Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Клиника. Считают, что о хроническом гепатите можно говорить при длительности заболевания от 10 нед до 6 мес и более (А. J. Czojo, 1981; М. MacKinnan и соавт., 1981). Клинические проявления хронического гепатита, цирроза печени и синдрома портальной гипертензии многообразны. Характерны признаки, отражающие нарушения функции печени: пальцы в виде барабанных палочек, телеангиэктазии, гиперемия ладоней («печеночные ладони»), отсутствие аппетита, «металлический» привкус во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической нагрузки. При тяжелом поражении печени появляются желтушность склер и кожи, асцит. По клиническому течению различают три типа асцита: 1) тран-зиторный — исчезающий под влиянием лечения; 2) прогрессирующий — терапия неэффективна или дает кратковременный эффект; 3) дистрофический — конечная стадия заболевания (П. Н. Напалков, С. А. Апаков, 1971). Нарушения психики прогрессируют от повышенной утомляемости и рассеянности до эйфории, которая сменяется угнетением психической и двигательной активности вплоть до комы. Синдром портальной гипертензии, помимо перечисленных выше, имеет свои клинические признаки, важнейшими из которых являются: увеличение селезенки, кровотечение из вен пищевода и желудка, кровотечение из прямокишечных вен, повышенная кровоточивость из носа, десен (геморрагический диатез), расширение подкожных вен живота и грудной стенки. Артериовенозные свищи сосудов органов брюшной полости сопровождаются систолическим шумом над определенной областью живота у 62% больных, болью в животе — у 39% (Н. Bisler и соавт., 1979). При хроническом гепатите печень обычно несколько увеличена, уплотнена, край ее умеренно болезнен при пальпации, гладкий, тестоватой консистенции. У больных циррозом печени возможны два варианта изменений органа. При одном из. них печень увеличивается, становится плотной, край ее заостренный, бугристый, безболезненный. Другой вариант характеризуется уменьшением печени, которая не прощупывается даже при глубокой пальпации. Для синдрома Budd—Chiari типично резкое увеличение печени, болезненность ее при пальпации, однако край печени остается гладким, тестоватой консистенции. Отечность ног у больных циррозом печени — признак терминальной стадии болезни. Однако при синдроме Budd—Chiari отечность ног, а также поясницы свидетельствует о нарушении проходимости нижней полой вены. Кровотечение из вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии возникает без предвестников и происходит в виде срыгивания свежей неизмененной непенящейся крови без рвотных движений. Через некоторое время, от 30—60 мин до 12 ч в зависимости от интенсивности кровотечения, появляется жидкий дегтеобразный стул с неприятным запахом (мелена). С возникновением кровотечения становятся ярко выраженными признаки печеночной недостаточности — желтуха, асцит, нарушения психики. Интенсивность и тяжесть кровотечения из вен пищевода и желудка зависят от формы портальной гипертензии. При допеченоч-ном блоке кровотечение возникает часто, однако кровопотеря обычно небольшая. Смерть после первого кровотечения наступает редко (В. В. Гаврюшов, 1969). Внутрипеченочный блок приводит к редким, но значительно более тяжелым кровотечениям. В течение года после первого кровотечения умирает от 14,5 до 80% больных и более. Внутрибрюшной разрыв варикозно расширенных вен воротной системы — редкое осложнение синдрома портальной гипертензии. Асцит у рассматриваемой категории больных свидетельствует о тяжелом поражении печени. При инфицировании асцитической жидкости развивается асцит-перитонит. Повышается температура тела, усиливается боль в животе, появляются признаки раздражения брюшины. Заболевание медленно прогрессирует (в течение 2—4 сут и более), хорошо поддается лечению антибактериальными и мочегонными препаратами. Асцитическая жидкость считается инфицированной, если она содержит более 3-10 5 л лейкоцитов, из Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ которых 25% приходится на долю нейтрофилов (S. Moterin и соавт., 1979). Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови необходим для обнаружения гиперспленизма. Критериями его являются содержание лейкоцитов менее 4•10 9 /л, тром- боцитов—менее 1*10 8 .. Количество эритроцитов и цветной показатель, скорость оседания эритроцитов косвенно свидетельствуют о состоянии функции печени. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокритное число контролируют при лечении кровотечения из вен пищевода и желудка. Биохимические исследования крови неспецифичны для рассматриваемой патологии и отражают функцию печени в целом. Наиболее распространено в клинике определение общего белка крови и его фракций, билирубина и его фракций, аланиновой и аспараги-новой трансаминаз, креатинина, остаточного азота и мочевины. Клинически выраженный гепатит и цирроз печени сопровождаются повышением уровня хенодеоксихолевой кислоты в сыворотке крови, в то время как вне- и внутрипеченочная обтурация желч- ных путей вызывает повышение уровня холевой кислоты (S. Moterin, W. Gerok, 1979). Снижение соотношения холевой и деокси-холевой кислот по результатам определения их в сыворотке крови указывает на плохой прогноз. Авторы считают, что определение содержания желчных кислот в крови имеет наибольшее значение при диагностике безжелтушных форм гепатита и цирроза печени. Исследование свертывающей системы крови показано при установлении формы портальной гипертензии, а также для коррекции соответствующих нарушений во время кровотечения. Для цирроза печени характерно снижение протромбинового индекса на 50% и более по сравнению с нормой. Иммунологические пробы. Установлено, что алкогольный гепатит сопровождается повышенным содержанием гаптоглобина, нормальным или несколько сниженным уровнем альбумина, повышенной концентрацией IgA, нормальным содержанием IgG в сыворотке крови (В. Nolpos и соавт., 1980). Для алкогольного цирроза печени характерно уменьшение уровня гаптоглобина и альбумина, повышение уровня IgG и IgA. Авторы считают, что при нормаль^ ном уровне IgA в сыворотке крови диагноз алкогольного гепатита или цирроза печени вызывает большие сомнения. Диагноз вирусного гепатита А устанавливают при выявлении в крови больных специфических антител, относящихся к IgM (J. H. Hoofnagle, 1983). Гепатит В характеризуется наличием в крови антигенов HBs НВс и антител к ним: HBsAg, HBeAg и HBcAg. Выделение антител к митохондриям считают высоко достоверным диагностическим признаком при первичном билиарном циррозе печени (L. Е. Munoz и соавт., 1981). Диагноз вирусного гепатита типа «ни А, ни В» устанавливают путем исключения возбудителей гепатита А и В, вируса Эпштей-на—Борра и цитомегаловируса (L. Bianchi и соавт., 1983). Определение печеночного кровотока возможно путем внутривенного введения веществ, которые практически полностью выводятся печенью. К ним относятся индоциан зеленый, лидокаин и некоторые другие. Индоциан зеленый вводят внутривенно капельно до 0,5 мг/кг, достигая стабильной концентрации его в крови. Затем определяют содержание красителя в периферической крови и в печеночных венах, на основании чего рассчитывают клиренс вещества. Спленоманометрию используют для определения давления в селезенке, что позволяет судить о портальном давлении в целом. В асептических условиях под местной анестезией селезенку пунктируют тонкой иглой в восьмом и девятом межреберье между средней и задней подмышечными линиями. Иглу соединяют с аппаратом Вальдмана и измеряют величину давления. Обычно спленоманометрию дополняют спленопортографией. Исследование проводят в рентгенкабинете. Спленопортография заключается в том, что после спленома-нометрии через иглу вводят вначале пробную дозу — 5 мл контрастного вещества, а затем автоматическим шприцем вводят 40— 60 мл контрастного вещества и выполняют рентгеновские снимки с интервалом 1 с. После исследования иглу извлекают, на место пункции накладывают асептическую наклейку. Больной должен в течение 1 сут находиться под наблюдением дежурного хирурга, который систематически контролирует частоту пульса и артериальное давление. Противопоказаниями к спленоманометрии и спленопортографии являются: нарушение свертывания крови, непереносимость контрастных препаратов, тяжелое общее состояние больного, при котором противопоказано оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Артериография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет оценивать артериальный кровоток в печени. При циррозе печени последний резко снижен, сосуды истончены, удлинены (рис. 29). Одновременно усиливается кровоток в селезенке. Венозная фаза ангиографии иногда позволяет получить достаточно хорошее изображение воротной вены и ее ветвей. Такой метод получил название непрямой портографии. Для оценки кровотока в варикозно расширенных венах пищевода и желудка можно использовать артериографию через селезеночную артерию, в то время как для оценки проходимости наложенного спленоренального анастомоза контрастное вещество необходимо вводить в верхнюю брыжеечную артерию (В. М. Norlin-der и соавт., 1979). Эндоскопическое исследование пищевода и желудка достоверно обнаруживает варикозно расширенные Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ вены в подслизистом слое. Кроме того, обычно выявляются рефлюкс-эзофагит, зияние привратника и заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Эндоскопическое исследование высокоинформативно при установлении причины кровотечения из пищевода и (или) желудка. R. Morsimaun (1982) производил пункцию варикозно расширенных вен пищевода и измерение давления в них во время эндоскопического исследования. Рентгенологическое исследование желудка ранее широко использовалось для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также для дифференциации источника кровотечения. В настоящее время в связи с развитием эндоскопии рентгенологическое исследование потеряло свое прежнее значение Обызвествление кольца в сосудах при артериовенозных свищах обнаруживают у 12% больных (Н. Bisler и соавт., 1979). Радионуклидное сканирование, ультразвуковая эхолокация показаны при циррозе печени. Скорость исчезновения радионуклидов Кг и Хе после их ретроградного введения в печеночные вены определили Р. Lund-bergh и Т. Stroudell (1974). Поскольку ксенон более прочно связывается с жировой тканью, дифференцированное определение скорости выведения радионуклидов может быть использовано для определения содержания жира в печени. В эксперименте на собаках показано, что определение крово-тока в печени путем сцинтисканирова ния воротной вены после вну-триселезеночного введения 1,0—1,5 мКи 'Хе тесно коррелирует с показателями, устанавливаемыми при помощи прямой флуомет-рии (Р. И. М. Lorn и соавт., 1979). Печеночный кровоток можно определять также после ретроградного введения 'Хе в печеночные вены (Т. Stroudell, 1978). Н. J. W. Wlbbrube и Н. Stroug (1979) вводили 165 больным следовую дозу аминопирина, меченного ^С, и определяли содержание через 6 ч меченого углекислого газа ^СОг) в выдыхаемом воздухе для оценки функции гепатоцитов. В норме константа элиминации превышает 24% в 1 ч. У больных хроническим гепа- титом она составила 21—12%, циррозом печени—менее 9%,при внутрипеченочном холестазе—28%. Проба указывала на нарушение функции при нормальных показателях исследования с бром-сульфалеином и индоциановым зеленым, что свидетельствует о высокой чувствительности радионуклидного метода. Для характеристики функции печени предлагают использовать показатели относительного печеночного клиренса, секреции, постоянную экскреции и показатель кровенаполнения печени, определяемые математическим методом после внутривенного введения бенгальского розового, меченного 133 ! (Т. П. Сиваченко и соавт.,1980). В норме перечисленные показатели равны соответственно 2,1% (1,8% ± 3%); 33% (20% ± 50%); 5,5% (2,5% ± 8,5%);6% (4% ±8%). Радионуклидное сканирование позволяет диагностировать спленомегалию как осложнение синдрома портальной гипертензии. Проведенные в клинике К.НИИК.ЭХ исследования показали, что при синдроме портальной гипертензии увеличивается время максимального поступления крови в селезенку при одновременном снижении амплитуды кривой накопления радионуклида (В. Н. Короткий и соавт., 1980). Точность ультразвуковой эхолокации в диагностике алкогольного поражения печени составила 95,5% (К. J. Toylor и соавт.;1981). Эндоскопическая ретроградная холангиография или чрескожная чреспеченочная холангиография необходима при установлении природы желтухи. Реогепатографию используют для оценки внутрипеченочного кровотока. Пункционную биопсию печени выполняют так же, как при опухолях печени. Исследование необходимо для морфологического подтверждения диагноза гепатита или цирроза печени. Поскольку дифференциация хронического активного и хронического персистирующего гепатита наиболее достоверна по результатам морфологического исследования гепатоцитов, пункционную биопсию целесообразно производить всем больным хроническим гепатитом. Правильный гистологический диагноз хронического активного гепатита (Р. Schlichting и соавт., 1983) установили у 94% больных при длине столбика ткани более 5 мм. При наличии асцита чрескожная пункция печени противопоказана ввиду высокого риска внутрибрюшного кровотечения и жел-чеистечения. В этих условиях рекомендуют выполнять чрезвенозную пункционную биопсию печени из доступа через внутреннюю яремную вену (D. Lebrec и соавт., 1982). Авторы выполнили подобное исследование у 932 больных. Произведено 1033 пункции печени; материал, достаточный для морфологического исследования, получен после 1000 пункций. Правильное заключение цитологов получено у 64,2% больных циррозом и фиброзом печени и у 98,9% больных, у которых фиброзные изменения печени отсутствовали. Лапароскопия — высокодостоверный метод диагностики цирроза печени, спленомегалии и асцита как осложнений заболевания. Малая травматичность позволяет применять этот метод во всех трудных для диагностики случаях. Исследование желудочной секреции при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии у детей показало, что снижение уровня секреции зависит не от сопутствующего повышения давления в системе воротной вены, а от поражения гепатоцитов (А. Ф. Леонтьев и соавт., 1980). При допеченочном блоке портальной системы желудочная секреция была нормальной или повышенной. Авторы установили, что Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спленэктомия увеличивает стимулируемую секрецию желудка, а операция Таннера — резко угнетает ее на срок до 3 лет. Классификация. Согласно международной классификации, выделяют персистирующий и активный (агрессивный) хронический гепатит. Единой общепринятой классификации цирроза печени, а также состояний, характеризующих синдром портальной гипертензии и асцит, нет. Мы считаем, что для выбора врачебной тактики необходимо учитывать следующие факторы. I. Характер морфологических изменений печени — нормальная паренхима, хронический гепатит, цирроз печени. II. Функциональное состояние печени: а) полная компенсация всех функций; б) нестойкая компенсация; в) печеночная недостаточность. III. Причины возникновения синдрома портальной гипертензии: а) увеличение порто-портальной циркуляции; б) допеченочный блок портальной системы; в) внутрипеченочный блок портальной системы; г) надпеченочный блок портальной системы; д) комби- нированный внутри- и внепеченочный блок портальной системы. IV. Степень увеличения селезенки и ее функциональное состояние: а) селезенка нормальных размеров или умеренно увеличена; б) селезенка огромных размеров, из-за чего двигательная активность больного резко ограничена; в) функция селезенки нормальная; г) имеются признаки гиперспленизма. V. Клиническое течение асцита: а) транзиторное; б) стойкое, то есть не меняющееся, несмотря на медикаментозную терапию в течение 4—6 нед; в) прогрессирующее. Диагноз гепатита или цирроза печени устанавливают на основании клинической картины, результатов биохимических и специальных исследований. Полноценное обследование позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить степень поражения печени. Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза печени необходимо проводить с: 1) внутрипеченочной гематомой и фиброзом, развившимся после травмы печени; 2) опухолями печени и желчных протоков на уровне бифуркации долевых протоков. Если больной обратился к врачу по поводу желудочно-кишеч-ного кровотечения, синдром портальной гипертензии необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут осложняться кровотечением — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолью желудка, ободочной кишки, хроническим панкреатитом и опухолью поджелудочной железы, а также с гемобилией, носовым и легочным кровотечением. В тех случаях, когда поводом для обращения к врачу является асцит, необходимо дифференцировать гепатит и цирроз печени с опухолевым поражением органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с диссеминацией ракового процесса по брюшине. Спленомегалию на почве цирроза печени необходимо дифференцировать со спленомегалией, вызванной тромбозом селезеночной вены или перекручиванием ножки селезенки, а также с заболеваниями крови. Асцит-перитонит вследствие спонтанного инфицирования асци-тической жидкости необходимо дифференцировать с перитонитом, развившимся на почве острой хирургической патологии органов брюшной полости. Обычно правильный диагноз ставят на основании эффективности антибактериальной терапии, однако иногда истинный характер заболевания трудно установить даже во время операции. Консервативная терапия. Лечение гепатита и цирроза печени направлено на создание условий, благоприятных для функции и регенерации гепатоцитов В стадии обострения заболевания проводится интенсивная терапия печеночной недостаточности, описанная в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии». При отсутствии осложнений лечение заключается в соблюдении диеты и приеме желчегонных (см. главу «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря»), а также в периодически повторяющихся курсах витаминотерапии. Назначение кортикостероидов при хроническом агрессивном гепатите в сочетании с азатиоприном или без него рекомендуют при отсутствии HBsAg M Moskinnon и соавторы (1981). При наличии HBsAg назначение кортикостероидов может сопровождаться активацией вируса. В связи с тем что при неблагоприятном течении хронического активного гепатита, вызванного вирусом В, отмечается низкая степень репликации ДНК, применение ингибиторов синтеза ДНК у таких больных нецелесообразно (S. Rocehia и со-авт., 1982). Стероидные препараты не показаны при гепатите «ни А, ни В» (R. Botey, 1982). D-пеницилламин в дозе 900 мг/сут в сочетании с пиридоксина гидрохлоридом назначали в течение 3—6 мес при хроническом активном гепатите и первичном билиарном циррозе печени X. X. Мансуров и соавторы (1981). При этом наряду с улучшением клинико-функциональных показателей значительно уменьшалось содержание орсеинположительных гранул в цитоплазме гепатоцитов. Это связано со способностью препарата деполимеризо-вать патологические макроглобулины и образовывать хелаты с медью, что тормозит активность медьсодержащих оксидаз, участвующих в процессах внеклеточного синтеза коллагена. Поскольку хронический активный гепатит и цирроз печени сопровождаются повышением уровня альдостерона в сыворотке крови, при асците целесообразно назначать антагонист альдостерона Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спиронолактон. Разрабатываются методы профилактики вирусного гепатита. Лицам с угрозой вирусного гепатита А вводят соответствующий иммуноглобулин. Подвергающимся риску возникновения гепатита В вводят специфическую вакцину. Поскольку возбудитель вирусного гепатита типа «ни А, ни В» не идентифицирован, профилактика заболевания заключается в возможно более раннем применении иммуноглобулина против вируса А (М. J. Alter, 1984). Появление желудочно-кишечного кровотечения и (или) асцита требует направленной терапии. Своевременная и правильная коррекция кровопотери является наиболее эффективной мерой профилактики прогрессирования печеночной недостаточности при синдроме портальной гипертензии. Переливание свежей крови показано до тех пор, пока не стабилизируется артериальное давление на уровне не ниже 90/50 мм рт. ст. Добиваться более высокого подъема артериального давления нецелесообразно из-за угрозы рецидива кровотечения. При наблюдении в динамике необходимо поддерживать гемоглобин на уровне 81—89 г/л при гематокритном числе 0,35—0,4. Снижения уровня портального давления достигают назначением питуитрина (М. Д. Пациора и соавт., 1971). Препарат вводят в дозе 20 ЕД внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы. При необходимости введение повторяют через 24 ч. По данным авторов, метод позволяет снизить портальное давление на 20— 35% от исходного, что уменьшает кровопотерю из разорвавшихся вен пищевода. Однако необходимо учитывать, что одновременное снижение артериального кровотока в печени усиливает угрозу печеночной недостаточности. Кроме того, во время введения питуитрина может появляться боль в области сердца. Учитывая нарушения свертывания крови у больных циррозом печени, в комплекс лечения включают викасол, аминокапроновую кислоту. Во время кровотечения и в первые 1—2 сут после его остановки прием жидкости и пищи категорически запрещается. С гемостатической целью назначают смесь аминокапроновой кислоты и тромбина (М. А. Уманский и соавт., 1971). В 100 мл воды растворяют 10 г сухого тромбина и 200 мг аминокапроновой кислоты и дают больному по 1 столовой ложке каждые 10 мин в течение первых 2 ч, а затем по 1 столовой ложке каждые 2 ч на протяжении суток. При неэффективности консервативной терапии и наличии противопоказаний к экстренному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения применяют тампонаду пищеводным зондом Blakemore (рис. 30). Зонд состоит из трехпросветной трубки с двумя баллонами. Два канала трубки служат для раздельного раздувания баллонов, третий — для эвакуации содержимого из желудка и контроля эффективности гемостаза. Методика применения зонда. Носоглотку анестезируют путем смазывания слизистой оболочки 1% раствором дикаина. Зонд смазывают вазелином и через носовой ход вводят в пищевод до отметки, указывающей, что нижний баллон находится в желудке. Желудочный баллон раздувают воздухом (около 200 см 3 ) и несколько подтягивают. Это обеспечивает правильную установку пищеводного баллона и сдавливание кардиального отдела желудка. Затем отдельными порциями по 10—15 см 3 с интервалом 3—5 мин раздувают пищеводный баллон до объема 80—150 см 3 . Аспириру-ют содержимое желудка, повторным введением охлажденных растворов отмывают желудок до чистых промывных вод и в дальнейшем по характеру содержимого оценивают эффективность тампонады. После остановки кровотечения через зонд можно кормить больного жидкой легкоусвояемой пищей. Через каждые 5—6 ч воздух из пищеводного баллона выпускают и контролируют содержимое желудка: если кровь не поступает, значит, кровотечение остановлено. Зонд извлекают через 24—72 ч, предварительно освободив баллоны от воздуха. На время нахождения зонда в пищеводе больным назначают промедол или пантопон в обычной дозировке. Применение зонда может сопровождаться осложнениями: изъ- язвлением слизистой оболочки пищевода, образованием пролежней, аспирационной пневмонией. Во избежание осложнений однократное применение зонда в течение более 2—3 сут не рекомендуют. Однако при рецидиве кровотечения допустимо повторное использование зонда. Эффективность зондовой тампонады составила 74% У 50 больных (М. Д. Пациора и соавт., 1971). Необходимо учитывать, что седативные препараты могут усугубить печеночную недостаточность у больных циррозом печени. Поэтому применение их данной категории больных противопоказано. Изучение корреляции между величиной давления в воротной системе и клиническим течением болезни показало, что при давле- нии 270—300 мм вод. ст. кровотечение остановилось под дейст- вием консервативной терапии, а при давлении 490—500 мм вод. ст. медикаментозное лечение оказалось полностью неэффективным у всех больных (R. J. Adamson и соавт., 1977). Рис. 30. Применение зонда Blakemore: а — раздут баллон в желудке; б — раздут пищеводный баллон Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Обнаружение в гепатоцитах телец Маллори сопровождалось повышением послеоперационной летальности и сокращением продолжительности жизни после операции (F. Е. Eckhouser и соавт., 1980). Авторы считают обнаружение множественных телец Маллори противопоказанием к ургентной операции из- за высокой послеоперационной летальности. Множественные мелкие узлы регенерации печени при циррозе |