Пропедевтика. Полная пропедевтика без ошибок. Хирургической стоматологии организация хирургической стоматологической помощи населению
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Как осуществить контроль за ЦСО и стерилизационной аппаратурой? Санитарный надзор делиться на предупредительный санитарный надзор и текущий. Предупредительный предполагает организацию ЦСО необходимо учитывать следующие принципы: принцип изоляции, принцип функционального зонирования, принцип деления помещения на зоны стерильную и нестерильную, принцип прочности с выделением отдельных потоков обработки. 1.Текущий санитарный надзор - это оценка санитарно-технических нарушений (водопровода, канализации, вентиляции, целостности отделки и т.д.), режим вопросов несоблюдения (поточности, допуск посторонних лиц, несвоевременная смена одежды), дезинфекционных мероприятий (текущих и генеральных уборок, с применением дез. средств, их приготовление и хранение, размещение, мощности и сроки работы бактерицидных ламп), бак контроля. Оценка организации всех этапов работы: способов и технологии предстерилизационной очистки, качества предстерилизационной очистки, качества упаковки и соответствия ее методу стерилизации, плотности загрузки стерилизаторов, выбора метода и наблюдение режимов стерилизации, условия хранения и транспортировки, соответствующее оформление документации, контроль стерильности изделий мед назначения. Непосредственно на рабочем месте ежедневно объективные методы контроля стерилизации проводит медицинская сестра или старшая медсестра. Бактериологический контроль с оценкой общей обсемененности воздуха и поверхностей. Определение концентрации, содержания активно-действующих веществ осуществляется: - экспресс-методом, лабораторным методом, азопирамовая, амидопириновая, фенолфталеиновая, судановая пробы, оперативные методы объективного контроля работы стерилизаторов (термометрами, химическими веществами, термоиндикаторами, бактесты), контроль стерильности инструментов. Азопирановая проба – перед постановкой проб смешивают равные объемные количества азопирама, 3% р-ра перекиси водорода и работают этим реактивом в течение 1-2 часов. Положительная проба возникает фиолетовое окрашивание, быстро переходящее в розово-синее или буроватое. Окрашивание, наступившее позже 1 минуты, не учитывается Амидопириновая проба – смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% -го раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Положительная проба дает сине-зеленое окрашивание. Методика постановок проб. На контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива или протирают его марлевым тампоном, смоченным в реактиве. Контрольные точки в сухожаровом шкафу располагают следующим образом: 1 – у загрузочной двери, 2 – у противоположной к двери стенки, остальные внутри Контроль стерильности изделий медицинского назначения подотчетен органам Госэпиднадзора и осуществляется не реже 2 раз в год, а самим ЛПУ – не реже 1 раз в месяц. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Какие жалобы могут предъявлять больные, обращающиеся к стоматологу-хирургу? Больные могут предъявлять жалобы на боль, появление припухлости, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей. При жалобах на боль выясняют возможную причину ее возникновения, (самопроизвольная или в результате действия раздражителей), интенсивность (сильная, средняя, слабая), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), распространение (локализованная, разлитая), характер (жгучая, рвущая, режущая, дергающая, ноющая, тупая), в какое время суток она появляется или превалирует. При жалобах на припухлость выясняют, с чем связывает больной ее появление, быстро или медленно она увеличивается, находится в неизмененном (стабильном) состоянии либо периодически уменьшается или даже исчезает, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, их характер и интенсивность, вызывает ли припухлость нарушение акта жевания и глотания. При жалобах на наличие деформации или дефекта, устанавливают их происхождение (врожденные, приобретенные), при приобретенных дефектах – уточняют, с чем их связывает больной (травма, заболевание и др.) Больные могут предъявлять жалобы на сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус. Как правильно собрать анамнез? При сборе анамнеза настоящего заболевания устанавливают, когда заболел, первые симптомы, возможные причины заболевания, динамику развития патологического процесса, выясняют предшествующее лечение, его эффективность. У больного с травмой устанавливают время, место, обстоятельства получения травмы, ее характер (производственная, сельскохозяйственная, спортивная, уличная, бытовая), наблюдались ли потеря сознания и рвота, расстройства памяти, где, когда и кем оказана первая помощь, в чем она заключалась и каким транспортом больной доставлен в лечебное учреждение. При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить, связано ли припухание железы с приемом пищи, не перенес ли больной операцию на внутренних органах, вирусную инфекцию, заболевания внутренних органов. При кровотечении в результате травмы, удаления зуба надо расспросить больного о длительности его при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах. При болях, характеризующих заболевание и повреждение нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др. При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями, уточнить особенности роста новообразования, сопровождающие симптомы. Анамнез жизни слагается из сведений о наследственности, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятия физической физкультурой. При сборе анамнеза важно выявить вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), а также возможный прием лекарственных препаратов с целью исключения их побочных эффектов, и возможности сочетания их с предполагаемым лечением. На детском приеме стоматолог-хирург выясняет у матери о внутриутробном развитии ребенка (по данным УЗИ-диагностики), течение беременности, перенесенных матерью заболеваний во время беременности данным ребенком, наличии вредных привычек у матери, абортов, гинекологических заболеваний, о том как проходили роды. Выявляют перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам. Необходимо собрать сведения об образе жизни, контактах с больными для исключения туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях. Следует выяснить, проводилось ли больному переливание крови. В чем заключаются основные методы обследования больного и как их проводят? Основные методы обследования включают внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, зондирование, перкуссию и пальпацию. Обследование больного начинают с общего осмотра и определения его состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое). Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследование используют лоток со стерильными инструментами: шпателем и стоматологическим и анатомическим пинцетом. В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом, зубным зондом, специальными слюнными зондами, пуговчатым зондом. Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал. Как осуществляется внешний осмотр? Внешний осмотр стоматологического больного начинается с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и левой половины лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и величину губ. Лицо может быть асимметрично следствие припухлости, деформации мягких или костных тканей. При осмотре больного с припухлостью, обращают внимание на область её локализации, характер распространения (разлитая, ограниченная, с четкими контурами), состояние, цвет кожных покровов (нормальные, натянутые, блестящие, гиперемированы, источены, цианотичны, бледны). Осматривая больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, щеки и др.) изменены, в чем выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, западание, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.). Следует установить, имеются ли нарушения функции жевания, глотания, речи. При осмотре больного с деформацией лица, вызванными рубцами, определив локализацию рубца, следует обратить особое внимание на его характер (рубцовый тяж, рубцовый массив, келоид) и форму (линейный, звездчатый, ветвеообразный, перепончатый). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее. Как осуществляется пальпация челюстно-лицевой области? Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Пальпацию осуществляют по определенному плану. Вначале пальпируют нижнюю губу, подбородок, тело нижней челюсти, ее угол, ветвь, височно-нижнечелюстной сустав, область околоушной слюнной железы, щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть, скуловую дугу и скуловую кость, боковую поверхность и спинку носа, затем – подподбородочную и подчелюстную области, боковую поверхность шеи и надключичную область. Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии припухлости воспалительного происхождения определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в зоне припухлости (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов. При наличии припухлости травматической этиологии пальпацию начинают с заведомо неповрежденной области, постепенно переходя к месту повреждения. При этом устанавливают консистенцию припухлости, ее границы, размеры, места наибольшей болезненности. При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). При дефектах челюстно-лицевой области путем ощупывания определяют особенности рубцовых изменений краев дефекта. Кроме того, измеряя его длину, ширину и глубину, устанавливают размеры дефекта. При пальпации рубца определяют, болезнен он или безболезнен, характер его поверхности (плоская, бугристая), консистенцию (плотный, мягкий), подвижность, глубину залегания (захватит рубец в складку на границе неизменных тканей), изменения, возникшие в соседних тканях, а затем размеры (длина, ширина) Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении. Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а четырьмя пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области. Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим при этом упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области четыре пальца располагаются в этой области, а большой палец на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят четырьмя пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от средней линии лица, проходящей через медиальные резцы при ее движениях в ту и другую стороны. Осматривают и пальпируют область височно-нижечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста и щелканья в суставе. Как выявляется симптом флюктуации? Прием бимануальной пальпации. Флюктуация (лат.fluctuare-волнообразно колебаться), или зыбление, - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается приложенными пальцами в виде ощущения удара волны. Флюктуация должна ощущаться в двух взаимно перпендикулярных направлениях. флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определиться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах). В каком порядке осуществляют обследование полости рта? Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки, проведение пальпации анатомических образований полости рта. Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть на 5 см или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют: свободно ли и безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени). Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер окраски красной каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности, устье выводного протока околоушной слюнной железы, пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах – губных, щечных, молярных, небных, язычных и др. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта. Приподняв язык к небу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыканием им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода врожденных и приобретенных дефектов. При приобретенных дефектах обращают внимание на форму дефекта, наличие рубцовых изменений краев, а затем устанавливают его размеры. При врожденных дефектах – расщелинах – определяют вид расщелины: сквозная (проникающая сквозь альвеолярный отросток) или несквозная (незаходящая до альвеолярного отростка), односторонняя или двусторонняя (при сквозных), полная (т.е. доходит ли её вершина до резцового отверстия), частичная (захватывающая мягкое небо и часть твердого) либо скрытая (расщелина твердого и мягкого неба покрыта слизистой оболочкой) (при несквозных). Производят измерения: степень укорочения мягкого неба (это разность расстояния между режущим краем верхних медиальных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого неба), ширина расщелины на границе твердого и мягкого неба, ширина участка неба справа и слева от расщелины, расстояние от медиальных резцов до вершины расщелины (при неполной расщелине). Целесообразно форму расщелины нарисовать в виде схемы в истории болезни и поставить на ней полученные при измерении данные. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти. Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов, записывают зубную формулу. Исследуют десневые сосочки, карманы и характер отделяемого из них. |