Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 20 из 40

5.3. Эмоционально-фокусированные техники

В работе с копинговыми режимами первоочередное внимание уделяется когнитивно-поведенческим интервенциям, однако в некоторых случаях важно применять и эмоционально-фокусированные техники.

5.3.1. Техники с использованием двух стульев

Диалоги с использованием двух стульев преследуют ту же самую цель, что и списки «за» и «против», однако отличаются более сильным эмоциональным воздействием. Такие диалоги рекомендуется проводить в случаях, когда пациент испытывает сильный страх обсуждения «за» и «против» копингового режима. Следует отметить, что тревога по этому поводу может проявляться в различных формах, которые в схема-терапии принято связывать с различными режимами. Иногда пациенты способны выражать тревогу прямо. В таком случае ее следует кратко подтверждать и переходить к работе с режимом уязвимого ребенка.

Стулья используются для двустороннего диалога между копинговым режимом и внешним наблюдателем. В ходе этой интервенции терапевт «расспрашивает» режим о том, как он сформировался и о том, какую роль он играет в жизни пациента.

Зачастую пациенты реагируют на предложение провести диалог с применением стульев усилением копингового режима. Нарциссический пациент может сказать: «О, я уже это где-то слышал! Все терапевты говорят мне, что я неисправимый нарцисс. Поздравляю, вам потребовалась всего одна сессия, чтобы это понять! И какой же профессиональный совет вы мне дадите?» Пациенты с выраженным режимом отстраняющегося защитника начинают уклоняться от контакта в ходе сессии или впадают в диссоциативные состояния. Такие ситуации являются прямым показанием для применения диалога на двух стульях, хотя терапевту может потребоваться некоторое усилие, чтобы убедить пациента принять в нем участие. Это упражнение эффективно пресекает действие копингового режима и способствует рефлексии пациента.

В случаях, когда пациент испытывает сильное затруднение в том, чтобы говорить о преобладающем копинговом режиме в ходе сессии, для исследования режима применяется техника диалога на стульях.

При выполнении упражнения пациента просят полностью отождествиться с режимом и говорить «от его лица». Обращаясь к пациенту, терапевт называет его по «имени» режима, как если бы он беседовал только с этой частью личности пациента.

Эта техника подчеркивает и валидирует важность режима, что является удобной отправной точкой для более дифференцированного и критического обсуждения.

Следует помнить, что необходимо давать высокую оценку роли режима и обеспечивать положительное подкрепление участия пациента в упражнении.

Пример из практики: исследование копингового режима при помощи диалога с применением двух стульев

Терапевт: Сабина, я хотел бы предложить вам выполнить упражнение, которое, на первый взгляд, может показаться вам несколько странным. Я буду вам признателен, если вы поддержите мое предложение.

Сабина: О чем идет речь?

Т.: Мы начали говорить о «стене», за которую вы прячетесь в ситуации общения с другими людьми. Похоже, что эта «стена» очень важна для вас, и я хотел бы побольше узнать о ней.

С.: Не понимаю.

Т. [берет два стула и ставит их один напротив другого]: Я прошу вас сесть на один из этих стульев и представить, что вы и есть та самая Стена. Я хочу, чтобы вы на время стали этой Стеной и говорили со мной от ее имени. Это задание понятно?

С.: Хорошо, я попробую.

Т.: Отлично. [Сабина садится на один из стульев, а терапевт занимает место напротив нее.] Итак, Стена ... Не возражаете, если во время беседы я так и буду обращаться к вам?

С.: [кивает утвердительно]

Т.: Спасибо. Тогда начнем разговор со Стеной о Сабине. Я хочу расспросить Стену, зачем она нужна Сабине. Не возражаете?

С.: [кивает утвердительно]

Т.: Замечательно. Итак, начнем. [Терапевт обращается к Стене.] Привет, Стена. Я вижу, что ты очень важна для Сабины. Объясни мне, пожалуйста, для чего ты ей нужна?

С.: Когда я рядом с Сабиной, ей легко и спокойно.

Т.: Объясни мне это поподробнее. От кого или от чего ты ее защищаешь? Разве она не может испытывать легкость и спокойствие без тебя?

С.: Когда я рядом, Сабине ничего не угрожает, и никто не может причинить ей вреда.

Т.: Правильно ли я тебя понимаю: ты защищаешь Сабину от возможных угроз и нападок со стороны других людей? Ты также защищаешь ее от негативных эмоций в социальных ситуациях?

С. [кивает]: Да, совершенно верно.

Т.: Похоже, что ты и впрямь очень нужна Сабине. Расскажи мне, как давно ты появилась в ее жизни?

С.: О, очень давно. Я даже не помню Сабину без меня.

Т.: То есть ты защищаешь Сабину от угроз и нападений с очень раннего возраста?

С.: Да, и это жизненно важно для нее.

Т: Да, я понимаю. Сабина рассказала мне о своем детстве, о том, каким агрессивным и опасным человеком был ее отец. Ты помогала Сабине справиться со страхом отца?

С.: Да. Без меня она не могла бы его выносить.

Т.: У меня нет причин не верить тебе. А ты помнишь, что ты делала тогда, чтобы помочь Сабине?

С.: Когда отец начинал орать на Сабину, я сразу «вырастала» между ними, и тогда Сабина чувствовала себя в безопасности и спокойно ждала, когда он устанет кричать.

Т.: Представляю себе, насколько ты была важна для маленькой Сабины. А как вы с ней жили дальше?

С.: Ну, дела у Сабины шли не очень хорошо. Ее все время обижали одноклассники, поэтому я все время приходила на помощь.

Т.: Понимаю. А как обстоят дела сейчас?

С.: Я продолжаю, о ней заботиться. С ней больше никогда не должно случаться ничего подобного - никто и никогда больше не будет ее обижать.

Т.: Я это очень хорошо понимаю. От кого и от чего ты защищаешь ее сейчас?

С.: Я не уверена, что я ее защищаю. Я просто рядом, чтобы ничего не случилось.

Т.: А как Сабина понимает, что ты рядом?

С.: Она чувствует себя в безопасности, хотя иногда ей, конечно, немного одиноко.

Т.: Может быть, ей одиноко оттого, что она мало общается с окружающими? Может быть, ты слишком сильно заслоняешь ее от других людей?

С.: Может быть, это так и есть.

В приведенном примере конфронтация с копинговым режимом сочетается с признанием его роли, что помогает пациенту увидеть негативные стороны режима и начать размышлять над ними. В качестве варианта стандартного диалога, подобного описанному, терапевт может поставить еще один пустой стул рядом с пациентом после валидации копингового режима. Затем терапевт говорит пациентке, что этот стул принадлежит Маленькой Сабине и спрашивает Стену, как Маленькая Сабина чувствует себя сейчас. Как правило, при помощи такой интервенции пациенты приходят к осознанию того, что их «уязвимый ребенок» испытывает одиночество из-за того, что Копинговый режим блокирует возможность близости с другими людьми.

Терапевт завершает упражнение, спрашивая пациента, не хотел бы он провести поведенческий эксперимент и попробовать ослабить действие режима в терапевтической ситуации. Этот вопрос можно поднять как в ходе упражнения, так и после него, когда терапевт и пациент совместно размышляют над его итогами.

Терапевт заверяет пациента, что они сделают все возможное, чтобы помочь «уязвимому ребенку» и что они будут очень стараться, чтобы не обидеть его. В ходе последующих сессий они будут следить за тем, как будет проявлять себя Стена. Если она появится вновь, терапевт обязательно расспросит пациента, для чего это нужно.

Диалог при помощи стульев подходит и для работы с режимами гиперкомпенсации, например, с режимом угроз и нападения или нарциссического самовозвеличения. В таких случаях полезно добавить стул для режима уязвимого ребенка. Этот стул остается пустым, но в ходе упражнения терапевт может спрашивать пациента, какие чувства режим гиперкомпенсации вызывает у ребенка. Иногда пациент может пересаживаться на этот стул и говорить от имени ребенка о его чувствах. Основная цель таких диалогов - продемонстрировать пациенту разрушительные последствия режимов гиперкомпенсации для межличностных отношений. Необходимо привлекать внимание пациента к тому, что в режиме уязвимого ребенка он испытывает одиночество - это способствует успеху упражнения, как будет показано в примере, приведенном ниже. Следует иметь в виду, что в случае сильно выраженных режимов гиперкомпенсации терапевту может потребоваться длительное время, чтобы наконец обратиться к «уязвимому ребенку».

Пример из практики: работа с режимом нарциссического самовозвеличения при помощи диалога с применением двух стульев

Терапевт: Я хотела бы предложить вам упражнение с использованием стульев, в ходе которого я буду разговаривать с вашим режимом гиперкомпенсации, который мы назвали Филип-супермен. Вы согласны?

Филип: [утвердительно кивает]

Т.: Я прошу вас представить, что вы и есть режим гиперкомпенсации и говорить как бы от его имени. Я буду называть вас Филип-супермен, а вот здесь [терапевт ставит рядом с Филипом стул] будет находиться Маленький Филип, хорошо?

Ф.: [кивает]

Т.: Филип-супермен, в чем состоит твоя работа?

Ф.: Тут все предельно ясно: контролировать, быть лучше всех и быть неуязвимым.

Т.: И чего ты этим добиваешься для Маленького Филипа?

Ф.: Я полагаю, что я защищаю его.

Т.: А если ты не будешь его защищать, что произойдет?

Ф.: Если он будет показывать свою уязвимость, другие люди этим воспользуются. Я забочусь о том, чтобы его никто не обижал!

Т.: Да, я понимаю. Как ты думаешь, как к тебе относится Маленький Филип?

Ф.: Я думаю, он рад, что я у него есть!

Т. [указывает на стул Маленького Филипа]: Пожалуйста, пересядьте на этот стул и представьте, что вы - Маленький Филип.

Ф.: [пересаживается]

Т: Маленький Филип, что ты чувствуешь, когда Филип-супермен всех контролирует?

Ф.: Мне очень одиноко.

Т.: Я понимаю тебя. [Терапевт обращается к Филип-супермену, в то время как пациент остается сидеть на стуле Маленького Филипа.] Филип-супермен, ты должен понять, что Маленькому Филипу не всегда уютно в твоем присутствии, когда ты пытаешься командовать окружающими. Филип чувствует себя одиноким и брошенным, когда другие люди отвергают тебя из-за того, что не хотят, чтобы ты доминировал над ними. Ты должен позволить Маленькому Филипу испытывать чувство близости с другими людьми. [Обращается к Маленькому Филипу.] Что ты думаешь по этому поводу?

Ф.: Я думаю, что это правильно!

Вариант с использованием игрушек или кукол. Некоторые пациенты находятся буквально «в плену» своих копинговых режимов. В таких случаях действие режима невозможно пресечь при помощи диалога на стульях, потому что пациенты либо отказываются выполнять упражнение, либо впадают в диссоциативное состояние.

Диссоциация особенно часто возникает у пациентов с сильно выраженным режимом отстраняющегося защитника, например в случае тяжелого ПРЛ. Выходом из положения становится выполнение упражнения в пошаговой манере, когда на первом этапе терапевт предлагает пациенту работать с игрушечными фигурками, кубиками и т.п. вместо стульев. Если пациент пребывает в молчании довольно продолжительное время, очевидно находясь в режиме отстраняющегося защитника, терапевт может попытаться передать возникающие чувства относительно ситуации при помощи фигурок, расположив их на столе так, чтобы они отражали мгновенную активацию режима: детская фигурка (изображающая режим уязвимого ребенка) стоит или лежит позади стоящей большой фигурки (режим защитника или диссоциативное состояние), а третья фигурка, изображающая терапевта, стоит перед второй фигуркой, препятствующей установлению контакта с ребенком. Терапевт поясняет: «Я хотел бы поделиться с вами тем, что я сейчас чувствую. Я понимаю, что одна часть вашей личности ужасно страдает, очень нуждается в поддержке и, возможно, испытывает страдание [указывает на маленькую фигурку]. Однако вот здесь есть еще одна ваша часть, видите? Она стоит перед уязвимой частью [указывает на вторую фигурку].

Посмотрите, по отношению ко мне эта часть действует, как заслон или препятствие.

Вы понимаете, о чем я говорю? [Терапевт ждет обратной связи.] Сейчас я хотел бы разобраться, почему здесь нужна эта защитная фигура?» Таким образом становится возможным исследовать функции, происхождение и характер режима отстраняющегося защитника, который символизирует стоящая перед «ребенком» фигурка. Многим пациентам легче обсуждать их эмоциональные переживания при помощи фигурок, создающих между ними безопасную дистанцию, чем при помощи стульев. Однако подобная тактика может применяться лишь в начале эмоционально-фокусированной работы со схема-режимами. В дальнейшем терапевт должен побуждать пациента и к диалогу при помощи стульев. Этот формат активирует гораздо более сильные эмоции, что является предпосылкой для реальных изменений.

Включение копингового режима в диалоги между родительскими и детскими режимами. Помимо вариантов диалога, описанных выше, копинговые режимы могут обсуждаться и в других формах диалогов с использованием стульев, например, когда пациент находится в позиции здорового взрослого и утешает уязвимого ребенка или спорит с режимом карающего родителя. Когда такие диалоги вызывают непереносимые эмоции, пациенты иногда переключаются в режим отстраняющегося защитника. Они могут озвучивать тему избегания: «Это уже чересчур! Для чего я должен выполнять это упражнение?» или «Мне хочется убежать отсюда». Если такие высказывания не наносят ущерба эмоциональным процессам, терапевт должен кратко валидировать их: «Я знаю, что это непростое упражнение. Вы отлично справляетесь».

Однако, если режим интенсифицируется и прерывает поток эмоций, следует рассматривать его как режим отстраняющегося защитника. Как правило, "копинговые режимы подлежат подтверждению и признанию со стороны терапевта. В контексте диалога с применением стульев это делается путем добавления еще одного стула для обозначения активированного режима. Затем пациента просят занять этот стул и говорить «от лица» копингового режима. Избегающие режимы обычно направлены на защиту от непереносимых негативных переживаний. Если диалог ведется с родительскими и/или детскими режимами, терапевт должен валидировать Копинговый режим, предоставив ему возможность «высказаться», но отложить при этом работу с трудными эмоциями на потом. В некоторых случаях, однако, оказывается невозможным продолжать диалог с родительским или детским режимом после краткого подтверждения копингового режима. Может возникнуть необходимость снова привлечь внимание в копинговому режиму: повторно обсудить «за» и «против» или провести диалог между копинговым режимом и режимом здорового взрослого.

Пример из практики: «прямой обход» копингового режима

После нескольких сессий между терапевтом и Филипом устанавливаются доверительные отношения. Филип согласен с моделью его режимов, предложенной терапевтом. Он считает, что его проблемы прекрасно концептуализируются в рамках схемного подхода. Однако на очередной сессии он вновь демонстрирует признаки активации сильного гиперкомпенсационного режима. Он жалуется на администрацию клиники и пространно рассуждает о том, как он намерен с ней бороться. Терапевт принимает решение произвести «прямой обход» копингового режима: «Филип, я вижу, что сегодня вы пребываете в состоянии сильной гиперкомпенсации. На прошлой сессии мы говорили о подобных нарциссических состояниях. Вы согласны с этим?»

Филип кивает, но продолжает говорить. Терапевт снова перебивает его: «Как вы думаете, что послужило спусковым механизмом для сегодняшнего состояния? С вами случилось что-то неприятное и неожиданное, вызывающее у вас напряжение? Мне кажется, за этим режимом скрывается какая-то эмоциональная проблема». Эта интервенция помогает пациенту на мгновение выйти из режима гиперкомпенсации. Он объясняет, что один из участников группового занятия по трудотерапии высказал критику в его адрес за попытки доминировать в группе. Филип почувствовал себя «припертым к стене» и испытал сильную обиду.

Терапевт предлагает напрямую поработать с режимом уязвимого ребенка, который был «запущен» описанной ситуацией: «Для Маленького Филипа это оказалось непросто, не так ли? Мне кажется, что вы испытали стыд и отчаяние, как в детстве, когда над вами издевались одноклассники?» Филип соглашается с предположением терапевта. «Давайте проделаем упражнение на воображение для проработки этих чувств. Согласны?» Затем терапевт применяет технику рескриптитнга (см. раздел 6.3), в ходе которой эмоции Маленького Филипа изменяются таким образом, что он больше не испытывает чувства изоляции и стыда.

Конфронтация или «прямой обход» копингового режима? Столкнувшись в ходе сессии с проявлениями копингового режима у пациента, терапевт может действовать двумя способами: предъявить пациенту действие режима и исследовать его при помощи стратегий, приведенных в настоящей главе. При помощи описанных выше интервенций выявляются функции копингового режима, а у пациента создается мотивация к постепенному ослаблению режима. Этот способ работы с копинговыми режимами особенно важен на раннем этапе терапии, когда терапевтические отношения не отличаются особой близостью. Пользуясь терминами психодинамического подхода, в первую очередь необходимо разобраться с механизмами защиты.

Однако после того, как терапевт устанавливает с пациентом надежные; доверительные отношения и пациент становится способен открывать в терапевтической ситуации болезненные детские переживания, можно прибегать и ко второму способу - «прямому обходу» копингового режима, подразумевающему фокус непосредственно на режиме уязвимого ребенка или карающего родителя, который может скрываться за копинговым режимом. Выражаясь психодинамическим языком, терапевт может «взламывать» механизмы защиты, когда ему становятся доступны внутренние эмоциональные переживания пациента. При «прямом обходе» терапевт кратко подтверждает Копинговый режим и сразу же приступает к обсуждению более эмоциональных вопросов: «Когда вы начали говорить о вчерашнем вечере, вы сразу же переключились в режим отстраняющегося защитника. Почему? Что произошло вчера?

Что вызвало активацию режима сейчас, в ходе сессии?» Мы всегда исходим из предположения о том, что активация копингового режима связана с эмоциональным напряжением и что в долгосрочной перспективе наиболее важной и эффективной мерой является ослабление болезненных эмоций при помощи эмоционально-фокусированных техник, таких как рескриптинг. Поэтому мы как можно более прямо говорим с пациентом о негативных переживаниях, связанных с дисфункциональными родительскими и детскими режимами в ситуациях, когда пациент способен обойти Копинговый режим и определить его эмоциональные триггеры (см. главы 6 и 7).