Пропедевтика. Полная пропедевтика без ошибок. Хирургической стоматологии организация хирургической стоматологической помощи населению
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
В чем заключается метод электроодонтометрии? Электроодонтометрия. При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях – возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА – об ее изменении и даже гибели. Пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта. Какой объем лабораторных методов исследования используют в стоматологии? Лабораторное исследование включает большое число различных методов. В условиях поликлиники это проведение общих анализов крови и мочи, определение содержания в них сахара, цитологическое и морфологическое исследования, бактериологические, иммунологические, биохимические и др. исследования. В стационаре помимо перечисленных выше методов обязательно проводят лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови и резус-фактор, применяют функциональные (реография, капиллярография, электромиография) и другие исследования (биохимические, иммунологические, гормональные). При длительно не заживающих язвах, болезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз, ВИЧ – инфекцию. Иммунологические исследования применяют в стационаре и по возможности – в базовых стоматологических поликлиниках. Проводят микробиологические исследования: посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм. При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секреторно-выделительной функции, биохимический состав слюны. Какие деонтологические правила следует выполнять в челюстно-лицевых стационарах? В челюстно-лицевых стационарах рекомендуется осуществлять ряд мероприятий психопрофилактического характера: 1.Все больные, находящиеся в разных палатах общехирургического отделения, должны быть сосредоточены в отдельных (челюстно-лицевых палатах). Создание специальных челюстно-лицевых клиник является одним из важнейших компонентов психотерапии и психопрофилактики. 2.Поступающим в клинику обезображенным больным необходимо демонстрировать муляжи-маски и фотографии ранее успешно оперированных больных. 3.Следует учитывать, что наиболее убедительно действуют на вновь поступившего больного беседы с соседом по палате; поэтому нужно проводить беседы с оперированными больными, призывая их бережно относиться к переживаниям поступившего в клинику пациента. 4.Помимо ежедневных утренних обходов, желательно, чтобы врач посещал больных в течение дня. 5.Накануне операции нужно еще раз объяснить больному необходимость предполагаемого вмешательства и вселить чувство уверенности в благополучном исходе его. 6.Утром в день операции хирург обязан посетить оперируемого; лишь после этого он может направиться в операционную. 7.Очень важными деонтологическими факторами являются мероприятия, направленные на сокращение длительности и травматичности операции. 8.Устранение болей в ране после стоматологических операций. На какие деонтологические моменты необходимо обращать внимание хирургу-стоматологу поликлиники? 1.Самая элементарная простая и массовая амбулаторная операция в полости рта, на лице или шее может вызвать самое трагическое летальное или общее осложнение; поэтому каждый самостоятельно работающий хирург-стоматолог обязан предварительно пройти серьезную подготовку. 2.В хорошо вентилируемом хирургическом кабинете должен царить идеальный порядок, соблюдаться строжайшая чистота, асептика и антисептика, поддерживаемая санитаркой, медсестрой и врачом; никаких окровавленных предметов больной не должен видеть. 3.В кабинете хирурга стоматолога должно быть одно кресло, вызывать в кабинет можно одного больного, если в кабинете 2 кресла, между ними должна быть ширма. 4.Стерилизация и мытье инструментов, посуды должны осуществляться в специальной комнате, не на глазах больного. 5.Любое оперативное вмешательство должно быть безболезненным. 6.Внешняя опрятность, высокая культура речи, скромность поведения, уверенный тон и четкие профессиональные движения врача – обязательны. Речь его должна быть деонтологически «стерильной»: никаких жаргонных слов, неуместных шуток и бесед с персоналом о чем бы то ни было постороннем, никаких сетований на собственное нездоровье, перегруженность не должно быть. Неуместно обсуждение с коллегами в присутствии больного всякого рода специфических профессиональных проблем, недопустимо ставить больного в известность о возникших у врача сомнениях. 7.Врач должен приходить на работу своевременно, оставляя за дверью дурное настроение, раздражительность, плохие черты своего характера – все это должно остаться «за кадром» профессиональной работы любого врача. 8.Панибратское, грубое, неуважительное отношение к ребенку и взрослому – вообще недопустимо, а по отношению к больному человеку – преступно. 9.Хирург – стоматолог должен быть хорошо теоретически и практически подготовленным для оказания неотложной помощи при внезапно развившемся обмороке, коллапсе, асфиксии, шоке травматическом или анафилактическом. Хирург стоматолог должен помнить, что все негативное, произошедшее у него в рабочем кабинете очень быстро становится достоянием находящихся за дверью кабинета пациентов, а затем – и их родственников, соседей, товарищей по работе, населения города или села и поэтому может резко отрицательно сказаться на авторитете врача среди населения города или села. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ Каковы цель и задачи обезболивания в стоматологии? Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,6 % пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болью разной степени выраженности. Потребность в обезболивании на амбулаторном стоматологическом приеме взрослых составляет: в местной анестезии – 74-97,4 % посещений; в сочетанной анестезии – 2,2-10 % посещений; в общем обезболивании – 0,4 – 1 % посещений. В детской практике нуждаемость в общем обезболивании в 10 раз больше, чем у взрослых. Какие виды и способы обезболивания существуют?
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТОМАТОЛОГИИ. Каков механизм действия местных анестетиков? Основой действия местных анестетиков является мембрана нервной клетки, которая отвечает за генерирование и передачу нервного импульса. Согласно ионной теории передачи возбуждения, проницаемость мембраны меняется в зависимости о состояния клетки. При этом схематично можно выделить три этапа: поляризацию, деполяризацию, реполяризацию. На первом этапе внутриклеточная концентрация К+ превышает таковую вне клетки, в то время как для Nа+ отмечается противоположное соотношение. Выходу К+ из клетки через мембрану препятствует отрицательный потенциал (потенциал покоя) на ее внутренней поверхности, поддерживаемый внутриклеточными анионами. Положение Nа+ также стабильно, поскольку они не могут войти в клетку вследствие того, что мембрана нервной клетки в состоянии поляризации для него малопроницаема. В последующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для Na+, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. Наступает деполяризация мембраны, возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, при котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса. Большинство исследователей считают, что местные анестетики оказывают непосредственное воздействие в период образования потенциала действия, т.е. они препятствуют проницаемости нервной мембраны Na+ (натриевый механизм) и делают невозможной ее деполяризацию. Местные анестетики снижают проницаемость мембраны и для К+ (калиевый механизм), но в меньшей степени. Взаимодействие местных анестетиков с рецепторными образованиями нервной мембраны, в частности механизм ограничения трансмембранной проницаемости Na+, трактуется по-разному. Одни исследователи объясняют блокаду импульса тем, что молекулы местного анестетика при прохождении через мембрану и заполнении ее свободных пространств (трансмембранных канальцев) препятствуют входу в клетку крупных Na+. Согласно концепции диполей, местный анестетик, имеющий положительный заряд, взаимодействуя с электростатически отрицательными поверхностными зарядами мембраны, также препятствует внутриклеточному проникновению Na+. Наибольшее число исследователей объясняют блокаду проводимости образованием соответствующей связи между местным анестетиком и фосфолипидами мембраны. Известно, что в катионном состоянии анестетик образует прочные водородные связи с фосфолипидными молекулами, замещая более лабильные соединения их с кальцием. Комплекс анестетика с фосфолипидами под влиянием электрического потенциала предупреждает изменение расположенных в виде спиралей липоидных молекул. Это препятствует свободной проходимости трансмембранных канальцев, проницаемых в обычных условиях для Na+, что и способствует блокаде импульса. Местные анестетики являются основными соединениями, однако для клинического применения их комбинируют с кислотой – гидрофилическая соль. Благодаря этой соли местный анестетик диффундирует через ткани, где раствор буферируется, когда рН достигает 7,0, освобождается липоидрастворимое основание. Диффузия его в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до момента, пока концентрация анестетика вне нерва будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, основание анестетика диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани. При повышении концентрации местного анестетика около нерва происходит поэтапное торможение возбудимости: вначале выключаются наиболее тонкие безмиелиновые волокна, а затем более толстые миелиновые нервные волокна. Торможение происходит за счет блокирования механизма деполяризации мембраны аксонов нервных клеток. Этим достигается эффект купирования ноющей, тупой, разлитой боли, блокирование температурной чувствительности и резкой боли, возникающей при хирургическом и терапевтическом лечениях зубов, достижение анестезии с выключением чувствительности давления, смешанного происхождения. Какие препараты, группы местных анестетиков используют в стоматологии? Местные анестетики являются синтетическими ароматическими или гетероциклическими соединениями. Все местные анестетики по своей химической структуре делятся на две группы – сложные эфиры и сложные амиды. К сложным эфирам относят кокаин, анестезин, дикаин, новокаин. Эфирные соединения относится к аминобензойным кислотам эфира. К сложным амидам относят: лидокаин, тримекаин, артикаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, Самередин, хотя к этой группе относятся и аналиды, и кислоты, в которых гидроксил в карбоксильной группе не замещен на аминогруппу. Анестетики второй группы наиболее эффективны. Их главное достоинство заключается в том, что они хорошо диффундируют в ткани на месте введения, обладая хорошей липофильностью. Сложные амиды действуют быстро, достигая оптимальной силы обезболивания в течение 2-3 минут, прочно связываются с тканями на месте введения препарата, и не вызывают обшерезорбтивных реакций. По продолжительности обезболивающего эффекта местные анестетики делятся так: 1. Препараты короткого действия (новокаин, мепивакаин) — 30 минут и менее. 2. Препараты средней продолжительности действия (лидокаин, тримекаин, артикаин, цитанест) от 1 до 1,5 часов. З. Препараты длительного действия (бупивакаин, наропин) — более двух часов. Выбирая местный анестетик, врач должен учитывать продолжительность предстоящей операции. Любой местный анестетик является лекарственным препаратом, и он будет воздействовать на организм в целом вне зависимости от способа его введения. Количество местно-анестезирующих средств, применяющихся мировой практике более ста. Какими клинко-фармакологическими свойствами обладает новокаин? Новокаин был синтезирован в 1905 году. Длительное время он был основным местным анестетиком, применяющийся в хирургической практике. По сравнению с препаратами группы сложных амидов (лидокаин, тримекаин, и др.) он обладает наименьшей анестезирующей активностью, но в связи с малой токсичностью, большой терапевтической широтой и другими полезными свойствами он успешно используется, и по сей день. Хотя, стоит напомнить, что за 100 лет популяция человека успела сенсибилизироваться к данному препарату, и применение новокаина частот сопровождается у пациентов развитием различных аллергических реакций. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Данные продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. Парааминобензойная кислота является составной частью фолиевой кислоты. Парааминобензойная кислота – это фактор роста. Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами. В стоматологии для инфильтрационной анестезии по методу А.А.Вишневского применяют 0,25 – 0, 5 %растворы, и 1- 2% растворы для проводниковой или инфильтрационной в полости рта. Высшие дозы для взрослых – в начале операции разовая доза не выше 0,25% - 500 мл и 0,5% - 150 мл. В дальнейшем на протяжении каждого часа операции не выше 0,25% - 1000мл, 0,5% - 400 мл. Применяемый в хирургической стоматологии 2 % раствор не более 25 – 30 мл. Какими клинико-фармакологическими свойства обладают лидокаин и тримекаин? Лидокаин (синоним — ксикаин). Представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте. Он медленнее, чем новокаина разлагается организме и оказывает более продолжительное действие (45 – 60 мин). Его можно использовать для всех видов местной анестезии. Лидокаин действует быстрее, сильнее и продолжительнее новокаина. Помимо местно анестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим эффектом. Он блокирует медленный ток ионов натрия и калия в кардомиоцитах и устраняет процесс реполяризации клеточных мембран миокарда, передаче нервного импульса через атриовентрикулярный узел и уменьшает частоту сердечных сокращений. Переносится препарат обычно хорошо, но при быстром поступлении в кровь могут наблюдаться понижение артериального давления, коллапс. Уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина. Применение лидокаин противопоказано при слабости сосудистого узла, атриовентрикулярной блокаде, резкой брадикардии, кардиогенном шоке, повышенной чувствительности. Дозировки: - для инфильтрационной анестезии используют 0,25-0,5% растворы лидокаина. При этом максимально допустимые дозы 0,25% раствора лидокаина за одну операцию составляют 800 мл, 0,5% раствора лидокаина — 80 мл; для проводниковой анестезии применяют 1 и 2% растворы лидокаина – 1% - 40 мл, 2 % - 20 мл соответственно. Для аппликационной анестезии используют 10% лидокаин, например, в аэрозольной упаковке или в виде 28 % геля «Лидоксор». Тримекаин представляет собой белый порошок, легко растворимый в воде и спирте. По химической структуре и фармакологическому действию он близок к лидокаину. Вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжительную анестезию. Относительно малотоксичен. Показания к применению — как у лидокаина, но антиаритмический эффект у него меньше. Максимально однократно тримекаин можно вводить в следующих количествах (мл): 0,125% раствор тримекаина - 1500 мл, 0,25% раствор тримекаин - 800 мл, 0,5% раствор тримекаина - 400 мл, 1% раствор тримекаина - 100 мл, 2% раствор тримекаина - 20 мл. Формы выпуска — ампулы 2% раствора по 1,25 и 10 мл; 0,5% и раствора по 2,5 мл и 10 мл. Что такое карпульные анестетики? Местные анестетики нового поколения сложны по своему составу. Определенная форма выпуска, в карпулах (в картриджах), разработанная с целью возможности введения анестетика против сопротивления тканей, а также, однократного использования фасовки, введение точно дозированного вазоконстриктора, объединяет их под единым термином – Карпульные анестетики. Эти местно-анестезирующие препараты имеют в своем составе: анестетик, вазоконстриктор, хлорид натрия, сульфит натрия, метилпарабен, ЭДТА. Основными компонентами являются анестетик и вазоконстриктор. Дополнительные вещества – хлорид натрия, обеспечивает изотоничность; сульфит натрия, позволяет сохранить химическую стабильность раствора; метилпарабен – антимикробное вещество, действующее на грибы, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы; ЭДТА – буферная добавка, поглощающая соли тяжелых металлов. К карпульным анестетикам относят – «Ультракаин», «Септанест», «Мепивакаин», «Сканданест», «Брилокаин», «Артикаин». Хочется отметить, что у данных препаратов существует и другая форма выпуска – ампулы и флаконы. Так, «Ультракаин» выпускается в ампулах по 2 мл. | ||||||||||