Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
ют ее в сформированный внебрюшинный карман. Брюшину поверх селезенки ушивают, избегая сдавления селезеночных сосудов. Операцию перемещения селезенки можно сочетать с перевязкой селезеночной артерии, что дает ный эффект. Оригинальной по замыслу является операция спленогепатоплас-тики, при которой верхний полюс ованный в левой доле печени. При этом создается дополнительный артериальный и венозный приток к печени. com/ о целесообразности артериализации печени до настоящего времени не решен. Известно, что повышение давления в воротной вене сопровождается повреждением гепатоцитов. Кроме того, лирующее влияние на регенерацию гепатоцитов, но с кровью воротной вены. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения. шения притока крови и снижения ую, желудочные и желудоч-но- ного отдела желудка, нижнего отдела верхности диафрагмы и др. Однако эффект операции в большинстве наблюдений а применения и перевязка печеночной артерии. Предполагалось, что уменьшение риальной кровью вызовет усиление портального кровотока. Однако ревязки печеночной артерии не происходит. жается на 15% (Р. D. J. ме того, у больных циррозом печени такое вмешательство связано с гает 40,5% (Г. Г. Караванов, М. П. предложены для создания оттока крови из системы воротной вены путем ний между органами. Было разработано большое количество вме- рокого применения из-за малой ными являются оменторенопексия, оментогепатодиафрагмопексия, Рис. 34. Операция Оппеля в модификации Шалимова: схема иссечения брюшины; окончательный вид операции Сущность операции производят декапсуляцию почки, окутывают ее большим сальни- сии тем, что дополнительно верхности диафрагмы металлической щеткой или химическими чается в иссечении боковых отделов 18 см на протяжении от диафрагмы до таза, широком двустороннем скрытии забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей. Одну половину ка подводят к крупным венам забрюшинного пространства, а другой окутывают ое пространство слева. полнено как из трансторакального мии. Рассекают брюшину по нижней и задней поверхностям селезенки, гмы и перемещают селезенку в плевральную полость. ют через лапаротомный доступ. т брюшину позади селезенки, образуя карман. Снимают или повреждают на ее в сформированный внебрюшинный карман. Брюшину поверх селезенки ушивают, избегая сдавления селезеночных сосудов. Операцию перемещения селезенки можно сочетать с перевязкой селезеночной артерии, что дает тики, при которой верхний полюс ованный в левой доле печени. При этом создается дополнительный Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Снижение давления в воротной вене после создания органных анастомозов незначительно. Положительный эффект подобных вмешательств, очевидно, связан с улучшением оттока лимфы из органов брюшной полости (М. Д. Пациора, 1971). Преимуществом операций органного анастомозирования является их малая травма-тичность, в связи с чем они выполнимы при нестойкой компенсации функции печени. Наложение органных анастомозов мы считаем оправданным при: 1) невозможности создания сосудистых анастомозов из-за кавернозной трансформации воротной вены, тромбоза или малого диаметра сосудов; 2) отсутствии достаточных показаний к наложению сосудистых анастомозов—низком давлении в воротной вене, отсутствии варикозного расширения вен пищевода и желудка, течении заболевания без кровотечения; 3) наличии противопоказания к наложению сосудистых анастомозов—нестойкой компенса- ции функции печени. Из методов создания органных анастомозов предпочтение отдаем операции В. А. Оппеля в модификации А. А. Шалимова. Поскольку наложение органного анастомоза не сопровождается значительным снижением давления в системе воротной вены, считаем целесообразным дополнять операцию вмешательством, уменьшающим приток крови в органы брюшной полости. Чаще всего прибегаем к перевязке селезеночной артерии. Спленэктония при синдроме портальной гипертензии показана лишь при: 1) фиброаденозном превращении селезенки; 2) явлениях гиперспленизма; 3) тромбозе селезеночной вены. Методика операции. Операционный доступ—верхнесрединная лапаротомия или клюшкообразный разрез с поворотом влево. Рассекают желудочно-селезеночную связку на небольшом протяжении в наиболее доступной ее части. Выделяют и перевязывают селезеночную артерию вблизи ворот селезенки. После этого полностью пересекают желудочно-селезеночную связку. Далее выделяют и перевязывают селезеночную вену в воротах селезенки. Рассекают брюшину по нижней, а затем и по задней поверхностям селезенки, выводят ее в рану и удаляют. Отдельными швами восстанавливают целость париетальной брюшины. Поддиафрагмальное пространство дренируют перчаточно-трубчатым дренажем, который выводят через контрапертуру в левом подреберье. Необходимо учитывать, что удаление селезенки при синдроме портальной гипертензии неизбежно приводит к усилению кровото-ка через вены кардиального отдела желудка и нижней части пищевода. Поэтому во избежание разрыва указанных вен и кровотечения в ранний послеоперационный период целесообразно дополнять спленэктомию вмешательством, направленным на разобщение кровотока по перечисленным сосудам. Вмешательства на расширенных венах пищевода и желудка нередко выполняют из трансторакального доступа. Применение его обусловлено стремлением избежать необходимости разделения многочисленных сращений в брюшной полости, что при синдроме портальной гипертензии очень трудоемко и связано с большой кро-вопотерей. Трансторакальный доступ к пищеводу осуществляют путем левосторонней торакотомии по седьмому — восьмому меж-реберью. Прошивание вен пищевода можно выполнить несколькими методами. Рассечение пищевода и прошивание варикозно расширенных вен отдельными кетгутовыми швами рекомендовал Tanner (1950). Целость стенки пищевода восстанавливали трехрядным швом: слизистую оболочку ушивали непрерывной кетгутовой нитью, а мышечную оболочку — отдельными нерассасывающимися швами. Для полной облитерации вен авторы рекомендуют вводить в них 66% раствор глюкозы. Разработаны методики прошивания варикозно расширенных вен пищевода снаружи, без вскрытия просвета его или с рассечением только мышечной оболочки. Для большей надежности швы накладывают в несколько слоев или же по спирали. Однако описанная операция оказалась малоэффективной, поскольку в отдаленные сроки происходило расширение мелких вен, не захваченных в швы, что приводило к рецидиву варикозного расширения вен. Учитывая это, предложено полностью пересекать пищевод в наддиафрагмальной части с последующим восстановлением проходимости его двухрядным швом (Tanner, 1950). В связи с тем что в мышечном слое пищевода варикозного расширения вен практически не бывает, предложено не пересекать его полностью, а рассекать продольно (Walker, 1960). Затем слизистую оболочку циркулярно рассекают и сшивают непрерывным швом, а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают отдельные швы. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода представляет своеобразный вариант изолированного вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода. Методика его заключается в том, что под местной анестезией гибким эзофагоскопом проникают в пищевод и поэтапно вводят по 3—8 мл склерозирующего вещества. В зависимости от химической природы вещества его вводят непосредственно в варикозно расширенные вены или в толщу слизистой оболочки пищевода. Для инъекции непосредственно в вены применяют 66% раствор глюкозы, 1% или 3% раствор тромбова-ра и др. (М. Д. Пациора и соавт., 1980). Склерозирования клетчатки пищевода достигали введением в нее смеси фенола и арахисового масла, жидкого парафина и бензинового спирта, скипидарного масла и двойного уксуснокислого аминоазотолуола (Н. Denk, 1977; Н. Hansen и соавт., 1981). В клинике КНИИКЭХ апробировано введение в просвет варикозно расширенных вен ферромагнитной жидкости с удержанием ее на месте инъекции самарий- кобаль-товыми магнитами в течение 8—12 сут. Анализ эффективности склеротерапии у 511 больных представил Н. Denk (1977). Непосредственная Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ летальность составила 16,5%. Отсутствие рецидивов в течение 5 лет после лечения отмечено у 55% больных, рецидивирующее кровотечение с летальным исходом—у 15%. Непроходимость пищевода, потребовавшая бу-жирования, развилась у 2 больных. В целом результаты эндоскопического склерозирования соответствуют результатам трансторакального прошивания вен пищевода. Однако изолированные вмешательства на пищеводе не избавляют больного от рецидивов кровотечения. Кроме того, такие операции недостаточно эффективны при их выполнении на высоте кровотечения. Вследствие этого их обычно дополняют вмешательством на кардиальной части желудка, которые осуществляют из торакоабдоминального или из лапаротомного доступа. Мы считаем допустимым ограничение объема операции транс-торакальным прошиванием или лигатурным пересечением пищевода только при наличии ургентных показаний к хирургическому лечению и высоком риске операции из-за нестойкой компенсации функции печени или при значительном спаечном процессе в брюшной полости у многократно оперированных больных. Плановые операции производит из лапаротомного доступа. Пересечение кардиальной части желудка, желудочно-печеноч-ной и желудочно-селезеночной связок выполнял Tanner (1950). В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1959; П. Н. Напалков, 1971). Лигатурное пересечение пищевода на кольце. Операция может быть выполнена как из трансторакального, так и из лапаротомного доступа. Сущность ее заключается в том, что в пищевод на зонде вводят металлическое кольцо с бороздой по наружной окружности его. На уровне борозды пищевод пережимают на кольце толстой нитью из нерассасывающегося материала. Место прохождения нити инвагинируют отдельными швами, соединяющими участки мышечной оболочки пищевода, расположенные выше и ниже нити. Стенка пищевода в месте наложения лигатуры некротизирует-ся и кольцо выходит через кишечник естественным путем. Однако за это время происходит тромбоз вен по всему периметру пищевода. В клинике КНИИКЭХ применяется комбинированное вмешательство, заключающееся в пересечении и прошивании брюшной части пищевода аппаратом ПКС-25 в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органного анастомоза. Методика операции. Доступ—верхне-срединная лапа-ротомия. Выделяют брюшную часть пищевода с освобождением его и кардиальной части желудка от окружающей клетчатки. Между двух нитей-держалок производят гастротомию на 8—10 см ниже пищеводно-желудочного соединения. Через разрез в просвет желудка вводят аппарат ПКС-25 и проводят его в пищевод. Ниже головки на штоке аппарата капроновой нитью перевязывают пищевод. Смыкая бранши рукоятки аппарата, одномоментно пересекают и сшивают пищевод. Линию пересечения дополнительно укрывают рядом узловых швов мышечной оболочки пищевода. Ушивают место гастротомии. Перевязывают селезеночную артерию и создают органоанастомоз по типу операции Оппеля—Шалимова. Перевязку варикозно расширенных вен желудка и пищевода после гастротомии производили Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1963). Со стороны слизистой оболочки расширенные вены захватывают зажимом Люэра и перевязывают. Слизистую оболочку и подслизистый слой прошивают кетгутом по задней стенке желудка. Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Модификацию этой операции применяли М. Д. Пациора и соавторы (1967). Такие операции, как гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, интерпозиция сегмента тонкой или толстой кишки на место пищевода не нашли широкого применения вследствие большой травматичности. Неудовлетворительные результаты операций пересечения пищевода и желудка связаны в основном с высокой частотой рецидивов кровотечения. Обширную деваскуляризацию нижней половины пищевода, верхней половины желудка в сочетании с пересечением и сшиванием пищевода, селективной ваготомией, пилоропластикой и сплен-эктомией предложили выполнять М. Suginra и соавт. (1973). Вмешательство производят из двух доступов— абдоминального и трансторакального. Мы модифицировали описанную операцию. Вмешательство выполняем из абдоминального доступа. Для обеспечения доступа к нижней половине пищевода производим диафрагмокруротомию. Деваскуляризацию желудка и пищевода осуществляем с сохранением стволов блуждающих нервов по принципу проксимальной селективной ваготомии. Пересечение и прошивание пищевода производим аппаратом СПТУ или ПКС-25. Селезенку не удаляем. По модифицированной методике оперировали 6 больных. Непосредственные результаты операции хорошие во всех наблюдениях. Рецидивов кровотечения в сроки до 9 мес после операции не отмечено. Окклюзию кровоточащих вен пищевода производят после чрес-кожной пункции воротной вены и избирательного введения в сосуды желатиновых капсул или подобных предметов. Эффективный гемостаз этим методом достигнут у 33 из 38 больных (W. С. Wid-rich и соавт., 1978). Представляется перспективным использование метода при кровотечении у больных с высоким риском трансабдоминального вмешательства. Реинфузия асцитической жидкости может быть выполнена как последняя мера консервативного лечения асцита. Эффективность такой реинфузии послужит основанием для выполнения или отказа от постоянного перитонеовенозного шунтирования. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Методика реинфузии заключается в том, что в асептических условиях пунктируют брюшную полость, по игле вводят проводник, иглу удаляют, а по проводнику вводят катетер. Последний соединяют со стерильным флаконом. Собирают асцитическую жидкость, а затем переливают ее внутривенно этому же больному. Реинфузия асцитической жидкости усиливает диурез, повышает чувствительность почек к мочегонным лекарственным препаратам (В. П. Сухоруков и соавт., 1980). Авторы считают, что с использованием реинфузии следует полностью отказаться от парацентеза и эвакуации жидкости как метода лечения асцита. Мы выполнили реинфузию асцитической жидкости 12 больным. Хороший эффект отмечен у 7. Реинфузия сопровождалась ознобом у 5 больных, что потребовало уменьшения скорости переливания или прекращения его. Разовый объем реинфузии составил от 300 до 2800 мл. Операции, направленные на устранение асцита. Операция Кальба (1916) заключается в том, что латеральнее восходящей и нисходящей ободочных кишок в области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3—4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо. После этой операции асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой. Более расширенное вмешательство выполнял В. А. Оппель. Он иссекал париетальную брюшину и околопочечную фасцию вверх до почки и вниз до подвздошной кости. Мышечную щель в области бедренного треугольника тупо расслаивал. Для образования большей поверхности всасывания асцитической жидкости автор обнажал околопочечную и околопузырную клетчатку. Однако эффект подобных операций непродолжителен. В эксперименте доказано, что всасывание асцитической жидкости прекращается через 3—4 нед (А. И. Клопцов, 1953). Отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло предложил Rontte (1907). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10—15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой. Однако, как показали наблюдения, вена вскоре обли-терируется и отток асцитической жидкости прекращается. Попытки отведения асцитической жидкости в мочевые пути путем наложения анастомозов брюшины с мочеточником или с почечной лоханкой оказались неэффективными и вследствие высокой частоты развития мочевого перитонита. Неэффективно и выведение в брюшную полость сегмента тощей кишки в расчете на абсорбцию асцитической жидкости слизистой оболочкой. Использование специальных шунтов из силиконизированных синтетических масс для перитонеовенозного шунтирования нашло применение в последние годы. Наиболее часто применяют шунты, предложенные Н. U. Le Veen (1974), R. H. Sund и J. В. Neukirk (1979). Конструкция шунтов рассчитана на то, чтобы при повышении давления асцитической жидкости до 2—5 мм рт. ст. (0,3—0,7 кПа) последняя проходила через клапан в венозное русло. Шунт состоит из заборной трубки длиной 20 см с множественными боковыми перфорациями, цилиндрического переходника длиной 6 см из эластического материала и отводящего катетера длиной до 70 см с танталовыми метками, нанесенными через равные промежутки. Переходник действует по принципу «невыливайки», при расположении его в подкожной клетчатке больной может массировать цилиндр, изменяя его емкость и тем самым освобождая трубки от сгустков фибрина. Методика операции. Под местной анестезией или внутривенным наркозом производят поперечный разрез брюшной стенки в правом подреберье длиной 4—6 см. Послойно разделяют апоневроз, мышцы и предбрюшинную фасцию. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Кисетный шов затягивают и завязывают, герметизируя брюшину вокруг заборной трубки. Послойно ушивают мышцы, апоневроз. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Разрез брюшной стенки полностью ушивают. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер. Вену перевязывают на катетере. Кожу зашивают наглухо. В клинике КНИИКЭХ в качестве клапана используют трансплантат большой подкожной вены, содержащий естественные клапаны. Силиконизированную трубку из брюшной полости проводят подкожно до уровня ключицы, как это описано выше. Затем трубку вставляют в венозный трансплантат и лигируют на нем. Второй конец трансплантата сшивают с внутренней яремной веной. Для успеха перитонеовенозного шунтирования необходимо соблюдение следующих условий: тщательный гемостаз во избежание образования сгустков фибрина, которые могут обтурировать шунт; герметичное закрытие брюшной полости, поскольку подтекание асцитической жидкости чревато нагноением раны и инфицирова-нием брюшной полости. Для того чтобы обеспечить присасывающее действие катетера, рекомендуют отводящий конец его устанавливать на уровне верхней полой вены (L. Z. Hyde и соавт., 1982). Для контроля проходимости шунта вводят рентгеноконтраст-ное вещество и выполняют рентгенологические снимки сразу после окончания операции (J. Oosterlee, 1980). Усиленный приток асцитической жидкости в кровяное русло может привести к развитию диссеминированного сосудистого свертывания и сердечной недостаточности в ранний послеоперационный период. Для профилактики этих осложнений в течение 3 сут после операции назначают мочегонные средства (лазикс, верошпи рон), добиваясь диуреза не менее 60 мл/ч (Р. D. Greig и соавт., 1980). Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ В клинике КНИИКЭХ перитонеовенозное шунтирование выполнено 19 больным. Умерли сразу после операции 2 из них. Отсутствие асцита в течение 6—12 мес после операции отмечалось у 9 больных. Лимфовенозные анастомозы накладывают после выделения на шее грудного протока. Наш опыт 18 подобных операций свидетельствует о малой выраженности и нестойкости их лечебного эффекта. Часть II. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ |