Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Антеградная холецистэктомия состоит в удалении пузыря от дна к шейке и используется в тех случаях, когда встречаются технические трудности во время препаровки и выделения элементов в области шейки пузыря. Они могут быть обусловлены наличием анатомических вариантов или значительными Рубцовыми и инфильтративными изменениями, при которых невозможно отыскать пузырный проток. Прежде антеградную холецистэкто-мию считали методом выбора и безопасным вмешательством (И. Н. Ищенко, 1960), однако впоследствии хирурги отказались от такой оценки операции (И. М. Тальман, 1963; И. Литтман, 1954). Это объясняется тем, что при выделении желчного пузыря от дна наблюдается большая кровоточивость, чем при ретроградной холецистэктомии, так как пузырную артерию перевязывают только после выделения пузыря. Изливающаяся кровь заполняет операционное поле и затрудняет препаровку, а также выделение протоков и сосудов у шейки желчного пузыря. Методика операции. Дно желчного пузыря захватывают окончатым зажимом. Брюшину над пузырем, в месте перехода ее на печень, надсекают скальпелем с обеих сторон. Применяют также гидравлическую препаровку путем инъекции раствора новокаина под брюшину. Обе линии разреза соединяют в области дна. После этого ножницами, маленьким тупфером или пальцем желчный пузырь выделяют из печеночного ложа, продвигаясь к шейке. Обычно такое выделение сопровождается большой кровоточивостью, потому что пузырная артерия еще не перевязана. Кровотечение останавливают прижатием марлевого тампона, наложением зажимов и лигатур на отдельные сосуды большого диаметра. Особенно осторожно надо выделять желчный пузырь у его шейки. Пузырная артерия может быть случайно перерезана. В таком случае ее надо сразу захватить зажимом и перевязать (перерезанный сосуд сильно сокращается и уходит глубоко в печеночно-дуо-денальную связку, что существенно осложняет операцию). Подтягивая дно пузыря зажимом, рассекая ткани позади его шейки, все время пальпируя и придерживаясь стенки желчного пузыря, достигают пузырных артерий и протока. Надо тщательно отдиф- ференцировать их, прежде чем наложить зажим и пересечь. Два длинных изогнутых зажима накладывают на Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ пузырную артерию и между ними ее пересекают, а затем перевязывают возможно ближе к желчному пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать печеночную артерию. Если в шейке пузыря находится большой камень, его захватывают левой рукой, вводят указательный палец позади пузырного протока и на кончике пальца производят рассечение окружающих тканей, после чего тщательно выделяют пузырный проток. Его отжимают на 5—6 мм от общего желчного протока и пересекают. Необходимо следить за тем, чтобы вместе с пузырным протоком пересечь и общий желчный проток. Желчный пузырь удаляют, а культю пузырного протока перевязывают или двойной лигатурой (кетгутом ближе к протоку и шелковой дистальнее), или одной шелковой. Затем перитонизируют печеночное ложе пузыря, дренируют подпеченочное пространство и накладывают швы на брюшную стенку. Атипичная холецистэктомия с предварительным рассечением стенки желчного пузыря. В особенно трудных случаях, когда инфильтраты и сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пузырный и желчный протоки, а также при резких патологических изменениях стенки желчного пузыря типичная холецистэктомия невозможна. Усердные поиски пузырного протока в инфильтрате могут оказаться опас- ными, тем более, что ни осмотр, ни прощупывание часто не позволяют даже определить, где находится шейка пузыря. Поэтому, как указывает С. П. Федоров (1904), ничего не остается, как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри определить положение шейки. Желчный пузырь рассекают (рис. 53) по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны. В желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и под контролем его иссекают пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем постепенно подходят к шейке, лигируют путем обкалывания инфильтрированную клетчатку и рассекает ее, придерживаясь стенки. Обычно вместе с клетчаткой удается перевязать и ветви пузырной артерии. В противном случае артериальную веточку захватывают зажимом и прошивают. Из просвета пузыря в пузырный и общий желчный протоки вводят пуговчатый зонд, а затем тонкую полиэтиленовую трубку для холангиографии. Ориентируясь по зонду или по данным холангиографии, выделяют, берут на зажим, пере- секают и перевязывают пузырный проток и удаляют желчный пузырь. Наиболее опасным моментом операции является выделение шейки, запаянной в инфильтрате. Позади нее находятся крупные сосуды, а сбоку, у начала пузырного протока, может быть припаян печеночный проток. Поэтому необходимо соблюдать особую осторожность: надо выделять шейку как можно ближе к стенкам пузыря и пузырного протока и оперировать под контролем введенного в полость пузыря пальца левой руки. У тяжелобольных пузырь ампутируют, оставляя шейку, слизистую оболочку выжигают или соскабливают культю протока и по возможности зашивают ложе узловыми П-образными швами. Субсерозная холецистэктомия . Иногда двенадцатиперстную кишку невозможно отделить от желчного пузыря. В таких случаях применяют субсерозную холецистэктомию, которую в 1892 г. описал Doyen и в 1906 г.— Witzel. Делают поверхностный надрез брюшины, покрывающей пузырь в области дна, стремясь попасть в слой между мышечной и серозной оболочками. Когда утолщенная серозная оболочка остается на соседних органах, медленно извлекают желчный пузырь. Недостатком метода является значительное кровотечение, так как пузырную артерию можно перевязать только после выделения желчного пузыря. В некоторых случаях сращения в области шейки и пузырного протока менее плотные и удается препарировать тре- угольник Callot. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 53. Атиничная холецистэктомия с предварительным рассечением стенки желчного пузыря (объяснение в тексте) Холецистэктомия при сморщенном пузыре . Трудность операции состоит в том, что иногда невозможно отыскать желчный пузырь. Плотные рубцовые ткани подтягивают сморщенный желчный пузырь к воротам печени и замуровывают полностью в глубоком печеночном ложе. Пузырный проток, как и вся печеночно-дуоденальная связка, укорочен, маленький желчный пузырь полностью располагается на печеночно-желчном протоке, что значительно усложняет операцию. В таком случае надо найти верхний край двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток. Последний почти всегда утолщен, так как содержит камни. Затем пунктируют общий желчный проток и выполняют холангио-графию. Желчный пузырь удаляют только в том случае, если он содержит камни. Нередко же его оставляют на месте, ограничиваются только удалением камней и восстановлением нормального желчеоттока. И. Н. Ищенко (1960), W. Hess (1961) рекомендуют в подобных случаях производить экстирпацию лишь освобожденной и видимой части стенки желчного пузыря и выжигание остальной части, лежащей в печеночном ложе. Чреспеченочная холецистэктомия. В тех редких случаях, когда желчный пузырь совершенно не виден, расположен внутри паренхимы печени или к нему нельзя подойти со стороны нижней поверхности печени, Mirizzi (1957) предложил выполнять чреспеченочную холецистэктомию. Пунктируют печень со стороны верхней ее поверхности, чтобы ь уточнить расположение желчного пузыря. Паренхиму печени рассекают сверху по оси желчного пузыря и обнажают его. Рассечение печени не сопровождается большим кровотечением, потому что в таких случаях паренхима в зоне пузыря склерозирована и плотна. Желчный пузырь вскрывают, удаляют его содержимое и производят холецистэктомию. Частичная холецистэктомия (мукоклаза). Иногда главная сложность состоит в том, что желчный пузырь и особенно его шейку невозможно отделить от печени без значительного повреждения с последующим кровотечением. Поэтому вместо того чтобы после холецистэктомии оставлять сильно кро- воточащую рану печени, лучше оставить на месте те участки желчного пузыря, которые приращены к ней. Ножницами и пинцетом удаляют остальные участки желчного пузыря. Около '/в стенки его остается на печени. Выскабливают острой ложкой или коагулируют термокаутером слизистую оболочку на оставшихся участках, смазывают их спиртовым раствором йода и поверх кладут дренаж. Этот метод предложил Мауо (1900). В 1923 г. Pribram предложил операцию, известную под названием «мукоклаза». Она заключается в следующем. Пункцией освобождают желчный пузырь от , жидкого содержимого и вскрывают от дна до шейки по передней поверхности продольным разрезом. Затем, протерев изнутри пузырь сухими салфетками и удалив камни, сгустки слизи и крови, диатермокоагулятором глубоко выжигают всю слизистую оболочку пузыря и его шейки; пузырь зашивают так, чтобы по линии швов стенки соприкасались между собой ввернутыми внутрь, покрытыми серозной оболочкой поверхностями. Пузырный проток и артерию предварительно перевязывают. Если перевязка невозможна, слизистую оболочку пузырного протока тоже выжигают. В результате этой операции на месте бывшего желчного пузыря со временем образуется фиброзный тяж. Излечение больных возможно в тех случаях, когда иссечение пузыря острым путем очень опасно или Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ невозможно. Однако операцию производят в исключительных случаях, так как иногда образуется карцинома в фиброзном тяже. Холецистэктомия при водянке и эмпиеме желчного пузыря. Желчный пузырь может быть таким напряженным, что его нелегко захватить зажимом, не повредив стенку. Кроме того, большие размеры напряженного пузыря затрудняют доступ к элементам печеночно-дуоденальной связки. В таких случаях необходимо аспирировать содержимое желчного пузыря. На дно его накладывают кисетный серозный шов. В центре этого шва стенку пузыря прокалывают толстой иглой, соединенной при помощи гибкой трубки с электроотсосом. Содержимое отсасывают и в момент извлечения иглы затягивают и завязывают кисетный шов, закрывая пункционное отверстие. При водянке или эмпиеме желчного пузыря всегда надо искать камень в пузырном протоке. Если он находится возле самого входа в общий пузырный проток и не поддается смещению, то очень трудно найти достаточно места для наложения лигатуры или введения трубки для холангиографии. В таком случае надрезают стенку пузырного протока над камнем и удаляют его. Холецистэктомия при остром холецистите .Иссечение остро воспаленного желчного пузыря редко представляет большие трудности. Обширные рыхлые спайки легко разъединяются пальцем. Однако манипуляции необходимо производить осторожно, так как гиперемированные ткани могут сильно крово- точить. Туго наполненный желчный пузырь надо всегда освобождать путем пункции. В некоторых случаях после вскрытия брюшной полости в области желчного пузыря обнаруживается конгломерат воспаленного, утолщенного сальника, приросшего в его стенкам. Особенно выражено сращение в области дна пузыря. Здесь сальник иногда приходится пересекать на зажимах и перевязывать, оставляя небольшой участок его на дне пузыря. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить поперечную ободочную кишку. Перед началом отделения сальника операционное поле надо тщательно изолировать марлевыми салфетками от остальной брюшной полости, чтобы предотвратить загрязнение ее содержимым пузыря, которое может вылиться наружу из уже имеющегося перфорационного отверстия, прикрытого приращенным сальником, или возникшего при выделении тонкой или некротизированной стенки желчного пузыря. Кроме того, источником загрязнения может быть серозно-гнойная жидкость или гной, скапливающийся между печеночным ложем и желчным пузырем при гнойном пери-холецистите. Изливающуюся жидкость все время отсасывают. При случайном разрыве стенки желчного пузыря отверстие можно закрыть с помощью зажима, но если стенки некротически изменены, необходимо широко вскрыть полость пузыря, удалить все содержимое, продезинфицировать изнутри спиртовым раствором йода, умеренно туго выполнить ее сухой марлей и зашить разрез наглухо шелковыми швами, захватывая и оставленный материал. Очистив операционное поле, продолжают выделять желчный пузырь как от дна, так и от шейки. Сильно потягивать за желчный пузырь нельзя, так как можно легко оторвать его. Наибольшую опасность представляют выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в отечной печеночно-дуоденальной связке. При удалении остро воспаленного желчного пузыря невозможно сохранить брюшинный покров его для перитонизации ложа. Остается обнаженная и иногда кровоточащая поверхность. Кровотечение можно остановить введением тампона в ложе пузыря на несколько минут. Если же в отдельных участках оно продолжается, производят электрокоагуляцию сосудов либо накладывают кетгутовые П-образные швы вокруг этих участков, захватывая фиброзную оболочку печени по обе стороны ложа. Такие швы нельзя завязывать слишком туго, иначе они прорезают паренхиму печени. Почти всегда можно остановить кровотечение, не оставляя после операции в ложе желчного пузыря марлевые тампоны или другие гемостатические средства, так как они могут вызывать развитие прогрессирующего облитерирующего холангита. Холецистэктомия при отсутствии пузырного протока . Единичные крупные камни, располагающиеся в области шейки желчного пузыря, могут постепенно расширять пузырный проток и мигрировать в общий желчный проток, образуя полость на месте слияния пузырного протока с общим желчным и печеночным. Желчный пузырь при этом как бы превращается в дивертикул общего желчного протока. При подозрении на такую патологию разрезают над камнем стенку желчного пузыря в месте перехода его в общий желчный проток в направлении, перпендикулярном к оси общего печеночного протока, и удаляют камень. Оставшуюся полость тщательно исследуют визуально и зондом. Обычно в ней обнаруживают 2 отверстия: вверху—общего печеночного протока, откуда поступает желчь, внизу — общего желчного протока. Если же камень находился только в шейке желчного пузыря, то из полости может быть только один ход — в пузырный проток. В сомнительных случаях не следует полагаться на данные осмотра полости. Надо ввести в нее катетер, закрыть стенку несколькими швами вокруг него и выполнить холангиографию. Если камень, локализующийся в шеечном отделе желчного пузыря, вызвал пролежень в пузыре и в стенке общего печеночного протока и пузырный проток отсутствует вовсе, необходимо пластическое замещение дефекта с помощью петли тонкой кишки на наружном дренаже или без него в зависимости от ширины общего печеночного протока. В том случае, когда часть пузырного протока все же сохранена, пластику дефекта можно выполнить с его помощью. Если стенка желчного пузыря жизнеспособна, при отсечении его оставляют часть стенок и на наружном дренаже осуществляют пластическое замещение дефекта. Все эти вопросы будут подробно освещены при Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ изложении принципов лечения непроходимости желчных протоков. Холецистэктомия при внутренних желчных свищах. Большинство внутренних желчных свищей до операции не диагностируют. При этой патологии обнаруживаются плотные сращения желчного пузыря с поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишками. При попытке выделить желчный пузырь неожиданно вскрывается просвет свища. Главное — своевременно обнаружить отверстие в кишке. Иногда оно остается незамеченным, так как предполагают, что надорван желчный пузырь. Поэтому при непреднамеренном вскрытии желчного пузыря тщательно исследуют ближайший отдел кишки. Обнаружив свищ, полностью отсекают его от кишки. Отверстие в желчном пузыре временно закрывают швом или зажимом, а кишку (поперечную ободочную или двенадцатиперстную) препарируют и по краю свищевого отверстия иссекают узкую полоску ее стенки в пределах здоровых тканей. Зашивают кишку в поперечном направлении двухрядным швом. Попытка разделения желчного пузыря и кишки при пузырно-кишечном свище нередко приводит к повреждению серозного покрова кишки на значительном протяжении. Последующая перито-низация может сузить просвет кишки. Кроме того, необходимо помнить, что сращение может быть обусловлено прорастанием опухоли желчного пузыря в кишку. При выявлении пузырно-кишечного свища мы производим клиновидную резекцию кишки в пределах здоровых тканей, не разделяя самого свища. Участок стенки кишки, вовлеченный в свищ, удаляем вместе с желчным пузырем. Целость кишки восстанавливаем путем наложения швов. Операция по поводу пузырно-кишечного свища, в силу создавшихся анатомических особенностей, может потребовать выполнения нестандартного вмешательства. Так, мы оперировали больную, у которой на фоне острого флегмонозного холецистита был обнаружен пузырно-дуоденальный свищ с дефектом стенки кишки размерами 3,5х6 см. Ушивание кишки было невозможным, поэтому решено было закрыть дефект за счет желудка. Из верхнего края свищевого отверстия по передней поверхности двенадцатиперстной кишки с переходом на привратник и антральный отдел желудка произведен разрез длиной около 7 см. Двенадцатиперстная кишка и желудок сшиты по типу гастродуоденостомии по Finney. Установлен зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого. Послеоперационный период протекал без осложнений. Следует помнить о возможном выпадении через свищевое отверстие из желчного пузыря в просвет кишки камней, которые впоследствии могут вызывать непроходимость кишечника. Их может быть несколько и они могут находиться в различных отделах кишечника. Такие камни, особенно при наличии больших свищевых отверстий, должны быть найдены и удалены. После этого холецист-эктомию продолжают одним из описанных способов. Холецистэктомия после холецистостомии. В свищевой ход вводят 1—2 % спиртовой раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого, тампонируют и наружное отверстие зашивают. Кожный разрез проводят так, чтобы он веретенообразно окаймлял наружное отверстие свища. При рассечении по- следующих слоев брюшной стенки иссекают желчный ход, по возможности оставляя его связанным с дном желчного пузыря. Выполняют лапаротомию. Разделяют сращения между краем печени и брюшной стенкой. После этого желчный пузырь обычно становится достаточно подвижным и его можно удалить одним из типичных методов. |