Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
 Скачать 2.44 Mb.
|
9. Укрепление режима здорового взрослогоРежим здорового взрослого характеризуется реалистичностью, способностью брать ответственность за себя и окружающих и соблюдать баланс между собственными потребностями и потребностями других людей. В этом режиме индивид делает выбор в пользу адаптивных действий и в своем отношении к потребностям и эмоциям руководствуется принципом функциональности. Основная цель схема-терапии состоит в укреплении режима здорового взрослого. В ходе терапии эта цель отчасти достигается косвенным образом - через ограничение действия дисфункциональных режимов. Например, ограничение режима карающего родителя приводит к уменьшению самонаказывающего поведения у пациента, что само по себе является хорошим результатом. Однако разучение необязательно ведет к приобретению новых навыков. Например, снижение влияния дезадаптивных режимов высвобождает возможности для усиления режима здорового взрослого, но еще не означает, что на замену дисфункциональным установкам и поведению придут здоровые паттерны и когниции. Это особенно верно в отношении случаев, когда режим здорового взрослого отличается неразвитостью, и в фокусе терапии оказывается обучение здоровому поведению и мировоззрению. Альтернативные поведенческие и когнитивные модели заранее встроены во многие техники, разработанные для лечения дисфункциональных режимов. Например, при противостоянии «карающему родителю» терапевт не только оспаривает его «правоту», но и отстаивает здоровые способы отношения к проблеме. Задача не в том, чтобы «переубедить» «карающего родителя» (который настолько иррационален, что не слушает аргументов), а в том, чтобы скорректировать режим уязвимого ребенка и сформировать режим здорового взрослого. Сходным образом, когда пациенты приобретают способность выражать гнев адекватными способами (см. главу 7), режим рассерженного ребенка постепенно сменяется режимом здорового взрослого. Когда пациент может самостоятельно утешать своего «уязвимого ребенка», регрессивные чувства и потребности заменяются более «взрослыми» реакциями. Наряду с непрямыми техниками используются и другие интервенции, непосредственно направленные на укрепление режима здорового взрослого. Эти терапевтические стратегии оказываются для многих пациентов жизненно важными. 9.1. Терапевтические отношенияВ терапевтических отношениях мы стремимся установить контакт со здоровой взрослой частью пациента. Ниже приводится список основных терапевтических приемов для укрепления режима здорового взрослого. Общая цель описываемых интервенций - конструктивное сотрудничество с пациентом при совместной ответственности за терапевтический процесс. 1. Подчеркивайте связь всех интервенций с моделью схема-режимов и объясняйте пациенту ваш выбор; таким образом «здоровый взрослый» вовлекается в рефлексию относительно терапевтического процесса. 2. Обсуждайте с пациентом эмоционально-фокусированные интервенции; привлекайте пациента к совместному принятию решений относительно этих интервенций. 3. Постепенно вовлекайте пациента в эмоционально-фокусированные интервенции в роли «здорового взрослого». 4. Записывайте сессии на аудионосители и предписывайте пациенту прослушивать их дома. 5. Выявляйте проблемы в терапевтических отношениях и устраняйте их совместно с пациентом. 6. Когда терапевтический процесс заходит в тупик, предлагайте пациенту переключиться в режим здорового взрослого, затем проводите совместный анализ проблемы. 9.1.1. Связь с моделью схема-режимовНа каждой сессии мы увязываем актуальные проблемы пациента и терапевтические стратегии с моделью схема-режимов. Терапевт предлагает эмоционально-фокусированные интервенции и объясняет необходимость их применения. Терапевт может предлагать и другие упражнения (в особенности, если пациент уже знаком с различными терапевтическими техниками) и спрашивать пациента о его предпочтениях. Таким образом, каждый шаг в терапии, как правило, обусловлен совместными решениями, и пациент несет за него определенную степень ответственности. Это особенно верно в отношении эмоционально-фокусированных интервенций, направленных на утешение «уязвимого ребенка». Наделяя пациента ответственностью и размышляя вместе с ним над ходом терапевтического процесса, терапевт постоянно призывает здоровую взрослую часть пациента принимать активное участие в терапии. Забота об «уязвимом ребенке» не противоречит необходимости создавать некоторые вызовы для здорового взрослого. Это применимо и к работе с режимами рассерженного и импульсивного ребенка, а также к поведенческим интервенциям, относительно которых пациент и терапевт разрабатывают совместные планы. 9.1.2. Обсуждение эмоционально-фокусированных интервенцийС психодинамической точки зрения эмоционально-фокусированные интервенции, в особенности переписывание в воображении, требуют (и являются причиной) значительного регресса у пациента. В целях соблюдения баланса в терапевтическом процессе мы всегда привлекаем «здорового взрослого»: терапевт и пациент совместно принимают решение о проведении рескриптинга, контролируют ход выполнения упражнения и по необходимости прибегают к «обратной перемотке». Кроме того, сессии записываются на аудионосители, и пациент прослушивает их дома, с тем чтобы ускорить процесс перенесения вновь обретенных навыков в повседневную жизнь. Таким образом, регресс (-> режим уязвимого ребенка) сочетается с надежной связью с реальностью и с рефлексией относительно регрессивного эмоционального процесса (->режим здорового взрослого). Связь с реальностью иногда оказывается для пациента болезненной, так как она обозначает границы терапевтических отношений (терапевт прекрасно заботится об «уязвимом ребенке» в воображении, но не может стать приемным родителем для пациента в реальности). Примером применения такого подхода на практике является постоянное отслеживание эмоциональных реакций пациента. Терапевт постоянно спрашивает пациента о его чувствах и потребностях и адаптирует процесс рескриптинга в соответствии с полученной обратной связью. Если эмоциональный процесс принимает нежелательное направление, терапевт и пациент ищут пути выхода из создавшейся ситуации. Если пациент не проявляет готовности к сотрудничеству в рамках интервенции, терапевт вновь разъясняет цель работы и пытается понять, какой режим создает сопротивление. 9.1.3. Постепенное вовлечение пациента в эмоционально-фокусированные интервенции в роли «здорового взрослого»Как описывалось в разделах 6.3.2 (рескриптинг) и 8.3.1 (диалоги с использованием стульев), в ходе эмоционально-фокусированных интервенций пациент постепенно входит в роль «здорового взрослого». В рескриптинговых упражнениях задача «здорового взрослого» - проявить заботу об «уязвимом ребенке», а в диалогах на стульях - вступить в противостояние с «карающим родителем». Пример из практики: коррекция эмоционально-фокусированной интервенции Джейн, 28-летняя пациентка с пограничным и избегающим расстройством личности (см. раздел 2.1.3), склонна переключаться в режим отстраненного самоуспокоения, когда она чувствует опасность со стороны других людей. Чтобы отвлечься от внешней угрозы, она уходит в мечты и фантазии, выполняющие для нее роль мощного внутреннего стимула. В этих видениях она обитает в чудесном мире и о ней заботятся прекрасные люди. Терапевт применяет технику рескриптинга, чтобы создать у пациентки чувство безопасности пребывания в обществе других людей. На этапе переписывания негативного опыта терапевт «входит» в воображаемый эпизод и спрашивает Маленькую Джейн, чего ей хочется в эту минуту. Маленькая Джейн признается, что хочет убежать и спрятаться в мире своих фантазий. Терапевт возражает ей, говоря, что это не выход из положения, так как переключение в Копинговый режим сведет на нет результаты упражнения. Вместо этого терапевт предлагает заняться чем- нибудь приятным вместе. Джейн с раздражением отвергает эту идею. Упражнение прерывается. Терапевт просит Джейн открыть глаза и объясняет пациентке, что цель рескриптинга состоит в создании нового эмоционального опыта и что копинговые режимы блокируют переживание эмоций. Уход в мир фантазий - не самая лучшая идея не потому, что это не нравится терапевту, а потому, что это проявление копингового режима, который препятствует выполнению важного упражнения. После объяснения Джейн соглашается снова закрыть глаза и возвращается к переписыванию опыта при помощи других образов. 9.1.4. Аудиозапись сессийПациентам с тяжелыми личностными расстройствами настоятельно рекомендуется прослушивать аудиозаписи терапевтических сессий дома. Это легко осуществимо технически, так как сессии можно записывать на мобильный телефон или другие устройства. Подобная стратегия способствует консолидации терапевтического процесса и обучает пациента дисциплинированности и самостоятельности - важным составляющим режима здорового взрослого. Следует помнить, что пациенты не всегда справляются с этим заданием в силу неразвитости взрослого режима. Терапевты должны проявлять в таких случаях терпение и не принуждать пациентов к действиям, на которые они не способны. С другой стороны, необходимо постепенно побуждать их к выполнению домашнего задания. 9.1.5. Устранение проблем в терапевтических отношенияхПациенты часто проявляют дисфункциональные реакции и в отношениях с терапевтом, например, переключаются в Копинговый или детский режим (рассерженного или зависимого ребенка). Если активация дисфункциональных режимов препятствует терапевтическому процессу, необходимо открыто говорить об этом с пациентом и прибегать к интервенциям, подразумевающим более активную вовлеченность пациента в работу (например, диалоги на стульях, посвященные терапевтическим отношениям) Укреплению режима здорового взрослого способствуют все техники схема-терапии. Воздействие на пациента может быть либо прямым (когда пациента просят взять на себя ответственность и выражать свои чувства и потребностями здоровыми способами), либо косвенным (через ограничение действия дисфункциональных режимов и психообразование). Пример из практики: размышление о проблеме в терапевтических отношениях и усиление режима здорового взрослого Эвелин, 52-летняя секретарь с ОКР (см. раздел 2.1.3), проявляет в отношениях с терапевтом паттерны сильной зависимости. Это связано с тем, что она чувствует себя в безопасности только в присутствии профессионального медицинского работника. Например, она отлично справляется с экспозиционными упражнениями в присутствии терапевта, но, оставшись в одиночестве, не может заставить себя приступить к ним. Терапевт прибегает к технике эмпатической конфронтации и обсуждает с пациенткой проблему функциональной зависимости, а затем предлагает провести диалог с использованием стульев, в котором один стул обозначает паттерны зависимости (Копинговый режим покорной капитуляции), а второй стул - пациентку, взявшую на себя ответственность за свою самостоятельность (режим здорового взрослого). Пациентка соглашается в привычной для нее покорной манере. Однако, оказавшись на стуле «здорового взрослого», она оседает, горбится и не может вымолвить ни слова. Она беспомощно смотрит на терапевта и, наконец, просит ей помочь. Терапевт остается на своем месте и объясняет пациентке, в чем состоит ее основная проблема: ей следует отказаться от паттернов зависимости/пассивности и усилить режим здорового взрослого, чтобы жить более осмысленной и независимой жизнью. Эвелин несколько раздражена «отсутствием терапевтической поддержки», но признает, что она должна научиться самостоятельно заботиться о своих потребностях. В течение последующих сессий терапевт проводит ряд диалогов на стульях с целью обучения Эвелин выражению своих чувств и потребностей, а также выставлению границ. |