Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 12 из 40

2.3. Модели режимов при различных расстройствах личности

Модель схема-режимов может применяться при работе с различными расстройствами или психологическими проблемами. В ходе исследований применимости схема-терапии для лечения конкретных расстройств были разработаны отдельные модели для каждого расстройства, в особенности для расстройств личности (см. Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al., 2007, 2008). Эти модели содержат прототипы режимов, характерных для пациентов с соответствующим расстройством.

Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) описали модели режимов для пограничного и нарциссического расстройств личности. Эти модели и предлагаемые Дж. Янгом методы лечения ПРЛ легли в основу учебника А. Арнтца и X. ван Гендерен (Arntz &van Genderen, 2009). Первые исследования эффективности схема-терапии при ПРЛ (Farrel et al., 2009; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009) проводились с опорой на указанное практическое руководство. Так как эти исследования показали очень хорошие результаты для лечения ПРЛ, были разработаны модели и для других личностных расстройств.

Все модели, о которых пойдет речь ниже, созданы в качестве прототипов. Следует помнить, однако, что для описания отдельных индивидуальных случаев прототипической модели оказывается недостаточно. В силу сложности течения ПРЛ и его высокой коморбидности прототипическая модель режимов часто нуждается в дополнениях и адаптации к симптомам и паттернам конкретного пациента. В этих целях терапевт обсуждает модель режимов с пациентом и связывает характерные для него паттерны поведения с различными режимами в его индивидуальной модели. В конечном итоге сочетанные состояния или проблемы, лежащие за рамками основного диагноза личностного расстройства, присоединяются к модели режимов - либо в качестве дополнительного режима, либо в качестве проблем, обусловленных последним.

Составление плана лечения на основе нашего метода начинается с разработки и формулирования индивидуальной модели режимов, включающей систематическое и последовательное описание. Если терапевт и пациент приходят к согласию относительно содержания модели, это в значительной степени способствует успеху терапии. Если они не приходят к согласию, они договариваются о том, что существует разница во мнениях и что на более поздних этапах терапии они снова вернутся к обсуждению модели. Например, многие пациенты с ПРЛ не признают режим карающего родителя на начальном этапе терапии, но спустя несколько месяцев становятся готовы к этому. Сходным образом в случаях выраженных режимов гиперкомпенсации пациенты в начале терапии не осознают действия режима уязвимого ребенка (Bamelisetal., 2011; Youngetal., 2003). В настоящем разделе описываются конкретные модели режимов, разработанные в ходе наших исследований.

2.3.1. Пограничное расстройство личности

Для пограничного расстройства личности характерны следующие четыре дисфункциональных режима, которые объединены в модель, подробно описанную в работе Amtz & van Genderen (2009):

• Режим покинутого/подвергшегося насилию ребенка, связанный с сильными чувствами угрозы и оставленности, обычно сопровождающимися страхом быть подвергнутым насилию и вновь покинутым.

• Режим рассерженного/импульсивного ребенка, отражающий гнев, связанный с несправедливым обращением с пациентом в детстве. Часто этот режим сочетается с режимом недисциплинированного или импульсивного ребенка, говорящим о склонности пациента бесконтрольно удовлетворять свои потребности независимо от возможных последствий. Режим карающего родителя, основной дисфункциональный родительский режим, в котором пациент подвергается максимальному обесцениванию. Для этого режима характерна ненависть к себе, широко распространенная среди таких пациентов.

• Режим отстраняющегося защитника, основной Копинговый режим, функция которого заключается в защите пациента от интенсивных эмоций, связанных с детскими и родительскими режимами. Как правило, этот режим ассоциируется с такими поведенческими проблемами, как социальная самоизоляция, избегание, злоупотребление ПАВ и седативными препаратами, переедание и т.п.

Пример из практики: пограничное расстройство личности

Джейн (см. раздел 2.1.3 и рис. 2.3) при контактах с другими людьми предъявляет им свой благополучный «фасад». Это часть ее режима отстраняющегося защитника. В режиме уязвимого ребенка («Маленькая Джейн») она испытывает непереносимые чувства стыда и опасности, триггером которых является любая стрессовая социальная ситуация. Кроме того, она чувствует себя нелюбимой, одинокой и отвергнутой. Однако она также испытывает беспомощный гнев, думая о том, что окружающие обладают способностью порождать в ней эти негативные переживания, не свойственные «хорошим» людям («Рассерженная Маленькая Джейн»). Как правило, эти чувства «запускаются» незначительными событиями, например когда интонация, с которой коллега здоровается с Джейн, кажется пациентке неискренней или недружелюбной. В режиме карающего родителя Джейн слышит голоса сразу нескольких людей, которые создавали ей проблемы в детстве. Ее отец был алкоголиком, который в состоянии опьянения вел себя агрессивно и непредсказуемо. Мать, испытывавшая крайнее напряжение в связи с семейной ситуацией, проявляла холодность и враждебность в отношениях с маленькой Джейн. В старших классах Джейн подвергалась насмешкам со стороны одноклассников за избыточный вес. Все эти влияния сложились в режим карающего родителя.



Рис. 2.3. Модель режимов Джейн

«Фасад благополучия», которым Джейн отгораживается от непереносимых социальных ситуаций, - не единственное проявление режима отстраняющегося защитника. Пациентка прибегает к использованию нейролептиков, чтобы заглушить сильные чувства или «переключиться». Она морит себя голодом - с одной стороны, под воздействием режима карающего родителя, который критикует ее за избыточный вес(анорексические паттерны можно, таким образом, связать с режимом карающего родителя), с другой стороны, чтобы ничего не чувствовать, так как отказ от пищи приводит к уплощению эмоций. Если это основная причина анорексического поведения, голодание можно также рассматривать как часть режима отстраняющегося защитника. Кроме того, Джейн самоустраняется из стрессовых ситуаций и уходит в безопасный внутренний мир фантазий. Этот галлюцинаторный паттерн носит выраженный диссоциативный характер и, в свою очередь, связан с режимом отстраняющегося защитника, помогающего Джейн совладать с сильными эмоциями.

2.3.2. Нарциссическое расстройство личности

Для нарциссического расстройства личности характерны следующие режимы:

• Режим одинокого уязвимого ребенка, сопровождающийся чувствами неполноценности или унижения.

• Режим крайне требовательного родителя.

• Режим яростного ребенка. При угрозе активации режима яростного ребенка пациенты впадают в нарциссический гнев и теряют контроль над проявлениями агрессии.

• Режим самовозвеличения, наиболее часто встречающийся Копинговый режим, которому присущи идеализация образа себя и обесценивание окружающих. В этом режиме пациенты гиперкомпенсируют чувство неполноценности и несостоятельности.

• Режим отстраненной самостимуляции или самоуспокоения, в котором пациенты прибегают к азартным играм, употреблению ПАВ (в особенности, психостимуляторами типа кокаина), компульсивному потреблению порнопродукции, избыточным занятиям сексом и т.п. Проявлением данного режима также могут быть крайние формы трудоголизма.

Пример из практики: нарциссическое расстройство личности

Майкл посещает психотерапевта амбулаторно. Основные жалобы пациента - импульсивное и аддиктивное поведение, которое создает ему проблемы профессионального и финансового характера. Большую часть времени он проводит, играя в компьютерные игры и просматривая порнографические сайты. Он часто вызывает на дом проституток, и эта привычка угрожает превратиться в зависимость.

Он планировал стать успешным музыкальным продюсером, но в настоящее время лишь изредка играет в местном оркестре на вечеринках. Он сетует на то, что окружающие совсем его не понимают, не видят его таланта и потенциала, в то время как он заслуживает уважения и восхищения.

Он вырос в семье успешных бизнесменов. Родители много работали и прочили единственному сыну будущее наследника и руководителя созданной ими компании. Однако вследствие неблагоприятного стечения обстоятельств и имущественных споров он не преуспел в этом качестве и чувствует себя неудачником. С тех пор, как его родители покинули компанию несколько лет назад, его финансовые дела идут все хуже и хуже. Пока он был ребенком, семья была очень богата, но теперь он погряз в долгах из-за своих пристрастий. Семья больше не хочет оказывать ему финансовую поддержку и платить по его счетам. Майкла чрезвычайно расстраивает подобное отвержение со стороны родственников, и он бурно и часто ссорится с ними. Когда терапевт спрашивает Майкла о том, какие негативные чувства он испытывает в связи со своей финансовой ситуацией, пациент с раздражением переводит разговор на другую тему. Вопрос о профессиональной несостоятельности вызывает у Майкла приступ ярости, и он набрасывается на терапевта с упреками и оскорблениями.

В модели режимов пациента (рис. 2.4) аддиктивное поведение (компьютерные игры, потребление порнопродукции, компульсивный вызов на дом проституток) является проявлением режима самостимуляции. Режим нарциссического самовозвеличения связан с его нереалистичными ожиданиями в области музыкальной карьеры и обесцениванием окружающих за то, что они не признают его «особых» способностей.

Представление о том, что семья должна платить за его пристрастия и недисциплинированность, также связано с нарциссическим самовозвеличением.

Высокие требования к себе, сформированные родителями в детстве, концептуализируются как режим требовательного родителя. Несмотря на то, что Майкл не указывает на наличие сильных негативных переживаний (кроме чувства несостоятельности, которое, по крайней мере, частично оправданно), терапевт предполагает существование режима уязвимого ребенка.



Рис. 2.4. Модель режимов Майкла

Если кто-то заставляет его переживать чувство несостоятельности, которое он не может контролировать посредством копинговых режимов, режим уязвимого ребенка сменяется режимом яростного ребенка, и тогда Майкл вербально атакует других людей. Если бы Майкл умел пресекать собственное гиперкомпенсаторное поведение и ограничивать проявления режима яростного ребенка, он, возможно, смог бы вступить в контакт с другими чувствами, кроме несостоятельности, например с чувствами стыда или оставленности. Этот вопрос будет обсуждаться с пациентом на более поздних этапах терапии.

2.3.3. Истерическое расстройство личности

Для истерического расстройства личности характерны следующие режимы:

• Режим уязвимого ребенка

• Режим импулъсивного/недисциплированного ребенка

• Гиперкомпенсаторный режим поиска внимания, включающий типичные истерические паттерны, а также сексуализированное поведение.

Пример из практики: истерическое расстройство личности

Элайза, 46-летняя сотрудница лаборатории, обращается к психотерапевту с жалобами на проблемы межличностных взаимодействий, чувства тревоги и незащищенности, а также, по ее собственному выражению, «синдрома “хелпера”». Она описывает свои проблемы невнятно, что никак не проясняет ее действительный запрос.

С одной стороны, она видится чрезвычайно ослабленной, разражается слезами на самой первой сессии, однако связанный со слезами аффект кажется ненатуральным и быстро угасает. С другой стороны, она представляет себя как компетентную и самостоятельную личность, пусть и в несколько преувеличенной и драматизированной манере. Она безостановочно рассказывает о «синдроме “хелпера”», под которым она имеет в виду, что ей «все время приходится выполнять работу за других людей».

Межличностный контакт с Элайзой характеризуется быстрой сменой поверхностных аффектов, драматизированным, но непоследовательным описанием проблем, и несдержанным и доминантным поведением пациентки. О своем детстве она рассказывает как о череде травм, причиняемых ей родителями-садистами; когда она рассказывает о детских переживаниях, ее эмоции кажутся более естественными.

Модель режимов пациентки представлена на рис. 2.5. Ее травматические переживания и связанное с этим чувство тревоги уходят корнями в тяжелое детство, хотя во время первых терапевтических сессий чувства уязвимого и подвергшегося насилию ребенка не проявляются в полной мере. Жестокое обращение со стороны родителей привело к формированию режима карающего родителя. Драматизированный стиль межличностного общения связан с копинговым режимом поиска внимания.



Рис. 2.5. Модель режимов Элайзы

2.3.4. Избегающее расстройство личности

Для избегающего расстройства личности характерны следующие режимы:

• Режим одинокого, уязвимого ребенка.

• Режим карающего родителя, связанный с сильнейшим чувством вины.

• Режим избегающего защитника, позволяющий пациентам дистанцироваться от собственных глубинных потребностей, чувств и мыслей.

•Режим покорной капитуляции, связанный с паттернами подчиненного поведения, характерными для таких пациентов, которые часто ставят на первый план чувства и убеждения других людей.

2.3.5. Зависимое расстройство личности

Для зависимого расстройства личности характерны следующие режимы:

• Сильно выраженный режим покинутого/подвергшегося насилию ребенка.

• Режим зависимого ребенка, отражающий субъективное чувство неспособности самостоятельно справляться с повседневной жизнью.

• Режим карающего родителя, внушающего чувство вины в случаях, когда пациент пытается на первый план выводить свои собственные потребности, а не потребности других людей. В этом такие пациенты сходны с пациентами с избегающим личностным расстройством. Этот режим также активируется, когда пациенты принимают самостоятельные решения и пытаются обрести автономность («Ты не умеешь этого делать!»).

• Режим покорной капитуляции, главный Копинговый режим зависимого личностного расстройства.

Пример из практики: сочетанное избегающее и зависимое личностное расстройство

Надин 21 год. Она приходит в терапию по поводу сильнейшей социофобии. Практически во всех социальных ситуациях она испытывает чувство опасности, неполноценности и беспомощности. Она оставляла одну работу за другой, не продержавшись и нескольких месяцев. То же самое происходило при попытках профессиональной переподготовки. В настоящее время Надин нигде не работает и большую часть времени проводит дома. В межличностных отношениях она стремится предугадать чувства и желания других людей, так как подчинение окружающим кажется ей единственным способом получить их признание и принятие. Однако в случае возникновения проблем или конфликтов, например на работе, она испытывает сильное напряжение, не может справиться с ситуацией и обычно остается дома, чтобы избежать повторения подобных эпизодов. Она совершенно не способна обратиться к кому-либо за советом, когда она чувствует себя неуверенно на работе, хотя ее начальство всегда было настроено по отношению к ней очень доброжелательно. Когда ей не удается выполнить какую-либо задачу безукоризненно и самостоятельно, что зачастую не является возможным, она чувствует себя полнейшей неудачницей.

В отношениях с терапевтом Надин держится вежливо, внимательно и дружелюбно.

У нее очень заботливый и надежный бойфренд, однако, она не может точно сформулировать, чего она ждет от отношений с ним. Например, она всегда старается выяснить, чем ее молодой человек хотел бы заняться в свободное время, не принимая при этом во внимание собственные желания и предпочтения. Когда он спрашивает ее, чего хотелось бы ей, она испытывает чувство опасности и не может ничего ответить, хотя хорошо знает, что окружающих часто раздражает чрезмерная покорность с ее стороны.

Ее отец отличался вспыльчивым характером и много выпивал. Родители развелись, когда Надин было 10 лет, но до этого времени мать всегда подчинялась отцу и не защищала дочь от его агрессии. После развода мать впала в депрессию и отчаяние.

Надин боялась, что та не сможет пережить трудную ситуацию и всеми силами стремилась успокоить и развеселить ее. Совсем маленькой девочкой она чувствовала избыточную ответственность за благополучие матери. Когда ей случалось заиграться с друзьями, она чувствовала угрызения совести оттого, что мать в это время страдала.

Именно ранняя парентификация и ответственность за потребности матери лежат в основе паттернов подчиненного поведения Надин и ее неспособности определять и принимать собственные потребности.

В модели режимов Надин (рис. 2.6) чувства неполноценности, незащищенности и зависимости связаны с режимом уязвимого ребенка.

Режим критикующего родителя содержит интроекта наказывающего, агрессивного отца и эмоционально требовательной матери, чьи нужды и благополучие всегда выдвигались на первый план. Следует отметить, что в данном случае не является важным, просит ли мать поддержки у ребенка или ребенок оказывает такую поддержку родителю, повинуясь внутреннему движению. Постоянные попытки пациентки заботиться о потребностях окружающих, равно как и ее перфекционизм, концептуализируются как режим покорной капитуляции. Паттерны избегающего поведения - социальная самоизоляция в стрессовых ситуациях - связаны с режимом избегающего защитника.



Рис. 2.6. Модель режимов Надин

2.3.6. Обсессивно-компулъсивное расстройство личности

Для обсессивно-компульсивного расстройства личности характерны следующие режимы:

• Режим одинокого ребенка, который, как правило, не признается пациентом на начальном этапе терапии.

• Режим требовательного и/или карающего родителя.

• Режим перфекциониста-гиперконтролера, направленный на избежание ошибок и несчастных случаев, а также связанный с острым чувством вины за совершенные ошибки. Это гиперкомпенсаторный режим, который также может проявляться в трудоголизме.

• Режим самовозвеличения или нарциссический Копинговый режим. Пациенты считают, что перфекционизм дает им моральное преимущество над окружающими людьми, на которых нельзя положиться из-за их поверхностного отношения к делу.

Пример из практики: обсессивно-компульсивное расстройство личности

Питер, 40-летний учитель, страдает от хронической депрессии. Несмотря на то, что у него есть увлечения и друзья, он редко занимается чем-то приятным и тратит силы и энергию на пустяки. Он не завершает дел, на выполнение которых у него достаточно времени, и пренебрегает повседневными обязанностями. Чтобы как-то с этим справиться, он без конца (но без всякого успеха) переписывает списки дел, и, хотя эти списки содержат множество важных заданий, все заканчивается тем, что он усаживается перед телевизором и выпивает бутылку вина за вечер. Он понимает, что это поведение дисфункционально, но ему не хотелось бы отказываться от такого времяпровождения.

Питер вырос в очень бедной семье, которая не могла позволить себе «роскоши». Он был приучен к бережливости и много откладывал «на черный день». Он и сейчас старается не тратить лишнего, несмотря на то, что достаточно зарабатывает и может позволить себе досуг, доставляющий удовольствие. Чтобы как-то справиться с низким материальным статусом, в семье культивировались очень близкие отношения, возможно до степени слитности⁵. Соответственно, когда он начал стремиться к большей автономности в подростковом возрасте, родители открыто выражали ему свое разочарование («Тебе что, плохо с нами?»). В личных отношениях во взрослом возрасте он испытывает трудности в формулировании своих желаний, легко впадает в чувство вины и сомневается, будут ли его мысли понятны партнеру. У него было несколько романов, но все партнерши говорили ему, что с ним «нелегко» и что у него «запутанные» отношения с деньгами. В настоящее время он живет один, что лишь усиливает депрессивную симптоматику, так как рядом нет никого, кто мог бы оторвать его от телевизора или компьютера.

В модели режимов пациента (рис. 2.7) чувства вины и изоляции связаны с режимом уязвимого ребенка. Режим критикующего родителя содержит неприятие собственных материальных желаний и потребности как в привязанности, так и в автономии. Его одержимость деталями и преувеличенная скупость являются проявлением копингового режима перфекциониста-гиперконтролера. Злоупотребление алкоголем и длительное времяпровождение перед телевизором расцениваются как режим самостимуляции.



Рис. 2.7. Модель режимов Питера

2.3.7. Параноидное расстройство личности

Для параноидного расстройства личности характерны следующие режимы:

• Режим покинутого/подвергшегося насилию ребенка, который, как правило, не признается пациентом в начале терапии.

• Режим яростного ребенка.

• Режим карающего родителя.

• Режим подозрительного гиперконтролера, отражающий параноидные переживания и поведение.

• Дополнительный Копинговый режим избегающего защитника, отражающий социальную самоизоляцию и проблемы с алкоголем, типичные для пациентов с данным личностным расстройством.

Пример из практики: параноидное расстройство личности

Эрик, 54-летний маляр, по настоянию жены обращается к врачу общей практики по поводу злоупотребления алкоголем. Во время консультации он настроен недоброжелательно, со скрытой агрессией. Жена рассказывает о его частых конфликтах с соседями, особенно в состоянии опьянения. Он судится сразу с несколькими из них по незначительным поводам. Он убежден, что все думают о нем плохо и стремятся ему навредить, даже если воображаемый обидчик ведет себя абсолютно нейтрально.

Эрик вырос в семье, где господствовало насилие. Отец-алкоголик подвергал его физическому и вербальному насилию, а когда мальчику было 5 лет, ушел из семьи.

Последующие годы Эрик провел в детских домах и приемных семьях, где его продолжали обижать. Проблемы с алкоголем и конфликты с нейтрально настроенными людьми сопровождали его всю жизнь. У него нет друзей, потому что он никому не доверяет. Недоверие порождает в нем агрессию, которую заметил врач общей практики.

В модели режимов пациента (рис. 2.8) перенесенное в детстве насилие находит крайнее выражение в режиме карающего родителя. Режим уязвимого ребенка содержит недоверие, чувство опасности и покинутости, так как в детстве он переживал жестокое обращение й одиночество. Недоверчивое и агрессивное отношение к окружающим (включая сутяжничество) концептуализируются как режим подозрительного гиперконтролера. Социальную самоизоляцию и злоупотребление алкоголем можно интерпретировать как режим избегающего защитника.



Рис. 2.8. Модель режимов Эрика

2.3.8. Пациенты судебно-психиатрического профиля

К пациентам судебно-психиатрического профиля применима модель режимов личностных расстройств кластера В. Она не описывает конкретное психиатрическое расстройство, но скорее отражает паттерны делинквентного поведения, так как главная цель лечения во всех подобных случаях состоит в том, чтобы понять такое поведение и ограничить его проявления. Для пациентов судебно-психиатрического профиля выделяются следующие режимы:

• Режимы уязвимого и яростного ребенка (сходно с другими личностными расстройствами).

• Дисфункциональные родительские режимы (сходно с другими личностными расстройствами).

• Режим угроз и нападения, специфический режим гиперкомпенсации, в котором пациенты предпринимают заранее запланированные агрессивные действия с целью удовлетворения своих потребностей или интересов.

• Гиперкомпенсационный режим жульничества и манипуляций, содержащий паттерны лживого и жульнического поведения. В этом режиме пациент стремится заставить других людей - персонал больницы, тюрьмы или любого другого обманываемого - поверить в его добропорядочное поведение. Следует помнить, что в этом режиме пациенты не честны - они скрывают важную информацию или лгут с целью избежать наказания и добиться удовлетворения своих потребностей (например, раздобыть денег).

• Режим хищника, в котором пациенты наносят тяжелые увечья или убивают человека в холодной и расчетливой манере с тем, чтобы добиться собственных целей или избавиться от кого-то, кто им неприятен.

У пациентов судебно-психиатрического профиля, как правило, диагностируются тяжелые личностные расстройства, чаще всего ПРЛ или социопатия. Поэтому при разработке концепции индивидуального случая необходимо интегрировать судебно-психиатрические режимы в модель, характерную для соответствующего расстройства личности.

Пример из практики: пациент судебно-психиатрического профиля

Николь, 31-летняя пациентка, отвечает всем критериям пограничного и антисоциального расстройства личности. Она была вовлечена в преступную деятельность на протяжении длительного времени: с 12 лет работала проституткой, торговала наркотиками и ввязывалась в агрессивные конфликты со своими сутенерами.

В детстве она подвергалась крайним формам физического и сексуального насилия, так как оба ее родителя были преступниками и наркоманами.

Николь проявляет все режимы, присущие пограничному расстройству личности, включая режимы уязвимого, покинутого и подвергшегося насилию ребенка, выраженный режим яростного ребенка и режим карающего родителя, склонного к насилию. Она принимает наркотики, чтобы справляться с работой проституткой и со склонностями ее бойфренда к сексуальному насилию. Употребление наркотиков концептуализируется как режим отстраняющегося защитника. В числе ее основных правонарушений - физическое или вербальное насилие как в межличностных конфликтах, так и в конфликтах с сутенерами.

Николь шантажирует людей и ввязывается в драки, часто с применением оружия. Эта часть ее личности концептуализируется как режим угроз и нападения (рис. 2.9).



Рис. 2.9. Модель режимов Николь

2.3.9. Хронические личностные расстройства Оси I

Использование моделей схема-режимов позволяет успешно концептуализировать и проводить соответствующее лечение различных личностных расстройств. Помимо этого, модели режимов можно применять при коррекции хронических психологических нарушений, например расстройств Оси I. А. Арнтц (Arntz, 2008) предположил, что для многих пациентов с нарушениями пищевого поведения характерны следующие режимы:

(1) режим уязвимого ребенка (пациент нуждается в любви, признании и автономности, но вместо этого чувствует себя отвергнутым, униженным и критикуемым);

(2) режим требовательного и/или карающего родителя (интернализированные родительские стандарты и критика, часто относящиеся к пищевому поведению или телесному облику, но не ограничивающиеся этими сферами);

(3) режим отстраняющегося защитника (пациент прибегает к перееданию или голоданию, чтобы заглушить негативные эмоции); а также

(4) режим гиперконтролера (пациенты устанавливают чрезмерный контроль за потреблением пищи и своим внешним видом и таким образом пытаются контролировать власть и проявления заботы со стороны родителей; это не приводит к подлинной заботе или автономности, так как родители начинают беспокоиться и усиливают контроль со своей стороны, так что разворачивается настоящая война за власть и автономность).

Приведем несколько выдержек из текстов, размещенных на сайте поддержки анорексии Ana⁶ которые со всей очевидностью свидетельствуют о присутствии указанных режимов (обозначены в скобках):

• «Я самое мерзкое, ничтожное и бесполезное существо на свете» (карающий родитель)

• «Не смей есть без чувства вины» (карающий родитель)

• «Я верю в контроль - это единственная ста, которая способна навести порядок в бардаке, который называется «моей жизнью» (гиперконтролер).

Еще одна область применения схема-терапии - это всевозможные хронические депрессивные состояния (например, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимия, резистентная депрессия: Renner et al., 2012). На настоящий момент мы не знаем о существовании подхода, основанного на модели схема-режимов. Тем не менее, можно предположить, что режимы, преобладающие у пациентов с личностными расстройствами кластера С (Bamelis et al., 2011), с большой вероятностью будут характерны и для хронической депрессии (покинутый ребенок и другие режимы уязвимого ребенка; карающий/требовательный родитель; отстраняющийся защитник). Высказывалась гипотеза о том, что в развитии хронической депрессии ключевую роль играет избегание переживаний (см. Hayes et al., 2005), и здесь мы видим концептуальную перекличку с понятием копингового режима отстраняющегося защитника. Если внимательно изучить факторы риска развития биполярного аффективного расстройства и позволить себе некоторое теоретизирование, можно выдвинуть предположение о том, что в возможной модели режимов для этого расстройства важную роль будут играть режимы самовозвеличения (дополняемый режимом самоуспокоения), требовательного родителя, а также недисциплинированного и уязвимого ребенка (Hawke et al., 2011).

Некоторые соображения относительно концептуализации случаев ОКР в рамках модели схема-режимов содержатся в работе Gross et al. (2012). Для пациентов с ОКР в большинстве случаев характерны режимы уязвимого ребенка, чрезвычайно требовательного родителя, отстраняющегося защитника и гиперконтролера. Симптомы ОКР могут быть рассеяны по разным режимам: например, когда пациент стремится к безупречности и пытается соответствовать высоким стандартам посредством контролирующего поведения, симптомы соответствуют режиму требовательного родителя. Однако те же самые симптомы могут выполнять функцию защиты от неприятных переживаний (режим отстраняющегося защитника) или контроля над окружающими (режим гиперконтролера).

Пример из практики: модель режимов пациента с ОКР

Эвелин, 52-летняя секретарь (см. раздел 2.1.3), была вынуждена уволиться с работы 10 лет назад из-за тяжелой формы ОКР, которым она страдает с 20 лет. Расстройство проявляется в сменяющих друг друга навязчивых стремлениях поддерживать чистоту или многократно проверять порядок установленных действий; иногда оба стремления преследуют ее одновременно. Компульсий гигиены и контроля связаны, главным образом, со страхом заразиться всевозможными заболеваниями или быть отравленной; навязчивый контроль связан с тревогой относительно возможности несчастных случаев, например пожара в доме и т.п.

Детство Эвелин прошло в нестабильных условиях. Отец страдал от биполярного аффективного расстройства и алкогольной зависимости. Во время алкогольного опьянения или маниакальной фазы заболевания он был склонен к неожиданным вспышкам агрессии. Маленькая Эвелин жила в постоянном страхе насилия в отношении себя и матери. Мать часто болела, и это было дополнительным фактором напряжения в семье - Эвелин боялась, что мама «не переживет проблем». Как следствие, Эвелин росла очень тихим и застенчивым ребенком. Она не хотела провоцировать родителей и навлекать на семью «опасные» ситуации. Ей не удалось научиться здоровым способам взаимодействия со сверстниками и взрослыми; она до сих пор не отваживается заговорить с незнакомым человеком и не умеет формулировать свои потребности в межличностных отношениях. Принимая во внимание факты ее биографии, не удивительно, что она несколько раз состояла в близких отношениях с грубыми и агрессивными алкоголиками, которым она подчинялась так же, как ее мать подчинялась ее отцу. В окружении Эвелин нет никого, кроме терапевта и других медицинских работников, с чьей стороны она могла бы рассчитывать на дружбу и поддержку.

Во время терапевтических сессий Эвелин держится очень открыто и дружелюбно, с готовностью и благодарностью принимая любую помощь. С момента первого проявления ОКР она несколько раз проходила психотерапевтическое лечение амбулаторно и в стационаре, добиваясь хороших результатов. Однако по окончании терапии симптомы расстройства неизменно возобновлялись. Сходным образом Эвелин успешно выполняет экспозиционные упражнения в ходе текущей терапии, включая трудные и неприятные задания, например, трогать предметы в кухне, не выполняя перед этим обязательных гигиенических ритуалов. Находясь в клинике, она справляется с заданием приготовить еду для себя и других пациентов и участвует в групповых занятиях. Но, как только она приходит из клиники домой, навязчивости возвращаются. Во время групповых сессий она не может сформулировать своих мыслей и потребностей, несмотря на то, что она тщательно готовилась к этому во время индивидуальной сессии.

Если говорить о функции симптомов в повседневной жизни пациентки, следует отметить, что компульсий помогают ей устанавливать дистанцию между собой и другими людьми, главным образом, ее нынешним партнером. Когда навязчивости становятся особенно сильными, она может попросить его не ночевать в ее квартире или ее постели, не разрешает ему садиться на диван или кровать и т.п. Партнер проявляет по отношению к Эвелин физическую и вербальную агрессию, но она не способна ни устанавливать границы для такого поведения, ни применять более здоровые стратегии взаимодействия. Совершенно очевидно, что навязчивое поведение позволяет ей удерживать агрессивного партнера на безопасном расстоянии. Во время сессий экспозиционной терапии она обычно испытывает сильную печаль, отчаяние и одиночество. Она также считает, что навязчивые состояния усилились после смерти ее сестры в прошлом году. Возможно, полагает она, ей трудно выносить горе и печаль без помощи компульсий, тем более что у нее ни с кем нет отношений, приносящих ей радость и удовольствие.

Модель режимов Эвелин (рис. 2.10) пересекается с моделями режимов зависимого и избегающего личностного расстройства, которые также диагносцированы у нее в качестве коморбидных состояний. Чувства одиночества и никчемности связаны с режимом уязвимого ребенка. Неспособность сформулировать собственные потребности соотносится с режимом требовательного/карающего родителя.

Подчинение другим людям в ущерб собственным интересам концептуализируется как режим покорной капитуляции. Навязчивые побуждения, с одной стороны, связаны с режимом отстраняющегося защитника, так как с их помощью она может отгораживаться от негативных чувств. Кроме того, компульсий позволяют ей выражать свои потребности, в первую очередь потребность не подвергаться насилию со стороны партнера и просить о помощи в психиатрических учреждениях. Она испытывает безопасность только в присутствии сотрудников системы здравоохранения.



Pиc. 2.10. Модель режимов Эвелин

Говоря о моделях режимов для пациентов с хроническими расстройствами Оси I, мы, прежде всего, стремимся понять, имеется ли у пациента дополнительная личностная патология. Это означает, что сначала проводится концептуализация симптомов при помощи модели режимов для соответствующего личностного расстройства, и лишь затем в эту модель встраиваются симптомы расстройств Оси I, например ОКР и депрессивных проявлений, в соответствии с их функцией для конкретного пациента.

Для расстройств Оси I в настоящий момент не существует специфических моделей схема-режимов. Как правило, в качестве базовой используется модель, которая наилучшим способом описывает коморбидное расстройство Оси II, а затем в нее встраиваются симптомы патологии Оси I, концептуализируемые так же, как и проблемы пациентов с личностными расстройствами.

Следует отметить, что симптомы расстройств Оси I, как правило, коррелируют с определенными режимами. Например, злоупотребление алкоголем часто выполняет функцию отгораживания от негативных эмоций и может рассматриваться как проявление режима отстраняющегося защитника. Однако другие симптомы Оси I могут соотноситься с моделью режимов в самых разнообразных вариантах.

Депрессивные симптомы могут быть частью режима уязвимого ребенка, когда речь идет о крайних формах печали, но, когда пациенты демонстрируют высокий уровень избегания, депрессивный недостаток энергии может в действительности быть частью режима избегающего защитника - либо депрессию можно рассматривать как следствие избегания, так как последнее ведет к отсутствию подкрепления.

Как правило, для концептуализации случая в рамках модели схема-режимов достаточно нескольких сессий в начале терапии. В этих целях можно использовать различные источники информации, включая опросники и другие формы самооценки, наблюдения терапевта, анамнез, полученный от предыдущих терапевтов или членов семьи, биографические сведения и т.п. Следует помнить, что модель режимов необходимо обязательно обсуждать с пациентом (см. главу 3).

2.3.10. Сексуальные проблемы пациента в индивидуальной модели режимов: общий обзор

Проблемы сексуального характера или интимных отношений, как правило, не получают должного внимания в ходе терапии (в разных подходах), несмотря на то, что они могут быть очень важны для пациента. В контексте схема-терапии сексуальное поведение и сексуальные проблемы можно увязывать с активацией различных схема-режимов в зависимости от того, какую функцию выполняет указанное поведение или симптом.

Режимы уязвимого ребенка. Очевидно, что сексуальное поведение в последнюю очередь следует связывать с детскими режимами, так как мы ассоциируем секс с функционированием взрослого индивида. Однако проблемное сексуальное поведение вполне может быть связано с режимом уязвимого ребенка. Распространены случаи, когда пациент вступает в сексуальную связь не потому, что испытывает физиологическое влечение к партнеру, а потому что для данного пациента это является единственной стратегией обретения близости. Обычно такие пациенты говорят, что они смиряются с сексуальными контактами для того, чтобы испытать хотя бы некое подобие привязанности, физического тепла и связи с другим человеком. Например, Сьюзан (см. раздел 1.1) утверждает, что встречается со своим любовником не потому, что ей нужен секс с ним, - напротив, половой акт вызывает у нее отвращение - но потому, что эти встречи связаны с позитивными переживаниями, а ее партнер «обходится с ней ласково и даже обнимает ее». Это проявление режима уязвимого ребенка («Делает все для того, чтобы испытать хотя бы подобие физического контакта»). Удовлетворение сексуальных желаний партнера, несмотря на отсутствие влечения к нему или удовольствия от сексуального взаимодействия, может быть частью копингового режима покорной капитуляции.

Гиперкомпенсация. Очень часто проблемное сексуальное поведение связано с копинговыми режимами гиперкомпенсации, например, когда пациенты занимаются соблазнением, чтобы обрести власть и доминирующее положение. Например, Николь(см. раздел 2.3.8) рассказывает о себе: «Я могу соблазнить любого мужчину, а затем избавиться от него, как от ненужной вещи. Когда я их соблазняю, я чувствую себя сильной и властной, хотя они мне совершенно не нужны».

Избегающие копинговые режимы. Если у пациента отсутствуют близкие и сексуальные отношения, важную роль в совладании может играть избегающее поведение. Такие пациенты либо избегают сексуальных отношений, чтобы не испытывать сложных чувств, либо считают интимные связи не заслуживающими внимания, что также является проявлением избегания.

Когда секс выполняет функцию самовозбуждения, можно говорить о присутствии еще одного избегающего режима - режима самостимуляции. В таких случаях пациенты используют сексуальные практики, такие как услуги проституток, потребление порнопродукции, избыточная мастурбация и т.п., чтобы отвлечься от скуки или, наоборот непереносимых чувств. Такие пациенты могут завязывать многочисленные романы, стремясь испытать чувство подъема и волнения невзирая на то, что это может нанести ущерб их значимым отношениям, или бесконечно просматривать порнографические сайты и проводить время на секс-форумах, чтобы отвлечься от фрустрирующих переживаний, даже если такое времяпровождение мешает здоровому функционированию (например, они отвлекаются в рабочее время или тратят больше средств, чем могли бы себе позволить).

Режим карающего родителя. Когда пациенты стремятся наказывать себя при помощи экстремальных сексуальных практик, проблемное сексуальное поведение может быть связано с режимом карающего родителя. Самый распространенный пример представляют собой пациентки, вступающие в сексуальные связи, которые представляются им грязными и отвратительными. «Я грязная и скверная, и не заслуживаю ничего лучшего». В других случаях пациенты могут рассказывать, что постоянно практикуют физически болезненные контакты несмотря на то, что у них может не быть истинных мазохистских склонностей. Они соглашаются на подобные практики, потому что «не заслуживают ничего лучшего», и подолгу обсуждают свой опыт в Интернет-форумах. Основное отличие от «нормальной» мазохисткой акцентуации состоит в том, что люди с мазохистскими предпочтениями испытывают сексуальное возбуждение при применении соответствующих практик. У таких людей мазохистские фантазии, связанные с сексом и влечением, как правило, проявляются в начале пубертата.

Не всякое девиантное сексуальное поведение является патологическим, однако проблемное сексуальное поведение может соотноситься с различными дисфункциональными режимами. Терапевту следует исследовать проблему с осторожностью и одновременно с максимальной прямотой и открытостью.

Необходимо отметить, что пациенты редко говорят о проблемном сексуальном поведении или сексуальных затруднениях на первых сессиях, так как с подобным поведением может быть связано сильное чувство стыда. Кроме того, девиантная сексуальность по-прежнему является табуированной темой, в особенности если речь идет о социально не одобряемых практиках, например проституции или мазохистских свиданиях, назначаемых через Интернет. Однако иногда оказывается невозможным вполне понять ситуацию пациента, не расспросив его о действительном сексуальном поведении и потенциальном потреблении порнопродукции, а также о том, не имеет ли он избыточных сексуальных фантазий. Важно, чтобы терапевт был способен преодолеть табуированность этих тем и обсудить их с пациентом.

Чтобы поддержать пациента во время исследования этих деликатных вопросов, полезно прибегать к приему нормализации: «Вы только что упомянули, что много времени проводите за компьютерными играми и просмотром видео. Часто люди с такими привычками также посещают порнографические сайты и просматривают порнографические материалы. Как правило, они об этом не рассказывают, хотя такое поведение является весьма распространенным. Вы, наверное, знаете, что самое частое число запросов в программе «Гугл» связано со словом «секс». Скажите, вы тоже этим занимаетесь?» или «Вы только что мимоходом упомянули, что иногда знакомитесь с людьми в Интернете. Многие пациенты рассказывали мне, что вскоре они вступали с новыми знакомыми в сексуальные отношения. Иногда люди знакомятся в сети с единственной целью - приобрести нового полового партнера. Относится ли это к отношениям, о которых вы упомянули?»

Прямые вопросы такого рода связаны с необходимостью провести концептуализацию случая во всей полноте. Пациент также получает модель свободного обсуждения табуированных вопросов, которые могут быть связаны для него с большими трудностями и переживаниями. Помимо этого, проблемное сексуальное поведение может быть сопряжено с риском и опасностью. Угрозе может подвергаться не только семейная жизнь пациента или другие значимые отношения, но и собственно его жизнь в связи с заболеваниями, передающимися половым путем, преступностью, сопровождающей проституцию, возможным сексуальным насилием и т.п., поэтому терапевт обязан уделить хотя бы некоторое внимание прояснению этих вопросов.