Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
 Скачать 2.44 Mb.
|
2.1. Общий обзор схема-режимовМы выделяем три типа дисфункциональных схема-режимов (см. таблицу 2.1): дисфункциональные детские режимы, дисфункциональные родительские режимы и режимы копинга; последние подразделяются на режимы, соответствующие копинговым стилям капитуляции, избегания и гиперкомпенсации. К функциональным режимам относятся режимы здорового взрослого и счастливого ребенка. Диагностика текущего режима пациента требует понимания общего характера модуса, а затем исследования более конкретных аспектов. Подробное описание режимов содержится в таблице 2.2. Общий обзор категорий схема-режимов Таблица 2.1
Таблица 2.2 Схема-режимы
2.1.1. Дисфункциональные детские режимыДетские режимы возникают, когда пациент испытывает сильные, негативные, вызывающие напряжение или невыносимые переживания, которые не адекватны ситуации и сопровождаются чувствами тревоги, отчаяния, безнадежности, одиночества, покинутости или опасности. Однако частью детских режимов могут быть и «горячие» чувства, такие как гнев или ярость. Когда пациентов спрашивают, на какой возраст они чувствуют себя в этом состоянии, они обычно отвечают: «Как ребенок». Некоторые пациенты могут довольно точно назвать «переживаемый возраст», в то время как для других это оказывается затруднительным. Типичные ответы: «как очень маленький ребенок», «как в детском саду», иногда — «как школьник (12 или 13 лет)». Детские режимы подразделяются на категории «уязвимого ребенка», с одной стороны, характеризующиеся чувствами печали, отчаяния и покинутости, и «рассерженного» или «импульсивного ребенка», определяемые такими эмоциональными проявлениями, как гнев, ярость, упрямство и недисциплинированность. В зависимости от преобладающего аффекта каждый режим может получить условное название: «Одинокая Лара», «Отчаявшаяся и обиженная Мария», «Упрямый Том» и т.п. Для выявления детского режима спросите пациента, на какой возраст он себя чувствует на момент рассказа о значимом событии. В детском режиме возраст, субъективно «переживаемый» пациентом, снижается. 2.1.2. Дисфункциональные родительские режимыПодобно детским режимам, дисфункциональные родительские режимы тесно связаны с крайне негативными эмоциями, однако в отличие от первых, родительские режимы характеризуются сильным внутренним давлением, острой ненавистью к себе и самобичеванием. Детские режимы связаны с первичными эмоциями и потребностями, в то время как родительские режимы являются проявлением вторичных эмоций. В рамках схема-терапии эти режимы рассматриваются как интернализация нравственных установок и моделей поведения родителей. Находясь в дисфункциональном родительском режиме, пациенты подвергают себя давлению в преувеличенных и порой крайних формах. Дисфункциональные родительские режимы образуют дисфункциональную последовательность (= супер-Эго), в которой моральная ценность наказания воплощается в режиме карающего родителя, а в режиме требовательного родителя находят выражение недосягаемые идеалы. Когда когниции или эмоции, связанные с Сэлф, ассоциируются преимущественно с чувством вины, ненависти к себе и самообесцениванием, можно с уверенностью говорить об активации режима карающего родителя. Для пациентов, склонных впадать в этот режим, характерны высказывания типа «я ужасный человек», «я чудовище» или «я ничтожество». Режимы требовательного родителя, напротив, характеризуются невыносимым давлением и непомерными требованиями к себе и необязательно сопровождаются чувством ненависти. Пациенты могут говорить о себе так: «Если я не справлюсь со всеми поручениями, я потеряю работу», или: «Если я не получу самую высокую оценку, я буду считать себя неудачником». Требования такого «внутреннего родителя» могут распространяться на самые различные аспекты деятельности или поведения пациента. Важно понимать, к какой сфере жизни относятся установки «требовательного родителя». Иногда они касаются исключительно профессиональных достижений, но могут распространяться и на поведение пациента и его отношения с другими людьми. Режимы требовательного родителя с фокусом на достижениях. В этих режимах пациенты испытывают сильное внутреннее давление и считают себя неудачниками, если у них не получается соответствовать ожиданиям в отношении самих себя в сфере образования или профессиональной деятельности. Они стремятся делать все правильно, безукоризненно и во всем превосходить остальных. Достижения становятся первоочередной задачей. Пациенты часто рассказывают, что в детстве их окружали сверхтребовательные родительские фигуры - родственники, строгие учителя, честолюбивые спортивные тренеры, которые постоянно подталкивали их к достижению высоких результатов. В некоторых случаях родители могли не предъявлять завышенных требований, но влияли на поведение ребенка косвенно, создавая у того ролевую модель стремления к успеху. Как правило, такие родители задавали и самим себе очень высокие стандарты. Режимы карающего (вызывающего чувство вины) родителя с фокусом на эмоциях и поведении в социальных ситуациях. В этих режимах требования относятся, главным образом, к поведению пациента в ситуациях межличностного общения. Как правило, пациенты убеждены в том, что они должны жертвовать собой во имя других и что они обязаны заботиться о потребностях и благополучии окружающих. Они также считают, что не имеют право на удовлетворение собственных потребностей, если это каким-либо образом затрагивает интересы других людей. Когда пациенты, склонные к подобным режимам, выдвигают свои потребности на первый план или вынуждены ограничивать требования другого человека, они чувствуют себя эгоистичными и виноватыми. Рассказывая о своей семье, такие пациенты часто вспоминают, что их матери (или другие близкие родственники) были склонны расстраиваться по поводу неудач ребенка и открыто это демонстрировали. Часто матери страдали депрессией или другим хроническим заболеванием, и детям приходилось о них заботиться. К таким случаям часто применимо понятие «парентификации», когда ребенок вынужден играть роль родителя для своей матери или даже эмоционального «заместителя» отсутствующего или безразличного к матери партнера. От таких пациентов можно часто услышать: «Я не могу сказать своему партнеру, что я не хочу выполнять его требования, потому что он очень обидится», или: «Мне очень важно, чтобы все вокруг меня чувствовали себя хорошо». Очень часто чувство вины в ребенке индуцировалось невербальными реакциями взрослого. Очень часто режим родителя, вызывающего чувство вины, характерен для представителей «помогающих» профессий, таких как медсестры, психотерапевты или социальные работники. В определенных пределах этот режим вполне функционален и даже желателен для этих профессий, так как он способствует активной вовлеченности в работу и высокой эффективности предоставляемой помощи. Однако в случае перегрузки или профессионального «выгорания» режим со всей очевидностью является дисфункциональным. Сходным образом терапевты с преобладанием такого режима зачастую не решаются вступать в конфронтацию с клиентом по важным, но потенциально неприятным вопросам из опасения задеть их чувства, либо берут на себя слишком высокую ответственность за клиента вместо того, чтобы помочь тому взять на себя ответственность за свою жизнь и здоровье. Говоря в целом, этот режим становится дисфункциональным, когда пациент не способен установить адекватные границы между собой и окружающими или испытывает высокий уровень стресса. Чтобы определить происхождение родительского режима, часто бывает достаточно спросить пациентов, чей голос они слышат или чьим голосом они разговаривают с собой. Обычно пациенты неожиданно для самих себя отвечают, что это голос матери, отца, бабушки, тренера по дзюдо, одноклассника, священника и т.п. Дисфункциональные родительские режимы характеризуются чувствами ненависти к себе, вины или поражения, а также применением по отношению к себе избыточного давления. Режим требовательного родителя связан в основном с достижениями, режим карающего родителя - с нравственными ценностями и отношениями с другими людьми. Чтобы прояснить семейное происхождение режима, полезно спросить пациентов, чей голос они слышат или чьим голосом они разговаривают с собой. 2.1.3. Дисфункциональные режимы копингаВ отличие от дисфункциональных детских и родительских режимов, копинговые режимы не связаны с переживанием интенсивных эмоций. Понятие копингового режима используется для описания состояний гиперкомпенсации, избегания или капитуляции перед сильными эмоциями, связанными с детскими и родительскими режимами. Эти режимы можно определить по связанному с ними аффекту, который отличается меньшей выраженностью и негативностью, чем в других режимах. В краткосрочной или сиюминутной перспективе копинговые режимы приносят пациентам чувство облегчения, так как позволяют им отгородиться от негативных чувств или испытать подъем посредством стимулирующей или расслабляющей деятельности. Однако в долгосрочной перспективе копинговые режимы являются источником проблем и дополнительного стресса в силу негативных последствий для самого пациента и окружающих его людей. В режиме покорной капитуляции пациенты могут переживать чувства и требования, связанные с детскими и родительскими режимами, сильнее, чем в других копинговых режимах из-за того, что они не избегают этих чувств и не гиперкомпенсируют их. Если спросить пациентов, находящихся в копинговом режиме, на какой возраст они себя чувствуют, они, как правило, называют свой настоящий возраст и не упоминают о детстве. Тем не менее мы рассматриваем копинговые режимы как стратегии выживания, сформировавшиеся в детстве для совладания с трудными (подчас невыносимыми) ситуациями. В качестве таковых они играли в детстве пациента важную и полезную роль. В копинговом режиме пациенты не испытывают эмоциональных страданий, связанных с родительскими или детскими режимами. Однако в долгосрочной перспективе копинговые режимы становятся проблемными. «Переживаемый возраст» в копинговом режиме соответствует реальному возрасту пациента. Копинговый режим капитуляции. В режиме покорной капитуляции пациент полностью подчиняет себя потребностям и желаниям других людей, вплоть до принятия жестокого обращения или бесконечного самопожертвования ради окружающих. Пациенты послушно берут на себя чужие обязанности и не находят для себя возможным ограничивать требования в свой адрес. В этом режиме пациенты могут также демонстрировать зависимые модели поведения. Случай из практики: режим покорной капитуляции Эвелин, секретарь, 52 года, с выраженными чертами зависимой личности, проходит лечение в клинике по поводу ОКР. Она рассказывает, что ей приходится часто терпеть агрессию и нарушение границ со стороны ее любовника. Она вынуждена подчиняться ему, так как боится его. Она пытается вести себя так, чтобы угодить партнеру(одеваться по его вкусу, подстраивать свои планы под его расписание, откликаться на все его предложения и т.п.). Терапевт выражает сомнение в том, что ей следует вести себя таким образом, но Эвелин убеждена, что у нее нет иного выбора. Единственное, что мешает безостановочно вращаться колесу подчинения, - это ее обсессивно-компульсивное расстройство, так как иногда она не разрешает партнеру остаться ночевать в ее квартире или не может уйти из дома сама на свидание с ним. В данном случае паттерн подчинения можно понимать как режим покорной капитуляции, а симптомы ОКР позволяют пациентке устанавливать хотя бы некоторые границы между собой и партнером. Избегающие копинговые режимы. Основная функция избегающих копинговых режимов, как следует из названия, заключается в избегании эмоций, связанных либо с дисфункциональными схемами, либо с дисфункциональными родительскими и детскими режимами. С одной стороны, эмоций или эмоциональных триггеров можно избежать в более узком смысле такими типичными способами, как социальная самоизоляция, употребление алкоголя и других ПАВ в социальных ситуациях, отказ идти на контакт с терапевтом во время сессии и так далее (режимы отстраняющегося или избегающего защитника). Некоторые пациенты прибегают к избыточному самоуспокоению либо отвлекаясь от чувств при помощи переедания, просмотра телепередач или фантазирования (режим отстраненного самоуспокоения), либо стимулируя себя при помощи компьютерных игр, наркотиков и других веществ (режим самостимуляции). С другой стороны, пациенты могут быть очень активными, но действуют при этом таким образом, чтобы избежать подлинных межличностных контактов в социальных ситуациях. Например, пациент многословно и бурно жалуется в ходе терапии, но в других ситуациях остается совершенно невозмутимым. В других случаях пациент может выражать гнев, чтобы создать дистанцию между собой и терапевтом, но на самом деле не испытывать ничего подобного (режим раздраженного защитника). Пример из практики: режим отстраняющегося защитника Джейн, 28 лет, проходит лечение по поводу ПРЛ. Во время первой сессии с терапевтом она держится дружелюбно и доброжелательно. Она часто улыбается и охотно рассказывает о себе и своей биографии. Она хорошо образована и воспитана, прекрасно выглядит и не производит впечатления человека, страдающего от серьезного психологического расстройства. Однако в ходе терапии становится очевидным, что даже самое незначительное событие способно стать для нее триггером преувеличенных эмоциональных реакций. Она работает в мастерской для инвалидов, и, если ей случается допустить небольшую ошибку, она испытывает крайнее напряжение, тревогу и ярость. Чтобы справиться с собой, она употребляет алкоголь и успокоительные лекарства и полностью отказывается от контактов с другими сотрудниками. Внешнюю компетентность пациентки, которую сама она называет своей «светской маской», можно концептуализировать как режим отстраняющегося защитника. Пример из практики: режим раздраженного защитника Кэролайн, 48 лет, овдовела два года назад и с тех пор неоднократно обращалась в различные клиники, специализирующиеся на лечении психосоматических состояний, с жалобами на боли непонятного происхождения. Среди фактов ее биографии - преследования со стороны сверстников, агрессивность отца, несколько прервавшихся беременностей и смерть мужа от рака. На протяжении последних десяти лет она консультировалась у различных специалистов, которые не установили связи между ее физическим состоянием и бесконечно меняющимися жалобами. Несколько докторов, включая психотерапевтов, пытались объяснить ей психосоматический характер ее состояний, однако она с негодованием отметает эти предположения и настаивает на том, что испытывает настоящую физическую боль. Она утверждает, что боль никогда не прекратится, и что она будет мучиться до конца жизни. Она рассержена на врачей и психотерапевтов за то, что они так и не обнаружили у нее медицинских проблем. Однако психотерапевт и трудотерапевт замечают, что пациентка становится более расслабленной и получает некоторое удовольствие от положительно окрашенных занятий, например от танцев или рисования. Когда терапевт поднимает этот вопрос во время сессии, Кэролайн впадает в ярость и немедленно начинает жаловаться на боль, обвиняя терапевта в том, что та не верит в ее страдания. Терапевт чувствует, что, выражая гнев и раздражение, пациентка отталкивает ее от себя. Настойчивые утверждения о постоянной физической боли, которые сменяются гневом при попытке обсудить их в ходе терапии, концептуализируются как режим раздраженного, жалующегося защитника. Копинговые режимы гиперкомпенсации. В этих режимах пациенты заставляют других людей чувствовать себя беспомощными и объектами нападок, доминирования и контроля. Это весьма характерно для нарциссических пациентов с их демонстративным поведением и стремлением обесценить и унизить терапевта, поправляя его слова, сомневаясь в его компетентности и высказывая собственные рекомендации по ходу терапии. Еще одной разновидностью гиперкомпенсации является запланированная агрессия с целью доминирования и подчинения себе окружающих. У пациентов судебно-психиатрического профиля этот тип гиперкомпенсации соотносится с делинквентностью или агрессивным и жульническим поведением, направленным на запугивание или обман других людей. Копинговый режим покорной капитуляции проявляется в подчинении пациента требованиям и выполнении желаний других людей за счет собственных потребностей. Такие пациенты разъединены со своими потребностями. Избегающий копинг характеризуется избеганием в более узком смысле и включает паттерны избегающего поведения и избегание эмоций и взаимодействия с другими людьми. Копинговые режимы гиперкомпенсации проявляются, когда пациент стремится вести себя так, как если бы реальность была полностью противоположна режиму уязвимого ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||