Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
 Скачать 2.44 Mb.
|
5.2. Когнитивные техникиНа когнитивном уровне важно обозначить присутствие копингового режима, назвать его и помочь пациенту распознавать его действие в повседневной жизни. Следует обсудить, какие обстоятельства биографии пациента привели к формированию режима, определить его функции в детстве и взрослом возрасте пациента, а также положительное и отрицательное влияние («за» и «против») на текущую жизненную ситуацию последнего. Пациент должен четко понимать, какое воздействие дисфункциональный режим оказывает на окружающих, и научиться альтернативным моделям поведения (см. раздел 5.4). 5.2.1. Выявление и обозначение режимаКогда пациент проходит специальную (обучающую) или групповую терапию по поводу определенного личностного расстройства, типичные для этого расстройства режимы, как правило, получают общепринятые названия. Например, в схема-терапевтической группе для пациентов с ПРЛ будет использоваться модель ПРЛ и будут применяться термины «режим карающего родителя», «режим поки-нутого/подвергшегося насилию ребенка», «режим отстраняющегося защитника» и т.п. Однако в индивидуальной терапии режимы могут получать другие названия, удобные пациенту и терапевту. Это помогает пациенту отождествлять себя с моделью режимов. Например, режим отстраняющегося защитника может получить названия «стена», «падающий занавес», «фасад», «маска», «светская часть личности» и проч. Режим нарциссической гиперкомпенсации часто называют «суперменом», «супер-Эго».и т.д. Важно, чтобы такие названия отражали основные функции режима и устраивали как терапевта, так и пациента. Когда мы обсуждаем режим, мы рассуждаем и о том, как помочь пациенту распознавать его действие за пределами терапии. Полезно следить за проявлениями режимов у других людей. Кроме того, терапевт должен обозначать действие режимов всякий раз, когда они проявляются в ходе терапии: «Я заметил, что ваш «занавес» только что снова опустился. Вы тоже это заметили? Как вам кажется, почему это произошло?» Кроме того, важно обсуждать то, как пациент переживает активацию режима - ощущения в теле, чувство возбуждения, скуки, раздражения или пустоты и т.п. Эта часть когнитивной работы помогает пациенту распознавать свои режимы (в том числе копинговые). 5.2.2. Биографическое происхождение копинговых режимовТерапевт должен подробно обсудить с пациентом, какие обстоятельства жизни последнего привели к формированию копинговых режимов. Как и в случае любых других режимов, важно определить функции режима в биографии пациента и выявить модели поведения в семье или у других людей, с которыми пациент сталкивался в детстве и которые свидетельствуют о действии сходных режимов (возможные вопросы для исследования этой темы приведены в приложении 5.1). В контексте социализации пациенты часто упоминают, что один из их родителей демонстрировал (или по-прежнему демонстрирует) проявления аналогичного режима. Мощным механизмом формирования копинговых режимов является косвенное научение. Например, матери часто капитулируют перед вспышками гнева или агрессии со стороны отцов, и ребенок усваивает, что с отцом ничего нельзя поделать в таком состоянии и что его невозможно остановить. Пациенты с выраженной нарциссической гиперкомпенсацией, в свою очередь, заимствуют модели поведения отцов, отличающихся чернобелым восприятием действительности, в которой есть место только для лидеров, но не для неудачников. В некоторых случаях пациент становился заложником такого мировосприятия уже в детстве, когда родители отводили ему роль «собаки снизу». Впрочем, многие пациенты усваивают эту модель и без пребывания в той или иной роли в родительской семье. Приложение 5.1. Возможные вопросы для исследования копингового режима • «Как долго у вас присутствует этот режим?» • «Почему этот режим был важен для вас, когда вы были ребенком?» • «Какие положительные стороны были у этого режима в вашем детстве?» • «Как другие люди реагируют на вас, когда вы пребываете в этом режиме? Как они реагируют, если вы ведете себя по- другому?» «Можете ли вы назвать кого-либо из вашего окружения, кто демонстрирует сходный режим?» • «Вы упомянули, что ваша мать вела себя похожим образом. Возможно ли, что вы усвоили этот паттерн в общении с ней?» Кроме того, копинговые режимы, как правило, выполняли важные функции в детстве или подростковом возрасте пациента. Мы полагаем, что для этого возраста они были скорее адаптивными, чем дисфункциональными. Например, многие пациенты с выраженным режимом отстраняющегося защитника усвоили такое поведение еще детьми. «Когда моя мать так ужасно кричала на меня, я буквально застывал на месте -так мне легче выносить ее вопли». При исследовании биографических корней того или иного режима необходимо подчеркивать его адаптационную ценность. Терапевт должен прямо указать пациенту на важность использования подобной стратегии совладания в детстве. Если в формировании режима заметную роль играло социальное научение, терапевт должен разъяснить пациенту соответствующие механизмы: дети обычно усваивают модели поведения как функциональные, так и дисфункциональные из доступного им межличностного взаимодействия. 5.2.3. Обсуждение «за» и «против»На уровне когнитивных интервенций следует разработать подробный список положительных и отрицательных сторон копингового режима («за» и «против») и тщательно проанализировать его. Пример из практики: «за» и «против» режима отстраняющегося защитника Сьюзи страдает от панического расстройства и диссоциативных симптомов. Однако ее внешний вид и манера поведения не согласуются с тем, что она рассказывает о себе. Она держится уверенно, по-светски, легко поддерживает беседу с незнакомыми людьми и не кажется тревожной. Однако и терапевт, и Сьюзи полагают, что такое поведение - всего лишь маска. Пациентка говорит, что никогда не показывает своих истинных чувств. Этот паттерн концептуализируется как режим отстраняющегося защитника. Сама Сьюзи называет его своим «фасадом», который помогает ей справляться со многими жизненными ситуациями. Спрятавшись за «фасадом», она готова к любым видам социального взаимодействия. Проблема в том, что «фасад» препятствует ее взаимодействию с самой собой. Она часто не понимает, чего она в действительности хочет и в чем нуждается, она не знает, что ей делать с собой, и не имеет ни малейшего понятия, чем заняться в часы досуга или ради удовольствия. Контакты с окружающими носят ограниченный характер, так как она не говорит о своих чувствах или личных проблемах. В ходе терапевтической сессии эти положительные и отрицательные проявления режима оформляются в виде списка (см. таблицу 5.1). Таблица 5.1
Пример из практики: «за» и «против» режима угроз и нападения Когда Николь пребывает в режиме угроз и нападения, она говорит только о собственных интересах и интересах ее близких друзей, запугивает окружающих и пытается контролировать любую ситуацию. В эти моменты с ней невозможно договориться или вступить во сколько-нибудь близкий контакт, она вовлекается в серьезные конфликты с полицией, работниками магазинов или другими людьми, которых она атакует. Во время терапевтической сессии эти положительные и отрицательные проявления режима оформляются в виде списка (см. таблицу 5.2). Таблица 5.2
В ходе этой интервенции следует соблюдать баланс между терапевтическим структурированием и личными смыслами пациента. Важно, чтобы терапевт удерживал в фокусе цели составления списка «за» и «против» копингового режима и не позволял пациенту уклоняться от обсуждения (это не редкость в ходе сессии, в особенности, если действие режима выражено очень сильно и связано с частыми переключениями внимания). Одинаково важно учитывать все комментарии, переживания, мнения и чувства пациента. Составленный список будет иметь для пациента личное значение только в том случае, когда он понимает, что именно его персональный опыт важен для терапевта: «Я рада, что вы готовы обсудить во мной ваш режим угроз и нападения. Давайте проанализируем его положительные и отрицательные стороны и то, как он влияет на вашу жизнь в этих смыслах. Какие мысли вам сразу же приходят в голову?» Как правило, пациенты сначала начинают рассказывать о положительных сторонах режима. Терапевт должен всячески поддерживать их на этом этапе, валидируя таким образом переживания пациента: «Вы упомянули несколько очень важных моментов. Например, режим помогает вам контролировать ситуацию и добиваться всего, чего вы захотите. Есть ли еще положительные стороны у этого режима?» Только после подробного обсуждения положительных сторон следует с большой осторожностью приступать к отрицательным проявлениям режима. Если пациент начинает говорить о них в ходе беседы, терапевт делает пометки, но возвращается к ним только после завершения анализа позитивных аспектов. Пациенту гораздо проще рассуждать о негативных последствиях режима после того, как были подтверждены положительные стороны. С психодинамической точки зрения валидация ослабляет защиты и помогает пациенту более свободно и открыто говорить об эмоциональных и межличностных проблемах: «Мы составили довольно пространный список «за» для вашего режима. В начале беседы вы мимоходом упомянули, что вам не нравится действие этого режима, потому что он напоминает вам о вашей матери, которая вела себя похожим образом. Скажите, есть у вашего режима угроз и нападения еще какие-либо отрицательные стороны?» Копинговые режимы, подобные вышеуказанному, складываются из очень устойчивых паттернов поведения, сформировавшихся в детстве пациента. Следует помнить, что однократного обсуждения режима никогда не бывает достаточно и потребуется некоторое время для того, чтобы пациент усвоил представление о дисфункциональной роли режима в его взрослой жизни. К обсуждению списков «за» и «против» необходимо постоянно возвращаться на всем протяжении терапии. Анализ положительных и отрицательных сторон («за» и «против») копинговых режимов является важнейшей когнитивной интервенцией в схема-терапии. Чтобы добиться максимальной валидации режима, следует всегда начинать обсуждение с положительных аспектов. |