Пропедевтика. Полная пропедевтика без ошибок. Хирургической стоматологии организация хирургической стоматологической помощи населению
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Какие особенности удаления верхних резцов и клыков? Верхние резцы и клыки имеют один корень. Хотя их корни имеют признаки кривизны, их верхушки отклонены в сторону, соответствующую положению зуба, и они немного сдавлены с боков, но в поперечном сечении их форма приближается к овалу. Корни клыков отличаются достаточной длиной. Верхушка корня бокового резца находится близко к небной пластинке. Для удаления верхних фронтальных зубов используют прямые щипцы. При удалении корней этой группы зубов применяют прямые или штыковидные (байонетные) универсальные щипцы с широкими (для корней центральных резцов и клыков) или средней ширины (для корней боковых резцов) щечками. Положение больного в кресле с запрокинутой головой. Врач стоит спереди и справа от пациента. Верхняя челюсть больного должна быть на уровне плечевого сустава врача. Указательным и большим пальцами левой руки следует фиксировать альвеолярный росток в области удаляемого зуба (корня). Движения совершаемые с целью вывихивания – ротационные и небольшой амплитуды расшатывающие, выводят вывихнутый зуб книзу и кпереди. Какие особенности удаления верхних премоляров и их корней? Верхние первые премоляры в 75-80% случаев имеют два корня небный и щечный, или один корень, раздваивающийся у верхушки. Верхушка небного корня часто бывает близко расположена к твердому небу, и из-за перечисленных анатомических особенностей удалять первые премоляры следует только маятникообразными движениями. Второй верхний премоляр чаще всего имеет один корень конической формы маловыраженной продольной бороздой. При удалении второго премоляра маятникообразные движения можно совмещать с ротационными. Первое вывихивающее движение при удалении премоляров осуществляется в вестибулярную сторону. Положение врача и больного должно быть таким же, при удалении верхних фронтальных зубов (корней). Верхние премоляры удаляют с помощью S-образных щипцов без шипа. Для удаления корней этих зубов можно применить S-образные сходящиеся и универсальные байонетные щипцы со щечками средней ширины. Какие особенности удаления первого и второго верхних моляров? Шестой и седьмой верхние зубы имеют 3 корня: два щечных (медиальный и дистальный) и один небный. Часто эти корни расходятся в разные стороны. Верхушка небного корня первого моляра нередко бывает близко расположена к твердому небу и дну гайморовой пазухи. Для удаления первого и второго верхних моляров используют S-образные щипцы с шипом, расположенном на щечке, фиксирующейся с вестибулярной стороны между щечными корнями. Для удаления корней используют байонетные универсальные щипцы. Положение врача и больного должно быть таким же, как при удалении фронтальных зубов и премоляров. Так как вестибулярная стенка лунки первого верхнего моляра усилена скулочелюстным швом, то инфильтрационная анестезия делается перед и за ним, а первое вывихивающее движение следует выполнять в небную сторону. Второй верхний моляр удаляют первым движением наружу. Верхние моляры удаляют только маятникообразными движениями. При удалении одиночных корней этих зубов можно применять ротационные движения. Какие особенности удаления верхних третьих моляров вы знаете? В отличие от первого и второго верхних моляров верхний «зуб мудрости» часто имеет небольшую коронку и различное количество корней. Чаще встречается вариант, когда три или большее количество корней срастаются в один конусообразный. Удаляют эти зубы (корни) маятникообразными движениями. Первое движение делают в щечную сторону Используют специальные байонетные щипцы с широкими несходящимися щечками, а для удаления корней берут универсальные байонетные щипцы. Положение врача и больного аналогично выше описанному. Следует иметь в виду, что верхушки корней верхних моляров, а часто и второго премоляра, проецируются на дно верхнечелюстно го синуса. При удалении этих зубов (корней) и кюретаже лунок требуется осторожность во избежание перфорации дна синуса. Какие особенности удаления нижних резцов и клыков существуют? Нижние резцы и клыки — однокорневые зубы. Резцы имеют корень, сильно сплюснутый с боков, тонкий. Корень клыка более длинный, чем у резцов и в поперечном сечении по форме близок к овалу. Иногда имеет искривленную верхушку. Для удаления резцов применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, со средними или узкими щечками. Для удаления клыка берут щипцы с широкими или средними щечками. При вывихивании резцов (корня) совершают только маятникообразные движения. Первое движение осуществляют в вестибулярную сторону. При вывихивании клыков возможно добавление небольшой амплитудой ротационных движений. Положение больного в кресле - сидячее, нижняя челюсть должна находиться на уровне локтевого сустава врача. При удалении резцов на нижней челюсти справа врач занимает положение спереди и справа от больного. При удалении клыков врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого – влево. Каковы особенности удаления нижнего третьего моляра? Нижние малые коренные зубы (премоляры) имеют один корень: конусообразный корень, иногда расщепленный в верхушечной части, зацепляют эти зубы (корни) клювовидными щипцами, изогнут по ребру со щечками средней ширины, маятникообразными движениями, комбинируя их с небольшими ротационными. Выведении корней и зубов после расшатывания в зубной лунке производим снизу вверх в вестибулярную сторону. Положение больного в кресле при удалении нижних премоляров — полулежа. Врач находится сзади. Левой рукой, охватывая голову больного, он должен большим и указательным пальцами фиксировать альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (корня). При удалении левых премоляров больной должен сидеть в кресле прямо, а врач в это время находиться спереди и справа от больного. Каковы особенности удаления первого и второго нижних моляров? Первый и второй нижние моляры — двукорневые зубы, имеют медиальный и дистальный корни, сдавленные спереди назад. Медиальный корень более мощный и обычно прямой, а дистальный корень часто бывает искривлен назад. Иногда оба корня искривлены в направлении друг к другу. При удалении этих зубов должны совершаться только маятникообразные движения. Ротационные движения небольшой амплитуды возможны только на завершающем этапе удаления. Первое движение при удалении первого моляра осуществляется в щечную сторону. При удалении второго моляра — в язычную, так как наружная стенка лунки второго моляра толще язычной. Для удаления первого и второго нижних моляров используют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру с широкими несходящимися щечками, каждая из которых имеет шипы. Эти щипцы не имеют признака стороны и могут быть использованы для удаления зубов с обеих сторон. Для удаления корней первого и второго моляров применяют те же щипцы, что и для удаления нижних клыков и премоляров. Положение врача и больного должно быть таким же, как и при удалении клыков и премоляров на нижней челюсти. Каковы особенности удаления зубов мудрости? Зуб мудрости может иметь разное количество корней: от двух, как у первого и второго моляров, до трех и более. Так как часто для этих зубов не хватает места из-за уменьшения нижнечелюстного угла, зуб или его корни могут иметь неправильное положение зуб может быть наклонен в сторону впередистоящего второго моляра или в сторону ветви нижней челюсти. Корни нижнего зуба мудрости могут быть изогнуты, искривлены. Язычная стенка лунки этого зуба значительно тоньше вестибулярной, которая усилена наружной косой линией. Для удаления нижнего зуба “мудрости” можно использовать как клювовидные, изогнутые по ребру щипцы с несходящимися щечками с шипами, так и плоскостные (горизонтальные щипцы). Первые вывихивающие движение при удалении зуба щипцами должно быть направлено в язычную сторону. Удаляют зуб маятникообразными движениями, добавляя ротационные небольшой амплитуды на заключительном этапе операции. Корни нижних третьих моляров удаляют элеваторами, так как применение щипцов затруднено из-за анатомии нижней челюсти. Наличие наружной косой линии препятствует продвижению щечек щипцов на необходимую глубину (4-6 мм), а наложить щипцы на стенку альвеолы невозможно из-за того, что она толстая. Поэтому чаще всего удаление корней «зубов мудрости» является сложным. Многие хирурги-стоматологи удаление зубов мудрости производят как плановую операцию с предоперационным курсом антибактериальной терапии. А.И.Пантюхин (1982) предложил удалять корни третьих моляров следующим образом: Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией отслаиваем Г-образный лоскут, сформированный маргинальным крем десны и вертикально поведенным разрезом от десневого сосочка между вторым и третьим моляром нижней челюсти до переходной складки. Далее берется прямой наконечник с фиссурным бором № 6 и единым движением, не прерываясь, выпиливаем со щечной стороны бороздку на всю глубину бора, которая соответствует ширине рабочей части узкого углового элеватора и вывихиваем корень. Также можно применить другие способы выпиливания корней, которые будут рассмотрены ниже. Особенности удаления зубов и корней элеваторами В основе работы элеватором лежит принцип рычага. Правила работы с элеватором заключаются в следующем: - ручка элеватора находиться с щечной стороны от удаляемого зуба; -выбор опорного зуба определяется степенью подвижности этого зуба, количеством корней, наличием рядом стоящего зуба; - с целью предотвращения вывихивания опорного зуба, осуществляется дополнительная фиксация его большим или указательным пальцами левой руки; - с целью предотвращения травмирования мягких тканей языка, дна полости рта, щеки, перелома стенки альвеолы осуществляем фиксацию альвеолярного отростка большим или указательным пальцами левой руки; - давление на элеватор должно быть дозировано, особенно при работе прямым элеватором, чтобы исключить прободение гайморовой пазухи и нижнечелюстного канала. Как осуществляется работа прямым элеватором? Прямой элеватор может использоваться для удаления верхних зубов (корней), а также нижнего зуба Элеватор удерживают пальцами правой руки. Указательный палец должен опираться на переходную часть. Щечку элеватора вращательными движениями внедряют в периодонтальную щель удаляемого зуба (корня), действуя им, как клином. Периодонтальная щель при этом расширяется, связочный аппарат разрушается. Внедрив щечку элеватора в периодонтальную щель на глубину 0,4-0,6 см, начинают действовать им, как рычагом, используя в качестве опоры край лунки уделяемого зуба. Постепенно расшатывая зуб или корень, его удаляют из лунки. Для предотвращения повреждения мягких тканей, окружающих зуб, соседних зубов, большим и указательным пальцами левой руки фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (корня) большим и указательным пальцами левой руки. При удалении корней многокорневых зубов прямым элеватором сначала необходимо разъединить корни с помощью бормашины, после чего элеватором удаляют каждый корень в отдельности, используя вышеописанную технику. Как осуществляется работа угловыми элеваторами? Угловые элеваторы используют для удаления корней нижней челюсти, но чаще удаляют разъединенные корни моляров. Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба, одновременно поворачивая элеватор вдоль его продольной оси. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. При выборе углового элеватора учитывается местоположение опорного зуба, сторона нижней челюсти, какой корень остался после удаления одного из корней щипцами или элеватором. При высоте межкорневой перегородки не более ½ длины вывихивание корня можно производить в сторону пустой лунки. Также вывихивание возможно из пустой лунки, если межкорневой перегородки не стало в результате патологической резорбции или при наличии достаточной силы сломать ее. Как осуществляется работа элеватором Леклюза? Элеватор Леклюза применяется для удаления нижних третьих моляров. Элеватор держат за ручку правой рукой, второй палец помещают на соединительный стержень вблизи изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят между вторым моляром и зубом мудрости. При этом плоская часть щечки инструмента должна быть обращена к удаляемому зубу. Внедрение элеватора в периодонтальную щель осуществляется вращением рукоятки элеватора. Для предотвращения травмы соседних зубов и тканей, в также попадании удаленного зуба (корней) в дыхательные пути, большим и указательным пальцами левой необходимо фиксировать альвеолярный отросток руки. Как осуществляется удаление зубов и корней при помощи бормашины? Удаление при помощи бормашины является менее травматичным, чем при помощи долота и молотка. При переломе в области верхушки зуба, при широких стенке альвеолы, плоском твердом небе бывает невозможно удалить зубы при помощи щипцов и элеватора. В данных случаях применяют метод выпиливания корней при помощи бормашины. Операцию удобнее проводить в полулежащем положении. Выбор местного анестетика определен надобностью пролонгированной анестезии, уменьшением кровоточивости тканей, сопутствующей патологией. Операция начинается с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез захватывает область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5 – 1 см удаляемую во время операции стенку лунки. Лоскут отслаивают гладилкой слизисто-надкосничный лоскут от кости. Удаление стенки лунки производят фиссурным бором или костной фрезой так, чтобы корни были полностью видны. Вывихивание корней производят угловым элеватором или острой хирургической ложкой. Фрезой сглаживают острые косные края. Инородные тела, осколки из раны вымывают 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргаксидина, 1:5000 раствором фурацилина. Формируют сгусток. Укладывают слизисто-надкосничный лоскут и накладывают швы. С целью профилактики альвеолита назначают антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Швы снимают на 5 – 6 день. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. Осложнения после удаления зуба (корня) могут быть вызваны следующими причинами: 1. ятрогенные причины, то есть связанные с нарушением техники операции; 2. наличием у пациента сопутствующих заболеваний; 3. невыполнение больным рекомендаций врача в послеоперационный период. Как делятся осложнения операции удаления зуба? Выделяют местные и общие осложнения По времени возникновения они делятся на: осложнения, возникающие во время операции удаления; и осложнения, возникающие после операции удаления зуба (корня). К местным осложнениям во время удаления зуба относятся : - переломы и вывих зубов (корней) на разных уровнях; - острая перфорация дна верхнечелюстного синуса и проталкивание корня в верхнечелюстной синус; - разрыв мягких тканей альвеолярного отростка; - вывих или перелом нижней челюсти; - отрыв бугра верхней челюсти; - попадание зуба (корня) в верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт; К местным осложнениям после удаления зуба относятся: -- раннее и позднее луночное кровотечение, кровотечение из мягких тканей, окружающих лунку удаленного зуба (корня); - альвеолит; - свищ верхиечелюстного синуса или одонтогенный гайморит со свищом в области лунки удаленного зуба (корня); - травматический неврит и невралгия; - остеомиелит лунки удаленного зуба; - остеомиелит челюсти; - экзостозы (“острые края”) в области лунки удаленного Какие травмы зубов происходит во время удаления зуба? Как устранить осложнение? Перелом коронки или корня удаляемого зуба — самое частое из всех местных осложнений. В ряде случаев оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, с анатомическими особенностями строения корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильный выбор щипцов, их наложение, резкие движения во время вывихивания зуба, выведение зуба в сторону толстой стенки альвеолы, грубого и неправильного применения элеватора и т. д. В случае перелома корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его, возможно применяя методики сложного удаления. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях Перелом и вывих соседнего зуба может произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе - произвести реплантацию. При каких условиях происходит проталкивание зуба или корня в мягкие ткани? Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычную сторону в ткани подъязычной, реже — поднижнечелюстной области. Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярного отростка и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара. |