Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 21 из 40

5.4. Поведенческие техники

На поведенческом уровне главная задача терапии - помочь пациенту активировать и поддерживать здоровые режимы и здоровые модели поведения, а также ослабить действие дисфункциональных режимов. Эта задача подразумевает осознавание и адекватное выражение пациентом собственных потребностей. Здесь важную роль могут играть интервенции, направленные на ослабление актуальной симптоматики пациента. Например, навязчивости или самоповреждающее поведение могут выполнять функцию избегания невыносимых эмоций (режим отстраняющегося защитника), и терапевт может в таких случаях использовать поведенческие техники (экспозиция in vivo с предотвращением реакции для снижения частоты ритуалов при ОКР или обучение навыкам, замещающим самоповреждающее поведение), чтобы помочь пациенту справиться с этими симптомами. Это особенно важно в случаях, когда дисфункциональный режим совладания запускается автоматически или когда пациент не может контролировать свое поведение, принимающее характер адцикции или компульсий. Однако, если не обучить пациента здоровым способам переработки негативных эмоций, изолированное использование поведенческих техник не принесет никаких результатов. Таким образом, поведенческие техники должны применяться одновременно с поиском здоровых путей переработки эмоций, активирующих дисфункциональные копинговые режимы.

5.4.1. Укрепление здоровых режимов и ослабление дисфункциональных режимов

Пациенты с социальной самоизоляцией и выраженным режимом отстраняющегося защитника должны на поведенческом уровне стремиться к большей социальной активности. Им следует заниматься видами деятельности, которые позволят им испытывать чувство связи и близости с другими людьми, а также учиться выражать свои чувства более понятным образом. Разумеется, мы не ожидаем, что пациент будет все время проявлять социальную активность и демонстрировать сильные переживания.

Иногда пациенты считают, что словосочетание «выражение чувств» относится только к тем чувствам, которые связаны с их уязвимостью. Полезно объяснить таким пациентам, что совместная деятельность с другими людьми создает чувство причастности и близости и сопровождается положительными эмоциями, и речь идет скорее о них, чем о негативных переживаниях. Сюда отно-сятся занятия спортом, приготовление еды, совместный физический труд, благотворительная деятельность и т.п. В действительности можно рекомендовать любые виды деятельности, которые используются в КПТ для позитивной активации при лечении депрессии, а также соответствующие дидактические материалы для пациентов, например списки позитивных видов деятельности.

В случае выраженного режима избегающего защитника первоочередное внимание следует уделять ослаблению избегающего поведения. Здесь чаще всего используются такие техники КПТ, как домашние задания и экспозиционные упражнения. Если пациенту удается преодолеть паттерны избегания, следует подтвердить его достижения и обеспечивать их вербальное подкрепление. Необходимо помнить, что пациенты, склонные к крайним проявлениям избегания, воздерживаются не только от любых форм социального взаимодействия, но и от любых форм стимуляции, включая острую пищу, возбуждающее чтение или кинофильмы и пр. (Taylor et al., 2004). В таких случаях терапевт может также давать пациенту соответствующие домашние задания.

5.4.2. Обучение пациента более адекватному выражению собственных потребностей

Пребывая в копинговом режиме, пациенты, как правило, не способны адекватно выражать собственные потребности. В режиме избегающего или отстраняющегося защитника люди не понимают своих потребностей, не говоря уже о том, чтобы демонстрировать их. Важно обучить пациента осознавать и проявлять как можно большее число потребностей. Можно дать пациенту задание предложить членам семьи или друзьям провести вместе свободное время или обратиться к домашним или коллегам по работе с просьбой о поддержке или помощи.

С другой стороны, пациенты с выраженными режимами гиперкомпенсации заявляют о своих потребностях в грубой, преувеличенной, агрессивной манере. Нет ничего удивительного в том, что это не приводит к их удовлетворению, так как подобные проявления режима отвращают окружающих, и никакого желания позаботиться о пациенте у них не возникает. Эти проблемы анализируются при помощи когнитивных техник, например списков «за» и «против». Кроме того, пациентам предлагается освоить новые, более дружелюбные, навыки социального взаимодействия. Полезно демонстрировать и видеозаписи сессий в качестве обучающей обратной связи.

5.4.3. Тренировка выражения потребностей в ходе терапевтической сессии

Терапевтические отношения представляют собой прекрасную возможность для тренировки адекватного выражения пациентом своих неудовлетворенных потребностей. Терапевт должен прямо побуждать пациента использовать терапевтическую ситуацию для приобретения новых навыков: «Было бы прекрасно, если бы вы научились выражать свои чувства таким способом, чтобы другие люди могли сразу понимать, чего вы хотите от них. В то же время важно проявлять дружелюбие по отношению к окружающим - тогда у них будет больше мотивации помогать вам и поддерживать вас. До настоящего времени вам это не очень хорошо удавалось. Иногда вы совсем не можете сформулировать свои потребности, но, когда вы все-таки решаетесь на это, вы к тому времени уже находитесь в режиме гиперкомпенсации, и окружающие отстраняются от вас, потому что взаимодействовать с человеком в этом режиме затруднительно. Это заставляет вас чувствовать себя уязвимым, и тогда вы снова замыкаетесь в себе и не желаете выражать никаких чувств, не так ли? Я был бы счастлив, если бы вы могли использовать пространство наших сессий для того, чтобы научиться правильно говорить о своих потребностях. Я буду заботиться о ваших потребностях, но при этом мы должны совместно искать способы, посредством которых вы будете открыто заявлять о них». Если пациент преуспевает в этом направлении, терапевт обязан обеспечить ему вербальное подкрепление: «Удалось ли вам заметить, что вы только что очень вежливо сказали о том, чего вы ожидаете от меня? Это было прекрасно!»

Когда пациенту удается выразить свои потребности в терапевтической ситуации, необходимо помочь ему осмыслить его субъективный опыт. Несмотря на то, что адекватное выражение потребностей может в большинстве случаев приносить пациенту радость, оно может быть в некоторой степени связано и с фрустрацией, так как терапевт (или любой другой человек в окружении пациента) не способен удовлетворить эти потребности до конца, так как это находится за пределами его возможностей. Может потребоваться обсудить реалистичные границы возможностей терапевта с пациентом - «не все из наших потребностей могут быть удовлетворены до конца». С другой стороны, чтобы быть психологически здоровым индивидом, не обязательно добиваться реализации всех своих потребностей. Важно, чтобы большая часть потребностей была материализована в сколько-нибудь значительной степени, при этом необходимо учитывать, что развитие невозможно без разочарований и фрустраций.

5.4.4. Поведенческие техники для конкретных симптомов

С тяжелыми симптомами, обусловленными копинговыми режимами, следует работать на поведенческом уровне при помощи как обычных техник КПТ, так и узконаправленных техник, предназначенных для лечения конкретных симптомов.

Например, переедание может быть проявлением режима отстраняющегося защитника или режима самоуспокоения. В некоторых случаях тяжелую симптоматику удается смягчить при помощи эмоционально-фокусированных вмешательств, нацеленных на режим уязвимого ребенка, но в большинстве случаев требуются и поведенческие интервенции. Следует помнить, что поведенческие техники, направленные на ослабление симптомов, можно легко увязывать с моделью режимов наряду с эмоционально- фокусированными и когнитивными техниками.

Пример из практики: поведенческие интервенции, направленные на ослабление режима отстраняющегося защитника у пациентки с ОКР

Люси, 29 лет, страдает ОКР. Навязчивости проявляются в стремлении к гиперконтролю, связанному со страхом заразиться инфекционными заболеваниями. Симптомы впервые проявились после смерти матери, когда пациентке было 13 лет.

Воспоминания о матери или ее зрительные образы вызывают у Люси приступы компульсивного поведения, помогающие ей успокоиться (ритуалы как часть режима отстраняющегося защитника). Выполняя упражнения на экспозицию с предотвращением реакции, Люси испытывает сильную печаль и тоску. Терапевт предлагает ей одновременно с экспозиционным упражнением выполнить и рескриптинг болезненных детских переживаний, связанных с горем и печалью, которые ярко проявились во время экспозиции с предотвращением навязчивых ритуалов.

Симптомы ОКР, например, могут быть частью копингового режима -перфекциониста-гиперконтролера или отстраняющегося защитника - и выполнять функцию гиперкомпенсации и избегания отрицательных эмоций. В некоторых случаях симптомы ОКР удается ослабить при помощи упражнений на воображение (рескриптинга), направленных исключительно на режим уязвимого ребенка. Однако чаще всего оказывается необходимым сначала использовать поведенческие техники (такие, как экспозиция с предотвращением реакции), чтобы получить доступ к чувствам пациента в режиме уязвимого ребенка, и лишь затем применять соответствующие техники работы с такими чувствами в дополнение к экспозиции.

Примеры из практики, приведенные в настоящем разделе, иллюстрируют описываемые подходы.

Поведенческие техники можно использовать и для работы с злоупотреблением веществами, связанным с копинговыми режимами, в особенности в тех случаях, когда неоднократная эмпатическая конфронтация не дает результатов и злоупотребление принимает автономный характер. Если пациент демонстрирует симптомы самоповреждения или диссоциации, являющиеся частью режима отстраняющегося защитника, можно временно использовать техники диалектической поведенческой терапии (ДПТ) для замещения проблемного поведения. Однако в отличие от тщательно структурированного и обязательного обучения новым навыкам, принятого в ДПТ (Linehan, 1993), мы подбираем навыки индивидуально для каждого пациента и предписываем их лишь до тех пор, пока пациент не освоит режим здорового взрослого и не научится справляться с негативными эмоциями и стрессовыми ситуациями здоровыми способами. Следует помнить, что с точки зрения схема-терапии некоторые из замещающих навыков могут быть менее дисфункциональными (например, по сравнению с самоповреждением), но при этом все еще способствовать отстранению. Несмотря на то, что режим отстраняющегося защитника может играть положительную роль, мы стремимся обучить пациента альтернативным способам переработки эмоций и напряжения.

Пример из практики: рескриптинг как основная интервенция при работе с ОКР

Мария, 35 лет, страдает навязчивостью упорядочивания, которая усиливается, когда пациентка чувствует себя неуверенно в социальных ситуациях. Она часто испытывает одиночество и чувство изоляции, что связано с болезненным опытом преследования и отвержения сверстниками в школьном возрасте. Терапевт предписывает ей ряд упражнений на рескриптинг детских переживаний. Это приводит к заметному ослаблению навязчивого поведения без применения дополнительных интервенций.