Пропедевтика. Полная пропедевтика без ошибок. Хирургической стоматологии организация хирургической стоматологической помощи населению
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Какие особенности обследования существуют при наличии деформации и врожденных аномалиях челюстно-лицевой области? Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели, (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небные отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда. Для выявления перфорации производят носо-ротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пойдет в нос. Какие особенности обследования существуют при переломах и опухолях челюстно-лицевой области? Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта. При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнение локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна. Как осуществляется обследование больных в нейростоматологии? Исследования функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функциональной деятельности тройничного нерва (n.trigemmni) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц, иннервируемых двигательными нервами. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек. При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. Больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контактируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцем правой руки подбородок и удерживают нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны. Лицевой нерв (n.facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой стороны лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта. Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивание губ. При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания. Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина и поваренной соли и просят определить вкус раствора. При расстройстве функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания. Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышц неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани. Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания. Тембр голоса определяется при разговоре с больными, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого неба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого неба устанавливают при произношении больными протяжного звука «а-а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос. При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви – возвратного нерва наблюдается свисание мягкого неба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос). Какие дополнительные методы исследования используются в клинике хирургической стоматологии? В настоящее время для постановки окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования: рентгенография, магнитно-ядерно-резонансная томтография, компьютерная томография, морфологические методы, методы функциональной диагностики, радиоизотопная, ультразвуковая диагностика, реография, полярография, рентгеноскопия, цитологические методы, электоромиография, электроодонтометрия, фотоплятизмография и другие. Какие основные виды рентгенографии применяются в хирургической стоматологии? Рентгенография широко используется для исследования зубов, костей лицевого скелета, слюнных желез, их протоков и иногда других околочелюстных мягких тканей. Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существует четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонтита: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная, съемка вприкус и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. При рентгенографии зубов и околозубных тканей, отдельных участков альвеолярных отростков, твердого неба, а также для рентгенологического выявления камней в протоке подчелюстной слюнной железы производят внутриротовые (интраоральные) снимки. Контактные снимки (пленка 2х3 см) производится для детального исследования зубов и околозубных тканей. На контактных снимках четко выявляются аномалийное положение зубов, искривление корней, кариозные полости, пертификаты и дентикли в пульпе, изменения в околоверхушечных тканях корней зубов, их переломы, вывихи и другие изменения. Внутриротовые снимки вприкус применяются для получения обзорных рентгенограмм участков альвеолярного отростка, исследования твердого неба, а также для выявления камня в выводном протоке подчелюстной слюнной железы. Структура зубов на снимках вприкус выявляется менее четко, чем при контактной рентгенографии, но эти снимки дают достаточное представление о деструктивных изменениях околозубных тканей на значительно большем протяжении, особенно в области неба. Кроме того, на снимках альвеолярного отростка верхней челюсти и неба хорошо выявляются врожденные расщелины (в т. ч. скрытые). Какими методами рентгенографии изучают челюстно-лицевой скелет? Для рентгенологического исследования челюстей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для выявления камней в подчелюстной слюнной железе снимки производят внеротовым (экстраоральным) способом. Обзорными снимками верхней и нижней челюстей являются снимки лицевого черепа в передней и боковых проекциях. На снимке лицевого черепа в передней проекции можно заметить недоразвитие половины нижней челюсти, дефекты и деформации ветвей и тела, а также деструктивные их изменения различной этиологии, аномалийное положение зубов, кисты челюстей, сагиттальные переломы верхней и почти все переломы нижней челюсти. При обзорном снимке в боковой (профильной) проекции хорошо определяются такие деформации челюстей, как прогнатия, открытый прикус и др., а также переломы суставного отростка нижней челюсти и костей носа. Для рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава, наиболее простым и достаточно надежным в отношении изображения является способ Майера. При рентгенологическом исследовании верхней челюсти наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и прямой подбородочно-носовой проекциях. По снимку верхней челюсти в аксиальной проекции можно определить перелом верхней челюсти и других костей средней трети лица. Снимок в полуаксиальной проекции наиболее часто используется для определения переломов скуловых костей и выявления патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, глазницах. Для получения изображения придаточных полотей носа делают специальные снимки в прямой проекции. При патологических процессах в придаточных пазухах на этом снимке отмечается затемнение. Задачей артрографии является детализация диагностики поражений височно - нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Увеличенная панорамная рентгенография. Увеличенная панорамная рентгенография – метод рентгенологического исследования челюстей, позволяющий получить на панорамных снимках изображения многих деталей, которые плохо или совсем не видны на внутриротовых рентгенограммах (каналы кровеносных сосудов, кортикальные пластинки в области периодонтальных щелей, мелкие очаги разрежения или уплотнения костной ткани). Для получения увеличенных панорамных рентгенограмм применятся специальная рентгеновская трубка, фокус которой во время съемки находится в полости рта больного, чем достигается максимальное приближение источника излучения к исследуемому объекту. Рентгеновскую пленку 18х24 см, заложенную в эластичную полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности, больной во все время съемки фиксирует руками вокруг средней и нижней трети лица (в зависимости от снимаемой челюсти). В результате того, что фокус рентгеновской трубки максимально приближен к исследуемому объекту, а пленка от зубов и челюстей находится на расстоянии толщины мягких тканей, изображение на панорамных рентгенограммах получается увеличенным примерно в два раза. Панорамные рентгенограммы делаются для каждой челюсти отдельно. На них получается изображение всей челюсти с зубным рядом. На снимке верхней челюсти, кроме этого, видны верхнечелюстные пазухи, полость носа, бугры верхней челюсти и скуловые кости. Особое место среди рентгенологических методов, используемых в стоматологии, занимает телеретгенологическое исследование. Оно применятся, как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформациями врожденного и приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5 м. Телерентгенография помогает оценить характер деформации, направление роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортопедических мероприятий. У больных с деформацией может быть проведено стереорентгенологическое исследование, позволяющее не только более наглядно представить, объемны взаимоотношения костных массивов, но лучше оценить количественную сторону деформаций. Полученные данные помогают планировать операции, особенно костнопластические, если анализ стереорентгенограмм осуществляется в трехмерной шкале координат с использованием математической обработки полученных данных. Однако такая методика является трудоемкой и может использоваться только в крупных специализированных центрах, оснащенной сложной аппаратурой. В чем заключаются особенности томография? Ортопантомография как один из основных методов амбулаторной рентгенологии. Томография. Томография- метод рентгенологического обследования, дающий возможность на определенной глубине получить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или иного анатомического образования. Томография производится при помощи специального аппарата томографа или томографической приставки к универсальному рентгеновскому аппарату. Принцип работы томографа основан на перемещении во время съемки рентгеновские трубки и кассеты с пленкой согласованно в противоположных направлениях. Эти движения происходят таким образом, что в любой их фазе все лучи в плоскости среза падают на одни и те же места пленки, благодаря чему в ней возникает отчетливое изображение одного слоя изучаемой структуры, полученного с заданной глубины, толщиной от нескольких миллиметров до 1 см. изображения анатомических деталей, расположенных выше и ниже этого слоя, как бы размываются и на томограмме не выявляются. Ортопантомография (панорамная томография) – метод рентгенологического исследования, позволяющий получить изображение объемных изогнутых поверхностей обеих челюстей на плоской рентгеновской пленке. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование). Особенностью методики панорамной томографии является сложность расшифровки изображения. Ортопанограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором наряду с изображением челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов, присутствуют тени этих же анатомических структур, резко искаженные по форме и размерам. Можно выделить глубокий слой, в котором видны височно-нижнечелюстные суставы. Определяя возможности методики ортопантомографии, необходимо подчеркнуть, что она может и должна использоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюстной системы и патологии околоносовых пазух. Сложность анатомического строения лицевого черепа заставляет широко использовать при уточненной диагностике поражений не только ортопантомографии, но и продольную томографию и зонографию. Показанием к их применению являются патологические изменения мелких костных фрагментов вокруг полости носа и глазницы, основания черепа, клеток решеточного лабиринта. Такая необходимость нередко возникает при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, системных поражений. Преимуществом зонографии является выделение «толстых» срезов (1,5-2,5 см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в лучевом отношение и получить такую же информацию, какую дает серия томтограмм. Какими рентгенологическими методами исследуются мягкие ткани челюстно-лицевой области? Одним из методов исследования является искусственное контрастирование. Искусственное контрастирование – это введение контрастных веществ в различные органы и ткани с целью сделать их доступными для рентгенологического исследования. В хирургической стоматологии искусственное контрастирование широко применяется при исследовании слюнных желез (сиалография), верхнечелюстных пазух (гайморография), кистозных полостей (цистография) и свищевых ходов (фистулография). В качестве контрастных веществ чаще всего используются масляные препараты органических соединений йода (30% раствор йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы неорганических и органических соединений йода (70% раствор кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротраста) применяются главным образом для исследования сосудистой системы. В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вещества повешенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (данозил, ультражидкий липойдол, этийдол, майодил, и др., вязкость которых составляет 0,2-0,25 Па*с). Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенотелевизионным контролем и с использованием манометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см вод.ст.). Методика контрастирования зависит от объекта исследования. Контрастирование слюнных желез при сиалографии производят непосредственно в рентгеновском кабинете. Перед введением контрастного вещества больного усаживают в кресло и вначале для удаления содержимого протоков слегка массируют железу. Если предполагается введение контраста в околоушную слюнную железу, то голову больного откидывают несколько назад, зубоврачебным зеркалом или тупым крючком оттягивают угол рта кпереди и кнаружи. В устье протока для его расширения и определения хода последнего вначале вводят зонд, а затем уже специальную канюлю или затупленную иглу. Перед введением препарата в полость рта закладывают несколько марлевых тампонов. Подогретый до температуры тела йодолипол медленно вводят при помощи 5-граммвого шприца. Примерное количество контрастного вещества, необходимое для введения, можно определить следующим образом, при введении 1 мл йодолипола заполняются лишь протоки I, II, III порядка; если же необходимо получить на рентгенограмме контуры паренхимы, вводят 2 мл и более. Непосредственно перед снимками в полости рта производят смену тампонов. Для предупреждения вытекания контраста из протоков Е.Ф. Ромачева предложила специальные пробки. Сиалография позволяет получить данные о состоянии железы и ее протоков (морфологических изменениях паренхимы - появление в ней полостей, опухолевидных образований, расширении или сужении протоков и др.), а по скорости выведения контраста – судить о функциональной способности железы. Для более детального исследования подчелюстной слюнной железы предложен метод так называемого двойного контрастирования. Суть его заключается в одновременном введении в протоки подчелюстной слюнной железы йодолипола, а в окружающие ткани подчелюстной области-кислорода. Метод двойного контрастирования дает возможность выявить патологические изменения как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Контрастирование верхнечелюстной пазухи производят в нее контрастного вещества через свищ или интраназальный (с предварительной анестезией слизистой оболочки 3% раствором дикаина) прокол медиальной стенки. Если в пазухе обнаруживают жидкость, то ее отсасывают, пазуху промывают изотоническим раствором хлорида натрия и заполняют контрастом. Снимки делают в прямой и боковой проекциях, а иногда и в аксиальной. Контрастирование кистозных образований также производится путем прокола их стенок с предварительной аспирацией содержимого. Для предупреждения при этом попадания в полость кисты воздуха стенку кисты целесообразно пунктировать иглой с надетой на неё резиновой трубочкой, которую после аспирации содержимого кисты плотно зажимают любым зажимом. Присоединив к резиновой трубочке шприц с контрастным веществом, полностью заполняют им полость кисты. Снимки делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Контрастирование свищевых ходов достигается заполнением их контрастным веществом через свищевое отверстие. Некоторая сложность заключается в предупреждении вытекания контраста из свища. Можно применять специальную пробку, предложенную Е.Ф. Ромачевой для использования при сиалографии с этой целью. Для исследования мягких тканей также применяют электрорентгенографияю. Этот метод достаточно информативен при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимущества при исследовании мягких тканей, более экономичен и ускоряет процесс получения снимка. Однако меньшая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать нагрузку на пациента. Это ограничивает использование элктрорентгенографии при обследовании детей и женщин. Крайне редко используется при челюстно – лицевой патологии прямая лимография, которую применяют для визуализации лимфатических узлов. |