Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46— 70 %, огнестрельные —у 4—8 %. Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений. Чаще страдают мужчины—4:1 (А. И. Сичкарук, 1972;А. Е. Романенко, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1990; R. N. Саг-mana и соавт., 1982, и др.). По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин. Редко разрыв печени происходит спонтанно на фоне беременности. С 1844 г. описано более 120 наблюдений подобной патологии. У большинства беременных отмечалось повышение артериального давления. Возраст пострадавших с травмами печени составляет в среднем 29 лет—31 год, хотя отмечены индивидуальные колебания от периода новорожденности до 81 года (Т. И. Гуляева, 1975;Z. M. Flint и соавт., 1977). Различные виды поврежденной печени представлены на рис. 18. Мы оперировали 83 больных с повреждениями печени в возрасте от 7 до 38 лет. Колото-резаные раны отмечались у 12 больных, огнестрельные—у 1, закрытые повреждения—у 70. Изолированная травма печени была у 59 больных, сочетанная—у 14. Этиология и патогенез. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и бытовой травматизм (72—87%), 13—22% приходится на долю промышленного травматизма. Другие причинные факторы — родовая травма, повреждение патологически измененной печени — наблюдаются у 0,9—1,5 % больных. Колото-резаные раны печени характеризуются длинным и узким раневым каналом, незначительным повреждением окружающей паренхимы. После извлечения ранящего предмета стенки канала смыкаются. Кровь и желчь из паренхимы печени изливаются в свободную полость, но возможно формирование гематомы в толще органа. Объем кровопотери и желчеистечения определяется диаметром поврежденных сосудов и желчных протоков. Рваные раны являются результатом внедрения в печень небольшого предмета, двигающегося с большой скоростью. Вход- ное отверстие часто значительно меньше, чем полость внутри печени. Окружающая раневой канал паренхима находится в состоянии контузии и парабиоза. Если повреждены крупные сосуды и желчные протоки, то происходит обильное истечение крови и желчи в брюшную полость. В тех случаях, когда во время первичной хирургической обработки достигнут гемостаз, но участки паренхимы, находившиеся в состоянии парабиоза, не удалены, возможно омертвение их с формированием через 10—15 сут секвестров или кисты, или абсцесса по ходу раневого канала. Закрытые повреждения печени возникают в результате удара в живот, сдавления тела, падения с высоты, а у новорожденных — при несоответствии размеров плода и таза матери, реанимации детей, родившихся с признаками асфиксии. Механизм закрытой травмы— сдавление, удар или противоудар. В результате травмы происходит разрыв, а при очень сильном воздействии — размоз-жение паренхимы печени. Возможен разрыв печени с истечением крови и желчи в брюшную полость или же центральный разрыв без нарушения целости фиброзной оболочки, когда кровь и желчь скапливаются внутри печени. В ряде случаев наблюдаются спонтанные разрывы печени при патологическом ее состоянии. Такие разрывы отмечены у 8 % больных с первичной карциномой печени, при токсикозе беременных, сифилисе, тифозной лихорадке, малярии. Спонтанным разрывам подвержены также сосудистые аневризмы печени. Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периодах или сразу после родов. Многие авторы связывают это явление с токсемией и токсическим васкулитом. При патологических процессах в печени значительно увеличивается ее объем и она становится более уязвимой. Достаточно небольшой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (роды, кашель, поднятие тяжести и даже изменение положения тела), как наступает разрыв органа. Тяжесть закрытых повреждений печени, помимо обширных разрывов паренхимы и сосудов, связана Рис. 18. Отдельные виды повреждений печени: а — центральная гематома печени: б — разрывы и трещины печени при сдавлении грудной клетки Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ также с частыми сопутствующими повреждениями. Так, у 42 больных с закрытой травмой печени отмечено 112 сопутствующих повреждений, в то время как после 10 колото-резаных и 2 огнестрельных ранений их было 18 (М. J. Kaisaluoma и соавт., 1977). Перечисленные обстоятельства обусловливают высокую смертность после сочетанной закрытой травмы печени (табл. 2). У 102 пострадавших с закрытой травмой печени изолированные повреждения составили 55,8 %, сочетанные — 44,2 % (С. Д. Атаев, 1975). Из 172 пострадавших с колото-резаными ранами печени на месте происшествия погибли 21, из 107 пострадавших со слепыми огнестрельными ранениями умерли 33 (К. А. Грачев, 1972). Высокую летальность отмечали при травме печени еще во время первой мировой войны (66,2%). В настоящее время она несколько снизилась, но все же остается довольно высокой — 45— 60 % (А. Е. Романенко, 1978). По данным Н. 3. Козлова и соавторов (1986), летальность при повреждениях печени колеблется от 8,3 до 23 %. Особенно тяжело протекают повреждения с глубокими разрывами паренхимы, а при полном разрыве паренхимы между долями или даже в пределах одной из долей летальность достигает 100 %. Изучив результаты хирургического лечения 239 больных с травмагическими повреждениями печени Таблица 2. Исходы закрытых повреждений печени (С. А. Боровков, С. Д. Атаев, 1978) , авторы установили, что при повреждениях печени в области VIII сегмента смертность и осложнения отмечаются в 71 % наблюдений, V сегмента—в 64%, IV сегмента—в 66%, VII сегмента—в 59%, II сегмента—в 23%, III сегмента—в 10%. Летальность и осложнения при повреждении левой доли наблюдаются лишь в 22 % наблюдений, в то время как при повреждении правой доли — в 78 %. Основной причиной летальных исходов при травме печени является кровотечение (48%), реже больные умирают от перитонита (16 %) и других причин (36 %). Массивные кровотечения, сопровождающие разрывы печени, связаны с плохой сократительной способностью паренхимы, постоянным движением печени при дыхании, отсутствием клапанов в печеночных венах и плохим их сокращением, а также с расстройством свертывания крови в связи с истечением желчи в рану. Темп и объем кровопотери зависят от калибра поврежденных сосудов. Если повреждения крупных сосудов нет, возможна спонтанная остановка кровотечения. J. S. Aldrete и соавторы (1979) наблюдали ее у 21 из 108 больных. В результате повреждения паренхимы внутри печени могут образоваться внутрипеченочные гематомы. Jeis и соавторы (1981) наблюдали их у 15 больных. Гематомы рассосались самостоятельно у 9 больных. Значительное увеличение гематомы с нарастанием признаков анемии явилось показанием к хирургическому лечению у 2 больных, абсцесс печени—у 4. Осложнения возникают через 1—28 сут после травмы. Зависимости частоты осложнений от локализации гематом не выявлено. Особо неблагоприятным в отношении прогноза оказалось сочетание гематомы и проводимой по поводу других заболеваний терапии антикоагулянтами. Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Сущность ее состоит в том, что кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводяшие пути. Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени (Р. Sand-blom, V. Mizkovitch, 1977). Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обту-рационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963). Спонтанное прекращение гемобилии возможно только в тех случаях, когда причиной ее была пункционная чрескожная чреспе-ченочная холангиография (J. Е. Loodnight, F. W. Blaisdill, 1981). Таблица 3. Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977, * Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ * В скобках приведено количество умерших- Билигемия — редкое осложнение травмы печени. Оно описано при одновременном поражении крупных печеночных вен и желчных протоков (G. Wittrin и соавт., 1978). Во время диастолы в нижней полой вене создается отрицательное давление до 5 см вод. ст., а в желчных путях в промежутках между едой давление достигает 15 см вод. ст. и более. При наличии сообщения между печеночными венами и желчными протоками создаются условия для забрасывания желчи в кровь. Спонтанного закрытия билиовенозных свищей до настоящего времени не наблюдали. В отдаленные сроки после закрытых травм печени возможны секвестрация, образование абсцесса или кисты по месту разрыва. Патологическая анатомия. Большие объем и масса печени, значительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа (Б. В. Петровский, 1972), являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздействия. Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы представлена в табл. 3. Представленные данные свидетельствуют о том, что множественные повреждения печени, преимущественно расположенные в правой анатомической доле ее, сопровождаются высокой летальностью. Открытые ранения (84,4 % составили колото-резаные раны) обычно одиночные и чаще поражают левую анатомическую половину печени. Анализ клинических наблюдений и экспериментальных исследований показывает, что при закрытой травме печени разрывы ее чаще всего проходят по срединной, правой портальной и межсегментарным щелям. Только при большой силе воздействия наблюдаются раз- рывы крупных сосудов и желчных протоков. Разрыв долевых ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и долевых желчных протоков обнаружен соответственно в 25,5, 18,9 и 17,7 % наблюдений, разрыв правой верхней печеночной, средней печеночной и левой печеночной вен — соответственно в 25,5, 12,8 и 1,5 % наблюдений (П. И. Лукьянов, 1968). Морфологические изменения в печени при травме бывают в виде трещин, разрывов, очаговых некрозов и кровоизлияний. Динамика патоморфологических изменений в печени после закрытой травмы изучена С. Д. Атаевым (1975). Признаки посттравматического гепатита развиваются уже через 6 ч после травмы и прослеживаются на расстоянии до 15 см от места разрыва паренхимы. В 1-е сутки после травмы отмечаются сосудистые расстройства, начальные некробиотические и некротические изменения паренхимы печени, которые достигают максимальной выраженности к 3—5-м суткам. Проявления репаративных процессов удается обнаружить через 10—15 сут после травмы, а окончательная нормализация структуры печени происходит спустя 30—180 сут. Если разрывы печени сопровождаются повреждением фиброзной оболочки, то кровь и желчь обнаруживаются в брюшной полости; если повреждена и диафрагма, то последние попадут в плевральную полость. В том случае, если фиброзная оболочка не повреждена, излившиеся кровь и желчь скапливаются под ней и отслаивают ее на значительном протяжении. Субкапсулярные повреждения встречаются редко, течение их более скрытое, так как внутрибрюшное кровотечение при этом отсутствует. Наиболее приемлемой является классификация повреждений печени , предложенная Г. Ф. Николаевым (1955), в основу которой положены как клинические, так и секционные данные. А. Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки: 1) субкапсулярные гематомы; 2) глубокая, или центральная, гематома. Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки; 1) одиночные и множественные трещины; 2) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами; 3) размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты; 4) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков; 5) изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченоч-ных желчных протоков. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки. На практике чаще приходится сталкиваться со второй фазой подобного поражения, когда подкапсулярная гематома, образовавшаяся вследствие повреждения поверхностных сосудов пече-ни, в результате повторной небольшой травмы или сотрясения самопроизвольно вскрывается в брюшную полость. В первой же фазе такие больные чаще попадают в стационар по поводу ушиба печени или продолжают работать, испытывая небольшую боль в области правого подреберья. Общее состояние при этом существенно не нарушается. Субкапсулярная гематома. Количество излившейся под фиброзную оболочку крови обычно небольшое, но всегда имеется хотя бы поверхностное нарушение целости паренхимы печени и поверхностных сосудов. Отслойка фиброзной оболочки происходит на небольшом протяжении, если гематома не увеличивается в результате продолжающегося кровотечения. Иногда гематома захватывает всю переднюю и диафрагмальную поверхности. Повреждение паренхимы печени бывает столь незначительным, что его иногда трудно заметить невооруженным глазом. Г. Ф. Николаев (1955) наблюдал субкапсулярные гематомы у 5 из 260 погибших с закрытыми травмами печени. Мы у 7 (8,4 %) из 83 больных по анамнестическим данным установили, что внутрибрюшное кровотечение является результатом разрыва фиброзной оболочки уже отслоенной гематомой. Эти больные перенесли травму печеночной области за 3—4 дня до поступления в клинику. В области трещин паренхимы обнаружены участки некроза печеночной ткани. При гистологическом исследовании отмечалась лейкоцитарная реакция. У всех больных не наблюдалось кровотечения из поврежденных участков паренхимы. Глубокая, или центральная, гематома. Из-за трудности клинической диагностики подобные повреждения печени определяются редко. Чаще всего они не являются первопричиной смерти или срочной операции. Центральную гематому печени мы заподозрили у 2 (2,4%) больных по наличию гемобилии на 2- е—3-й сутки после тупой травмы живота. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки. Эта группа повреждений объединяет все ранения печени (проникающие и непроникающие) в связи с наличием общего синдрома внутрибрюшного кровотечения, с которым и приходится сталкиваться хирургу. До операции определить количество повреждений печени невозможно, их устанавливают лишь на секции или во время операции при тщательном осмотре органа. Как и Г. Ф. Николаев (1955), мы разделили трещины и разрывы печени на 5 подгрупп в связи с их различной патологоанатоми-ческой картиной и способами хирургического лечения. Одиночные и множественные трещины. Трещины характеризуются линейным расположением, чаще они множественные, распространяются в глубь органа вдоль соединительнотканных прослоек, отсутствует зияние краев раны. Края трещин обычно неровные, но соприкасаются, между ними отмечается небольшое скопление крови. Одиночные трещины относятся к легким повреждениям, не сопровождающимся большим кровоизлиянием в брюшную полость (больные иногда даже не попадают в операционную). Множественные трещины относятся к тяжелым, сопровождающимся массивным кровотечением. Часто они сочетаются с повреждением других органов брюшной и грудной полостей. Повреждение правой доли печени отмечено в 14 раз чаще, чем левой, и только у 6 больных мы отметили повреждение обеих долей. Страдает больше всего диафрагмальная поверхность (88 %), затем нижняя (8 %) и обе одновременно (4 %). У большинства больных трещины были множественными. На диафраг-мальной поверхности органа трещины имели поперечное направление, на нижней — продольное; длина их составляла 3—10 см, глубина — 3—5 см. Множественность повреждений находилась в прямой зависимости от силы травмы. Перехода трещин с одной доли на другую нами не отмечено. Отмечался лишь переход трещин с нижней поверхности на диафрагмальную, особенно в тех случаях, когда они располагались вдоль желчного пузыря. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. Это чаще всего зияющие раны различной глубины и протяженности, по углам переходящие в трещины. Просвет их выполнен сгустками крови и оторванными или некротизированными участками печеночной ткани. Раны, нанесенные ножом, имеют гладкие края, небольшую протяженность, но значительную глубину; часто они множественные. При них наблюдается значительное кровотечение, а в ряде случаев — истечение желчи. Огнестрельные раны напоминают разрывы, но они отличаются более круглой формой. Раневой канал выполнен размозженной и некротизированной тканью, имеются входное и выходное отверстия или ранящий снаряд находится внутри паренхимы печени. Ранения современным огнестрельным оружием имеют значительные отличия. Вследствие высокой скорости движения и плохой устойчивости в полете пуля при попадании в орган перемещается по сложным траекториям. Полость внутри органа обычно значительно больше, чем входное отверстие. Часто наблюдаются множественные разрывы печени, имеющие такую же форму, как и при закрытой травме (R. H. Carmona и соавт., 1982). Подавляющее большинство изолированных разрывов в сочетании с трещинами локализовалось на диафрагмальной поверхности печени и имело поперечное направление. Длина ран достигала 10—25 см, глубина не превышала 5 см. Между краями ран имелось большое количество сгустков крови и оторвавшихся или почти оторвавшихся участков паренхимы печени. Масса отторгнутых частей составляла Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ от 50 до 250 г. По краям ран в паренхиме отмечались мелкие кровоизлияния. У 17 % больных были одиночные трещины, не имеющие непосредственного отношения к разрывам печени и располагающиеся на значительном расстоянии от них. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. В большинстве своем эти повреждения являются несовместимыми с жизнью, и таких больных сравнительно редко доставляют в клинику в операбельном состоянии. Возникают они обычно в результате тупых травм, часто сочетаются с повреждением других внутренних органов, травмой черепа, костей, в связи с чем больные погибают на месте происшествия от тяжелого травматического шока. Размозжение печени — один из частых видов тяжелых повреждений. Ему чаще подвергаются обе доли, которые после травмы представляют собой крупнозернистую массу, состоящую из паренхимы и крови. Травматическое повреждение печени, сопровождающееся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков, мы наблюдали у 8,3 % больных, доставленных в нашу клинику для оперативного лечения. Повреждения возникли после тупых травм значительной силы (удар тяжелым предметом, попадание под колеса автомашины, сдавление между вагонами и др.). Повреждение желчного пузыря отмечалось в виде его отрыва, пропитывания стенок кровью, разрывов со вскрытием просвета и истечением желчи в брюшную полость. Повреждение общего желчного протока отмечено нами у 2 погибших больных, оно сочеталось с отрывом желчного пузыря и пузырного протока. Разрывы локализовались в супрадуоденальной части общего желчного протока и месте впадения в него пузырного протока. В одном случае был продольный разрыв, в другом — косо-поперечный. Изолированное травматическое повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, благодаря их глубокому расположению, наблюдается редко и описано в литературе как казуистика. По данным А. С. Раренко (1978), всего в литературе описано 233 наблюдения травматических повреждений желчного пузыря, причем у 55 больных были изолированные разрывы. Автор делит повреждения желчного пузыря на 3 группы: 1) разрыв желчного пузыря; 2) отрыв желчного пузыря от печени; 3) сочетание отрыва желчного пузыря с его разрывом. Еще реже встречаются изолированные травматические повреждения общего желчного протока. Нерр и соавторы (1964) нашли в литературе описание 61 подобного повреждения и сами наблюдали 2 таких больных. Подобные повреждения нами обнаружены лишь у 3 умерших на секции. У 2 больных был разрыв желчного пузыря у его шейки, у 1 — полный отрыв общего желчного протока в супрадуоденальной части. Такие повреждения возникают при тяжелых травмах, и разрыв происходит подобно разрывам полых органов (кишечник, желудок). Отрыв общего желчного протока происходит в результате резкого смещения двенадцатиперстной кишки. У наблюдаемых нами больных повреждение желчного пузыря и общего желчного протока не было причиной смерти: 2 больных умерли от сочетанных повреждений головного мозга, у 1 больного был отрыв корня брыжейки тонкой кишки. Таким образом, чаще всего повреждения печени сопровождаются образованием изолированных разрывов в сочетании с трещинами. Эти повреждения встречаются почти одинаково часто у погибших в момент травмы и доставленных для оперативного лечения. На втором месте по частоте находятся одиночные и множественные трещины. Чем меньше размозженных участков печеночной паренхимы, тем быстрее происходит заживление ран. Лучше заживают колотые раны. Если поврежденной паренхимы небольшое количество, она рассасывается, и на месте кровяного сгустка образуется соединительнотканный рубец. При обширных размозжениях образуется более грубый рубец или возникает нагноение—абсцесс печени (И. А. Криворотов, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955). Сосуды, располагающиеся вокруг ран печени, содержат тромбы и свободно лежащие отторгнутые гепатоциты, которые иногда являются источником эмболии легочной артерии. |