Пропедевтика. Полная пропедевтика без ошибок. Хирургической стоматологии организация хирургической стоматологической помощи населению
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Какими клинико-фармакологическими свойствами обладает «Септанест»? Септанест выпускается в карпулах по 1,8 мл. Относится к препаратам короткого действия, длительность анестезии без вазоконстриктора 30 - 45 минут. Для пролонгирования действия его выпускаю с вазоконстриктором, содержание адреналин в карпуле находится в соотношении 1:100000. В большинстве случаев для эффективного обезболивания достаточно одной карпулы (1,8 мл) септанеста с адреналином 1:100000. Инъекция должна выполняться медленно (1 мл/мин). Максимально допустимая доза для человека массой 60 кг составляет 6 карпул. Данный препарат содержит сульфиты, которые могут вызвать аллергические реакции и приступы бронхиальной астмы. При попадании в общий кровоток возможны общие реакции - шум в ушах, нистагм, повышение АД, нарушение сердечного ритма в виде аритмий, появление клонических судороги, остановка дыхания. Имеются следующие противопоказания к применению: 1. Дети в возрасте до 4-х лет. 2. Нарушение сердечного ритма (аритмии, тахикардия). 3. Недавний инфаркт миокарда (до 3 месяцев). 4. Ишемическая болезнь сердца. 5. Гипертоническая болезнь. 6. Гипертиреоз. По клиническим наблюдениям, побочные реакции встречаются у одного больного из 100 тыс. летальные случаи 1 на 100млн. Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает цитанеста? Цитанест (син. — прилокаин, ксилонест) – это анестетик по химической структуре является амидным производным толцидина. Характерная особенность его - быстрое наступление и средняя продолжительность обезболивающего эффекта. 3% раствор цитанеста с окатпрессином обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 45 минут. Анестетик не вызывает анестезию в месте введения. Гемостатический эффект не выражен, поэтому его предпочитают применять при пародонтологических операциях. Цитанест действует быстрее, чем лидокаин и не расширяет сосуды. 4% раствор препарата можно использовать без вазоконстриктора. Форма выпуска: карпулы, содержащие 1 , мл 2-3-4% раствор цитанеста с адреналином в соотношении 1:100 000 или 1:200 000. В качестве вазоконстриктора могут быть использованы - адреналин и фелипрессин (октапрессин). Противопоказания: повышенная чувствительность к анестетикам амидного ряда; тяжелая патология печени; врожденная или идеопатическая метгемоглобинеми, так как один из метаболитов цитанеста может способствовать ускорению образования метгемоглобина в организме. Следует с осторожностью применять у пожилых пациентов и беременных. Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает Мепивакаин? Мепивакаин (син. мепидонт, скандикаин, карбокаин) по химическому строению является амидным производным ксимедина. По анестезирующему эффекту равен 2% раствору лидокаина, но значительно меньше его расширяет сосуды. Мепивакаин не вызывает изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, что делает данный препарат препаратом выбора у лиц с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и эндокринными заболеваниями. Применяется для анестезии 3% раствор. У здоровых людей общая доза анестетика рассчитывается из соотношения 7 мг вещества на 1 кг массы тела. В пересчете на карпулы – 7 карпул. У детей максимальная доза 5 мг на 1 кг веса. Следует осторожно применять у беременных, больных сахарным диабетом, гипертиреозом, при глаукоме, мигрени, нефропатиях. Клинико-фармакологические свойства анестетиков длительного действия. К группе препаратов длительного действия относят «Бупивакаин», «Этидокаин», «Самередин». Бупивакаин представляет собой бутиловый аналог мепивакаина. Фармакологическое действие «Бупивакаина» длительное, так его продолжительность при инфильтрационной анестезии до 12 часов, при проводниковой – до 5,5 часов. Обезболивающий эффект наступает медленнее, чем лидокаина, мепивакаина, цитанеста. Препарат в 6 – 16 раз активнее новокаина и в 7 – 8 раз токсичнее. Обладает сильным сосудорасширяющим действием с риском развития кровотечения, поэтому применяется в комбинации с адреналином. Бупивакаин используется в виде 0,5% раствора для эффективного послеоперационного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и неврологии. Форма выпуска: флаконы по 20, 50, 100 мл. Этидокаин (син. Дуранест) – этот местный анестетик обладает такой же продолжительностью и глубиной анестезии, что и «Бупивакаин». В хирургической стоматологии применяют 1,5% раствор с вазоконстриктором в разведении 1:200000. Недостаток «Этидокаина» заключается в том, что даже в небольшой концентрации 1,5%, он подавляет действие вазоконстриктора и приводит к повышенной кровоточивости тканей. Самередин – это местный анестетик, который выпускается фирмой «Астра» и в настоящее время проходит клинические испытания. Противопоказанием к применению анестетиков данной группы является: детский возраст пациента, патология сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные заболевания печени и почек, заболевания снижающие функцию свертывающей системы крови. Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает ультракаина? Ультракаин (син. Септанест, Убитезин, Альфакаин) - действующий препарат артикаин. Препарат относится к сложным амидам, но вместо бензельного кольца имеет в молекулярной структуре тиофеновое кольцо. Гидролиз ультракаина начинается сразу после его введения и идет очень быстро. Образовавшаяся артикаиновая кислота не имеет системной токсичности, но дает обезболивающий эффект. Она растворяется в воде и выводится почками. Риск системной интоксикации даже при повторном введении ультракаина ниже, чем других анестетиков. Низкая токсичность позволяет использовать ультракаин в виде 4% раствора. Его можно применять у детей, пожилых, беременных. Благодаря легкой диффузии в костные ткани ультракаин дает хорош обезболивающий эффект даже при инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. При анестезии, выполненной с вестибулярной стороны, через 3 – 5 минут обезболивающий эффект распространяется и на язычную сторону. На верхней челюсти анестезия, сделанная с вестибулярной стороны, дает эффект обезболивания и на небной поверхности. Ультракаин обеспечивает достаточную анестезию пульпы зуба с целью проведения ее экстирпации. Указанные свойства препарата позволяют сократить показания к проведению проводниковых анестезий, что упрощает процесс местного обезболивания технически, уменьшает количество осложнений. Особенно предпочтительно применение ультракаина в детской практике. Ультракаин не содержит метилпарабена, а концентрация метабисульфитов минимальна, что уменьшает риск развития аллергических реакций. Анестетик в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина. Максимальная доза на один прием для взрослых 7 мг на 1 массы тела (до 7 карпул), у детей около 5 мг/кг. При инфильтрационной анестезии на верхней челюсти обезболивание наступает через 0,3 - 2 минуты. Эффективность анестезии при манипуляциях на хирургическом стоматологическом приеме — в 98,5%, на терапевтическом — в 99,9%. При воспалительных процессах обезболивающий эффект ультракаина оказывается почти в 4 раза выше, чем у лидокаина. Формы выпуска: Ультракаин DS содержит в 1 мл 40 мг ультракаина и 0,006 мг адреналина (эпинефрина), Ультракаин DS-forte — содержит в 1 мл раствора 40 мг ультракаина и 0,012 мг адреналина в карпулах по 1,7 мл, ампулах по 2 мл, во флаконах по 20 мл. Вследствие низкого содержания адреналина в растворе ультра каина влияние его на сердечно-сосудистую систему выражено слабо. Продолжительность анестезирующего эффекта ультракаина DS - 45 минут, ультракаина DS-forte - 75 минут. Сосудосуживающий эффект ультракаина выражен слабо и не препятствует формированию сгустка. Препарат практически не выделяется с трудным молоком и в минимальной степени проникает через плацентарный барьер, поэтому возможен к применению у беременных и кормящих женщин. Побочные действия возможны при передозировке препарата и проявляются в виде гипотонии, тахи - и брадикардии, но и они выражены незначительно. При применении ультракаина для местного обезболивания необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: - не вводить внутривенно; - не делать инъекцию в воспалительные ткани; - не применять у больных с бронхиальной астмой, так как у них повышенная чувствительность к сульфитам; - не использовать у больных с сердечной недостаточностью, стенокардией, нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензии цереброваскулярными расстройствами и параличами в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой легких, гипертиреозом, а также при выраженном беспокойстве; - не следует применять ультракаин на фоне лечения неселективными B-блокаторами из-за риска развития гипертонического криза и выраженной брадикардии. Во всех перечисленных случаях, а также у беременных целесообразно использовать ультракаин Д-С, так как он содержит меньше адреналина, чем ультракаин Д-С форте. С какой целью применяют вазоконстрикторы? При применении некоторых местных анестетиков врач может наблюдать более кратковременный анестезирующий эффект, чем желал, недостаточную глубину анестезии, обильное кровотечение с хорошо васкуляризированных тканей полости рта и лица, затрудняющее работу хирурга. С целью уменьшения токсичности препарата за счет замедления всасывания местных анестетиков с места их введения, пролонгирования и усиления их действия, уменьшения обильности кровотечения применяют сосудосуживающие средства (вазоконстрикторы). Показания к применению вазоконстрикторов: 1. Продолжительная операция. 2. Травматичная операция. 3. Операция на воспаленных тканях. Противопоказание к применению вазоконстрикторов: 1. Патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. 2. Гипертоническая болезнь III стадии, гипертонический криз. 3. Эндокринная патология (сахарный диабет, тиреотоксикоз). 4. Нефропатия. 5. Прием антидепрессантов. 6. Фторотановый наркоз. 7. При анестезии в области носа, уха, так как здесь сосуды имеют концевой тип, и в результате их спазма может возникнуть некроз тканей. Какие вазоконстрикторы используют в сочетании с местными анестетиками? Самым распространенным вазоконстриктором является адреналин. Он образуется в организме в мозговом слое коры надпочечников, отсюда другое название адреналина — эпинефрин. Он является гормоном, влияющим на обменные процессы. Предшественником адреналина и передатчиком возбуждения в постсинаптических окончаниях симпатических нервных волокон является норадреналин. В свою очередь, его предшественником является дофамин, передающий нервные импульсы в центральную нервную систему. Местный эффект действия адреналина зависит от вида тканей, в которые он вводится. Так, адреналин способствует расширению сосудов сердечной мышцы, головного мозга, печени, скелетной мускулатуры. Он сужает сосуды кожи, слизистых оболочек, брюшной полости, повышает Артериальное давление, вызывает расслабление гладких мышц бронхов, снижает тонус и ослабляет перистальтику кишечника, стимулирует тонические сокращения матки, особенно при беременности. Помимо адреналина и норадреналина используют вазоконстрикторы: - вазопрессин, относящийся к гормонам задней доли гипофиза; - левокордерфин - это синтетический адреномиметик, влияющий на α- адренорецепоры; - фелипрессин (октапрессин) – синтетический аналог вазопрессина. Какие дозы вазоконстриктора применяют? Для пролонгирования действия к анестетику добавляют адреналина гидрохлорид из расчета 1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл анестезирующего раствора. В карпульных анестетиках используется вазоконстриктор в дозах 1:100000, 1:200000, так например, Ультракаин DS содержит в 1 мл 40 мг ультракаина и 0,006 мг адреналина (эпинефрина), Ультракаин DS-forte — содержит в 1 мл раствора 40 мг ультракаина и 0,012 мг адреналина Левонодерфин по фармакологическим действиям подобен с действием адреналина, но уступает ему в активности, поэтому используется в большей концентрации 1:20000. Какое общее действие может развиться при попадании адреналина в кровеносное русло? Адреналин – это гормон мозгового слоя надпочечников, который действуют на А- и В-адренорецепторы в организме и непосредственно влияет на сердечно-сосудистую систему. Действие адреналина на сердце проявляется в учащении сердечного ритма, увеличении сердечного выброса, повышении Ад и усилении снабжения кислородом сердечной мышцы. При этом рефлекторно возбуждается центр вагуса, оказывающего тормозящее влияние. Это может послужить причиной возникновения аритмии у больных, при этом возможны следующие симптомы: - беспокойство; - головные боли; - тремор; - расширение зрачков за счет сокращения радиальных мышц радужки. Если больной страдает паркинсонизмом, то у него отмечают усиление тремора, ригидность мышц. Адреналин оказывает влияние на обмен веществ, увеличивается содержание сахара в крови. При использовании местных анестетиков с адреналином впервые 30-90 минут превалирует действие А-адренорецепторов, ведущее к спазму сосудов. Постепенно концентрация адреналина в тканях уменьшается и начинается преобладание В-адренорецепторов, стимулирующих расширение кровеносных сосудов, сохраняющееся в течение 1,5-2 часов. До сих пор нет единого мнения в отношении воздействия адреналина на сердечно-сосудистую систему. Исследования свидетельствуют о том, что у здоровых людей применение местных анестетиков с адреналином незначительно увеличивает сердечный выброс, ударный объем крови и уровень Ад. У больных с сердечно-сосудистой патологией адреналин вызывает симпатомиметический эффект, т.е. тахикардию, сильное потоотделение. Для медицинских целей адреналин получают из ткани надпочечников крупного рогатого скота или синтетическим путем. Максимальная разовая доза адреналина для взрослых - 1 мл, суточная - 5 мл. Профилактика побочного действия вазоконстрикторов заключается в соблюдении следующих правил: 1. Обезболивающие препараты с вазоконстрикторами надо вводить медленно. 2. Неоднократно в процессе выполнения анестезии проводить аспирационную пробу для предотвращения повреждения иглой сосуда. 3. Использовать карпульные анестетики, содержащие точно дозированное количество адреналина. 4. Создавать спокойную обстановку во время приема больных, так как волнение, стресс увеличивают содержание адреналина в крови. 5. По показаниям, перед анестезией применять транквилизаторы. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. АНАТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Какие ядра образуют волокна тройничного нерва? Тройничный нерв (n. Trigeminus) - это Y пара, является смешанным, в нем проходят двигательные, чувствительные, симпатически и парасимпатические нервные волокна. В систему тройничного нерва входят: ядра, чувствительный и двигательный корешки, тройничный узел, ствол и три основных ветви - глазной нерв (n. ophthalmicus) , первая ветвь; верхнечелюстной (n. maxillaris), вторая ветвь; нижнечелюстной нерв (n.mandibularis), третья ветвь. Чувствительные нервные клетки, дендриты которых образуют чувствительные ветви тройничного нерва, расположены в тройничном узле (ganglion trigeminus). Узел длиной 14-29 и высотой 5-10 мм имеет полулунную форму и располагается в углу на вершине пирамиды основной кости в области пальцевидного вдавления (Меккелева полость). Центральные аксоны клеток тройничного узла отдают по одному отростку и формируют чувствительный корешок, идущий в мозговой ствол и достигающий мостовое ядро, ядра спинномозгового и среднемозгового путей. Перечисленные ядра формируются в нижней части моста, продолговатом и среднем мозге. Мостовое ядро тройничного нерва получает информацию о тактильной и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Спинномозговое ядро, находящееся в мосту, продолговатом мозге и двух верхних сегментах спинного мозга отвечает за болевую и температурную чувствительность, сюда проецируется вся поверхность лица. Ядро среднемозгового пути, находящееся впереди мостового ядра, имеет связь с языкоглоточным и блуждающим нервом. Его функция – проприоцептивная чувствительность жевательных мышц и мышц глазного яблока. Двигательные ядра расположены в среднем и верхнем отделах задней части моста. Двигательные ядра тройничного нерва имеют связь с корой головного мозга через корково-ядерный путь, который проходит в составе лучистого венца и внутренней капсулы. Волокна корково-ядерного пути совершают неполный перекрест, часть их заканчивается в ядре той же стороны, часть – в ядре противоположной стороны. Таким образом, двигательное ядро тройничного нерва связано с корой обоих полушарий. Поэтому центральный паралич жевательной мускулатуры возможен только при двустороннем поражении прецентральной извилины или корково-нуклеарных путей. Двигательный корешок, минуя тройничный узел, включается в состав нижнечелюстного нерва. С тремя главными ветвями тройничного нерва связаны симпатические нервные узлы: - с глазным нервом - ресничный узел (ganglion cilliare); - с верхнечелюстным - крылонебный узел (ganglion sphenopalatinum); - с нижнечелюстным — ушной (ganglion oticum) и поднижнечелюстной (ganglion mandibulare) Каждый из трех нервов (глазной, верхне- и нижнечелюстные) отдает: 1) ветвь к твердой мозговой оболочке; 2) ветви к слизистой оболочке носовой и ротовой полостей, придаточных полостей носа, к органам: слезным и слюнным железам, зубам, глазным яблокам; 3) ветви (медиальные) к коже передних областей лица, латеральные — к коже боковых областей лица. Основные и дочерние ветви тройничного нерва получают кровоснабжение от ветвей наружной сонной артерии. |