Пропедевтика. Полная пропедевтика без ошибок. Хирургической стоматологии организация хирургической стоматологической помощи населению
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Что иннервирует глазной нерв? Глазной нерв — первая, наиболее тонкая ветвь тройничного нерва (толщина 2-3 мм) является преимущественно чувствительной. Иннервирует кожу лба, передних отделов височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, частично слизистую оболочку носовой полости, оболочки глазного яблока и слезную железу. Глазной нерв отходит от тройничного узла и следует далее в глазницу по наружной стенке пещеристого синуса. Вблизи верхней глазничной щели он делится на 3 ветви: 1. Слезный нерв (n.lacrimalis) - проходит вблизи наружной стенки глазницы. Иннервирует кожу верхнего века и наружного глаза, слезную железу. 2. Лобный нерв (n. frontalis) - самая толстая ветвь глазничного нерва. Идет под верхней стенкой глазницы и делится на две ветви: - надглазничный нерв (n. supraorbitalis), который проходи через верхнеглазннчную вырезку к коже лба; - надблоковый нерв (n. supretrochlearis) - выходит из глазницы у внутренней стенки и иннервирует кожу верхнего века и медиального угла глазной щели. 3. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) проходит в глазнице у ее медиальной стенки, выходит из глазницы в виде конечной ветви – подблокового нерва (n. intratrochlearis). Он иннервирует слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глазной щели. На своем протяжении носоресничный нерв отдает ветви: - длинные ресничные нервы к идут глазному яблоку; - задний решетчатый нерв идет к слизистой оболочке околоносовой клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта; -передний решетчатый нерв подходит к слизистой оболочке лобной пазухи, носовой полости, а также к коже кончика и крыла носа. Ресничный узел (ganglion ciliare) в нем находится парасимпатические клетки, которые принимают участие в иннервации слезной железы, сосудов глазного яблока. Что иннервирует вторая ветвь тройничного нерва? Второй ветвью тройничного нерва является верхнечелюстной нерв (n. maxillaries). Является чувствительной ветвью. Вторая ветвь тройничного нерва выходит из полости через круглое отверстие и попадает в крылонебную ямку. Идет сзади наперед и изнутри наружу. Длина и положение этого фрагмента различная и зависит от формы черепа. В крылонебной ямке верхнечелюстной нерв отдает веточки: 1. к твердой мозговой оболочке (n. meningeus); 2. узловые ветви идут к крылонебному узлу (r.r. pterigopalatini); 3. скуловую ветвь; 4. подглазничная ветвь, являющаяся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва. 1. Веточки идущие к твердой мозговой оболочке отделяются от верхнечелюстного нерва еще до выхода его из черепа, то есть до круглого отверстия. 2. Крылонебный узел — относится к вегетативной нервной системе. Он имеет различную форму: овальную, треугольную, полигональную и составляет 3-5 мм. Содержит мультиполярные клетки. От крылонебного узла отходят ветви, включающие в себя секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: 1) чувствительный крылонебный нерв (n. pterigopalatini) 2) парасимпатпический — большой каменистый нерв (n. petrosus major) . Он содержит волокна, идущие к железам носовой полости и неба, к слезной железе; 3) симпатический глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus) отходит от внутреннего сонного сплетения, содержит симпатические нервные волокна, исходящие из шейных узлов; 4) глазничные ветви (г.г.orbitalis) выходят 2-3 тонкими стволиками через нижнюю глазничную щель проникают в глазницу и вместе с задним решетчатым нервом через мелкие отверстия идут к клиновидно-решетчатому шву, к слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи; 5) задние верхние носовые ветви в количестве 8-14 стволиков выходят из крылонебной ямки через крылонебное отверстие в носовую полость. Здесь они образуют две группы ветвей латеральную и медиальную. Латеральные ветви в количестве 8-10 идут к слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой кости и верхней поверхности хоан, а также глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (2-3 стволика) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Одна из медиальных ветвей, самая длинная — носонебный нерв (n. nasopalatinum) идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вместе с задней носовой артерией перегородки вперед и вниз через резцовый канал (canalis incisivus). По выходе из отверстия этого канала распределяется в слизистой оболочке переднего отдела твердого неба. Образует соединение с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва. 6) небные нервы (n. palatinus) отходят от узла через большой небный канал (canalis palatinа) и образуют три группы нервов: а) большой небный нерв (n. palatinus major) — самая крупная ветвь. Через большое небное отверстие он выходит на твердое небо, где распадается на 3-4 ветви, иннервирующие большую часть слизистой оболочки твердого неба и ее железы от границы с мягким небом до клыков; б) малые небные нервы (n. palatinus major) вступают в ротовую полость через малые отверстия и разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины, в мышце, поднимающей небную занавеску (двигательная порция идет от лицевого нерва через большой каменистый нерв); в) нижние задние носовые ветви (r.r. nasalis posterior inferior) входят в большой небный канал и покидают его через мелкие отверстия, на уровне нижней носовой раковины вступая в носовую полость. Иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины среднего и нижнего носовых ходов, верхнечелюстного синуса. 3. Скуловой нерв (n. zygomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в пределах крылонебной ямки. Через нижнюю глазничную щель он проникает в глазницу и идет по ее наружной стенке. Он выходит через глазнично-скуловое отверстие, делится на следующие нервы: 1) скулолицевую ветвь, иннервирующую кожу верхней части щеки, наружный угол глазной щели и отдает соединительную ветвь к лицевому нерву; 2) скуло-височную ветвь, выходящую из глазницы через одноименное отверстие. Иннервирует кожу передней части височной и задней частей лобной области. Соединительная ветвь подходит к слезному нерву, посылая секреторные парасимпатические волокна в слезную железу. 4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является конечной веточкой верхнечелюстного нерва. Верхнечелюстной нерв из крылонебной ямки входит в нижнюю глазничную щель и проходит в подглазничный канал и через нижнеглазничное отверстие попадает под мышцу, поднимающую верхнюю губу, разделяясь на конечные ветви, образующие «ветвей может быть малую гусиную лапку». Подглазничный нерв отдает следующие ветви: 1) верхние задние альвеолярные нервы (n. alveolares superiors posteriors) отходят от подглазничного нерва в крылонебной в количестве 4-8, располагаются на поверхности бугра верхней челюсти. Самые задние нервы этой группы идут по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, а остальные через задние альвеолярные отверстия входят в альвеолярные каналы и образуют верхнее заднее зубное сплетение, которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней них моляров. Кроме того, задние верхние альвеолярные ветви посылают тонкие веточки к слизистой оболочке гайморовой пазухи. 2) Средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior medialis) в виде 1-2 стволиков отходит от подглазничного нерва чаще в крылонебной ямке, реже в дистальном отделе глазницы. Проходит в одном из альвеолярных каналов и ветвится в костных канальцах верхней челюсти в составе верхнего среднего зубного сплетения, где осуществляется иннервация верхних премоляров, пародонта и периодонта в пределах этой группы зубов. 3) Передние верхние альвеолярные ветви (r. alveolaris superior anterior) в количестве 1-2, реже 3 стволиков отходят от подглазничного нерва в передней части глазницы, не доходя до подглазничного отверстия 0,7-1 см нервные стволики покидают глазницу через альвеолярные каналы и выходят на переднюю, поверхность верхней челюсти, где становятся частью верхнего переднего зубного сплетения. Иннервируют верхние резцы клыки, слизистую оболочку альвеолярного отростка и сам отросток в пределах фронтальных зубов. От верхнего переднего зубного сплетения отходит тонкая веточка к слизистой оболочке дна полости носа. Все три верхних зубных сплетения (переднее, среднее и заднее) переплетаются между собой и образуют единое верхнее зубное сплетение. 4) при выходе из подглазничного отверстия на переднюю стенку верхней челюсти подглазничный нерв отдает следующие концевые наружные ветви: - нижние ветви век — иннервируют кожу нижнего века; - наружные носовые ветви — иннервируют кожу крыла носа; - внутренние носовые ветви — иннервируют слизистую оболочку преддверия полости носа; - верхние губные ветви иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. Что иннервирует третья ветвь тройничного нерва? Нижнечелюстной нерв смешанный, осуществляет чувствительную и двигательную иннервацию. Он иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, слизистую нижней части щек, дна полости рта, передних 2/3 языка, нижние зубы, переднюю часть ушной раковины, кожу наружного слухового прохода, часть барабанной перепонки. Нерв осуществляет двигательную иннервацию жевательной группы мышц, челюстно-подъязычной и переднего брюшка двубрюшной мышцы. Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы: - ушной узел (ganglion oticum) - диаметром 3-5 мм, расположен под овальным отверстием на заднемедиальной поверхности нижнечелюстного нерва. В него поступают симпатические и парасимпатические секреторные волокна, идущие затем в с ставе r.r. parotidei к околоушной слюнной железе. - поднижнечелюстной узел (ganglion submandibulare)- с язычным нервом, а точнее с подчелюстной слюнной железой; - подъязычный узел (ganglion sublinguale) - c подъязычной ветвью, с подъязычной слюнной железой. От узлов идут парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам. Нижнечелюстной нерв отдает следующие ветви: 1. Менингеальная ветвь (r. meningeus) - через остистое отверстие проходит в полость черепа вместе с менингеальной артерией и разветвляется в твердой мозговой оболочке. 2. Жевательный нерв (n. massatericus) - преимущественно двигательный. Часто имеет общее начало с другими нервами жевательной группы мышц. Проходит кнаружи над верхним краем наружной крыловидной мышцы и через вырезку нижней челюсти, после чего входит в жевательную мышцу. Перед входом в мышцу посылает тонкую веточку к ВНЧС, обеспечивая его чувствительную иннервацию. 3. Глубокие височные нервы (n. n. temporales profundus ) двигательные веточки. Идут по наружной поверхности основания черепа, огибая нижнеглазничную ость, и входят в височную мышцу с внутренней ее поверхности. Глубокие височные нервы отдают веточки к ВНЧС. 4. Наружный крыловидный нерв (n. pterigoideus lateralis) является двигательным. Отходит общим стволом со щечным нервом, направляясь к наружной крыловидной мышце. 5. Внутренний крыловидный нерв (n. pterigoideus lateralis) пр имущественно двигательный. Проходит через ушной узел или прилегает к его поверхности, следуя вперед и вниз к поверхности одноименной мышцы. Отдает веточки к мышцам, натягивающим барабанную перепонку, небную занавеску. 6. Щечный нерв (n. buccalis) - чувствительный, проникает между двумя головками наружной крыловидной мышцы, идет по внутренней поверхности височной мышцы, а затем распространяется по нару поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает тонкие веточки, прободающие щечную мышцу, и иннервирует слизистую оболочку щеки и альвеолярного отростка от проекции середины коронки первого или второго премоляра до середины коронки первого или второго моляра. 7. Язычный нерв (n. lingualis) – чувствительный. Отделяется от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и проходит между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или ниже к нему присоединяется барабанная струна (Horde tympani). В ее составе идут секреторные волокна к поднижнечелюстному и подъязычному нервным ганглиям и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, следует над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности мышц боковой поверхности языка. В полости рта от язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке зева и заднего отдела дна полости рта, к десне и подъязычной слюнной железе, к кончику языка. В составе язычных ветвей направляются вкусовые волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны. Поднижнечелюстной узел диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности подчелюстной слюнной железы. Он состоит из парасимпатических нервных клеток. 8. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) смешанный. Он является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Его ствол проходит между крыловидными мышцами позади и латеральнее от язычного нерва, между ветвью нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Нижнечелюстной нерв, вместе с одноименными веной и артерией, в входит в нижнечелюстной канал, где отдает многочисленные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение. От сплетения отходят конечные веточки к зубам, деснам, альвеолярным перегородкам, тканям периодонта. Покидает нижнечелюстной канал нерв через подбородочное отверстие в виде веточки - подбородочного нерва. Другая концевая ветвь – резцовый нерв - посредственное продолжение нижнего альвеолярного нерва в канале. Подбородочный нерв иннервирует кожу подбородка, кожу и слизистую нижней губы, а резцовый нерв образует переднее резцовое сплетение и иннервирует резцы и клыки, периодонт, надкостницу кость фронтального отдела нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв, кроме подбородочного нерва и переднего резцового сплетения, отдает челюстно-подъязычный нерв, (n. mylogyoideus) отходящий вблизи нижнечелюстного отверстия и идущий в одноименной бороздке ветви нижней челюсти к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы; 9. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis)— чувствительный, начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя короткими корешками, которые затем соединяются в общий ствол. Он соединяется с веточками от ушного узла, около щейки мыщелкового отростка идет вверх через околоушную слюнную железу и направляется в височную область, где распадается на конечные ветви. На своем пути ушно-височный нерв отдает следующие ветви: 1) суставные ветви - к ВНЧС; 2) околоушные ветви - к околоушной слюнной железе; 3) нерв наружного слухового прохода - к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке; 4) передние ушные нервы - к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области. Что такое местное обезболивание, ее виды? Местная анестезия – обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) методы местной анестезии. Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод). Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию. При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокирует нервный ствол ( главный или чаще его периферические ветви), проводящие болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него – в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства обезболивающий раствор можно ввести эндоневрально и периневрально. При эндоневральном способе анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего - в непосредственной близости от него. При этом анестетик постепенно пропитывает волокна нерва. Какие существуют общие правила выполнения местной анестезии? Врач-стоматолог должен четко представлять анатомо-топографические особенности области, куда вводят раствор. Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения. Следует помнить, что местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия, следовательно, применять его надо в минимальных дозах и концентрациях, способных вызвать адекватную анестезию. При введении анестетика у больного не должно возникать чувство жжения или болевой реакции. Инъекционные растворы должны быть стерильными и совместными с тканями. Температура анестезирующих растворов должна быть близкой к температуре тела. Скорость введения анестетика должна быть невысокой. В связи с тем, что попадание раствора анестетика в кровеносное русло нежелательно из-за возможности быстрого развития общей токсической реакции или снижения эффекта действия, необходимо до его введения подтягивать назад (на себя) поршень шприца. Область инъецирования должна быть обработана антисептиком, при возможности необходимо провести предварительную поверхностную анестезию. Применение иглы должны быть острыми. Не следует травмировать ткани и вводить иглу в одно и то же место, менять направление ее в тканях (необходимо оттянуть иглу назад, а затем изменить направление), вводить иглу дол конца (т. е. погружать ее в ткани до уровня канюли), прилагать усилия при малейшем сопротивлении, в особенности вблизи надкостницы и кости и т.д. Недопустимо производить инъекцию местного анестетика за пределами того кабинета, где будет выполнять вмешательство, т.е. направлять больного в другой кабинет или отделение для выполнения местной анестезии. Никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для больного. Недопустимо проведение местной анестезии без предварительной оценки состояния больного и выяснения аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза. Какие существуют показания и противопоказания к проведению местного обезболивания? Показания: 1. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью. 2. Вмешательства у ослабленных больных, у стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, когда и малые наркозы связаны с риском. Противопоказания: 1.Наличие у больного аллергии к анестетику. 2.Эмоционально-психическая неустойчивость, неполноценность психики больного. 3.Неэффективность местной анестезии или невозможность ее проведения (в очаге воспаления, в рубцовой ткани, изменение анатомии органов или тканей вследствие травмы, опухоли). 4. Хирургические вмешательства у детей. 5. Травматичность (угроза сильного внутриротового кровотечения) или разноплановость стоматологического вмешательства. Как проводится местное неинъекционное обезболивание? К неинъекционным методам относятся аппликации и смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами, а также опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замораживания» самой слизистой оболочки и подлежащей клетчатки. Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом. Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до –35 град. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин. При обезболивании ампулу с хлорэтилом удерживают на расстоянии около 30 см от операционного поля с тем, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлорэтил – мощное наркотическое средство, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. Данный метод применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Аппликационная анестезия. Для аппликаций применяются пиромекаиновые мази, аэрозоли лидокаина 10 %, дикаина 10 %, смеси анестетиков (дикаин+анестезин+спирт этиловый 95 %+эфир для наркоза; дикаин +спирт этиловый; анестезин + персиковое масло; во всех случаях рекомендуется к раствору этих веществ добавлять 1-2 капли адреналина, который замедляет скорость всасывания дикаина; раствор дикаина не должен превышать 3 % у взрослых и 2 % у детей). Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта можно использовать зарубежные анестетики: анести-тэбс, анесто гель (фирма ВОКО – Германия), ксилестезин –спрей )фирма ЭСПЭ – Германия), топикейл (фирма «Премьер», США), ксилогель, ксинолор-гель, ксинолор-спрей (фирма «Септодонт», Франция), ксилокаин 10 % спрей (фирма «Астра», Швеция). Через неповрежденные кожные покровы проникает поверхностный анестетик «EMLA» (фирма «Астра», Швеция) – смесь лидоваина с прилокаином, выпускаемая в виде крема и наклейки. Показания к применению аппликационного обезболивания: Необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции анестетика. Удаление поверхностно расположенных новообразований слизистой оболочки – папиллом, лейкоплакий, фибром. Удаление значительно подвижных зубов. Удаление молочных зубов у детей. Назубное шинирование при переломах челюстей. Проведение биопсий слизистой оболочки. Иссечение капюшона-козырька над зубами мудрости в случаях затрудненного прорезывания. Наличие резкой болезненности слизистой полости рта при различных воспалительных процессах. В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН – 1,ЭЛОЗ – 1,2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экскаватору. Эффект обезболивания непостоянен. Как выполняется инфильтрационная анестезия? Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25 – 1 % растворы новокаина, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти – 1-2 % растворы новокаина, тримекаина и лидокаина. Для проводниковой анестезии используют 1-2 % растворы этих анестетиков. Различают прямое и непрямое инфильтрационное обезболивание. При прямом инфильтрационном обезболивании анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля (применяют при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярного отростка и других областей). При непрямом инфильтрационном обезболивании обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме (применяется при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке, при этом анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям). Проводя прямую инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1-2 мм и вводят 0,3-0,5 мл анестетика, образуя депо. Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время, выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований. При непрямой инфильтрированной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти – несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней – несколько ниже. Эффективность инфильтрационного обезболивания на верхней челюсти значительно выше, чем на нижней, так как компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше (в области резцов, клыков, премоляров), альвеолярная часть толще. С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствора анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических веточек язычного нерва. Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны. Какова техника выполнения инфильтрационной анестезии? Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки и губы. Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I, II, III) в виде «писчего пера» так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40-45˚ к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Затем I пальцем перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II и III) . Анестетик (2-3 мл) вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращения возможность травмы кровеносных сосудов. Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под оболочкой переходной складки. Обезболивание наступает через 7-10 мин. Какова методика проведения поднадкосничной анестезии? Поднадкосничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно эффективна. Под надкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1-2 мин и более прокладывают надкостницу и продвигают иглу под углом 45˚ к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной. Какова методика внутрикостной анестезии? При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40-60 ˚ к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл 2% раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии – около 1 ч. Учитывая относительную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям. В чем заключается методика интралигаментароной анестезии? Интралигаментарная анестезия- это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местные анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпе зуба, а при незначительном давлении – в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Для правильного проведения анестезии берут тонкую короткую иглу, вкол иглы делают под углом 20Combin – 30 , направляя скос к кости, в десневой желобок, продвигая иглу до упора. Под давлением, создаваемом рычагом карпульного инъектора, с 2-х сторон корня вводят по 0,2 мл анестетика. Иглу, в целях предотвращения истечения анестетика из периодонтальной щели, иглу вынимают через 30 – 40 секунд. Каковы недостатки инфильтрационной анестезии? При проведении инфильтрационной анестезии существует ряд недостатков: 1. При инфильтрации тканей раствором нарушается форма тканевых образований, что имеет отрицательное значение в процессе производства тонких пластических операций на лице. 2. Пропитывание новокаином воспаленных инфильтрированных тканей не вызывает достаточного обезболивающего эффекта. При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию. Как проводится туберальная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ? Техника: При полуоткрытом рте больного щеку возможно больше отодвигают шпателем. Нащупывают crista zygomaticoalveolaris и позади него над вторым моляром (ближе к третьему) на 0,5 см ниже переходной складки вкалывают иглу. Скос иглы обращен к кости. Игла идет вверх назад и внутрь, все время вплотную у кости (для этого шприц отводят кнаружи) на 2, 5 см и вводят 2 мл анестетика. Анестезия наступает через 7-10 мин. Осложнения: ранение a. alveolaris superior postetrior или a. infraorbitalis и образование гематомы; при введении анестетика с адреналином возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Для предотвращения этих осложнений нужно держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше, чем на 2,5 см, беспрерывно выпускать раствор при продвижении иглы вглубь; для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора потянуть поршень на себя, убедиться в отсутствии крови в шприце. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения прижать кровоточащую точку, для профилактики гематомы – наложить давящую повязку, на щечную область на несколько часов.. Зона обезболивания: от промежутка между первым моляром и вторым премоляром, сзади – до свободного конца альеолярного отростка, включая часть tuber maxillae и щечную слизистую в области первого, второго, третьего моляров; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи; возможна блокада верхней средней альвеолярной ветви. Как проводится инфраорбитальная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ? Инфраорбитальная анестезия. Существует 3 метода нахождения foramen infraorbitale На вертикальной линии, проведенной через соответствующий зрачок на высоте 0,5-0,75 см ниже подглазничного края. 2. На 0,5-0,75 см ниже sutura zygomaticimaxillaris. 3. Линия, проведенная через второй премоляр на высоте 0,5-0,75 см ниже подглазничного края. Foramen infraorbitale открывается вперед, вниз и внутрь. Вайсблат считает, что иглу нужно вводить в канал, выпуская раствор анестетика. Направление иглы – назад, вверх, кнаружи. Методика: Экстраоральный метод. Экстраоральный метод предпочтительнее, так как он технически легче, экстраоральные уколы стерильнее, его можно выполнить при воспалительных процессах во фронтальном отделе преддверия рта. Указательным пальцем фиксируем место отверстия, отступя от этой точки вниз и кнутри на 1 см, делают вкол. Иглу продвигают по направлению к подглазничному отверстию (вверх, кзади и кнаружи) до упора в кость. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика, отыскивают вход в канал. Войдя в канал, продвигаем иглу на 7-10 мм, выпускаем 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин. Интраоральный метод. Указательным пальцем левой руки фиксируют место отверстия, большим пальцем оттягивают верхнюю губу вперед и кверху при закрытом рте. Длинную (4,5 – 5 см) иглу вкалывают между центральным и боковым резцом в переходную складку. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика, отыскивают вход в канал. Войдя в канал, продвигаем иглу на 7-10 мм, выпускаем 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин. Осложнения: 1. Ранение сосудов – a.angularis, a. maxillaris externa, v. facialis anterior – 1%, a. infraorbitalis – 3 %, возникает кровоизлияние в окружающую ткань, образование гематомы. Для предотвращения образования гематомыпосле анестезии следует прижать пальцем на 2-3 мин. Место выходы сосудистого пучка из канала. 2 Попадание конца иглы в орбиту – не продвигать иглу больше, чем на 8 –10 мм – можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. У больного появится диплопия отечность мягких тканей. 3.Ишемия участка кожи в подглазничной области. 4.При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в гайморову пазуху. 5.Неврит подглазничного нерва в случае травмы иглой нервного ствола. Зона распространения анестезии: от середины центрального резца до середины второго премоляра с щечной стороны, соответствующий участок костной ткани и слизистой оболочки альвеолярного отростка, слизистая и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок гайморой пазухи, а также нижнее веко, боковая сторона носа, половина верхней губы, передняя часть щеки (n. Infraorbitalis+nn.alveolares superiors anteriores et medii). Как проводится небная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ? Небная анестезия Большое небное отверстие находится на уровне второго или третьего верхнего моляра на расстоянии около 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие и располагается на середине расстояния между гребнем альвеолярного отростка и средней линией неба. Техника: Больной с приподнятой головой широко открывает рот. Вкол делают на 10 мм кпереди и кнутри от Foramen palatinum majus. Направляя иглу вверх, кзади и кнаружи, доходят до соприкосновения с костью и выпускают 0,5 мл анестетика. Осложнения: В случае попадания иглы в канал, при инъецировании обезболивающего раствора возможно: 1. Паралич мягкого неба – при введении большого количества анестетика, позади большого небного отверстия. Больным это воспринимается как инородное тело, возникает тошнота. 2. Ранение сосудов – наблюдается незначительное кровотечение, которое останавливается самостоятельно, прижать салфеткой. 3. При ранении сосудов или проникновении анестетика между сосудами анестетик через canalis pterygopalatinus попадает в fossa pterygopalatina и действует на один из лежащих здесь сосудов, которые связаны с кожей лица, что может привести к временной ишемии участка лица, которая исчезает в течение 0,5 –3 часов. 4. Некроз слизистой твредого неба при быстром введении анестетика под значительным давлением – для профилактики нужно вводить анестетик медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста не более 0,5 мл. При этой инъекции нет необходимости не только войти иглой в канал, но даже вплотную дойти до отверстия – выпускаем раствор впереди отверстия (снижается опасность паралича мягкого неба и ранения сосуда). Зона распространения анестезии: Это треугольник, вершина которого находится у for. Incisivum, одна сторона – на зубном ряде (от клыка до третьего моляра), другая – на sutura palatina mediana, третья проходит по задней части неба. Иногда происходит обезболивание части наружной поверхности челюсти за третьим моляром (при попадании анестетика в крылонебный канал). Как проводится резцовая анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ? Резцовая анестезия Местонахождение foramen incisivum – пересечение срединного небного шва и линии, соединяющей дистальные края обоих клыков; от места соприкосновения центральных резцов на 9-10 мм; от альвеолярного края между центральными резцами на 5-8 мм. Внутриротовой метод. Место вкола – на 3-5 мм кпереди от foramen incisivum (в области резцового сосочка, иногда – чуть кпереди или сбоку от него) при максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте. Вкол болезненный, лучше перед этим применить аппликационную анестезию. Направление иглы – назад и вверх. Важно: выпускать раствор анестетика, ощутив концом иглы кость, выпускают 0,5 мл анестетика. Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее или смазывают слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1-2 % раствором дикаина с адреналином. Осложнения: 1.Болезненность. 2. Ранение сосудов – кровотечение, анемия лица. (связь с сосудами fossa pterygopalatina). 3. Попадание иглой в полость носа - вводить иглу не больше, чем на 8 мм, при попадании в полость носа раствор не выпускать, взять другую иглу. Зона анестезии: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Какие виды проводниковой анестезии на нижней челюсти применяются? Отверстия и связанные с ними типы периферической проводниковой анестезии на нижней челюсти. A – Foramen mandibulare на внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти B – Foramen mentale на передней поверхности тела нижней челюсти Как проводится анападактильный метод мандибулярной анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на нижней челюсти ? Анестезия проводится с помощью пальпации. Ориентиры: Foramen mandibulare находится на внутренней поверхности ветви челюсти от переднего края его – на 15 мм, от заднего – на 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, от основания нижней челюсти – на 27 мм)., у женщин и детей ниже от жевательной поверхности зубов, сверху оно прикрыто язычком, поэтому раствор нужно выпускать выше на 0,75 – 1 см. Основные ориентиры: передний край ветви нижней челюсти, crista temporalis, fovea retromolaris. При широко открытом рте указательный палец левой руки скользит по слизистой щеки (слева – большим пальцем левой руки), нащупывает передний край ветви нижней челюсти, медиальнее – позадимолярную ямку, медиальнее – crista temporalis. Указательный палец помещают в позадимолярную ямку ногтевой фалангой параллельно Crista temporalis. Шприц располагается на премолярах противоположной стороны. Вкол делают медиальнее и выше ногтевой фаланги на 0,2-0,5 см (или выше 0,75-1 см от жевательной поверхности моляров медиальнее crista temporalis) до кости (0,5 – 0,75 см). Продвигаем иглу по кости за током анестетика на 1,5 - 2 см, и создаем здесь депо анестетика (2-3 мл). Выраженность наклона ветви у различных людей варьирует, поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию не всегда представляется возможным и возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию. Как проводится ападактильный метод мандибулярной анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на нижней челюсти ? Аподактильный метод. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне премоляров противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями нижних и верхних моляров. Иглу продвигают кнаружи и кзади до кости за током анестетика на глубину 1,5 – 2 см, вводят 2-3 мл раствора. Для язычного нерва на обратном пути на середине расстояния выпускают 1 мл анестетика. Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается (при выраженном наклоне ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости) Тогда шприц необходимо отвести еще больше в противоположную сторону, на моляры. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая – в медиальный край ее. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя. Как проводится мандибулярная анестезии по Goy – Gates ? G.A.E. Goy – Gates (1973) предложил новый способ мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Техника состоит в создании депо анестетика рядом с головкой суставного отростка передней челюсти. 1.Широко открыть рот. 2. Провести мысленную линию от угла рта к впадение около козелка уха. Это плоскост, в которой будет продвигаться игла. 3. Иглу вводят со стороны противоположного клыка нижней челюсти и направляют через медиальный небный бугорок верхнего второго моляра, расположенного на стороне обезболивания. 4. Иглу вкапывают в слизистую (место вкола значительно выше, чем при мандибулярной анестезии) и углубляют в мягкие ткани и кости (к контакту с головкой суставного отростка). Иглу слегка оттягивают назад, проводят аспирационную пробу и создают депо анестетика 5. Рот держать открытым несколько минут до признаков анестезии. Какие внеротовые способы проведения мандибулярной анестезии существуют? Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии необходимо определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Точка вкола – внутренняя сторона нижнего края ветви нижней челюсти на 1,5 см кпереди от угла, игла идет параллельно заднему краю вглубь на 3,5-4 см в контакте с костью, создаем депо анестетика. Для обезболивания язычного нерва – иглу продвинуть выше на 1 см , выпускаем 1 мл. Лучше - вводить иглу без шприца. Подскуловой способ (Берше-Дубова). Лицо больного отворачивают в здоровую сторону на 30-400. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. В зависимости от типа черепа и выраженности подкожного жирового слоя иглу продвигают, постепенно выпуская раствор, на 3 см– 3,5 см, строго горизонтально во фронтальной плоскости перпендикулярно к поверхности кожи щеки. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После погружения иглы на требуемую глубину проводят аспирационную пробу и выпускают остаток жидкости. Обезболивание наступает через 15-20 мин. Еще раньше частично или полностью снимается контрактура жевательных мышц, и полость рта становится доступной для детального обследования и вмешательства. |