Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd

• Название: Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd
• Дата: 28.08.2022
• Размер: 2.44 Mb.
• Имя файла: skhema_terapia.docx
• Тип: Guide; #655026
• страница: 11 из 40

2.2. Концептуализация случая при помощи модели режимов

В начале лечения разрабатывается концепция случая, в которую включаются проблемы и симптомы пациента, присущие ему паттерны межличностного общения, проблемные эмоции и соответствующая биографическая информация.

Пример из практики: модель режимов Филипа

Терапевт разрабатывает модель режимов Филипа (см. раздел 1.4) на первом этапе лечения (см. рисунок 2.1). Чувства тревоги, незащищенности и стыда, уходящие корнями в детский опыт взаимодействия пациента с одноклассниками, связаны с режимом уязвимого ребенка, обозначаемого как «Маленький Филип».



Рис. 2.1. Модель режимов Филипа

Его ненависть к окружающим и боязнь социальных ситуаций концептуализируется как режим рассерженного ребенка. Травля со стороны одноклассников и связанное с этим чувство стыда сформировали режим карающего родителя. Паттерн доминирования, проявляющийся у Филипа в терапевтической ситуации (и других жизненных обстоятельствах), классифицируется как режим нарциссической гиперкомпенсации. Помимо нарциссического паттерна, самой значимой копинговой стратегией Филипа является избегание. Он часто прерывает личные и дружественные отношения и игнорирует приглашения на светские мероприятия из страха подвергнуться критике или отвержению. Это постепенно привело его с социальной изоляции, что по закону порочного круга усиливает его социофобию и депрессивную симптоматику. Избегающее поведение Филипа концептуализируется как режим избегающего/отстраняющегося защитника.

Схемы и режимы оцениваются при помощи опросников самооценки (Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al., 2010). Однако подобные инструменты не являются исчерпывающим источником информации, поскольку они не содержат качественной информации о значении конкретного режима у отдельно взятого пациента. Более того, пациенты могут не подозревать об активации режима, либо демонстрировать нежелание рассказывать о его проявлениях. Помимо данных опросника, терапевту необходимы сведения о (1) значимых проблемах и симптомах пациента, (2) подробностях его биографии, (3) моделях межличностного взаимодействия и (4) ожиданиях пациента от терапии и ее целях.

2.2.1. Значимые проблемы и симптоматика пациента

Прежде всего, в модели режимов следует отразить проблемы и симптомы, представляющие наибольшую субъективную важность для пациента, такие как симптомы присутствующего расстройства, проблемы взаимоотношений, жизненные затруднения, дисфункциональные паттерны взаимодействия и т.д. Необходимо также учитывать взаимосвязь между различными проблемами и симптомами в том виде, как это описывает сам пациент.

Сильные чувства подавленности или тревоги, как правило, являются частью режима уязвимого ребенка. Если пациент рассказывает, что прибегает к употреблению алкоголя или азартным играм в Интернете, чтобы заглушить тревогу и отчаяние, мы связываем указанные чувства с режимом уязвимого ребенка, а использование алкоголя или компьютерных игр - с копинговым режимом отстраненного самоуспокоения.

Чтобы правильно построить модель режимов на первом этапе терапии, специалист должен задавать прямые вопросы: «Вы только что сказали, что ваша основная цель -стать более уверенным в себе на работе. Вам часто не удается предъявить вашу компетентность, так как вы избегаете ситуаций вызова. Какие чувства связаны с этой проблемой? Можете ли вы их обозначить? Что вы чувствуете, когда у вас есть возможность проявить компетентность, но вы не делаете этого? Что вы обычно делаете вместо этого?»

Некоторые симптомы непосредственно связаны с конкретным режимом. Сюда относятся, например, злоупотребление ПАВ, диссоциация и зависимость от азартных игр, которые, как правило, ассоциируются с копинговыми режимами избегания или избегания/самостимуляции. Сходным образом сильные чувства тревоги и/или печали всегда связаны с режимом уязвимого ребенка.

Следует отметить, что иногда один и тот же симптом может проявляться у разных пациентов в разных режимах (или даже в разных режимах у одного пациента). Например, многие пациенты с ПРЛ указывают на то, что их самоповреждающее поведение является способом самонаказания. В таких случаях симптом связан с режимом карающего родителя. Однако другие пациенты с ПРЛ прибегают к самоповреждению, чтобы выйти из диссоциативных состояний, которые обычно говорят об активации режима отстраняющегося защитника; в таких случаях самоповреждение выполняет функцию «выведения» пациента из режима отстраненного защитника, когда этот режим становится для него непереносимым. Имеются также свидетельства пациентов о том, что самоповреждающее поведение помогает им дистанцироваться от негативных эмоций, связанных с родительскими и детскими режимами, например, когда они испытывают сильную подавленность и ритуалы нанесения себе ран или увечий, обставленные особым образом (музыка, зажженные свечи и т.п.), отвлекают их от негативных переживаний; в таких случаях самоповреждение связано с режимом отстраненного, защитника.

Иногда у одного и тот же пациента конкретный симптом может выполнять различные функции в совершенно различных ситуациях, что еще более запутывает клиническую картину. Можно предположить, что всякий раз такой симптом будет связан с разными режимами. Например, пациент может прибегать к самоповреждающему поведению во всех ситуациях, описанных выше. Сходным образом пациенты с серьезными расстройствами пищевого поведения часто объясняют приступы булимии стремлением наказать себя посредством само- обесценивания («Тогда я говорю себе, обожрись до смерти, жирная свинья!») или физического страдания (когда они наедаются до боли в желудке). Переедание в таких случаях является частью режима карающего родителя.

Однако при других обстоятельствах те же самые пациенты «заедают» пустоту и одиночество, и тогда мы говорим о копинговом режиме самоуспокоения. По этой причине симптом связывается в модели режимов с несколькими модусами. При работе с таким симптомом в ходе лечения терапевт и пациент должны в первую очередь установить, с каким режимом симптом ассоциируется в болезненных ситуациях.

Некоторые симптомы характерны для конкретных режимов: например, диссоциация всегда связывается с избеганием. Однако другие симптомы могут быть «рассеяны» по различным режимам в зависимости от схемного профиля пациента и/или конкретной проблемной ситуации. Терапевт и пациент должны выявлять и интерпретировать взаимосвязь между симптомами и режимами.

2.2.2. Биографические данные пациента

Информация биографического характера - это еще одна важная составляющая индивидуальной модели режимов. С одной стороны, терапевт может задавать пациенту прямые вопросы о взаимосвязи между симптомами и фактами их биографии. Следует спрашивать, насколько, на взгляд пациента, переживаемые во взрослом возрасте проблемные эмоции связаны с его детским или юношеским опытом, проявлялось ли похожее поведение в детстве и т.д. Например, пациенты с выраженным режимом требовательного родителя рассказывают, что в детстве подвергались давлению со стороны родителей или воспитателей, требовавших от них достижения высоких результатов; в некоторых случаях такая модель поведения была лишь отражением собственных непомерных амбиций родителей, не предъявлявших к ребенку особых требований. Некоторые пациенты могут объяснить, как формировались их схемы самообесценивания, при первых же расспросах терапевта.

С другой стороны, терапевты должны выдвигать собственные гипотезы в отношении биографического происхождения схемных режимов пациентов и обсуждать эти гипотезы с последними. Например, если пациент рассказывает, что в детстве семья часто переезжала из одного отдаленного района в другой, можно высказать предположение о стрессогенном воздействии повторяющейся смены социального окружения, в результате которого сформировалась схема социальной изоляции.

Однако многие пациенты и члены их семей успешно справлялись с такими стрессорами, и подобная схема у ребенка не развивалась. Мы полагаем, что с пациентом следует прямо обсуждать все возможные гипотезы. Сходным образом, если пациент упоминает об очень близкой связи с родителями (например, если 30-летний пациент проводит с родительской семьей каждые выходные и ежедневно созванивается с матерью), можно предположить наличие схемы слитности с другими, режима зависимого ребенка или дисфункционального родительского режима, ставящих под вопрос личностную автономию пациента.

Пример из практики: использование биографической информации на основании рассказа пациента

Кэтрин, 29-летняя пациентка с ПРЛ, отказывается есть, так как вид пищи вызывает у нее отвращение, тошноту и ненависть к себе. Когда она решается поесть, она чувствует себя «ужасным человеком». Она рассказывает, что в детстве приемная мать часто обвиняла ее в том, что она ворует еду, и наказывала ее тем, что не разрешала ей сидеть за общим столом или вовсе лишала еды. Ненависть пациентки к себе, ассоциирующуюся с приемом пищи, можно интерпретировать как режим карающего родителя, который говорит: «Ты такая скверная, что не заслуживаешь еды».

Помимо самооценки и открытого обсуждения, проводятся диагностические упражнения на воображение, которые помогают прояснить биографические корни актуальных эмоциональных проблем и дисфункциональных паттернов поведения. При выполнении упражнения пациента просят «прожить» проблемную ситуацию в воображении и связать возникающие переживания с воспоминаниями и образами из более ранних периодов жизни, чаще всего из детства. Результаты таких упражнений имеют большое значение для успешной концептуализации случая.

Пример из практики: использование биографической информации при помощи упражнений на воображение

Мария, 42-летний психолог, является членом секты с очень жесткими правилами.

Она впала в депрессию после того, как ее старшая подруга разорвала с ней отношения из-за того, что Мария критиковала нравы членов секты. Несмотря на то, что Мария понимает, что ее критика абсолютно справедлива, она очень огорчается из-за сложившейся ситуации, боится отвержения и ругает себя. На первый взгляд, интенсивность ее переживаний кажется неоправданной, так как Мария счастлива с мужем и семьей и не зависит от отношений с подругой. По просьбе терапевта Мария выполняет упражнение на воображение, пытаясь связать переживаемые ею чувства с событиями из детства. Она вспоминает, как мать лишала ее любви и ласки в наказание за непослушание или споры. Поступок подруги активировал детские эмоции и связанный с ними режим карающего родителя.

2.2.3. Паттерны межличностного взаимодействия пациента

Третьим важным источником информации является поведение пациента в ситуации терапии. Для проверки своих наблюдений терапевту следует прямо обсудить с пациентом тему взаимодействия с другими людьми. Если врач отмечает, что пациент занимает в терапевтических отношениях подчиненную позицию, необходимо сказать об этом во время первых сессий одновременно с формулированием модели режимов:

«Я вижу, что вы относитесь ко мне очень внимательно и вежливо. Иногда ваше поведение кажется чересчур покорным. Понятно ли вам, что я имею в виду? [Если пациент не сразу понимает терапевта, следует привести пример.] Возможно вы и в других ситуациях ведете себя похожим образом?» Терапевт должен исходить из того, что режимы и паттерны межличностных отношений, проявляющиеся во время сессий, могут присутствовать и в отношениях пациента с другими людьми.

Пример из практики: анализ взаимодействия с терапевтом при определении модели режимов Филипа

Во время сессий терапевт отмечает в поведении Филипа паттерны доминирования и нарциссизма. Рассказывая о взаимодействии с другими людьми, Филип жалуется на переполняющие его чувства тревоги, бессильного гнева и беспомощности. Терапевт делится своими наблюдениями с пациентом и предлагает ему концептуализировать эти поведенческие паттерны, проявляющиеся в ходе сессий, как режим гиперкомпенсации.

Филип неожиданно вспоминает, что ему случалось слышать о себе, что он нарцисс и постоянно пытается доминировать, но он никогда не понимал, что это значит. В частности, почти все бывшие подружки в ссорах упрекали его за то, что он вел себя с ними высокомерно и заносчиво. Чтобы продемонстрировать Филипу его поведение, терапевт показывает ему видеозапись одной из сессий. Сменив таким образом позицию восприятия, Филип соглашается с тем, что его поведение носит характер гиперкомпенсации и что это - проявление соответствующего копингового режима.

Пример из практики: анализ взаимодействия с терапевтом при определении модели режимов Марии

Во время сессий Мария держится дружелюбно и вежливо, каждый раз начиная беседу с расспросов о терапевте, как если бы они были близкими друзьями и Марию больше интересовали бы дела врача, чем ее собственные. Терапевт делится с Марией своим наблюдением и просит поразмышлять над тем, не является ли такое поведение проявлением режима покорной капитуляции.



Рис. 2.2. Модель режимов Марии

В этом режиме пациентка проявляет в отношениях с другими женщинами альтруизм и самопожертвование так же, как в детстве по отношению к собственной матери. Мария полностью соглашается с предположением терапевта.

В данном случае важно отметить, что поведение пациентки подкрепляется ее социальным окружением - другим людям хорошо в присутствии Марии и они постоянно ей об этом говорят. Марии необходимо научиться различать, когда этот паттерн взаимодействия является функциональным и здоровым и когда он становится частью дисфункционального копингового режима покорной капитуляции, блокирующего ее способность заботиться о собственных потребностях. Модель режимов пациентки представлена на рис. 2.2.

2.2.4. Различение режимов, связанных с гневом: общий обзор

Выражение гнева или ярости играет важную роль в некоторых режимах, в частности в режимах рассерженного или яростного ребенка, раздраженного защитника, а также режиме угроз и нападения. Иногда режимы активируются одновременно, и тогда их бывает трудно дифференцировать. Например, режим угроз и нападения часто связан с яростью пациента по поводу невозможности удовлетворения его потребностей.

Однако есть несколько общих принципов различения «гневных» режимов. Если пациенту трудно контролировать гнев и ярость, если эти чувства вызваны понятной и вызывающей сочувствие ситуацией (даже если они несколько преувеличены) и если пациент говорит о том, что в момент активации режима чувствует себя как ребенок или подросток, с наибольшей вероятностью речь идет о режиме рассерженного ребенка, который является выражением протеста против того, что окружающие не понимают потребностей пациента. Гнев в таких случаях направлен не на создание дистанции между собой и другими людьми, а на «ремонт» взаимоотношений.

В копинговых режимах раздраженного защитника и угроз и нападения гнев связан, скорее, с функцией совладания и является вторичной, а не первичной эмоцией.

Соответственно, когда активируется «гневный» Копинговый режим, терапевт не чувствует личного контакта с пациентом. У врача может возникать ощущение, что пациент пытается доминировать или нападает на него. Таким образом, пациенты пытаются удерживать дистанцию между собой и терапевтом. Задача копинга в данном случае - подчинить себе другого человека или заглушить негативные переживания. В некоторых случаях режимы не активируются конкретной ситуацией и проявляются хронически, без разворачивания импульсивного аффекта. Как правило, пациенты не чувствуют себя в этих состояниях по-детски.

Для различения режима угроз и нападения и режима раздраженного защитника терапевту полезно понаблюдать за своими чувствами контрпереноса. Если терапевт чувствует, что пациент «использует» гнев, чтобы удержать врача на расстоянии или отгородиться от своих собственных негативных переживаний, можно с уверенностью говорить о режиме раздраженного защитника. Если режим проявляется в виде откровенных попыток доминирования, возможно, речь идет о режиме угроз и нападения. Иногда гневные реакции проявляются на границе двух указанных режимов.

Все описанные феномены должны найти отражение в модели режимов пациента.

Поскольку в отношении указанных режимов применяются одинаковые техники работы(конфронтация, валидация, обсуждение функций, устанавливание границ), проще определять данный режим как сочетание двух режимов и не осложнять модель различением модусов, которые всегда проявляются одновременно.