Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 18 из 40

4.4. Часто задаваемые вопросы

(1) В каком объеме следует обсуждать с пациентом план лечения, в особенности в том, что касается эмоционально-сфокусированных интервенций и терапевтических отношений?

Как правило, схема-терапевты очень открыты для своих пациентов. Это подразумевает обсуждение с пациентом как терапевтических отношений, так и эмоционально-фокусированных интервенций.

(2) Когда мы начинаем собственно схема-терапию (эмоционально-фокусированные техники, ограниченный репарентинг и т.д.)?

Во многих случаях мы прибегаем к схема-терапии с самого начала работы. Мы проводим концептуализацию проблем и симптомов, объясняем пациенту модель режимов и начинаем лечение. В идеале во время первых трех сессий следует провести по крайней мере одно упражнение на воображение и предварительное обсуждение модели режимов.

Иногда терапевт может предложить пациенту переключиться на схема-терапию на более позднем этапе работы. Это оказывается полезным в случаях, когда пациент проходит КПТ и при ослаблении симптоматики на первый план выступает личностное расстройство, что требует изменения стратегии терапевта. Такой подход (сначала КПТ, затем схема-терапия) возможен, но его также следует открыто обсудить с пациентом.

(3) Как элементы схема-терапии применяются на практическом уровне?

Так же, как и в КПТ, терапевт разрабатывает концепцию случая совместно с пациентом. План лечения создается в соответствии с основными задачами терапии, как их видит пациент, и профессиональным мнением терапевта. Затем терапевт и пациент следуют составленному плану. Как и в КПТ, важно соблюдать баланс между планом лечения и актуальными проблемами пациента, о которых он хотел бы говорить во время сессии. Как правило, актуальные проблемы всегда связаны с моделью режимов и прорабатываются при помощи техник схема-терапии, описанных в плане лечения.

5. Изменение копинговых режимов

Основная задача работы с копинговыми режимами - ознакомить пациента с понятием режимов, их функциями и происхождением, научить его распознавать их действие и заменять режимы более здоровыми стратегиями совладания. Многим пациентам жизненно важно понять, что режимы гиперкомпенсации или избегания формируются в детстве в качестве реакции на непереносимые обстоятельства. При разъяснении этих вопросов следует также обсудить с пациентом «за» и «против» каждого режима. Если в детстве и юности копинговые режимы являются в какой-то мере адаптивными, то во взрослом возрасте они создают серьезные проблемы в межличностных отношениях. Предполагается, что в конечном итоге пациент научится ослаблять действие дисфункционального режима и проводить больше времени в режиме здорового взрослого.

5.1. Терапевтические отношения

Столкнувшись в ходе сессии с действием копингового режима, терапевт должен проявить максимальную заботу и благожелательность. Копинговый режим представляет собой разновидность защитного механизма, поэтому дружелюбная реакция терапевта помогает пациенту успокоиться и ослабить защиту. Пациент должен чувствовать себя в максимальной безопасности и максимально открываться терапевту.

Это требование не противоречит общепринятой идее о том, что эмпатические терапевтические отношения способствуют снятию защит и обеспечивают доступ к проблемным чувствам пациента.

Иногда, однако, важно прямо указать пациенту на присутствие копингового режима, прервать его действие и разъяснить его негативное влияние на межличностные отношения. «Эмпатическая конфронтация» в схема-терапии подразумевает сочетание последовательного мягкого отпора проблемному поведению с заботой о пациенте. Терапевт обязан проявлять заинтересованность в том, чтобы поддерживать благополучие пациента, не создавая у последнего ощущения опасности, и обучать его заботиться о своих потребностях за рамками терапевтических отношений: «Я чувствую, что вы часто отстраняетесь от ситуации и не вполне понимаете свои чувства и потребности, несмотря на то что вы рассказываете об очень тяжелых эмоциональных переживаниях. У меня создается впечатление, что при помощи такого отстраняющегося поведения вы пытаетесь защитить себя. Помогите мне понять, от чего вам было необходимо защищаться в детстве, и зачем вам все еще нужна подобная защита в нынешней жизни?» Такая осторожная и благожелательная конфронтация хорошо срабатывает в случае сильно выраженных избегающих режимов, например, когда пациент замыкается в себе и молчит или не поддерживает глубокого контакта с терапевтом.

5.1.1. Режим гиперкомпенсации

Когда пациент демонстрирует выраженный режим гиперкомпесации, может возникнуть необходимость прямо сказать ему об этом и ограничить действие режима в терапевтических отношениях. В таких случаях следует устанавливать границы, даже если это означает временный отказ от дружелюбного и заботливого тона.

Установление границ может быть частью репарентинга, принятого в схема-терапии, аналогично тому, как родители устанавливают границы детям. И так же, как с детьми, в случае интенсивных режимов гиперкомпенсации однократного установления границ часто бывает недостаточно.

Пример из практики: ограничение действия режима угроз и нападения у Николь

Когда Николь пребывает в режиме угроз и нападения, она очень плохо отзывается об окружающих («неудачники», «старые наркоманы»), говорит громко, почти кричит, впадает в ярость. Терапевт не чувствует контакта с пациенткой, более того, Николь контролирует ход беседы, не позволяя терапевту вставить ни слова. Такое поведение типично для режима гиперкомпенсации. Терапевт прерывает действие режима и устанавливает границы: «Николь, прервитесь на несколько минут и выслушайте меня.

[Терапевт ждет реакции пациентки. Николь на мгновение замолкает и недоверчиво смотрит на терапевта.] Я хотела бы рассказать вам, что я чувствую в ситуации нашего общения. Вы много и выразительно говорите и доминируете в беседе. Я слышу, что вас сердят люди и ситуации и что у вас множество проблем. [Николь пытается перебить терапевта.] Нет-нет, Николь, я тоже хотела бы высказаться. Если я не буду вас останавливать, вся сессия будет посвящена вашим нападкам на других людей. Я не смогу познакомиться с вами поближе и ничего не узнаю о негативных чувствах, которые вы переживаете, когда остаетесь одна. Между тем в ходе терапии мы должны обязательно говорить об этих чувствах. Я не хотела бы, чтобы у нас сохранялся такой стиль общения, потому что я стремлюсь вам помочь. Поскольку мне необходимо узнать вас лучше, мне тоже нужно определенное пространство в наших взаимоотношениях, даже если я не действую так быстро и уверенно, как вы».

Устанавливая границы, терапевт прерывает действие режима. Кроме того, в рамках терапевтических отношений терапевт создает здоровую модель внешних межличностных отношений, в которой оба участника имеют равное право заботиться о своих потребностях. Прерывать действие дисфункционального режима важно еще и потому, что, пребывая в нем, пациент закрыт для эмоционального обучения.