Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 16 из 40

4. Общие задачи

Первым шагом лечения является обсуждение с пациентом модели режимов, в которой обобщаются его основные проблемы, симптомы и паттерны взаимодействия.

Модель должна быть убедительной и приемлемой как для пациента, так и для терапевта. В ходе последующей терапии каждый режим увязывается с конкретными целями лечения (см. рис. 4.1). Подбор элементов лечения, применение различных терапевтических техник, а также баланс между интервенциями, направленными на лечение конкретных симптомов, и интервенциями, направленными на коррекцию личностного расстройства, зависят от индивидуального случая.

4.1. Цели терапии для отдельных режимов

4.1.1. Режим уязвимого ребенка

Основная цель терапии в отношении режима уязвимого ребенка - помочь пациентам лучше заботиться о собственных потребностях и уметь фокусироваться на них. Они должны освоить или активнее заниматься видами деятельности, которые способствуют реализации важных эмоциональных и социальных требований. Главная задача терапевта при работе с режимом уязвимого ребенка - валидировать его переживания, успокоить его и помочь переработать травму насилия и другой негативный опыт. Таким образом терапевт предлагает модель заботы об уязвимых детских частях личности (и заботы о себе в целом).

4.1.2. Режимы рассерженного/яростного ребенка

Эти режимы в ходе терапии следует «обнажать». Побуждайте пациентов вновь переживать гнев, и открыто говорить о нем. Гнев возникает, когда задеваются потребности пациента, поэтому в схема-терапии он рассматривается как важное чувство.



Рис. 4.1. Общие задачи лечения

Валидируйте и признавайте потребности, лежащие в основе «гневных» режимов, но помните, что пациент должен научиться выражать свои чувства более адекватными способами.

4.1.3. Режимы импульсивного/недисциплинированного ребенка

Так же, как в случае режима рассерженного ребенка, следует валидировать и признавать потребности, лежащие в основе режимов недисциплинированного и рассерженного ребенка. Однако при активации этих режимов потребности заявляют о себе преувеличенным способом. Следовательно, необходимо устанавливать границы для проявлений режима и помогать пациентам формировать более реалистичные ожидания в отношении указанных потребностей. Кроме того, пациентов с такими режимами следует обучать самодисциплине и устойчивости к фрустрациям.

4.1.4. Дисфункциональные родительские режимы

Основная задача работы с этими режимами - ослабить их действие. Мы подвергаем их сомнению, ограничиваем их, даже вступаем с ними в борьбу. Терапевт должен помочь пациенту снизить чрезмерно высокие требования к себе и отказаться от связанного с ними самообесценивания.

4.1.5. Дисфункциональные копинговые режимы

Главный прием работы с этими режимами - эмпатическая конфронтация. Следует обсудить с пациентом причины формирования этих режимов в детстве пациента и объяснить, что они играли важную защитную роль, одновременно подчеркивая их негативное влияние на последующую жизнь пациента. Задача терапевта - ослабить действие режимов и обучить пациента более гибким и адекватным способам реагирования в ситуациях, связанных со стрессом. В случае если дисфункциональные копинговые режимы нарушают ход терапии, необходимо устанавливать границы.

4.1.6. Режимы счастливого ребенка и здорового взрослого

Эти режимы следует усиливать и поддерживать, добиваясь большей частоты и интенсивности их активации.

4.2. Терапевтические техники

Схема-терапия использует различные сочетания когнитивных, эмоционально-фокусированных и поведенческих интервенций.

4.2.1. Когнитивные интервенции

Когнитивные интервенции (см. рис. 4.2) используются для проверки валидности или «истинности» схем или режимов посредством дискуссий «за» и «против». Затем, используя технику рефрейминга, можно объяснить «доказательства схем и режимов».

Можно применять все виды когнитивных интервенций. Например, терапевт может обсудить с пациентом, почему с ним не поздоровалась кассир в супермаркете сегодня утром. Пациент может непроизвольно связать этот эпизод с определенной схемой и интерпретировать поведение ничего не подозревающей сотрудницы магазина как отвержение.

Когнитивные техники помогают пациенту изменить позицию восприятия и принять более функциональную интерпретацию ситуации. Сходным образом обсуждаются ложные представления, порождаемые схемами, и «за» и «против» соответствующих копинговых стратегий пациента. Важную роль играет и психообразование. Пациентам необходимо рассказать о нормальных потребностях и эмоциях детей, нормальных паттернах поведения здорового ребенка, а также проанализировать, что в их детстве было не так. Когнитивные интервенции включают все техники КПТ, такие как рефрейминг, обсуждение ложных представлений и составление списков «за» и «против».

Детские режимы. Важный когнитивный прием в этом случае - просвещение пациента о нормальных потребностях, присущих людям. Пациенты с тяжелыми личностными расстройствами часто не имеют четких или реалистичных представлений о том, как с ними должны были обращаться в детстве (хотя многие из них знают, как правильно обращаться с собственными детьми или с детьми других людей).



Рис. 4.2. Когнитивные интервенции

Дисфункциональные родительские режимы. Основной фокус когнитивных интервенций - обсуждение чувства вины и адекватности поведения родителей пациента, когда тот был ребенком. Пациенты часто считают, что они сами виноваты в том, что с ними плохо обращались в детстве. Эти заблуждения следует развенчивать при помощи когнитивных упражнений. Одна из полезных техник - занять позицию внешнего наблюдателя: «Если бы вы были кем-то другим или если бы на вашем месте был ваш ребенок, вы по-прежнему считали бы, что дети виноваты в плохом обращении с ними и несут за это ответственность?» Некоторые пациенты отвечают, что у них очень трудный характер и что родителям было нелегко с ними справляться. Даже если это соответствует действительности, пациенту следует сказать, что родители не имеют права обвинять ребенка за то, что у него «неправильный» темперамент (ребенок не выбирает свой темперамент), и что ответственность родителей как раз и состоит в том, чтобы адаптировать методы воспитания с учетом характера ребенка. При помощи когнитивных техник можно обсуждать следующие важные темы: (1) вопросы действительной и мнимой ответственности, а также «невезения» (мы не говорим о «невезении», когда обсуждаем дисфункциональные родительские режимы); (2) право человека на ошибку, а также необходимость совершать ошибки в процессе обучения(без ошибок не приходит подлинный опыт); (3) неотъемлемые права детей и их основные потребности (можно в первом вопросе сослаться на Декларацию ООН о правах ребенка и адресовать пациента к соответствующим электронным и бумажным источникам).

Копинговые режимы. Прежде всего, необходимо валидировать важную защитную функцию копинговых режимов в детстве пациента. Затем обсуждаются «за» и «против» этих режимов - как в детстве пациента, так и в текущей ситуации. Исследуются шаги, направленные на ослабление копинговых режимов - сначала в терапевтической ситуации, затем в повседневной жизни пациента. Когнитивная работа встраивается в эмоционально-фокусированные интервенции.

Например, вопрос об адекватности чувства вины можно прорабатывать в ходе диалогов при помощи стульев между дисфункциональными родительскими режимами и режимом здорового взрослого. К прямым когнитивным интервенциям относятся «дневники схем» или «копинговые карточки» (см. главу 6), а также списки «за» и «против» для схем или копинговых режимов (см. главу 5).

4.2.2. Эмоционально-фокусированные интервенции

Эмоционально-фокусированные интервенции (см. рис. 4.3) направлены на то, чтобы обучить пациента выражать чувства печали и гнева. Переживание и переработка этих эмоций позволяют пациенту сосредоточиться на своих потребностях и целях.

Возрастает ценность пациента в собственных глазах, ежедневный опыт становится более позитивным. Проблемные эмоции активно перерабатываются при помощи эмоционально-фокусированных техник.

К основным эмоционально-фокусированным техникам схема-терапии относятся упражнения на воображение и работа со стульями.

Упражнения на воображение. В ходе выполнения этих упражнений происходит активация схем или режимов за счет погружения в актуальные эмоции и связывания их с биографическим материалом. Главная техника работы с (травматическими) детскими воспоминаниями получила название «рескриптинг»⁸. В ходе этого упражнения травматические или трудные ситуация изменяются в воображении пациента таким образом, чтобы удовлетворить потребности «раненого ребенка». Например, терапевт может решительно остановить обидчика, вывести ребенка из опасной для него ситуации и позаботиться о нем. Использование упражнений на воображение не ограничивается переработкой детских воспоминаний. Они также применяются для «переписывания» опыта более поздних травм или для подготовки пациента к будущим ситуациям (подробно см. Hackman et al., 2011). Эта техника всесторонне освещается в главе 6.



Рис. 4.3. Эмоционально-фокусированные интервенции

Рескриптинг и другие эмоционально-фокусированные интервенции помогают пациентам испытать чувства, связанные с удовлетворением потребностей, такие как гнев против наказывающего родителя или сочувствие к раненому ребенку.

Работа со стульями. При выполнении упражнений на стульях (см. Kellogg, 2004) проводятся диалоги между различными режимами или между схемой и здоровой частью пациента. Стулья соответствуют различным частям личности. Эта техника позволяет пациенту выражать эмоции, задействованные в различных режимах. На стуле, представляющем режим яростного ребенка, пациент учится распознавать чувства гнева или ярости, а на стуле, представляющем режим здорового взрослого, - формировать адекватную когнитивно-эмоционально-поведенческую реакцию на действие режимов требовательного и карающего родителя. Диалоги при помощи стульев особенно полезны в случае внутренних конфликтов или интенсивных амбивалентных чувств.

Эта техника подробно разбирается в главе 8.

Если говорить о моделях режимов (см. рис. 4.3), техника рескриптинга представляет особенную важность при лечении режимов уязвимого ребенка.

Дисфункциональные родительские режимы также могут стать мишенью упражнений на воображение, в ходе которых образы обидчика уничтожаются или лишаются способности к действию. Указанные режимы можно ослаблять или вступать с ними в сражение в ходе диалогов с использованием стульев. Диалоги можно также применять и с целью установления границ для очень властных копинговых режимов, в особенности режимов гиперкомпенсации. Эта интервенция способствует валидации, пониманию и преодолению дисфункциональных копинговых режимов.

4.2.3. Поведенческие интервенции

Для «взламывания» (преодоления) поведенческих паттернов и лечения симптомов могут использоваться практически все техники поведенческой терапии, включая ролевые игры, домашние задания, экспозиционные техники, обучение навыкам и релаксационные упражнения.

Поведенческие интервенции можно сочетать со специальными схемными интервенциями, такими как использование копинговых карточек или других вспомогательных средств («напоминалок»), которые связывают симптом или проблемное поведение с соответствующим схема-режимом. Часто применяются техники КПТ, такие как обучение социальным навыкам, отказ от перфекционизма, наращиваниение позитивно заряженных видов деятельности, регулярные занятия физкультурой и более четкое выражение потребностей пациента.

Применительно к модели режимов (рис. 4.4), важные поведенческие интервенции для детских режимов включают научение социальным навыкам, помогающим пациентам испытать более здоровое чувство близости и укрепить отношения с людьми, предоставляющими им помощь и поддержку. Пациенты должны научиться бороться с дисфункциональными режимами на уровне поведения, например, по возможности отказываясь от перфекционизма, принимая собственные ошибки и заблуждения и занимаясь деятельностью, которая позволяет им испытывать чувство успеха (вместо того, чтобы постоянно пытаться соответствовать завышенным стандартам).

Поведенческие интервенции направлены на формирование паттернов, не связанных с режимами совладания; иначе говоря, пациенты должны научиться проводить больше времени в функциональных режимах. Обычно мы имеем под этим в виду, развитие взрослых навыков здорового взаимодействия и времяпровождения, включая увлечения, досуг и спорт.



Рис. 4.4. Поведенческие интервенции