Здесь вы можете свободно выражать свои чувства. Ваш «карающий родитель» неправ, когда говорит вам, что вас следует наказать за то, что вы сердитесь!

С.: ...

Ограничение деструктивных способов выражения гнева и ярости. Если пациент выражает гнев деструктивным способом (например, кричит на терапевта или оскорбляет его), терапевт должен донести до пациента свое отношение к происходящему и ограничить выражение деструктивных чувств: «Стив, вы достаточно резко меня критикуете. Я могу вас понять и могу только приветствовать, когда вы защищаете свои права на удовлетворение ваших потребностей в ходе терапии. Однако вы критикуете меня весьма неприятным образом. Это меня оскорбляет, и у меня возникает желание дистанцироваться от вас вместо того, чтобы оставаться с вами в доверительных отношениях». Устанавливать границы особенно важно, когда выражение гнева не помогает пациенту успокоиться или когда пациент ведет себя агрессивно и угрожает терапевту. Если при установлении границ пациент остается в возбужденном состоянии, возможны пошаговые действия, подобные тем, при помощи которых мы успокаиваем разгневанных детей. Если пациент впадает в ярость, его можно попросить выйти за дверь и провести несколько минут в комнате ожидания.

После того, как он успокоится, можно продолжить сессию. Однако, исходя из нашего опыта, в таких мерах, как правило, нет необходимости - достаточно подтверждения и эмпатической конфронтации. Эти техники позволяют снизить напряжение и обратиться к чувствам уязвимости и беспомощности, которые скрываются за яростью или гневом.

Поощрение более адекватного выражения гнева. Хотя мы подтверждаем чувства пациента и способствуем их разрядке, а также ограничиваем действие режима карающего родителя, мы одобряем способы выражения гнева пациентом далеко не во всех случаях. Мы исходим из того, что пациент должен учиться выражать гнев более приемлемым и адекватным способом. В этих целях уместно использование поведенческих техник, направленных на обучение навыкам социального взаимодействия.

Часто режим рассерженного ребенка маскирует чувства «уязвимого ребенка», например покинутость, отверженность или никчемность. Важная задача схема-терапии - проникнуть за пределы «гневных» детских режимов и удовлетворить потребности «уязвимого ребенка». Если на фоне «гневного» режима обозначаются признаки режима уязвимого ребенка, терапевт применяет техники, описанные в главе 6.

Терапевтические отношения в случае «гневных» детских режимов. В действительности терапевты крайне редко сталкиваются с проявлениями «гневных» детских режимов в ходе терапии. Однако пациенты часто рассказывают о своем проблемном поведении, которое со всей очевидностью связано с этими режимами, например физическое насилие в отношении других людей в ходе ссоры или спора.

Главная задача терапевта - ограничить действие режима и способствовать изменению проблемных паттернов.

Пример из практики: поиск более адекватного способа выражения гнева

Терапевт: Стив, с вашей стороны совершенно естественно сердиться, когда вам приходится меня ждать. Извините, что заставил вас ждать и сегодня, несмотря на то, что вы предупреждали меня, что вам это очень неприятно! Я опоздал, потому что сегодня у меня очень плотное расписание, но это не означает, что вы не должны на меня сердиться, потому что я сам несу ответственность за то, чтобы мое расписание было реалистичным. В любом случае было бы хорошо, если бы вы нашли более приемлемый способ выражать свое недовольство. Игнорировать свое чувство не стоит, потому что вы снова окажетесь в режиме покорной капитуляции. Однако, если вы реагируете слишком бурно, в режиме рассерженного ребенка, — это чересчур. Как поступил бы в этом случае «здоровый взрослый»?

Пример из практики: ограничение режима яростного ребенка

Пол, 38-летний алкоголик (в настоящее время непьющий), рассказывает о своих отношениях с отцом-алкоголиком, склонным к крайним формам насилия. Отец еще жив и живет в другом городе. Время от времени он звонит Полу в состоянии опьянения и требует денег, либо унижает его. Эти звонки приводят Пола в ярость. Он говорит, что если бы встретился с отцом лично, то непременно набросился бы на него с кулаками, как уже неоднократно случалось в прошлом. Несколько раз у него возникало непреодолимое желание поехать с этой целью к отцу. Терапевт предлагает Полу передать ему на временное хранение ключи от дома отца. Пол соглашается, что эта мера снижает риск того, что он в ярости отправится в другой город. Затем терапевт и

Пол обсуждают необходимость работы с режимом яростного ребенка во время следующих сессий. Терапевт обещает вернуть Полу ключи от отцовского дома, когда Пол будет уверенно контролировать проявления гнева.

7.1.2. Терапевтические отношения при работе с режимами импульсивного/недисциплинированного ребенка

Как указывалось выше, режимы рассерженного и яростного ребенка формируются в детстве пациента, когда он подвергается наказанию за выражение собственных чувств и потребностей. В противоположность этому, пациенты с выраженными режимами недисциплинированного или импульсивного ребенка часто рассказывают, что в детстве их баловали и не научили брать на себя ответственность. Иногда им, наоборот, приходилось нести непосильную ношу (например, в одиночку ухаживать за тяжело больным родителем). В любом случае у таких пациентов отсутствует надлежащий навык ответственности за себя или за других людей. У некоторых пациентов присутствуют оба типа режимов, и они рассказывают о соответствующем детском опыте (отец пил и часто впадал в агрессивное состояние, однако, протрезвев, раскаивался и бесконечно баловал ребенка). В таких случаях мы предполагаем, что режимы импульсивного и недисциплинированного ребенка формируются из чувства протеста против дурного обращения и отсутствия заботы. Важно проверить эту гипотезу с пациентом и, если последний соглашается с ней, несколько раз указать ему в форме эмпатической конфронтации на то, что его желание протестовать против плохого обращения справедливо и оправданно, но его способ действий в нынешней ситуации является дезадаптивным и не приводит к удовлетворению его истинных потребностей.

Ниже приводится список основных терапевтических приемов для работы с режимами импульсивного и недисциплинированного ребенка. Ограниченный репарентинг для этих режимов подразумевает, наряду с подтверждением чувств и заботой о пациенте, установление границ и обучение дисциплине - практически как настоящее родительство, которое сочетает поддержку и заботу о детях с постановкой развивающих задач и установлением границ. В настоящем разделе мы рассматриваем отличительные черты терапевтических отношений при работе с режимами недисциплинированного, импульсивного или упрямого ребенка (последний режим представляет собой нечто среднее между режимами рассерженного и недисциплинированного ребенка). Следует отметить, что в клинической картине часто отмечается сочетание черт, характерных для разных режимов.

(1) Установите потребности, лежащие в основе режима.

(2) Признайте эти потребности.

(3) Укажите пациенту на дисфункциональный характер удовлетворения потребностей в данных режимах: «импульсивный ребенок» требует слишком многого; «недисциплинированный ребенок» уклоняется от ответственности и совершает необдуманные поступки. В качестве альтернативного варианта можно спросить пациента, насколько, по его мнению, такое поведение способствует удовлетворению его потребностей.

(4) Предъявите пример более здоровых способов удовлетворения собственных потребностей и обучите пациента этим способам.

(5) Предъявите пример здоровой самодисциплины и обучите пациента соответствующим навыкам.

(6) При необходимости установите границы (при потенциально опасных агрессивных действиях со стороны пациента).

Импульсивность. Режим импульсивного ребенка направлен главным образом на удовлетворение гедонистических потребностей (неразборчивые половые связи, злоупотребление алкоголем, приобретение или воровство красивых вещей, развлечения и т.д.). Эти потребности легко понять и признать, так как в жизни любого индивида должно быть место здоровому удовольствию. Однако импульсивность детского режима чревата вредом как для самого пациента, так и для окружающих его людей (незащищенный секс, расточительство). Терапевт обязан привлекать внимание пациента к потенциальным проблемам, связанным с режимом, и помогать в поиске более реалистичных (более сдержанных) путей удовлетворения гедонистических потребностей. Импульсивные действия - плохая замена истинной потребности: сексуальная связь с незнакомцем не заменяет близости и любви, групповое пьянство не заменяет настоящей дружбы, дорогие покупки не приносят счастья и не наполняют жизнь смыслом и т.д.

Отсутствие дисциплины. Основная задача «недисциплинированного ребенка» - избежать напряжения, ответственности и выполнения монотонной или раздражающей работы. Основная задача терапевта - объяснить пациенту, что обязательства и работа являются частью здоровой взрослой жизни. Большинство людей не любят платить налоги, но этого не избежать. Фокус работы с данным режимом - установление границ и обучение самодисциплине.

Пример из практики: подтверждение и конфронтация в ходе работы с режимом недисциплинированного ребенка

Терапевт: Как продвигается ваше домашнее задание?

Пациент: Я помню, что обещал вам заниматься спортом два раза в неделю, но что-то у меня это не получается.

Т.: А что случилось?

П.: Не знаю, просто не могу заставить себя выйти из дома и пойти на тренировку.

Т.: Возможно, активировался ваш режим недисциплинированного ребенка. Мы уже говорили о том, что ваши родители не приучили вас к самодисциплине, когда вы были ребенком, и сейчас это представляет для вас серьезную проблему. Как вы думаете, я прав?

П.: Возможно.

Т.: Как вы думаете, в чем положительные и отрицательные стороны режима недисциплинированного ребенка?

П.: Я могу не делать того, что мне не нравится. С другой стороны, я не достигаю поставленных целей.

Т.: Вы абсолютно правы. Вы согласны с тем, что вам необходимо уменьшить влияние этого режима на вашу жизнь?

Избалованность. Пребывая в режиме импульсивного ребенка, пациенты зачастую ведут себя как избалованные дети. Они считают нормальным требовать удовлетворения своих потребностей, не принимая во внимание возможные последствия для себя или окружающих. Импульсивность не всегда проявляется в форме спонтанных или необдуманных действий, о которых приходится впоследствии сожалеть. Такие проявления режима также сочетаются с недостатком самодисциплины и гедонистическими устремлениями, поэтому в терапевтической работе могут применяться те же приемы, что и при работе с режимом недисциплинированного ребенка или выраженным («неосложненным») режимом импульсивного ребенка.

7.1.3. Небольшое отступление: упрямство

Иногда пациент явным образом сердится, но мотивировать его к разрядке гнева оказывается невозможным. Пациент раздражается, и процесс терапии заходит в тупик.

В таких случаях главной проблемой может быть упрямство. Упрямые люди сердятся, но не проявляют своих чувств. Когда терапевт побуждает их к этому, они замыкаются и отказываются идти на контакт, поэтому стратегии работы с «гневными» детскими режимами оказываются бесполезными. Упрямые пациенты не проявляют желания сотрудничать с терапевтом. Одинаково бесполезными оказываются и приемы, используемые при работе с режимом недисциплинированного ребенка.

Исходя из клинического опыта, упрямство наиболее характерно для пациентов, родители которых отказывали им в автономности в подростковом возрасте (например, входили к ним в комнату, если у них были гости) или оказывали на них избыточное эмоциональное давление (например, мать начинала плакать, если пациент высказывал в ее адрес критические замечания, и ссора тут же прекращалась, потому что подросток начинал испытывать чувство вины). Поскольку упрямые пациенты отвергают любые терапевтические интервенции, мы предлагаем фокусироваться собственно на упрямстве. С этой целью терапевт может обсудить с пациентом следующие положения:

(1) Реакция упрямства чаще всего формируется, когда значимые взрослые отказывают подростку в автономности или оказывают избыточное эмоциональное давление на ребенка или подростка. В таких обстоятельствах это наиболее функциональная реакция. Вполне объяснимо, что у пациентов с подобным эмоциональным опытом развиваются паттерны упрямства в межличностных взаимодействиях.

(2) В контексте социального взаимодействия упрямство чаще всего ассоциируется с отвержением других людей. Упрямый человек отвергает все, что говорят или делают окружающие. Если другой человек пытается установить с ним более близкий контакт, отвержение усиливается. В этом состоит основное различие между упрямством и другими эмоциями. Если человек испытывает тревогу или печаль, он способен принять поддержку (утешение или заботу) другого человека и испытать положительные переживания, которые помогут ему совладать с проблемными чувствами. Если человек хочет получить помощь, он должен отказаться от упрямства.

(3) Поэтому для пациента было бы полезным хотя бы на время отказаться от упрямства и поделиться своими чувствами с терапевтом.

Альтернативные варианты:

(1) Если терапевт замечает признаки активации режима требовательного или карающего родителя, он должен обратиться к «родителю» (не спрашивая разрешения пациента) и выразить гнев. Таким образом, терапевт создает модель выражения гнева и демонстрирует, что сердиться на «требовательного» или «карающего родителя» - безопасно.

(2) Терапевт может высказать предположение, что пациент испытывает гнев или бессильное разочарование в связи с тем, что в прошлом он не мог открыто выразить своих чувств, когда с ним обращались несправедливо или жестоко. Желательно, чтобы терапевту были известны соответствующие биографические подробности пациента.

В модели схема-режимов упрямство ассоциируется с режимом упрямого ребенка, который во многом напоминает режим рассерженного ребенка. Как и «рассерженный ребенок», «упрямый ребенок» переживает фрустрацию в связи с игнорированием его потребностей и автономии. Если пациент упрямится всякий раз, когда сталкивается с новыми вызовами, или если упрямство является непреодолимым, можно говорить о режиме избегающего защитника. В любом случае следует включать эти паттерны поведения в модель режимов пациента и обсуждать это с последним.

Конфликты между режимами недисциплинированного/импульсивного ребенка и режимом требовательного родителя. Когниции, связанные с непомерными требованиями к себе («У меня ничего не получается», «Я должен себя заставить», «Я должен сделать это лучше»), в схема-терапии обычно относят к режиму требовательного родителя и работают над ограничением его действия. Однако, когда мы имеем дело с режимами импульсивного и недисциплинированного ребенка, картина меняется. Установки, ассоциирующиеся с высокими требованиями к себе, могут отражать реалистичный и здоровый взгляд на действия «недисциплинированного/импульсивного ребенка» и их социальные последствия.

Соответственно, аффект, связанный с такими высказываниями, как «Мне надо прикладывать больше усилий», «Мне надо работать над самодисциплиной» или «Это не доведет меня до добра», не обязательно свидетельствует о самонаказании.

Пациенты могут делать такие высказывания от имени своей здоровой взрослой части, понимая, что они должны соответствовать ожиданиям окружающих (родителей, друзей, коллег, начальства или терапевта). В таких случаях важно концептуализировать поведение пациента как проявление режима здорового взрослого, который подлежит усилению одновременно с ограничением действия режима недисциплинированного или импульсивного ребенка.

7.1.4. Терапевтические отношения с пациентами, которые не выражают гнева

Режим рассерженного ребенка ассоциируется с преувеличенным выражением гнева. Однако мы часто имеем дело с пациентами, которые с трудом выражают гнев или вовсе не способны на это. В таких случаях у терапевта может возникнуть контрперенос, в то время как переживание гнева у пациента полностью заблокировано.

Терапевт может чувствовать, что пациент тоже сердится, однако, если он прямо спросит пациента об этом, он столкнется с отрицанием. Особенно часто это случается, когда мы обсуждаем с пациентом ситуаций, в которых гнев был бы совершенно здоровой реакцией (например, пациентка рассказывает о том, как ее оскорбляет муж:

«Я не сержусь на него - что толку, он такой, какой есть»).

Пример из практики: отрицание пациентом переживания гнева

Пациент [несколько раздраженным тоном]: Задание, которое вы дали мне, совершенно бесполезно. Как я могу поговорить с соседом, если я даже не могу выйти из квартиры?

Терапевт: Это звучит, как будто вы сердитесь на меня за то, что я дал вам неправильное задание.

П.: Сержусь? Ничего подобного. Мне просто грустно, потому что меня никто не понимает.

Т.: Я почувствовал, что вы сердитесь, когда вы сказали, что задание «бесполезно».

Обычно люди пользуются этим словом, когда они раздражены или сердиты.

П.: Нет, мне просто грустно.

Подавление гнева в крайних формах - так же, как проявление гнева неподобающими способами в соответствующих детских режимах, - часто связано с детским опытом наказания за выражение гнева, вплоть до угрозы жизни пациента, родители которого впадали в ярость или жестоко преследовали членов семьи за демонстрацию потребностей или чувств. Очевидно, что родители сами страдали от тяжелых психологических проблем, часто вызванных злоупотреблением алкоголем.

Пример из практики: биографические корни подавления гнева

Эвелин, 52-летняя пациентка с ОКР и чертами избегающего и зависимого личностного расстройства (см. раздел 2.1.3), не способна на выражение гнева.

Функцию установления границ, когда окружающие нарушают их, выполняют ее навязчивости. Когда ей не нравится поведение партнера, она не показывает ему, что сердится, - вместо этого усиливаются ее симптомы. Таким образом, она либо контролирует его поведение (например, указывает ему, где он может находиться в ее квартире), либо прерывает общение с ним (например, не может «выносить» его в своей постели). Терапевт чувствует подавленный гнев Эвелин, так как в таких ситуациях она проявляет пассивно-агрессивные паттерны взаимодействия. Однако, когда терапевт спрашивает Эвелин об этом, она говорит, что чувствует только печаль и беспомощность. В диагностическом упражнении Эвелин представляет недавнюю ситуацию в клинике, когда ей показалось, что медсестра отнеслась к ней недоброжелательно. Эвелин не показала, что сердится на медсестру, но перестала с ней взаимодействовать. В возникающем затем детском воспоминании пациентка видит себя пятилетней девочкой. Ее мать в тяжелой депрессии; отец пьян и грубо кричит на обеих. Маленькая Эвелин хочет поговорить с матерью о проблемах в школе -одноклассники дразнят ее, ей страшно, и она не знает, что делать с чувством гнева, которое она испытывает. Но с матерью поговорить невозможно - ей плохо, муж угрожает ей. Если Маленькая Эвелин обратится к ней со своими проблемами, мать начнет плакать или уйдет из дома и не вернется (мать Эвелин часто угрожала уйти из семьи). Кроме того, Эвелин боится отца - у него есть ружье, и он в любой момент может выстрелить в них. Этот биографический образ объясняет, почему Эвелин боится выражать гнев и делает все, чтобы подавить и избежать его.

В таких случаях «разрядка» гнева не приносит терапевтического эффекта, поскольку пациенты попросту не способны на нее. Главная задача терапевта - объяснить пациенту, что гнев - это естественное чувство, помочь ему осознать эти переживания и сформировать более принимающее отношение к ним. Любые попытки таких пациентов продемонстрировать гнев должны подкрепляться. Важно при этом отличать подлинный гнев от проявлений режима раздраженного защитника. Действие режима следует ограничивать, а не подкреплять.

Пример из практики: подкрепление проявлений гнева в ходе терапии

Терапевт: Эвелин, вы сказали, что больше не хотите заполнять опросники. Я слышу, что вы сердитесь, это здорово! Важно, чтобы вы научились выражать гнев. Мы обнаружили, что вам это трудно, потому что выражение собственных чувств вашем детстве было сопряжено для вас с большой опасностью. Прекрасно, что вы осмелились сделать первый шаг в этом направлении. Расскажите мне, что еще вас сердит?

К сожалению, пациенты, подобные Эвелин, часто выбирают себе трудных партнеров, похожих на их родителей. Например, Эвелин 15 лет состояла в браке с агрессивным, склонным к насилию алкоголиком, с которым у нее был общий сын. Она приняла решение расстаться с ним задолго до того, как это случилось в действительности, но в течение многих лет боялась, что он убьет ее и сына, если она уйдет. Ее нынешний партнер не лучше бывшего мужа: алкоголик, склонный к вербальному насилию. Пациентам, состоящим в подобных отношениях, лучше не советовать открыто выражать гнев, так как это может привести к опасным последствиям. Поскольку такие пациенты, как правило, очень одиноки, они не хотят расставаться с партнерами, поэтому терапевтические изменения происходят очень постепенно и могут потребовать длительного времени.