Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
 Скачать 2.44 Mb.
|
8.3. Эмоционально-фокусированные техникиЭмоционально-фокусированные интервенции направлены на ограничение влияния режима карающего родителя на эмоции и «переживаемые смыслы» пациента и укрепление его режима здорового взрослого, подразумевающего самоуважение и принятие собственных чувств и потребностей. Главные техники схема-терапии - рескриптинг (переписывание негативного опыта) и диалоги с использованием стульев. В ходе рескриптинга режимы карающего или требовательного родителя изменяются на этапе «переписывания» негативного опыта. «Здоровый взрослый» пациента или помогающая фигура, символизирующая взрослую часть пациента (терапевт или третье лицо) ограничивают действие дисфункционального режима, вступая в борьбу с обидчиком и/или возражая требовательной родительской фигуре. Техника рескриптинга была подробно описана в главе 6. В настоящем разделе разбираются эмоционально-фокусированные техники с использованием стульев. 8.3.1. Диалоги с использованием стульевОбщие положения. Диалоги с использованием стульев были разработаны специалистами в области психодрамы и гештальт-терапии (см. Kellog, 2004). Основной посыл этой работы - выделить различные части личности пациента, которые, как правило, находятся между собой в конфликте. Каждая часть получает свой стул, и стулья затем расставляются в круг (или ставятся друг напротив друга, если в диалоге два участника). Пациент по очереди садится на каждый стул, занимает соответствующую позицию восприятия и выражает переживаемые эмоции и чувства. Если активируется другой режим, пациент пересаживается на стул, соответствующий этому режиму (терапевт может добавить новый стул, если режим до этого не присутствовал). Эта техника, во-первых, позволяет прояснить внутренние конфликты и амбивалентные чувства и поведение и, во-вторых, укрепить здоровые и ослабить дисфункциональные режимы на когнитивном и эмоциональном уровне, а также на уровне «переживаемых смыслов». Основные цели нашего подхода при проведении диалогов на стульях согласуются с общими целями схема-терапии: (1) прояснить амбивалентные чувства и конфликты между режимами; (2) подтвердить чувства уязвимого ребенка и утешить его; (3) способствовать разрядке гнева и подтвердить чувства «рассерженного» и «яростного ребенка»; (4) подтвердить чувства «импульсивного» и «недисциплинированного ребенка» и установить соответствующие границы; (5) поставить под сомнение послания родительских режимов и установить соответствующие границы; (6) противостоять режиму карающего родителя; (7) обсудить положительные и отрицательные стороны («за» и «против») копинговых режимов и ограничить их действие. Варианты Диалоги на двух стульях Диалоги на стульях - это техника, допускающая высокую степень гибкости. В простейшем варианте используются два стула, символизирующие разные части пациента. Если у терапевта нет предшествующего опыта работы с данной техникой, два стула - хорошее начало. Этот формат подходит для прояснения амбивалентных чувств или внутренних конфликтов и может применяться в любой терапевтической модели; в схема-терапии один стул обычно обозначает «схему», а второй стул - «здоровую позицию»; в рамках модели режимов первый стул соответствует дисфункциональному режиму, а второй стул - режиму здорового взрослого. Если вы до конца не уверены, с какими режимами работать в начале упражнения, начинайте с двух стульев и отслеживайте появление других режимов, когда пациент начнет по очереди занимать места на стульях. Типичные сферы применения - амбивалентные чувства, касающиеся взаимоотношений, проблем на работе и т.д. (см. список типичных высказываний, которые служат отправной точкой для начала упражнения). Каждый стул соответствует точке зрения, высказываемой из конфликтующей позиции. Например, в случае первого высказывания один стул обозначает намерение уйти, второй стул - желание остаться. • «Я уже год размышляю над тем, не уйти ли мне от моего партнера, но почему-то у меня это не получается...» • «Я очень хотел бы принять участие в этом семинаре, но я уже опоздал на регистрацию, как обычно...» • «Я уже два года ищу квартиру для покупки. Я просмотрел массу хороших вариантов, но никак не могу принять решение...» • «Мой начальник всегда поручает мне самую нудную работу. Мне хотелось бы постоять за себя, но я не решаюсь...» • «Хорошо бы снова заняться спортом. Надо только себя заставить. В следующем году я наверняка побегу в марафоне!» Диалоги с использованием трех и более стульев Модель схема-режимов допускает все возможные комбинации режимов в диалогах на стульях. Мы часто начинаем со «спора» между дисфункциональным режимом и режимом здорового взрослого. При переработке различных точек зрения могут возникать интенсивные чувства (например, уязвимость или гнев); эти чувства связаны с активацией детских режимов, поэтому для каждого нового режима добавляется еще один стул. В качестве варианта диалога между «здоровым взрослым» и «карающим родителем» пациент может воображать на «наказывающем» стуле реальное лицо, выполняющее роль карающего родителя в его детстве. Тогда диалог разыгрывается между этим лицом и пациентом. Содержание инсценировки и ее эффект, как правило, не отличаются от диалога в предыдущем варианте. Еще одним типичным началом для диалога с участием трех и более стульев может быть «дискуссия» между режимом здорового взрослого и копинговым режимом, направленная на понимание (и ограничение действия) режима совладания. В данном контексте стул «уязвимого ребенка» используется для того, чтобы понять, что чувствует «уязвимый ребенок», когда активируются оба вышеуказанных режима. Стулья, использующиеся в упражнении, обозначают части пациента, которые являются активными на момент диалога. Однако мы не всегда рекомендуем пациенту садиться на каждый из стульев; иногда в этом нет необходимости. Чем дольше пациент остается на стуле, тем сильнее активируется соответствующий режим. И наоборот, если пациент не садится на стул, действие режима ослабевает, и пациент может дистанцироваться от него. За этим нужно следить особенно внимательно, когда пациент выполняет упражнение впервые, когда он нуждается в безопасности в терапевтической ситуации, когда он переполнен эмоциями или страдает от болезненного воздействия режима карающего родителя. В таких случаях можно позволить пациенту остаться на его обычном месте и задавать ему вопросы о том, что «говорит» персонаж каждого режима со своего стула. В качестве следующего шага пациент может пересаживаться на стулья «уязвимого ребенка» или «здорового взрослого», но не на стул «карающего родителя», чтобы избежать активации последнего и идентификации пациента с ним. Таким образом, работа со стульями может осуществляться очень постепенно и должна быть адаптирована к эмоциональным возможностям и трудностям пациента. Применяя данную технику, терапевт занимает очень активную позицию. Он принимает участие в инсценировках, разыгрывает роли различных режимов, «спорит» с режимами и т.п. - по большей части, как модель здорового взрослого. Например, терапевт может выставлять границы режиму карающего родителя и даже убирать его стул из кабинета, что является мощным по воздействию актом, символизирующим устранение режима карающего родителя из системы пациента. Сходным образом терапевт из позиции «здорового взрослого» может утешать «уязвимого ребенка» и подтверждать его чувства, когда пациент находится на соответствующем стуле. Приводим список некоторых типичных диалогов на стульях, используемых в схема-терапии: (1) Диалоги на двух стульях для прояснения амбивалентных чувств или внутренних конфликтов - по одному стулу для каждой позиции восприятия. (2) Диалог на двух стульях между дисфункциональным родительским режимом и режимом здорового взрослого. «Здоровый взрослый» ограничивает действие режима требовательного родителя и/или вступает в борьбу с режимом карающего родителя. В зависимости от эмоционального состояния пациента может оказаться необходимым добавить стул для режима уязвимого и/или рассерженного ребенка. (3) Диалог на трех стульях между «требовательным родителем», «рассерженным ребенком» и «здоровым взрослым». Этот формат особенно полезен для пациентов с выраженным режимом требовательного родителя и конфликтом между капитуляцией перед родителем или выражением гнева в его адрес. (4) Диалог на двух стульях между «здоровым взрослым» и «уязвимым ребенком». «Здоровый взрослый» утешает «уязвимого ребенка». В этом варианте терапевт моделирует роль «здорового взрослого» во время первых упражнений. Можно также использовать только один стул - для «уязвимого ребенка». Утешая и успокаивая «ребенка», терапевт беседует с ним со своего обычного рабочего места. (5) Диалог на двух стульях между копинговым режимом и режимом здорового взрослого. Эта техника особенно эффективна, когда Копинговый режим оказывает ощутимое воздействие на ход терапии и/или когда он препятствует значимым изменениям в жизни пациента. Первое использование диалогов на стульях в ходе терапии. Многим пациентам (и терапевтам) эта форма работы поначалу кажется странной и вызывает отторжение. Потенциал и эффективность диалога на стульях открывается пациентам (и терапевтам) только после того, как они попробуют проделать его в первый раз. Следовательно, терапевт должен быть особенно активным и убедительным, предлагая пациенту проделать данное упражнение. Терапевт моделирует все этапы диалога, проявляет готовность и гибкость при необходимости начать упражнение вместо пациента, выступает «от лица» здоровых режимов, меняет стулья, исследует эмоциональные реакции каждого режима и т.д. Если терапевт свободно и без стеснения участвует в работе, пациент также перестает испытывать смущение. С другой стороны, если терапевт остается на своем рабочем месте и выдает пациенту инструкции перемещаться во все стороны по кабинету, пациент естественным образом будет чувствовать себя не в своей тарелке. Так же, как и техники воображения, диалоги на стульях начинаются с коротких упражнений, после которых мы просим пациента предоставить нам обратную связь. Пример из практики: первое использование диалогов на стульях в ходе терапии Терапевт Люси намеревается провести диалог на стульях для ограничения действия режима карающего родителя, который активировался вместе с избегающим копинговым режимом. «Карающий родитель» обвиняет Люси в том, что она неудачница. Влияние этого режима необходимо снизить; если этого не сделать, работа с зависимостью пациентки будет невозможной. Терапевт вводит пациентку в курс дела: «Люси, когда я упомянула о вашем зависимом поведении, снова включился ваш режим карающего родителя, который говорит вам, что вы неудачница. Мне кажется, что, когда Маленькая Люси слышит это, она чувствует отчаяние и одиночество, не так ли? В то же самое время вы знаете, о чем я говорю: вы осознаете проблему, способны размышлять над ней и понимаете, что это важно - это ваш режим здорового взрослого. Я хотела бы провести упражнение с использованием стульев. Это необходимо для усиления режима здорового взрослого и ослабления влияния режима карающего родителя. Обычно мы делаем это так: мы берем стулья для каждого режима - Маленькой Люси, Карающего Родителя и Здорового Взрослого - и расставляем их в круг». Терапевт встает и расставляет стулья. «Теперь я прошу вас по очереди садиться на каждый стул и говорить от лица соответствующего персонажа о его мыслях и чувствах. С какого стула вы хотели бы начать?» Содержание диалогов на стульях. В большинстве случаев диалоги направлены на ограничение действия режимов карающего или требовательного родителя. Так же, как и рескриптинговые интервенции (см. раздел 6.3.2), упражнения на стульях должны быть адаптированы к специфике дисфункционального режима. Диалог с «требовательным родителем», ориентированным на достижение, будет носить характер скорее дискуссии, чем ссоры или борьбы. В ходе этой дискуссии «здоровый взрослый» и «требовательный родитель» обсуждают важность достижений в жизни пациента и его право ставить себе цели и удовлетворять потребности, не связанные с достижениями. В диалогах с «родителем, внушающим чувство вины» в центре внимания оказываются вопросы распределения ответственности, права пациента на установление границ другим людям и уместность чувства вины. «Здоровый взрослый» придерживается мнения, что пациент не всегда обязан заботиться о благополучии окружающих. Взрослые люди сами способны о себе позаботиться. В диалогах с откровенно «карающим» родителем, наоборот, необходимо проявлять твердость, обрывать его, порицать, заставлять молчать, вплоть до удаления соответствующего стула из помещения. Помните, что все вышесказанное носит общий характер -содержание диалогов должно быть адаптировано с учетом индивидуального случая. Например, с некоторыми ригидными и не поддающимися лечению (non-responding) режимами требовательного родителя необходимо вступать в открытую борьбу, в то время как некоторых «карающих родителей» (привыкших к ссорам и спорам) можно «захватить врасплох», если беседовать с ними в спокойной, доброжелательной, но решительной манере. Процесс диалога зависит от эмоциональных реакций пациента, возникающих по ходу выполнения упражнения. Чем более выраженным является режим карающего родителя, тем выше необходимость защищать пациента и вступать в борьбу с режимом. Это означает, что пациент должен оставаться на соответствующем стуле лишь непродолжительное время, чтобы иметь возможность дистанцироваться от влияния режима. В тяжелых случаях мы не сажаем пациента на этот стул вовсе и просим его оставаться на стуле «уязвимого ребенка» или «здорового взрослого» и передавать то, что говорит «карающий родитель», из этой позиции. Объем поддержки, оказываемой терапевтом, также зависит от характера режима. Пациентам с сильным режимом карающего родителя обычно требуется очень интенсивная поддержка. Терапевт может в таких случаях занять стул «здорового взрослого» и вступить в противостояние с «карающим родителем»; пациент в это время остается на стуле «уязвимого ребенка». Терапевт может проявлять гнев по отношению к «карающему родителю», чтобы поддержать «ребенка», а если «родителя» невозможно переспорить, - выставить стул из кабинета. После этого он может продолжить утешать «уязвимого ребенка». Если режим здорового взрослого пациента достаточно силен, частой темой диалогов на стульях становятся завышенные требования к себе. В ходе таких диалогов пациент спорит с «требовательным родителем». «Здоровый взрослый» утверждает право пациента на удовлетворение собственных потребностей и подтверждение его чувств, а также ограничение непомерно высоких требований. Так же, как и предыдущих случаях, следует принимать во внимание доминирующий аффект дисфункционального родительского режима. У пациентов с сильным режимом здорового взрослого «требовательный родитель» не столь неумолим по сравнению с «наказывающим родителем». Выставлять его из комнаты было бы чересчур; достаточно просто обращаться к нему в манере, не допускающей возражений. Относительно распределения ролей в диалогах на стульях терапевту следует помнить, что в случае пациентов с сильным режимом здорового взрослого его действия будут кардинально отличаться от действий в отношении пациентов со слабым режимом: вместо стула «здорового взрослого» терапевт занимает стул «требовательного родителя» и оттуда провоцирует пациента (сидящего на «взрослом» стуле) своими требованиями и упреками. Это побуждает пациента к поиску более эффективных решений из здоровой позиции. Стремитесь в каждом случае вычленить «главное послание» дисфункцинального родительского режима (см. раздел 2.1.2). В зависимости от характера режима это могут быть обесценивающие установки или чрезмерные требования по отношению к личности пациента в целом или же к отдельной его характеристике (принадлежность к женскому полу, излишняя эмоциональность, недостаток ума и т.д.). «Требовательный родитель» ожидает высоких достижений, в то время как «наказывающий родитель» внушает чувство вины и заставляет пациента отказаться о собственных потребностей в пользу других людей. Важно отметить, что у пациентов со схемой слитности с другими режим требовательного родителя может проявляться по-разному. Родители не научили их быть самостоятельными (а иногда намеренно оберегали от этого). Поэтому «требовательный родитель» может говорить им, что, если они будут поступать по-своему, это сделает окружающих людей несчастными. Характер дисфункционального режима часто проявляется в ходе диалога, и его следует обсудить с пациентом. Три примера из практики, приведенные ниже, иллюстрируют способы адаптации содержания диалогов к соответствующему дисфункциональному режиму. Пример из практики: диалог с «требовательным родителем», ориентированным на достижения Ева не позволяет себе досуга и удовольствий, а завышенные требования к себе регулярно приводят ее на грань истощения. Ее родители всю жизнь стремились к успеху, очень много работали и не заботились о себе, передав эту модель и соответствующий дисфункциональный режим дочери. Ева была отличницей в школе и университете, но это не является для нее поводом для гордости, она считает это обычным делом. В настоящее время она работает над дипломом и не может удержаться в разумных границах (например, она читает все источники, на которые ссылается в работе, полностью; при этом она прекрасно знает, что большинство ее сокурсников студентов ограничилось бы аннотацией). Терапевт предлагает провести диалог между «требовательным родителем» и «здоровым взрослым». Терапевт: На каком стуле вы хотели бы начать обсуждение завышенных требований к своему диплому? Пациентка: Наверное, на стуле «требовательного родителя». Этот голос постоянно звучит во мне. [Садится на соответствующий стул.] Ты должна написать безупречную работу! Необходимо прочесть всю литературу - как рекомендованную профессором, так и ту, что ты подобрала в библиотеке самостоятельно! Если ты этого не сделаешь, все увидят, что ты совершенно не старалась! Т.: Отлично! Что говорит другой стул? П. [пересаживается на стул «здорового взрослого»]: Да ладно тебе! Никто из твоих сокурсников не читает всей литературы! Даже мой научный руководитель говорит, что в большинстве случаев достаточно прочитать краткое изложение. Для моей будущей работы совершенно неважно, сколько страниц я прочитаю сейчас - на тысячу больше или на тысячу меньше. Я все равно забуду все подробности. Сейчас важно сосредоточиться на дипломе. Я теряю время, и я увязну в ненужных деталях, если я буду следовать твоим [указывает на «родительский» стул] требованиям. Я надорвусь, у меня будет нервный срыв, и мне придется переносить защиту диплома. Это, между прочим, гораздо хуже для моего резюме, чем неидеальный диплом! Т.: Хорошо! Что отвечает «родитель»? П. [пересаживается и говорит от лица «требовательного родителя»]: Если ты хочешь сделать научную карьеру, ты должна продемонстрировать профессору, что ты вникаешь во все детали и любишь читать научную литературу. [Пересаживается на противоположный стул без указания терапевта и продолжает от лица «здорового взрослого».] Но я не собираюсь оставаться в науке! Я уже договорилась о стажировке в клинике. Моему начальнику наплевать на то, какой у меня диплом, они сказали, что я лучший кандидат на эту должность! Т.: Прекрасно! Что теперь говорит «родитель»? П. [из позиции «здорового взрослого»]: Он больше ничего не говорит. Похоже, я его убедила. Пример из практики: диалог с карающим родителем, внушающим чувство вины Вивиан - социальный работник в дневном стационаре для психиатрических больных. Она жертвует всем ради своих клиентов вплоть до того, что берет на себя обязанности, с которыми те способны (и должны) справляться самостоятельно. Как профессионал и взрослая личность, она понимает, что должна выставлять клиентам границы и побуждать их к независимости. Однако, если она ведет себя строже, она начинает мучиться угрызениями совести и чувством вины. Так проявляется ее режим карающего родителя. В приведенном ниже диалоге разбирается актуальная для пациентки ситуация: Вивиан не может обозначить границы отношений с крайне зависимой пациенткой и попросить ее самостоятельно заниматься своими делами. Коллеги Вивиан недовольны этой ситуацией, так как они считают, что ее гиперответственность лишь усиливает зависимое поведение клиентки. Вивиан начинает упражнение на стуле родителя, внушающего чувство вины. Пациентка: Ты обязана заботиться об этой бедной женщине. Ей так тяжело. У нее кошмарная жизнь, и ты единственный человек, который о ней заботится. Окружающие перестали ее выносить. Если она не может выйти из дома за продуктами, бесчеловечно заставлять ее это делать! Терапевт [с улыбкой]: Что на это говорит «здоровый взрослый»? П. [пересаживается на стул «здорового взрослого»]: Во-первых, это не совсем так. Эта пациентка прекрасно манипулирует другими людьми. Если я обозначу границы, она, скорее всего, найдет другого человека, который о ней позаботится. Выполняя за нее работу, я на самом деле не помогаю ей. Честно говоря, надо добиваться от нее того, чтобы она брала на себя ответственность за свою жизнь. Самое главное для нее - достичь самостоятельности в повседневной жизни. Т.: Отлично! Что отвечает «карающий родитель»? П. [перемещается на соответствующий стул]: Я не могу видеть, как страдает эта несчастная женщина! Позволять страдать человеку, за которого ты несешь ответственность, - бесчеловечно и жестоко! Т.: Не напоминает ли вам эта ситуация о ваших отношениях с матерью? Вы рассказывали, что ваша мать часто просила вас заботиться о ней, когда вы были девочкой? Когда ваша мать грустила, вы испытывали чувство вины. П.: Я думаю, что эти ситуации похожи. Т.: Попробуйте сказать об этом из позиции «здорового взрослого»! П. [пересаживается на стул «взрослого» и обращается к «карающему родителю»]: Ты научила меня испытывать вину, когда другим плохо. Нет ничего плохого в том, чтобы заботиться об окружающих, но иногда я чувствую, что подвергаюсь эмоциональному шантажу. Люди должны максимально заботиться о себе сами. Эта клиентка не хочет брать на себя ответственность, но моя задача помочь ей сделать шаги в этом направлении. Я должна прекратить подкреплять ее зависимость! Т.: Можно добавить к этому: «Я имею право устанавливать границы! Если я буду больше требовать от этой пациентки, я буду хорошим профессионалом!» П.: Совершенно верно! Моя работа состоит не в том, чтобы брать все на себя. Это не помогает клиентке, это истощает меня, и, между прочим, мне за это не платят! Я имею полное право говорить ей «нет», и я отказываюсь испытывать чувство вины за это. Т.: Как вы себя чувствуете, когда говорите это? Скажите «родителю» об этом! П.: Я горжусь тем, что я могу сказать «нет»! Пример из практики: диалог на стульях в случае выраженного режима карающего родителя Мишель, 20-летняя пациентка с ПРЛ и тяжелыми нарушениями пищевого поведения, в детстве подвергалась наказаниям в виде лишения еды, а также физическому и сексуальному насилию со стороны приемных родителей. В настоящее время она по нескольку дней отказывается от еды: она считает, что не заслуживает этого, и, если она поддается чувству голода, у нее возникают чувства вины, стыда и отвращения к себе. Терапевт предлагает провести диалог с «карающим родителем», чтобы помочь Мишель осознать свое право заботиться о себе должным образом. Терапевт [расставляет три стула в круг]: Эти стулья принадлежат Карающему Родителю, лишающему вас еды, несчастной Маленькой Мишель и вашему Здоровому Взрослому. Пожалуйста, оставайтесь на своем месте и расскажите мне, что говорят эти трое. Пациентка [указывает на стул «родителя»]: Этот голос звучит громче всего. Он говорит, что я ничтожество, что мне не достанется никакой еды. Я должна голодать, больше я ничего не заслуживаю. Т. [указывает на стул Маленькой Мишель]: Что чувствует Маленькая Мишель? П.: Она чувствует себя ужасно. Т. [указывает на стул «здорового взрослого»]: Что говорит ваша здоровая взрослая часть? П.: Понятия не имею! Я эту часть вообще не чувствую. Т: Я могу вас понять. Можно я сяду на этот стул и выскажу несколько предположений? П.: [утвердительно кивает.] Т. [пересаживается на стул «здорового взрослого» и обращается к «карающему родителю»]: Повтори, пожалуйста, то, что ты сказал: Мишель не имеет права есть? Неправда, у нее есть право заботиться о себе и есть, как все остальные люди! Она имеет право есть ту еду, которая ей нравится! Я не желаю слышать этот вздор! [Обращается к пациентке.] Как вы себя чувствуете? П.: Пожалуй, хорошо. Но я ужасно боюсь вот того стула. [Указывает на стул «карающего родителя».] Т.: Я могу себе это представить. Я хочу выставить этот стул из кабинета, вы согласны? П.: Да, это было бы большим облегчением! Т. [остается на стуле «здорового взрослого» и обращается к «родителю»]: Ты причиняешь Мишель столько страданий, что мы от тебя сейчас просто избавимся! [Решительно встает, выносит стул из кабинета, закрывает дверь и обращается к пациентке.] Как вы себя сейчас чувствуете? П.: О, гораздо лучше! Т.: Отлично! Не могли бы вы занять место Маленькой Мишель? Я хотел бы поговорить с ней, если не возражаете. П.: [занимает стул «уязвимого ребенка».] Т. [обращается к «уязвимому ребенку» со стула «здорового взрослого»]: Мишель, ты милая и замечательная девочка! Как у всех других детей у тебя есть полное право иметь потребности и право на то, чтобы другие люди принимали их всерьез. Ты заслуживаешь вкусной еды, как любой ребенок и любой взрослый! Как ты сейчас себя чувствуешь? П. [из позиции «ребенка»]: Это слышать очень приятно и одновременно непривычно. Я не могу в это поверить. Т.: Да, тебе непривычно это слышать, потому что ты слышишь это впервые. Но я рад, что слышать это все-таки приятно! Мы будем выполнять это упражнение еще много раз, чтобы вы могли понять, что ваши потребности имеют огромное значение. П.: Это было бы замечательно. С одной стороны, я и надеяться на это не смела, с другой стороны, похоже, что я когда-нибудь смогу начать понемножку есть, не заслуживая наказания... Т.: Я очень рад это слышать. Вы только что сделали первый шаг. У меня есть предложение: я повторю то, что я сейчас сказал Маленькой Мишель, а вы запишете мои слова в свой мобильный телефон. Когда вам захочется поесть, попробуйте сначала прослушать запись. Возможно, это поможет вам почувствовать, что вы заслуживаете еды. Попробуете? П.: Хорошо, я попробую. Терапевт диктует сообщение для Маленькой Мишель теплым и заботливым тоном. Использование замещающих объектов, если пациенту необходимо дистанцироваться от переживаемой ситуации. Мы рекомендуем пользоваться для этого упражнения именно стульями, так как это оказывает на пациента самое сильное эмоциональное воздействие. Проблемы практического характера, например недостаточная площадь помещения и проч., не должны быть препятствием для работы со стульями. Если у терапевта очень маленький кабинет, можно использовать небольшие складные стулья. Следует отметить, что пациенты с ПРЛ склонны впадать в панику, когда терапевт предлагает работу на стульях. Они опасаются, что не смогут выдержать эмоций, возникающих в ходе упражнения, и/или давления со стороны «карающего родителя». В таких случаях возможно начинать работу при помощи замещающих объектов, которые помогают пациенту дистанцироваться от проблемных эмоций. Можно использовать игрушечные фигурки, куклы, жетоны и т.п. Эти предметы раскладываются на столе, и пациента просят описать чувства и мысли, ассоциирующиеся с ними. Еще один способ дистанцирования - расставить стулья для режимов в круг, но просить пациента оставаться на своем обычном месте и говорить оттуда. Не пересаживаясь на стулья, пациент рассказывает о том, что «говорят» персонажи каждого режима. После того, как пациент привыкнет к такому варианту работы, можно постепенно просить его пересаживаться. Защита пациента от «карающего родителя». Пациентам, которые очень боятся режима карающего родителя, не рекомендуется занимать соответствующий стул в течение длительного времени, в особенности на начальном этапе работы. Часто лучше вообще не сажать пациента на этот стул, а просить его озвучивать с безопасного расстояния, что «говорит» «карающий родитель». Если не защищать пациентов подобным образом, они могут чрезвычайно сильно отождествляться с «карающим родителем». Следует помнить, что пациентам хорошо знаком этот режим, и, если они будут отдаваться «привычному» эмоциональному процессу, они будут проводить на родительском стуле все время. Необходимо вмешиваться в процесс и останавливать пациента, объясняя ему, что в ходе упражнения важно не приближаться к родительскому режиму. Соответственно, время, выделяемое «карающему родителю» для высказывания, должно быть очень кратким (хотя пациент невольно уделяет этому режиму больше внимания, чем остальным). Как только пациент скажет два или три предложения от имени «карающего родителя», терапевт должен перебить его, подвести итог услышанному и переключить пациента на другие режимы - «уязвимого ребенка» и «здорового взрослого». Когда терапевт обращается к «карающему родителю», пациент ни в коем случае не должен сидеть на родительском стуле. Защите пациента от карающего режима способствует и удаление соответствующего стула из кабинета терапевта. Моделирование режима здорового взрослого. На ранних этапах лечения терапевт должен уделять особое внимание моделированию режима здорового взрослого. Терапевт может сидеть на соответствующем стуле, а пациент - стоять рядом, или наоборот. В качестве варианта, пациент может слушать от терапевта послания «здорового взрослого», сидя на стуле «уязвимого ребенка» или на своем обычном месте. Никогда не позволяйте пациенту сидеть на стуле «карающего родителя», когда терапевт борется с ним и выставляет ему границы! И наоборот, когда терапевт утешает и успокаивает «уязвимого ребенка», лучше, чтобы пациент сидел на соответствующем стуле. Пациент должен «присвоить» модель «здорового взрослого», воплощаемую терапевтом; чтобы ускорить интернализацию модели, терапевт просит пациента поочередно повторять послания «здорового взрослого» (например, терапевт утешает «ребенка» и вступает в борьбу с «карающим родителем» в ходе упражнения; по его окончании терапевт просит пациента повторить замечания или комментарии «здорового взрослого», которые тому особенно понравились). Полезно также прослушивать запись диалога в качестве домашнего задания. В ходе диалогов пациента неуклонно побуждают проводить все больше времени в режиме «здорового взрослого». Динамика интервенций сходна в данном случае с динамикой применения техник воображения. Во время первых рескриптинговых упражнений роль «здорового взрослого» берет на себя терапевт, но с течением времени эта роль постепенно передается пациенту. Сходным образом во время первых диалогов пациент может оставаться на стуле «уязвимого ребенка», но впоследствии все более активно выступать от лица своей здоровой части. В качестве промежуточного шага пациент во время выполнения упражнения может стоять за спиной терапевта, сидящего на стуле «здорового взрослого». На следующем этапе пациент садится на этот стул, а терапевт встает рядом с ним, и т.д. Моделирование здоровых способов выражения гнева. Борьба с режимом «карающего родителя» требует проявления гнева. Однако пациентам с подавленным гневом следует в первую очередь получить доступ к этому чувству. Диалоги на стульях - подходящий формат для моделирования и усиления гнева. Терапевт добавляет стул для режима рассерженного ребенка (или здорового гнева) и просит пациента занять его и исследовать эту часть себя. Часто пациенты боятся выражать гнев, ожидая неминуемого наказания, поэтому модель, формируемая терапевтом, очень важна на этом этапе работы. Полезно также использовать двигательные и игровые техники (перетягивание каната, бой подушками, боксирование), которые помогают пациентам разрядить гнев в безопасной обстановке (см. главу 7). Иногда пациенту легче бороться с «карающим родителем» другого человека, чем со своим собственным. Терапевт может задавать в этих целях следующие вопросы: «Представьте, что это сказал не ваш родитель, а родитель вашего лучшего друга. Что вы на это ответите?» или «Что бы вы сказали, если этот «карающий родитель» вознамерился бы наказать вашего собственного ребенка?» Предвидение и упреждение «мести» «карающего родителя». Иногда пациенты обоснованно опасаются, что «карающий родитель» нанесет им ответный удар, когда они вступят с ним в борьбу в ходе упражнения. Терапевт должен предвидеть подобные сомнения, относиться к ним с пониманием и обсуждать с пациентом возможные сценарии. Иногда полезно после противостояния «карающему родителю», в особенности в первый раз, попросить пациента остаться на некоторое время в комнате ожидания по окончании сессии. Это поможет пациенту успокоиться в безопасной обстановке, и терапевт может кратко переговорить с ним в перерыве между следующими сессиями. Кроме того, в качестве альтернативного или дополнительного варианта пациент может написать терапевту электронное письмо спустя несколько часов после выполнения упражнения. Можно организовать и краткую телефонную беседу, которая оказывается особенно необходимой после первых диалогов. Также терапевт может передать пациенту аудиозапись эпизода противостояния «карающему родителю», которую пациент может прослушивать при активации режима (см. пример ниже). Иногда мы прибегаем к техникам работы с травмой, например, «запираем» проблему в шкафу в кабинете терапевта. Пример из практики: использование аудиозаписи в целях поддержки режима здорового взрослого после диалога с «карающим родителем» Терапевт: Я хотел бы, чтобы вы слушали эту запись, если после сессии вы снова попадете под воздействие режима карающего родителя. Я очень хочу поддержать вас. Как замечательно, что мы начали бороться с «карающим родителем»! У вас есть полное право серьезно относиться к своим потребностям и бороться с «наказывающими» режимами! Я очень рад, что у нас получается сотрудничать в этом вопросе, и я буду стремиться всеми силами поддержать вас. Прежде всего, я хотел бы сказать кое-что вашему «карающему родителю». [Обращается к «родителю».] Немедленно замолчи! Оставь ее в покое, не лезь в ее дела! Ты причиняешь ей боль, ты не прав, и тебя никто не уполномочивал наказывать ее! [Обращается к пациентке.] Во время сессии мы обсудили, что делать, когда вы чувствуете себя плохо или когда «карающий родитель» снова начинает вам угрожать. Я хотел бы напомнить вам о наших договоренностях, и я надеюсь, что вы сможете применить наши идеи на практике. Например, вы можете закутаться в мягкое одеяло и посмотреть комедию; вы можете позвонить подруге; вы можете послушать испанскую музыку, которая напомнит вам о вашем отпуске; днем можно пробежаться, так как это вас успокаивает. Пожалуйста, напишите мне письмо и расскажите, что вы делаете и как вы себя чувствуете при этом. Формы обращения к «персонажам» режимов. Когда мы говорим о различных режимах, мы рассматриваем детские, копинговые и здоровые режимы как «части личности пациента». Соответственно, когда пациенты в ходе упражнения занимают соответствующие стулья, мы просим их говорить от первого лица. С дисфункциональными родительскими режимами дела обстоят совершенно по-другому. Поскольку с этими режимами необходимо бороться, пациент не должен с ними отождествляться. Если просить пациента бороться с частью его же собственной личности, это автоматически подразумевает, что с пациентом что-то не так, и таким образом вновь запускается действие дисфункционального родительского режима. Кроме того, мы делаем все возможное, чтобы помочь пациенту максимально дистанцироваться от «карающего родителя», поэтому мы обращаемся к последнему как к третьему лицу и никогда не называем его по имени пациента. Мы придумываем ему отдельное название, например «гадкий одноклассник», «злой папаша», «инквизитор» и проч. Занимая стул «карающего родителя», пациент должен говорить во втором лице («Ты неудачник» вместо «Я неудачник»). Такой способ обращения также помогает пациенту отдаляться от «наказывающего родителя». Когда пациент отвечает «требовательному» или «карающему родителю», он должен говорить ему «ты». Усовершенствованные техники работы со стульями. Диалоги с использованием стульев применяются в разных терапевтических подходах. Аналогичным образом в схема-терапии могут применяться самые разнообразные формы работы со стульями. Например, в работе со снами можно найти множество параллелей между эпизодами сна и различными схема-режимами. Ниже приведены различные современные техники работы со стульями (см. также Kellog, 2004): (1) «Незавершенное дело». Если у пациента есть «незавершенные дела» с другими людьми (друг, член семьи, бывший партнер), это сопряжено с сильными амбивалентными чувствами. В этом варианте работы для другого человека ставится пустой стул, а пациент садится напротив и говорит о своих двойственных чувствах. Терапевт внимательно следит за тем, чтобы пациент подробно проанализировал амбивалентный характер незавершенных отношений. По окончании упражнения пациент должен сделать значимые выводы. (2) «Прощание». Техника, сходная с описанной выше. Пациент выражает амбивалентные чувства к человеку, ушедшему из жизни, и прощается с ним. (3) Терапия пар. Конфликты в парных отношениях часто можно концептуализировать в рамках модели схема-режимов. В ходе упражнения стулья символизируют режимы партнеров. Слушая «режим» противоположной стороны, пациенты делают для себя немало забавных и поучительных открытий. (4) Работа со снами. Эта широко распространенная техника была разработана Фрицем Перлзом (см. Kellog, 2004). Стулья символизируют различные эпизоды, детали и действующих лиц сна. Занимая стулья по очереди, пациент размышляет о сне и сновидце с позиции каждого элемента сновидения. |