Хирургические болезни Вопросы 2го уровня Острый тромбоз геморроидальных вен клиника, диагностика. Ответ
 Скачать 335.53 Kb.
|
Классификация вывихов бедраВ травматологии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные). Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних.
Клиника- Наиболее частыми симптомами являются следующие: 1. Симптом щелчка. При отведении бедер (бедра и голени согнуты под прямым углом) определяется характерный щелчок за счет вправ ления головки бедренной кости в суставную впадину. При приведе нии бедер головка вновь вывихивается. Разведение бедер произ водятмедленно, избегая форсированных движений. Симптом исче зает к 10— 14-му дню, но в редких случаях может сохраняться более длительное время. Симптом щелчка, или соскальзывания, определяется лишь при вывихнутой головке и отсутствует при дис плазии тазобедренного сустава. 2. Ограничение отведения бедер. В норме бедра отводятся до поверхности стола, на котором осматривают ребенка. Симптом мо жет наблюдаться и при ряде других состояний, в частности при спастическом парезе. 3. Асимметрия кожных складок на бедрах или неравномерное их количество. На стороне вывиха складок больше. Симптом не абсолютен, так как может наблюдаться и у здоровых детей. Он приобретает диагностическую ценность лишь в сочетании с други ми симптомами. 4. Укорочение конечности. Определить длину конечностей сан тиметровой лентой трудно, поэтому о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов. С этой целью ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суста вах и определяют уровень расположения коленных суставов. 5. Наружная ротация отмечается на больной стороне. Она хо рошо видна у спокойно лежащего ребенка. Диагностика- Установить диагноз возможно лишь с помощью рентгенологического обследования. Показаниями к исследованию служат данные анамнеза (наличие вывиха бедра у родителей или родственников, заболевание матери во время бе ременности, ранние токсикозы, поперечное и тазовое положение плода), а также клинические симптомы заболевания. Рентгеновский снимок производят ребенку, лежащему на спине с вытянутыми, приведенными ногами с некоторой внутренней ротацией. Таз плотно прижат к кассете. Половые органы защищают ■свинцовой пластинкой. При правильно выполненном снимке крылья подвздошных костей одинакового размера. Для оценки состояния тазобедренного сустава предложено мно жество схем. Мы приводим схему Хильгенрайнера и Рейнберга . На рентгенограмме проводят ряд линий: а — линия Келлера, проведенная через центры обеих впадин (У-образные хрящи); Һ — перпендикуляр от наивысшей точки диа л и за до линии Келлера, в норме он составляет не менее 1 см; б — линия Омбредана, вертикальная линия, опущенная от верхнена ружного края крыши впадины сустава. В норме головка бедренной кости расположена на этой линии или кнутри от нее; а-ацетабу-лярный угол (индекс): угол, заключенный между линией Келлера и линией, проведенной по краю крыши впадины, в норме он не превышает 30° (у новорожденного). На обзорном снимке обоих тазобедренных суставов обращают внимание на выраженность верхнего края вертлужной впадины, ее сферичность, конгруэнтность суставных поверхностей, форму, размеры и структуру головки беДренной кости и ее отношение к диафизу, т. е. определяют шеечно-диафи-зарный угол (в норме 126— 130°) и угол антеторсии (в норме до 40°). При подозрении на чрезмерную антеторсию производят до полнительный снимок с внутренней ротацией конечностей и их разведением. Вычисляют шеечно-диафизарный угол, определяют угол антеторсии. На обзорной рентгенограмме находят также ацетабулярный индекс, линию Шентона (линия, проведенная по верхнему краю .запирательного отверстия и нижнему краю шейки бедра, в норме это правильная дуга). Если линия становится ломаной, то это указывает на дисторсию головки. Важно определить степень по крытия головки впадиной, угол Виберга. Он образован линиями, проведенными из центра головки бедренной кости вертикально и через наружный край впадины. В норме он более 20°. Уменьше ние его указывает на уплощение впадины 3. Гидронефроз классификация ,клиника , диагностика Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханоч- но-мочеточникового сегмента. Классификация гидронефроза Гидронефроз разделяют на врождённый и приобретенный
Гидронефроз так же подразделяют на: острый и хронический
Гидронефроз может быть неосложнённым и осложнённым
Так же гидронефроз разделяется в зависимости от уровня обструкции мочеполовых путей, в зависимости от причины, вызвавшей нарушение оттока мочи:
Клиническая картина Основные клинические проявления гидронефроза — болевой син¬дром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Болевой синдром возникает у 80% больных. Боли носят разнооб¬ разный характер — от ноющих тупых до приступов почечной коли-ки. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пие¬лонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области. Изменения в анализах мочи характеризуются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита) либо гематурией (за счёт пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения). Синдром пальпируемой опухоли — нередкое клиническое прояв¬ление гидронефроза, особенно у маленьких детей со слабо развитой передней брюшной стенкой. Образование врач обычно выявляет слу¬ чайно при пальпации брюшной стенки. Иногда его находят и сами родители, что становится причиной обращения к врачу. Опухолевид¬ное образование обычно имеет чёткие контуры, эластическую кон¬систенцию, при пальпации смещается. Диагностика Основные методы диагностики гидронефроза у детей — УЗИ, экс¬креторная урография, радионуклидное исследование и почечная ан¬гиография. При УЗИ выявляют увеличение размеров почки за счёт расшире¬ния её коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы (рис. 6-40). Мочеточник не визуализируется. Следующий этап исследования — выполнение экскреторной уро- графии. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза — рас-ширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расшире¬ние лоханки, более выраженное при её внепочечном расположении (рис. 6-41). Следует отметить, что при выполнении экскреторной уро- графии больным с подозрением на гидронефроз обязательным явля¬ется выполнение отсроченных (через 1—6 ч) рентгеновских снимков для получения чёткой картины на фоне снижения функций почек и большого объёма коллекторной системы. Мочеточник при гидронеф¬ розе визуализируется редко, обычно на отсроченных снимках; он уз¬ кий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный. Выполнение радионуклидного исследования позволяет количе¬ственно оценить степень сохранности почечных функций и опреде¬ лить тактику лечения. Если при УЗИ заподозрен гидронефроз, а при экскреторной уро- графии даже на отсроченных снимках изображения коллекторной си¬стемы почки нет, можно думать о значительном снижении её функ¬ций. В этих случаях уточнить диагноз помогает ангиографическое исследование. Оно даёт представление об ангиоархитектоникепоч¬ки, а иногда позволяет установить и такую причину гидронефроза, как аберрантный сосуд. Нередко трудности возникают при дифференциальной диагнос¬ тике гидронефроза и гидрокаликоза, характеризующегося стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 6-42). За¬болевание — результат медуллярной дисплазии, сопровождается не¬доразвитием и истончением мозгового вещества почки. Диагностикепомогают экскреторная урография с выполнением отсроченных снимков и ангиографическое исследование. При гидрокаликозепо¬чечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основ¬ных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудис¬ того рисунка в участках расположения чашечек. 4. Спиномозговые грыжи. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Спинномозговая грыжа — комплексная врожденная аномалия, вызванная нарушением развития плода. Спинномозговая грыжа у новорожденных обусловлена незаращением нервной трубки на внутриутробном этапе и неполным формированием спинного мозга. В зоне незаращения происходит расщепление позвоночника — его дуги смыкаются недостаточно плотно. В результате часть спинного мозга выдается наружу, за пределы спинномозгового канала, формируя грыжевой мешок. Причины спинномозговой грыжи у новорожденных Точные причины спинномозговой грыжи неизвестны, однако установлено, что специфические факторы повышают риск ее развития: Наследственные генетические аномалии Инфекции, перенесенные матерью во время беременности Молодой (подростковый) возраст беременной женщины Употребление матерью во время беременности алкоголя, лекарств, контакт с химическими веществами Недостаток витаминов и питательных веществ в рационе беременной женщины (в особенности фолиевой кислоты) В норме закрытие нервной трубки происходит на 7-8 неделях беременности. Именно в этот период неблагоприятные факторы окружающей среды могут вызвать порок развития плода. Классификация: Грыжа спинного мозга может принадлежать к одному из трех типов локализации:
В независимости от того, где расположено расщепление, тяжесть симптомов определяет степень выпячивания составляющих спинной мозг структур. По ней патологию причисляют к одной из четырех форм спинномозговой грыжи:
Симптомы спинномозговой грыжи у новорожденных Спинномозговая грыжа чаще всего развивается в пояснично-крестцовой области. Spina bifida occulta может протекать бессимптомно. Менингоцеле и миеломенингоцеле представляют собой объемное образование, напоминающее по форме округлый мешок. В зависимости от степени тяжести спинномозговая грыжа у новорожденных может сопровождаться следующими признаками: Отсутствие чувствительности в зонах, расположенных ниже новообразования Паралич нижних конечностей Снижение перистальтики кишечника или недержание кала Недержание мочи или частичное опорожнение мочевого пузыря Гидроцефалия (отек головного мозга) Диагностика спинномозговой грыжи у новорожденных Пороки развития позвоночника и спинного мозга поддаются пренатальной диагностике. Анализ крови на зародышевый белок (альфа-фетопротеин). Высокая концентрация альфа-фетопротеина в крови матери может свидетельствовать об открытом дефекте нервной трубки у плода. Анализ выполняют на 15-20 неделе беременности. Его результаты не являются однозначным подтверждением диагноза, но свидетельствуют о повышенном риске. УЗИ. Пренатальное УЗИ плода помогает выявить аномалии развития центральной нервной системы и позвоночника. Амниоцентез. При подозрении на спинномозговую грыжу производят амниоцентез — пункцию плодного пузыря. Полученный образец околоплодных вод исследуют на наличие признаков открытого дефекта нервной трубки. ЛОР Вопросы 2-го уровня 1. Инородные тела в носу. Клиника. Методы изъятия. Осложнения. Инородное тело носа — случайно попавший в полость носа чужеродный объект: бусинка, ягодная косточка, семечка, мелкая деталь игрушки, комар или другое насекомое, кусочек дерева, пластмассы, еды, ваты или бумаги. Инородное тело носа может быть бессимптомным. Но чаще оно проявляется болью, односторонней заложенностью носа и выделениями из пораженной половины носа. Диагностировать инородное тело носа помогают данные анамнеза, результаты отоларингологического осмотра и риноскопии, данные КТ и рентгенографии. Лечение инородного тела носа состоит в его как можно более раннем устранении путем выдувания, эндоскопического или хирургического удалении. Симптомы инородного тела носа. Обычно попадание инородного объекта в носовую полость сопровождается рефлекторным чиханьем, водянистыми выделениями из одной половины носа и слезотечением. Однако эти симптомы быстро проходят и в дальнейшем инородное тело носа может вовсе не беспокоить пациента. Мелкое инородное тело носа, имеющее гладкую поверхность, может в течение длительного периода не давать никаких клинических проявлений. Известны случаи, когда шероховатые инородные тела носа и даже предметы с острыми углами достаточно долго не вызывали жалоб пациента. Со временем в результате раздражения и хронического травмирования слизистой инородным предметом носа может возникнуть воспалительная реакция, приводящая к появлению клинических симптомов в виде боли в носу, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из одной половины носа. Возникающая в результате воспаления отечность слизистой носа обуславливает затруднение носового дыхания. В других случаях инородное тело носа сразу, с момента своего попадания в нос, вызывает различного рода дискомфортные ощущения: щекотание, раздражение, чувство постороннего предмета, боль в пораженной половине носа. Связанная с инородным телом боль может сопровождаться иррадиацией в лоб, щеку или глотку. Наиболее интенсивный болевой синдром характерен для инородного тела носа с острыми краями или выступами. Такие предметы способны вызвать значительное повреждение внутренних тканей носа с возникновением носового кровотечения. В некоторых случаях инородное тело носа сопровождается головными болями, головокружением. Выраженная боль в носу может приводить к нарушению сна, повышенной раздражительности, у детей — к беспокойству, плаксивости и частым капризам. Классической для инородного тела носа является триада симптомов: боль, выделения из носа и его заложенность. Характерной особенностью, отличающей эти симптомы от проявлений ринита, аллергического ринита и синусита, является их односторонний характер. У детей чаще всего инородное тело носа сопровождается только насморком с выделениями, идущими лишь из одной половины носа. В отдельных случаях при глубоком вдохе инородное тело носа может мигрировать в глотку или гортань. Тогда в клинической картине появляются симптомы инородного тела глотки или инородного тела гортани. Отдельные инородные тела носа при нахождении в нем продолжительное время претерпевают некоторые изменения. Так, горошины и фасолины от влажной среды носа начинают увеличиваться в размерах, зачастую полностью перекрывая носовое дыхание той половины носа, в которой находятся. Некоторые инородные тела носа со временем распадаются на части, размягчатся или полностью разлагаются. Если инородное тело носа сохраняет свой изначальный вид, то оно может стать ядром носового камня, образующегося при отложении солей, содержащихся в секрете слизистой носа. При длительно существующем инородном теле носа возможно развитие грануляционной ткани, рост которой провоцируется постоянным травмированием слизистой. Развившиеся грануляции нередко скрывают инородное тело носа, затрудняя его визуализацию и диагностику. Диагностика инородного тела носа. В большинстве случаев инородное тело носа может быть диагностировано отоларингологом на основании анамнеза, результатов осмотра полости носа и риноскопии. Затруднения диагностики возникают у детей младшего возраста, в анамнезе которых может отсутствовать указание на попадание инородного объекта в нос. Трудно обнаруживается длительно существующее инородное тело носа. В ходе риноскопии оно может не визуализироваться из-за выраженного отека, воспалительных изменений слизистой или образовавшихся грануляций. В таких случаях для обнаружения инородного тела носа применяют ощупывание металлическим зондом. Однако это позволяет выявить только плотные инородные объекты. Дополнительно при инородном теле носа проводится бакпосев отделяемого из носа, УЗИ, КТ или рентгенография околоносовых пазух, КТ или рентгенография черепа, фарингоскопия. Лечение инородного тела носа. Удаление инородного тела носа должно быть проведено как можно раньше, пока не успела развиться отечность и воспалительная реакция, затрудняющие его извлечение. Инородное тело носа, недавно попавшее в него, может быть устранено путем простого выдувания. Пациента просят набрать по-больше воздуха, закрыть рот, прикрыть пальцем здоровую ноздрю и сильно выдуть набранный воздух. Такой способ может применяться только у детей старшего возраста и у взрослых. У взрослых после неудавшейся попытки выдувания инородного тела носа естественным путем и у маленьких детей производят эндоскопическое удаление инородного тела. У взрослых процедуру проводят с применением местного обезболивания, у маленьких детей для этого может потребоваться общий наркоз. В редких случаях, когда эндоскопическое удаление не увенчалось успехом, инородное тело удаляют хирургическим способом. При необходимости дополнительно применяют промывание полости носа растворами антисептиков, закапывание в нос сосудосуживающих капель, дренирование и промывание околоносовых пазух, проводят лечение осложнений. |