Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 8 из 40

1.4. Модель схема - режимов

Как уже было частично описано в разделе 1.3, одной конкретной схеме может сопутствовать целый спектр различных поведенческих и экспериментальных паттернов. Например, даже самые ничтожные ошибки могут вызывать у пациента с выраженной схемой обречённости на неудачу печаль, отчаяние и беспомощность. С другой стороны, в любое другое время он может находиться в режиме гиперкомпенсации, пытаясь продемонстрировать собственные достижения в преувеличенном виде и отрицая ошибки. Более того, такие пациенты могут иногда любыми путями избегать ситуаций, связанных с достижениями, чтобы избежать сильных чувств при возможной неудаче.

Пациенты с личностными расстройствами, как правило, демонстрируют однообразные поведенческие паттерны, ассоциирующиеся со схемами. Эти паттерны оказывают негативное влияние на ход терапии (как и на другие области жизни пациента). Ярким примером является высокий уровень социальной самоизоляции у пациентов с проявлениями избегающей личности. Такие пациенты, как правило, очень быстро отказываются от терапии и неохотно идут на контакт, гак как их паттерны избегания очень сильны и соответствующий стиль копинга постоянно активируется в ходе сессий.

Сходным образом пациенты с нарциссической гиперкомпенсацией стремятся к постоянному доминированию над окружающими как в жизненных ситуациях, так и в терапевтических отношениях. В таких случаях терапевту следует занять активную позицию и отстоять свою роль в терапии. Однако с другими пациентами, в основном с ПРЛ, дело обстоит по-другому - они не ограничиваются одним стилем копинга, но постоянно переключаются из одного состояния, вызванного активацией схемы, вдругое. Частая смена эмоциональных состояний может создавать трудности в терапии, так как пациент может с такой же частотой изменять свои мнения и планы и переходить в другие режимы, например проявлять оптимизм по поводу возможной коррекции проблемного паттерна и в следующее мгновение чувствовать абсолютную неспособность это сделать.

Пример из практики: устойчивость копингового состояния

Филип, 45-летний программист с выраженными нарциссическими чертами, проходит терапию по поводу социофобии. Он боится людей и ненавидит все формы межличностных контактов, так как постоянно испытывает чувство опасности и обесценивание со стороны окружающих. Причины этих переживаний коренятся в детской травме: в школьном возрасте он страдал тяжелым нейродермитом и подвергался издевательствам со стороны одноклассников. У него развилось острое чувство стыда, которое возникает всякий раз, когда ему кажется, что его обесценивают, несмотря на то, что его дерматит много лет находится в стадии компенсации.

Несмотря на то, что Филип жалуется на чувство тревоги, он держится самоуверенно и высокомерно, что позволяет сделать вывод о том, что он находится в состоянии гиперкомпенсации. Он постоянно говорит, не позволяя терапевту вставить ни одного слова. Он рассказывает о предшествующих попытках прохождения терапии в профессиональной манере, как если бы он обсуждал другого пациента с коллегой-терапевтом. Когда терапевт высказывает замечание, он немедленно перебивает и поправляет ее. Он явно не в контакте с собой, со своей тревогой, с терапевтом. Спустя полчаса его доминирующее поведение вызывает у терапевта чувство глубокой фрустрации, так как ей кажется невозможным вести с пациентом нормальную беседу при сохранении столь явно выраженного паттерна гиперкомпенсации. Хотя Филип рассказывает о тяжелой схеме дефективности/стыда, терапевт не видит ее проявлений в поведении и чувствах пациента. В подобных случаях схема-терапия следует важному принципу: как можно скорее прибегнуть к эмпатической конфронтации с тем, чтобы указать пациенту на наличие гиперкомпенсационного паттерна и начать работу по его изменению.

Пример из практики: частая смена схема-режимов

Бетти, 39-летняя пациентка с ПРЛ, проходит терапию уже 15 месяцев и выстроила очень близкие терапевтические отношения с доктором. Сегодня терапевт немного задерживается, и пациентке приходится ждать ее перед кабинетом в помещении, где нет стульев. Зайдя в кабинет, терапевт замечает, что Бетти рассержена. На вопрос о причинах ее гнева Бетти отвечает: «Вам все равно, есть стулья перед вашим уродским кабинетом или нет, ведь вам не приходится ими пользоваться!» Терапевт предлагает пациентке обсудить ее чувство, но Бетти не признает, что сердится, и называет себя неблагодарной, потому что она знает, как занята ее доктор и как несправедливо с ее стороны злиться на нее. Терапевт не соглашается с ней; напротив, она подтверждает право Бетти испытывать негативные чувства, когда терапевт опаздывает на сессию.

Бетти отвечает на это, что «она не какая-нибудь гадина, чтобы злиться на доктора».

Несмотря на то, что во время предыдущих сессий Бетти чувствовала себя в полной безопасности, сейчас она плачет и признается в том, что ей было «ужасно одиноко», когда ей пришлось ждать терапевта перед кабинетом, не имея возможности присесть.

1.4.1.Детские режимы.

Чтобы описать и объяснить подобные явления психической деятельности, была разработана концепция схемных режимов, под которыми понимаются преходящие эмоциональные состояния, вызываемые действием конкретной схемы. Схемные режимы отличаются высокой устойчивостью и столь же высокой переменчивостью. В случаях, когда у пациента имеется большое число схем, а режимы характеризуются высокой интенсивностью проявления, терапевту проще работать с режимами, чем с порождающими их схемами. Схема-режимы подразделяются на режимы, связанные с преобладанием негативных эмоций, и режимы, направленные на совладание с этими эмоциями.

Детские режимы характеризуются сильными негативными эмоциями, такими как гнев, печаль и переживание покинутости. Они сходны с понятием «внутреннего ребенка», которое используется в различных психотерапевтических подходах (в частности, в транзактном анализе). Пациент со схемой недоверия/насилия может, например, испытывать чувство угрозы и зависимости от других людей, когда они находятся в режиме обиженного ребенка.

1.4.2. Дисфункциональные родительские режимы

Вторую категорию режимов, характеризующихся высокой эмоциональностью, составляют так называемые дисфункциональные родительские режимы. Это понятие концептуально пересекается с понятием интроекта (преступника) в психодинамической теории. В схема-терапии такие режимы рассматриваются как интернализация дисфункциональных родительских реакций на ребенка. В дисфункциональных родительских режимах люди подвергают самих себя давлению или ненавидят себя. Например, пациенты со схемой недоверия/насилия, находясь в режиме карающего родителя, обесценивают и ненавидят себя.

1.4.3. Дисфункциональные копинговые режимы

Копинговые режимы связаны с копинговыми стилями - избеганием, капитуляцией и гиперкомпенсацией. В избегающих режимах люди стремятся отгородиться от эмоций и переживаний, либо отказываются от любых социальных контактов. В режимах гиперкомпенсации люди прибегают к самостимуляции или самовозвеличению в стремлении испытать чувства, которые были бы противоположны чувствам, вызываемыми схемой. Например, Филип демонстрирует выраженный режим гиперкомпесации, в то время как Бетти переключается с одного режима на другой.

1.4.4. Здоровые режимы

К здоровым режимам принято относить режимы здорового взрослого и счастливого ребенка. В режиме здорового взрослого люди способны реалистично принимать свою жизнь и самих себя, справляться с долженствованиями и при этом заботиться о своих потребностях в личном благополучии. Этот режим концептуально пересекается с понятием здорового функционирования эго, принятым в психодинамической теории.

Режим счастливого ребенка соответствует переживаниям радости, удовольствия и веселья.

Схемы концептуально соответствуют личностным чертам, в то время как режимы описывают состояния, вызванные активацией схемы. Схема-режимы подразделяются на следующие категории:

1) детские режимы;

2) дисфункциональные родительские режимы;

3) дисфункциональные копинговые режимы;

4) здоровые режимы «здорового взрослого» и «счастливого ребенка».

Режимы распознаются и поддаются коррекции легче, чем схемы, и именно в силу этого обстоятельства имеют решающее значение при лечении трудных пациентов. В терапии, опирающейся на концепцию схема-режимов, все интервенции привязаны к текущему эмоциональному состоянию пациента. Очевидно, что нет практического смысла работать с режимом, который не активирован, так как новая информация никак на него не повлияет, в то время как работа с действующим режимом помогает пациенту признать и изменить как существующие схемы, так и свое поведение в соответствующих схемам режимах.

Пример из практики: работа с режимом гиперкомпенсации

Терапевт в течение получаса наблюдает за действием режима гиперкомпенсации у Филипа и затем прямо говорит об этом пациенту: «Филип, я понимаю, что социофобия причиняет вам множество страданий. Но вот что интересно: сейчас, во время нашей сессии, я не ощущаю присутствия у вас этих страхов. Даже когда мы говорим о них, вы держитесь очень отстраненно и властно. Это совсем не вяжется с вашими рассказами о тревоге, которую вы испытываете. Я полагаю, что вы демонстрируете что-то вроде гиперкомпенсации. Вам знаком этот термин? Когда мы прибегаем к гиперкомпенсации, мы ведем себя так, как если бы дела обстояли совершенно противоположным образом. Гиперкомпенсация нужна человеку, чтобы показать окружающим, что у него все отлично, все под контролем, и что он ни о чем не тревожится. Что вы думаете по этому поводу?»

Пример из практики: смена реакций при смене режимов

Во время сессий с Бетти терапевт уделяет особое внимание валидации гнева пациентки. Терапевт хорошо знает, что Бетти не может позволить себе проявлять гнев по отношению к другим людям (режимы требовательного, обвиняющего и карающего родителя). Поэтому она предпринимает попытку пресечь режим карающего родителя:

«Бетти, у вас есть полное право рассердиться на то, что вам пришлось долго ждать меня в неосвещенном коридоре без стульев. Ваш «карающий родитель» неправ, говоря вам, что вы не должны сердиться на меня!» Так интернализация модели поведения, предлагаемой терапевтом, помогает пациенту научиться самостоятельно останавливать действие режима в других сферах жизни. Далее по ходу сессии терапевт сосредотачивается на чувстве печали, которое сопровождает режим уязвимого ребенка.

Одна из важнейших задач схема-терапии - научить пациента принимать эмоциональную поддержку (и формировать безопасные привязанности) для избавления от дезадаптивных схем. Если говорить о терапевтических техниках, в данном случае будет уместным использование упражнения на воображение с фокусом на чувстве покинутости. Еще одним техническим приемом является диалог с применением стульев, направленный на выражение гнева и ограничение режима карающего родителя.

Модель режимов обеспечивает прямой доступ к актуальным проблемам пациента и обеспечивает эффективное взаимодействие в ходе сессий. Она также устанавливает прямую связь режимов с проблемным поведением и симптомами пациента. В следующих главах мы покажем, как в рамках концепции режимов осуществляется концептуализация случая, и рассмотрим стратегии терапевтического вмешательства для каждого режима.