Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
 Скачать 2.44 Mb.
|
4.3. Терапевтические отношенияВ терапевтических отношениях терапевт адаптирует способы межличностного взаимодействия к схемам и режимам пациента (см. рис. 4.5). Например, к депрессивным пациентам следует проявлять особенно теплое и заботливое отношение. Напротив, пациентов с зависимостями мы побуждаем действовать. Терапевт открыто обсуждает с ними, насколько целесообразно придерживаться дисфункционального паттерна зависимости - не с целью раздражить или фрустрировать пациента, но с целью способствовать большей личностной автономии последнего.  Рис. 4.5. 4.3.1. Эмпатическая конфронтацияЭмпатическая конфронтация - одна из основных техник схема- терапии, направленная на осознавание пациентом паттернов межличностных взаимодействий через терапевтические отношения. Мы называем конфронтацию «эмпатической», подразумевая, что терапевт объясняет и валидирует биографические корни поведенческих паттернов пациента и интерпретирует эти паттерны как (дисфункциональный) способ удовлетворения его потребностей. Пример из практики: эмпатическая конфронтация с копинговым режимом в ходе терапевтической сессии Филип (см. раздел 1.4) часто впадает в режим гиперкомпенсации во время терапевтических сессий. В этом режиме он становится многословным и превозносит свои способности и предшествующий опыт. При активации режима становится невозможным конструктивное обсуждение тревоги Филипа, которая является мишенью терапии. Уже во время второй сессии терапевт считает возможным обсудить этот паттерн взаимодействия с пациентом: «Филип, я хотела бы поделиться с вами тем, что я сейчас вижу в ходе нашей работы. Я не замечаю вашей тревоги, потому что вы очень убедительно рассуждаете о всевозможных предметах. Я не могу ничего добавить к нашему разговору, потому что я не могу вставить слова. У меня создается впечатление, что вам очень хочется быть здесь главным. Когда я размышляю о вашем детстве и о том, как вы страдали от преследований одноклассников, мне приходит в голову мысль, что, возможно, именно таким способом вы защищались от чувств беспомощности и покинутости. Так ли это?» Филип соглашается с тем, что этот паттерн носит устойчивый гиперкомпенсационный характер. Терапевт объясняет, что режим гиперкомпенсации сформирован биографическими фактами пациента, затем обсуждает с Филипом, насколько верны ее гипотезы. Во время обсуждения терапевт стремится поддерживать близкий межличностный контакт с Филипом; когда Филип «сползает» в режим гиперкомпенсации, терапевт немедленно останавливает его и предлагает это обсудить. Спустя несколько минут терапевт приступает к разговору о более дисфункциональных паттернах поведения пациента: «Этот паттерн выполнял важную защитную функцию в вашем детстве, помогая вам обрести контроль над ситуацией, но парадоксальным образом он стал источником ваших проблем. Когда вы находитесь в этом режиме, вы не способны установить подлинный и позитивный человеческий контакт со мной. То же самое можно сказать и о других ваших взаимоотношениях, верно? И это усиливает ваше чувство одиночества. Вы согласны со мной?» 4.3.2. Ограниченный репарентингТерапевтические отношения в схема-терапии понимаются как «ограниченный репарентинг»9. Терапевт удовлетворяет - до некоторой степени - нереализованные потребности пациента, которые игнорировались его родителями или другими значимыми взрослыми в его детстве или подростковом возрасте. Например, для пациентов с ПРЛ очень важно, чтобы при выполнении упражнения на воображение терапевт воплощал в восстанавливаемом травматическом эпизоде модель здорового взрослого. Терапевтам необходимо принять тот факт, что пациенты с тяжелыми эмоциональными расстройствами, такими как ПРЛ, нуждаются в них как в фигуре личной привязанности, по крайней мере, на первом этапе терапии. Чтобы стать заботливой родительской фигурой, врач должен присутствовать в терапии как «реальное лицо». Эта позиция отличается от принятых в классическом психоаналитическом подходе нейтральных терапевтических отношений, а также от сократической роли терапевта в КПТ. Репарентинг предназначен главным образом для работы с режимом уязвимого ребенка. Это следует обсудить с пациентом и, разумеется, строго соблюдать профессиональные рамки. 4.3.3. Установление границРодительская забота подразумевает установление границ. Это часто становится необходимым для пациентов, проходящих схема-терапию. Например, границы важно устанавливать для недисциплинированных и избалованных пациентов или для пациентов с другими проявлениями неадекватного поведения. Как и в случае других интервенций - терапевт должен по необходимости обсуждать свои действия с пациентом. Важно, чтобы пациент понимал, почему терапевт вынужден устанавливать границы. «Ограниченный репарентинг» в терапевтических отношениях означает теплую, участливую заботу о пациенте. Однако терапевт обязан устанавливать границы при проявлениях дисфункционального поведения пациента так же, как это делают здоровые родители по отношению к своим детям. Что касается различных режимов, терапевт должен учитывать в терапевтических отношениях факторы, приведенные ниже. 4.3.4. Детские режимыКогда пациенты находятся в режиме уязвимого ребенка, они нуждаются в валидации, утешении и покое. Это относится к спонтанным переключениям в режим уязвимого ребенка - терапевт должен реагировать на это с теплом и сочувствием - и к эмоционально-фокусированным интервенциям: при проведении рескриптинга терапевт должен успокоить внутреннего ребенка пациента и проявить заботу о нем; во время диалогов на стульях терапевт должен беседовать с «раненым ребенком» мягким и успокаивающим тоном. 4.3.5. Дисфункциональные родительские режимыВ терапевтических отношениях пациента следует защищать от дисфункциональных родительских режимов. Это относится как к эмоционально-фокусированным интервенциям, так и к спонтанно возникающим ситуациям: терапевт должен активно поддерживать пациента в борьбе с дисфункциональным родительским режимом как во время рескриптинга и диалогов с применением стульев, так и при внезапной активации режима. Пример из практики: отпор режиму карающего родителя в ходе терапевтической сессии Николь (см. раздел 1.3.3) планировала отправиться на собеседование о приеме на работу, но в последнюю минуту передумала туда идти. Она казнит себя за трусость и считает себя полной неудачницей. Терапевт комментирует: «Николь, очень жаль, что вы не пошли на собеседование. Однако самообесценивание и ненависть к себе - это проявления режима карающего родителя. Мы не можем давать голос карающему родителю, потому что вы будете чувствовать себя еще хуже, и это не поможет вам справляться с подобными ситуациями в будущем». 4.3.6. Копинговые режимыВажный терапевтический прием при работе с копинговыми режимами -эмпатическая конфронтация, которую следует разумным образом сочетать с валидирующим и заботливым отношением к пациенту. Когда пациент расценивает терапевтические отношения как безопасные и теплые, необходимость в сильных копинговых режимах отпадает и пациенты могут справляться с ними самостоятельно. Однако в случае властной гиперкомпесации (например, доминирования) терапевту может потребоваться установление границ, по возможности в легкой и шутливой форме. Если терапевт устанавливает границы в жесткой манере, у пациента может возникнуть ощущение, что терапевт теряет контроль или ведет борьбу за власть. Пример из практики: установление границ для режимов гиперкомпенсации В начале терапии Николь постоянно пребывает в режиме угроз и нападения. У терапевта отсутствует контакт с пациенткой. После нескольких сессий терапевт решает установить четкие границы: «Николь, прошу вас остановиться на несколько минут. Мне тоже важно внести свой вклад в беседу. Я хочу быть уверена, что терапия будет вам полезной, поэтому мне приходится перебивать вас и останавливать действие этого режима. Я хотела бы, чтобы обсуждение было взаимным. Вы не возражаете?» |