Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Холецистэктомия при синдроме портальной гипертензии . Особенности оперативного вмешательства в условиях портальной гипертензии связаны с повышенной кровоточивостью. Мельчайшие сосуды печеночно-дуоденальной связки, которые обычно пересекают во время выделения пузырного и общего желчного протоков, становятся источником значительного кровотечения. Вместе с кровью из отечных тканей поступает тканевая жидкость, что еще более затрудняет манипуляции хирурга. Повышенное давление и снижение свертывания крови способствуют большой кровопотере. Кроме того, обычно незаметные мелкие вены печеночно-дуоденальной связки при синдроме портальной гипертензии значительно увеличиваются в диаметре, что препятствует быстрой идентификации пузырных артерий и протока. В связи с перечисленными особенностями холецистэктомию в условиях портальной гипертензии должен выполнять высококвалифицированный хирург. Обязательным требованием является тщательная поэтапная остановка кровотечения из мелких сосудов электрокоагуляцией, из более крупных — лигированием. Осложнения после холецистэктомии . Несмотря на тщательно разработанные показания к этой операции, технику операции, послеоперационное ведение и профилактику послеоперационных осложнений, избежать технических ошибок, опасных ситуаций и осложнений после операции очень трудно, тем более, что в последние годы эту операцию стали выполнять и хирурги, не имеющие достаточного опыта в хирургии желчевыводящих путей. Все осложнения можно разделить на 2 группы: 1) возникающие во время операции; 2) развивающиеся в послеоперационный период. Осложнения, возникающие во время операции, являются самыми опасными. И если опытный хирург, как правило, быстро находит оптимальный выход из создавшегося положения, то малоопытный теряется даже в несложных ситуациях, которые возникают почти у каждого 3—4-го больного. Среди осложнений, возникающих во время операции, можно выделить следующие: 1) отрыв или повреждение пузырной артерий; 2) повреждение печеночной артерии; 3) повреждение воротной вены; 4) Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока; 5) повреждение общего печеночного протока; 6) вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки. 1. Отрыв или повреждение пузырной артерии. Это осложнение встречается наиболее часто, но при правильной тактике не представляет опасности. Если пузырная артерия обрывается или выскальзывает из зажима после пересечения, то центральная культя ее может уйти глубоко в толщу печеночно-дуоденальной связки под печеночный проток. Самая частая ошибка состоит в том, что хирург пытается вслепую захватить сосуд зажимом. Это, как правило, приводит к, повреждению печеночного протока или печеноч- ной артерии. При повреждении пузырной артерии ее захватывают зажимом только в том случае, если она ясно видна. В противном случае отыскивают артерию путем препаровки. Для этого выделяют общий печеночный проток несколько выше, отпрепаровывают серозный покров печеночно-дуоденальной связки влево, чтобы обна- жить место отхождения пузырной артерии от правой печеночной. От пузырной артерии надо отличать правую печеночную, перевязка которой грозит ишемическим некрозом правой доли печени. Необходимо также всегда помнить об анатомических вариантах отхождения пузырной артерии и учитывать то обстоятельство, что примерно в 20 % случаев пузырная артерия начинается вне треугольника Callot. Если кровотечение обильное, на короткое время (не более чем на 15—30 мин ввиду возможности развития гипо- волемического шока) зажимают печеночно-дуоденальную связку вначале пальцами, а затем мягким кишечным зажимом. Для этого указательный палец левой руки или одну браншу зажима заводят в сальниковое отверстие. Пережатие печеночно-дуоденальной связки приводит к немедленной остановке кровотечения. Представляет большую опасность обкалывание (пришивание) кровоточащего участка вместо наложения зажима и лигатуры. Лишь при отрыве пузырной артерии от печеночной на рану накладывают шов атрав-матической иглой так, чтобы не сузить ее просвет. 2. Повреждение печеночной артерии. При сложных холецист-эктомиях может быть повреждена правая или собственная печеночная артерия. Левая и общая печеночная артерии находятся далеко от опасной зоны и практически никогда не повреждаются. Следует иметь в виду, что перевязка общей печеночной артерии обычно не связана с большим риском, так как артериальное кровоснабжение печени при этом может оставаться удовлетворительным благодаря наличию коллатералей (желудочные, желудочно-сальниковые и панкреатодуоденальные артерии). Учитывая сказанное, при повреждении собственной или правой печеночной артерии следует накладывать сосудистый шов по типу «конец в конец». Для этого вначале, при возникновении сильного артериального кровотечения, зажимают печеночно-дуоденальную связку, а затем тщательно отпрепаровывают место повреждения. Если наложить шов не удается, то жизнь больного в опасности. 3. Повреждение воротной вены. Если во время холецистэктомии повреждена воротная вена, то необходимо сначала сдавить печеночно-дуоденальную связку рукой, а затем мягким кишечным зажимом попыпаться восстановить непрерывность сосуда наложением сосудистого шва по типу «конец в конец» либо при помощи протеза. Если это невозможно, отток крови из портальной системы необходимо обеспечить наложением портокавального, спленоренального или мезентерикокавального анастомоза. От наложения такого анастомоза можно воздержаться только в том случае, если перевязка воротной вены не сопровождается подъемом портального давления выше 25 мм вод. ст., что бывает при существовании естественных портокавальных анастомозов вследствие имеющихся нарушений проходимости воротной вены. Давление при этом измеряют при помощи катетеризации вены брыжейки тонкой кишки. При отсутствии коллатералей перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу в течение ближайших часов вследствие нарушения гемодинамики и гиповолемического шока. 4. Отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока. При сильном потягивании за желчный пузырь во время антеград-ной холецистэктомии возникает опасность отрыва пузырного протока. Непреднамеренная перерезка пузырного протока может иметь место при грубых патологоанатомических изменениях в области шейки желчного пузыря. В подобных случаях крайне трудно найти культю пузырного протока, так как она сокращается и уходит глубоко в печеночно-дуоденальную связку. Несмотря на труд- ности, культю пузырного протока надо найти и перевязать, а при обрыве ее у места впадения в общий желчный проток дефект стенки протока ушить атравматичным шовным материалом 4/0, 5/0, а если проток тонкий — поперечно. Поиски пузырного протока может облегчить введение раствора метиленового синего в общий желчный проток после пункции его. Вводимый под небольшим давлением красящий раствор выделяется через стенки протока, что облегчает его обнаружение. Определенную помощь может оказать также интраоперационная холангиография после пункции желчных протоков. Как правило, холангиограмма дает необходимые сведения о положении культи пузырного протока. Данные манометрии ничего не говорят, пока раскрыта культя пузырного протока. 5. Повреждение общего печеночного и общего желчного протоков — довольно частое и тяжелое осложнение. Даже после его устранения операция уже не гарантирует хороших отдаленных результатов. Если же хирург не заметил своей ошибки, то это осложнение вызывает опасные последствия. К сожалению, такие ошибки допускают не только малоопытные, но и известные хирурги. Так, по данным Kehr (1913), подобные осложнения имели место у 20 (1 %) из 2000 оперированных. Мы наблюдали его у 3 (0,1 %) из 2916 больных, которым была выполнена холецистэкто-мия. Еще в 1930 г. 3. Т. Кисель нашел в литературе описание 83 случаев непреднамеренных операционных травм общего печеночного протока. К сожалению, Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отдельные хирурги скрывают подобные случаи. Многие хирурги, не имея большого опыта, пытаются сами устранить повреждения, что в ряде случаев ведет к развитию рубцовых стриктур желчных протоков и необходимости выполнения сложных, порой неоднократных оперативных вмешательств для восстановления магистрального желчеоттока. Если повреждение распознано во время операции, то его можно легко и надежно устранить. Наиболее часто повреждение общего печеночного протока происходит в тех случаях", когда при неожиданном кровотечении из пузырной артерии хирург пытается вслепую захватить сосуд инструментом. Другой механизм повреждения стенок магистральных желчных протоков состоит в следующем. Если пузырный проток идет параллельно главному печеночному протоку, то разделяющая их шпора на значительном протяжении состоит лишь из одной слизистой оболочки. При попытке отделить пузырный проток от общего печеночного до устья и возникает большая опасность повреждения. В то же время такой пузырный проток можно оставить на месте. Не следует опасаться развития «синдрома культи пузырного протока», если вместе с ним будут удалены участки шейки желчного пузыря. Общий печеночный проток может быть поврежден при неосторожных попытках выделения пузырного протока спирального типа. В подобных случаях можно не только ранить, но и перерезать печеночный или общий желчный проток и этим чрезвычайно осложнить операцию. Поэтому если при выделении пузырного протока не удается определить место перехода его в желчный проток, то лучше сначала отсечь пузырный проток у самой шейки, выполнить холецистэктомию и только после этого приступить к иссечению пузырного протока. Kehr (1913) и С. П. Федоров (1931) зондом, введенным в пузырный проток, определяют направление его и, рассекая постепенно стенку протока, доходят до места впадения его в общий желчный проток. Даже при относительно легко выполняемой холецистэктомии могут быть пересечены аномальные печеночные протоки, впадающие в желчный пузырь или пузырный проток. При экстирпации сморщенного желчного пузыря, при коротком пузырном протоке или ущемлении камня в" нем хирург может отсечь несколько вытянутую часть боковой стенки общего желчного протока, предполагая, что отсекает пузырный проток. Подвижный общий печеночный проток при натягивании желчного пузыря может деформироваться и тогда лигатура закрывает его просвет. Если это осложнение во время операции остается незамеченным, то в послеоперационный период развивается желтуха. При подо- зрении на перевязку общего желчного протока следует сразу же, в течение 6—7 дней, раскрыть рану и снять лигатуру. Ранняя повторная операция необходима при повреждении желчных протоков или соскальзывании лигатуры с культи пузырного протока и обильном истечении желчи; При антеградной холецистэктомии, когда операция протекает легко и быстро, общий желчный проток не широкий, а потягивание на желчный пузырь осуществляется сильно, то печеночно-желчный проток отслаивается от клетчатки печеночно-дуоденальной связки, оттягивается вправо, перегибается под углом, и нижняя его часть принимает направление пузырного протока. Тогда легко может случиться, что хирург, увлеченный быстротой операции, вместо пузырного протока выделит и пересечет общий желчный проток. В особенности это бывает, когда круглый камень застрял в шейке пузыря и пузырный проток антеградно доступен гораздо труднее, чем полагают. Одной из самых опасных является ситуация, при которой крупный желчный камень находится в месте слияния пузырного протока с печеночным и общим желчным. Такой камень постепенно расширяет пузырный проток и перемещается в общий желчный проток. Если хирург не осознает всей опасности, то он неизбежно пересечет общий желчный проток. Дело в том, что при попытке ретроградной холецистэктомии у нижнего полюса камня хирург может обнаружить тонкий желчный проток и, полагая, что это пузырный проток, перерезает его. Только подходя к верхнему полюсу камня, он начинает понимать, что перерезанный тонкий проток в действительности был общим желчным. Но тогда уже восстановить целость общего желчного протока весьма сложно. При боковом ранении печеночно- желчного протока можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу. Если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов по типу «конец в конец» или сделать гепатикодуодено- или еюностомию. При отсутствии условий для выполнения операций в проксимальный (печеночный) конец вставляют наружный дренаж. Операцию, направленную на восстановление магистрального желчеоттока, выполняет специалист-гематолог или больного транспортируют в специализированное отделение. Если пузырный проток закупорен камнями, ме- шающими изолировать место впадения его в печеночно-желчный проток, то их пытаются протолкнуть в пузырь или удаляют путем цистэктомии. Методика восстановления проходимости желчных протоков после их повреждения описана в следующей главе. Если повреждение протоков произошло, восстановительная операция должна быть выполнена в течение 2—4 сут. 6. Вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки. Если случайное вскрытие кишечника замечено во время операции, то оно не представляет никакой угрозы, отверстие в кишке закрывают двумя слоями швов. Осложнения, возникающие в послеоперационный период, в значительной мере влияют на количество летальных исходов, а также на ближайшие и отдаленные результаты. Среди них встречаются Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ осложнения, связанные с холецистэктомией, с лапаротомией и с обострением или возникновением новых патологических состояний. I. Осложнения, связанные с холецистэктомией. К ним относятся: 1) желчные и другие перитониты; 2) внутрибрюшное кровотечение; 3) наружное желчеистечение; 4) механическая желтуха; 5) абсцесс брюшной полости. Перитонит является самым тяжелым осложнением холецистэктомии. По данным различных авторов, он встречается у 2,7 % оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1972, 1978; С. А. Кац и соавт., 1977). Причинами перитонита являются надпеченочные, подпеченоч-ные и поддиафрагмальные абсцессы (чаще возникают при остром гнойном и деструктивном холецистите), несостоятельность культи пузырного протока, незамеченные повреждения общего печеночного и аномальных желчных протоков, желчеистечение из ложа пузыря при недостаточно тщательном его ушивании, гнойное воспаление послеоперационной раны с образованием абсцессов в предбрюшин-ной клетчатке, а также не поддающееся лечению гнойное воспаление брюшной полости, имеющееся до операции и прогрессирующее, несмотря на предпринятое вмешательство и устранение основного очага инфекции. Причинами перитонита могут быть также не замеченные во время операции ранения тонкой и толстой кишок. Желчный перитонит развивается исподволь, не имеет ярко выраженной клинической картины. Постепенно, в течение 10—16 ч, а иногда 1—2 сут нарастают явления общей интоксикации и признаки динамической непроходимости кишечника. Отмечается тахикардия (не более 110 ударов в 1 мин). Язык сухой, обложен. Живот вздут, однако брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Диагноз устанавливают по обнаружению желчи в отделяемом из дренажа наряду с прогрессированием клинической симптоматики. Во время операции по поводу желчного перитонита, развившегося после холецистэктомии, обязательной является ревизия желчных протоков в целях уточнения их целостности и проходимости. Необходимо наружное дренирование общего желчного протока, так как поиск мелких аномальных желчных протоков или незначительных дефектов стенки магистральных желчных протоков не всегда бывает успешным, а ушивание их в инфильтрированных тканях не обеспечивает полной остановки желчеистечения. В то же время создание оттока желчи из протоков наружу одновременно с широким дренированием подпеченочного пространства и брюшной полости надежно предотвращает прогрессирование перитонита. Для дренирования брюшной полости применяют трубчатые дренажи, которые в послеоперационный период используют для проведения фракционного перитонеального диализа. В подпеченоч-ное пространство вводят не менее 2 дренажей. Не менее тяжелым осложнением является внутрибрюшное кровотечение, которое встречается после холецистэктомии у 0,06— 0,3 % больных (В. М. Греднев, 1975; В. В. Виноградов и соавт., 1978), а после релапаротомий — у 9 % (А. С. Сорокин, Н. Н. Кузнецов, 1979). Источниками кровотечения могут быть мелкие сосуды ложа желчного пузыря, соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии, повреждения даже мелких веточек печеночной артерии, идущих вдоль общего желчного протока, кровотечение из сальника после его отделения от пузыря острым путем, а также из рыхлых тканей забрюшинного пространства при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Самым сложным является диагностика такого кровотечения, развивающегося в первые часы после операции, когда еще не прошло действие наркотических средств. Иногда не помогает и дренаж, оставленный в брюшной полости, так как он может быть закрыт сгустками крови. Иногда не обращают внимания и на выделение небольшого количества жидкости (50—100 мл), окрашенной кровью, так как нередко в конце операции в брюшную полость вливают 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками, который окрашивается кровью и изливается через дренаж. В связи с этим мы применяем раствор антибиотиков лишь для промывания подпеченочного пространства и брюшной полости (если в этом есть необходимость), а затем отсасываем его электроотсосом. Правильно и своевременно диагностировать кровотечение в брюшной полости в послеоперационный период можно лишь путем тщательного наблюдения за гемодинамическими изменениями в организме, начиная с первых часов после операции, за цветом кожи и видимых слизистых оболочек путем исследования в динамике количества гемоглобина и эритроцитов, а также насыщенности кровью жидкости, поступающей через дренаж из брюшной полости. Установление внутрибрюш-ного кровотечения после холецистэктомии требует срочной релапаротомий. Причины возникновения желчеистечения из брюшной полости после холецистэктомии те же, что и возникновения желчного перитонита (несостоятельность культи пузырного протока, повреждение общего печеночного протока, недостаточная герметизация ложа желчного пузыря), но при перитоните желчь преимущественно поступает в свободную брюшную полость, а при желчеистечении она начинает выделяться через дренаж, находящийся в правом подпе-ченочном пространстве. Желчеистечение — это лучший исход осложнения, но желчь может поступать и в брюшную полость, тогда желчеистечение по дренажу является признаком именно желчного перитонита. Такое желчеистечение может впоследствии привести к формированию наружного желчного свища. Желчеистечение свидетельствует о наличии желчной гипертензии, не устраненной во время операции в связи с незамеченными органическими изменениями желчных протоков, или временной, возникшей в результате спазма сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки как ответной реакции на операцию удаления желчного пузыря, либо после исследования желчных протоков зондом. Тем не менее Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спешить с повторным вмешательством, если нет явлений перитонита, не следует. Необходимо лишь вести строгое наблюдение за состоянием больного, учитывать количество истекаемой желчи и вводить достаточное количество спазмолитических средств. Не следует торопиться и с выполнением чрездре- нажного рентгеноконтрастирования. Такое исследование можно применить через 10 дней и только в том случае, если желчеистечение не имеет тенденции к уменьшению. В том случае, если желчеистечение не прекращается и рентгенологически обнаружена причина его, повторное вмешательство должно быть выполнено не ранее чем через 3—4 мес. В этот период следует применить все средства консервативной терапии, направленной на устранение причины желчной гипертензии. Желчеистечение после холецистэктомии — явление нередкое, но в большинстве случаев оно кратковременное (3—5 дней) и не требует специального лечения. Мы наблюдали подобное осложнение у 20 (0,7%) больных и лишь у 1 (0,03%) потребовалось срочное вмешательство. Механическая желтуха является редким осложнением, свидетельствующим либо о перевязке магистральных желчных протоков, либо об ущемлении не замеченного во время операции камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (в этих случаях желтуха возникает на 1—2-е сутки после операции). Самым надежным является прямое контрастирование желчных протоков при помощи эндоскопической ретроградной или чрескожной чреспе-ченочной холангиографии с одновременной (при необходимости) папиллотомией. Обтурационная желтуха является показанием к срочной операции. В тех случаях, когда желтуха развивается медленно (на 3-й — 4-е сутки после операции) и не сопровождается выраженной билирубинемией, требуются специальные методы исследования для уточнения ее этиологии и дальнейшей тактики. При этом обычно диагностируют гепатит, плавающий камень общего желчного протока, холангит. Абсцессы брюшной полости образуются главным образом после операций по поводу острого гнойного холецистита. Мы наблюдали подобное осложнение у 8 (0,3 %) больных, потребовавшее повторного хирургического вмешательства. Следует отметить, что подобные осложнения возникают в основном при позднем вмешательстве по поводу острого холецистита и небрежной технике оперирования при хронических холециститах (негерметичное ушивание ложа желчного пузыря, недостаточно тщательный гемостаз и др.). II. Осложнения, связанные с лапаротомией. Обычно они не влияют ни на летальность, ни на отдаленные результаты, хотя в значительной степени сказываются на продолжительности пребывания больного в стационаре. К таким осложнениям относятся нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, эвентрация и послеоперационные грыжи. Нагноение раны встречается в основном после операций по поводу гнойного и деструктивного холецистита у больных с выраженной подкожной основой и у лиц пожилого возраста. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), подобные осложнения наблюдаются в 5 % плановых и экстренных операций. После операций по поводу острого холецистита частота нагноений раны увеличивается до 8,5% (А. К. Шмаус, В. Векнер, 1978). Среди оперированных в нашей клинике по поводу острого и хронического холецистита подобные осложнения составили 2,1 % (60 больных). Лечение нагноения раны не представляет больших трудностей, но следует отметить, что чем раньше начато дренирование раны (путем разведения ее краев и введения резиновых полосок) при наличии инфильтрата, тем раньше исчезает воспалительный процесс и значительно уменьшается гнойное расплавление тканей. Образование лигатурных свищей является не столько опасным, сколько тягостным для больного осложнением. Процесс начинается обычно после выписки больного из стационара с появления одного или нескольких инфильтратов по ходу послеоперационного рубца. Затем инфильтрат превращается в абсцесс, который нередко вскрывается самостоятельно, и с гноем выделяются лигатуры. В некоторых случаях абсцесс вскрывает хирург и удаляет зажимом лигатуру из глубины раны. После удаления лигатуры насту- пает быстрое заживление. Однако у ряда больных нагноение начинается в месте расположения нескольких лигатур и не все они легко отходят или удаляются хирургом, периодическое нагноение длится месяцами. В таких случаях длительного лечения проводить не следует. Если в течение 1 мес с процессом справиться нельзя, то свищ следует иссечь в пределах здоровых тканей, под контролем зрения удалить с апоневротического шва в пределах образовавшейся раны все лигатуры, а рану либо оставить открытой, либо ушить редкими швами в зависимости от выраженности гнойного процесса. Раннее иссечение лигатурных свищей предотвращает образование больших гнойных гранулем и распространение процесса на всю послеоперационную рану. Эвентрация является довольно редким осложнением холецист-эктомии и встречается главным образом у лиц пожилого возраста (1,6 %, по данным С. А. Кац и соавт., 1977), но составляет (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецова, 1979) почти '/4 релапаротомий, выполняемых по поводу осложнений после операций на желчевы-водящих путях. С тех пор как при холецистэктомии начали применять верхнесрединную лапаротомию, частота послеоперационных грыж уменьшилась до 0,6—0,8 %. Следует отметить, что всякого рода нагноения, лигатурные свищи являются прямой предпосылкой к образованию грыж, поэтому их профилактика является и профилактикой образования послеоперационных грыж. Прямых указаний на связь шовного материала с образованием грыж нет, но мы считаем, что материал, которым сшивают апоневроз, должен быть не толстым, а прочным. Обычно используют капрон; расстояние между швами не должно превышать Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ 0,6 см. Как оказалось, раннее вставание после операции не влияет на расхождение швов апоневроза, но поднятие тяжести в течение первых 6 мес имеет прямое отношение к образованию послеоперационных грыж. III. Осложнения, связанные с обострением или возникновением новых патологических состояний со стороны различных органов и систем, нередко ведут к летальным исходам. К ним относятся осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, обострения хронического тромбофлебита нижних конечностей встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста и чаще при остром холецистите. В среднем они составляют 1,9 % к числу оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1978), около 30 % всех летальных исходов после холецистэктомии по поводу острого холецистита (В. П. Котельников, 1975) и 20 % после операций на желчевыводящих путях (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецов, 1979). Осложнения со стороны легких наблюдаются в виде одно- или двустороннего воспаления легких, долевых инфарктов, плеврита. В 4,2 % случаев они являются причиной летальных исходов (В. П. Котельников, 1975) и у 2,9 больных наблюдаются в послеоперационный период (В. В. Виноградов и соавт., 1978). Осложнения со стороны печени и почек в виде печеночно-почеч-ной недостаточности чаще всего возникают при гнойных и деструктивных формах острого холецистита, особенно осложненных местным или общим перитонитом. Они являются одной из основных причин летальных исходов (В. Н. Климов, 1979), составляющих 20—81 % (В. П. Котельников и соавт., 1975; Л. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977). Основной мерой профилактики печеночно-почечной недостаточности является ранняя госпитализация и раннее оперативное лечение больных с острыми формами холецистита, особенно лиц пожилого возраста. Осложнения со стороны поджелудочной железы у больных с неосложненными формами холецистита встречаются редко (в 0,4 % случаев, по данным В. В. Виноградова и соавт., 1978). Чаще наблюдается обострение хронического панкреатита, имевшего место еще до операции. Тяжелый панкреонекроз развивается в единичных случаях (В. П. Котельников и соавт., 1975). Мы не наблюдали панкреонекроза лишь только после холецистэктомии, но при наличии клинических или операционных данных, свидетельствующих об обострении хронического панкреатита, сразу же проводили комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение воспаления поджелудочной железы. Осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в виде желудочного или кишечного язвенного кровотечения. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), они встречаются в 0,3 % случаев. Мы наблюдали такие осложнения у 3 больных, поэтому язвенную болезнь, обнаруженную до операции или во время нее, лечим одновременно, выполняя проксимальную селективную ваготомию и другие вмешательства. Летальность. Послеоперационная летальность при остром холецистите составляет 0,5—12,3 %, причем при неосложненных формах она равна 0,5 %, а при перфоративном холецистите— 12,8 %. Мы располагаем опытом хирургического лечения 1440 больных с острым холециститом. Послеоперационные осложнения имели место у 140 (9,8 %), летальные исходы—у 1,2 %. Наиболее часто развивались осложнения у больных с гнойными и деструктивными формами острого холецистита, что свидетельствовало о позднем их оперативном лечении. Послеоперационная летальность при хроническом холецистите составляет, по данным литературы, 0,2 %. Осложненные формы хронического холецистита значительно увеличивают летальность за счет дополнительных вмешательств, вызывающих в послеоперационный период печеночно-почечную недостаточность, панкреонекроз, кровотечения, тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем. Из 4168 оперированных нами по поводу хронического холецистита больных осложнения в послеоперационный период развились у 55 (3,7 %) больных; 27 (0,67 %) больных умерли. У 1546 больных наряду с холецистэктомией была выполнена холедохолитото-мия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Летальность в этой группе больных составила соответственно 2,9 % и 2,5 %. Таким образом, общая летальность составила 1 %. Реабилитация больных, оперированных по поводу желчно-каменной болезни и заболеваний желчного пузыря. При обследовании 975 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от момента операции до 2 лет, оказалось, что пребывание каждого больного в стационаре составило в среднем 17,8 дня. На пребывание в стационаре мало влиял тот факт, в какой фазе холецистита выпол Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ нена операция — в острой или хронической. Длительность пребывания больных в стационаре находилась в прямой зависимости от наличия осложненной формы холецистита, осложнений в послеоперационный период и возраста больного. В основном увеличивался срок пребывания в стационаре больных с осложнениями со стороны поджелудочной железы (острый панкреатит, панкреонекроз), операционной раны (нагноение), легких и сердца (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда). Большинство оперированных (893, или 91,6 %) приступили к работе через 2 мес, остальные (8,4 %) продолжали болеть до 3— 6 мес. Длительность реабилитации у этих больных объяснялась наличием гепатита (11 %), панкреатита (28%), обострений хронических заболеваний легких и сердца (18,3 %), лигатурных свищей (12,2 %), длительно не рассасывающихся инфильтратов послеоперационной раны (10,5 %). Трудоспособность была восстановлена через 4 мес у 954 (97,8 %) больных, через 6 мес—у 969 (99,4%). В то же время, несмотря на восстановление трудоспособности, медицинская реабилитация наступила через 6 мес лишь у 40 % из них, остальные 60 % предъявляли жалобы на периодическую боль в правом подреберье, недомогание, соблюдали диету, периодически принимали спазмолитические и желчегонные препараты. Лишь через 1 год медицинская реабилитация достигла 80 %. Таким образом, медицинская реабилитация значительно отстает от трудовой, а это указывает на недостаточное изучение данной проблемы. Отдаленные результаты обычно оценивают через 2 года после операции. Мы проанализировали исходы лечения у 768 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от 2 до 10 лет. В эту группу не вошли больные, у которых холецистит был осложнен частичной или полной непроходимостью желчных протоков. Результаты оценивались как хорошие при отсутствии жалоб, имевших место до операции или возникших после нее и связанных с вмешательством; как удовлетворительные при наличии некоторых жалоб, имевших место до операции (диспептические явления, чувство тяжести в области печени и др.), но не требующих стационарного лечения; как плохие при наличии постоянных жалоб и объективных данных, требующих стационарного консервативного или оперативного лечения. Хорошие отдаленные результаты получены у 670 (87,2 %), больных, удовлетворительные—у 71 (9,2%), неудовлетворительные—у 27 (3,5%). Две первые группы больных—это практически здоровые люди; 3,5 % обследованных 3-й группы, хотя и сохраняют работоспособность, но продолжают болеть: 6 переведены на инвалидность, 5 оперированы повторно (3—по поводу сте-нозирующего папиллита через 6, 7 и 9 лет после первой операции), 14 больных периодически лечатся по поводу хронического реци- дивирующего панкреатита (10 из них были ранее оперированы по поводу «бескаменного» хронического холецистита). Таким образом, основная масса больных, оперированных по поводу острого и хронического холецистита, не осложненного непроходимостью желчных протоков, оказалась практически здоровой и составляет 96,5 %. Наши данные мало отличаются от сведений других хирургов, которые наблюдали удовлетворительные и хорошие результаты у 85—90,3 % больных, а плохие—у 4,8—9 %. Все хирурги подчеркивают, что чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем лучше результаты лечения. Несмотря на довольно благоприятные результаты хирургического лечения, ряд больных продолжают жаловаться на приступы желчной колики, тупую боль в области печени, лихорадку, диспеп-тические и другие расстройства. Во многих случаях эти явления не связаны с произведенной операцией, а иногда не имеют отношения к патологии печени и желчевыводящих путей. Тем не менее эта проблема остается хирургической и связана, по мнению Р. Mallet-Guy и соавторов (1970), с допущенными ошибками, а именно с недостаточной диагностикой, неполноценным хирургическим лечением или несовершенной техникой операции. Лишь у 0,2 % больных они связывают эти явления с отсутствием желчного пузыря. Количество неизлеченных после холецистэктомии больных, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 5 до 64 % и в среднем составляет 30 %. В последние годы оно значительно уменьшилось и составляет, по нашим данным,— 2,3 % (67 из 2916 оперированных, а по данным литературы,—1,7— 11,3 % (Д. Л. Пиковский, К. С. Житников, 1978). По мнению большинства хирургов, стойкие жалобы после холецистэктомии, которые следует рассматривать как патологическое состояние организма, могут появляться как через несколько месяцев, так и через несколько лет в зависимости от причин, их вызывающих. Патологические состояния, возникшие через 10 лет после холецистэктомии, уже рассматривают как не имеющие к ней отношения. Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) предполагает болезнь, связанную с Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ удалением желчного пузыря. На самом деле под этим термином понимают ряд патологических со- стояний, часто имеющих различный патогенез, или заболевания, симулирующие ПХЭС. Нами обобщен опыт лечения 3572 больных с ПХЭС в клинике КНИИКЭХ за период 1971—1987 гг. Более 85 % больных первично оперированы в других лечебных учреждениях. Возраст больных от 16 до 79 лет. Около 62 % из них были трудоспособного возраста, однако более 40 % пациентов в связи с операцией утратили трудоспособность и были вынуждены изменить характер трудовой деятельности или стали инвалидами. Причины ПХЭС устанавливали с помощью различных методик инструментального исследования больного. Последовательность их выполнения определялась клинико-лабораторной семиотикой. Ра- циональное применение инструментальных методов исследования позволило у 57 % больных выявить причину ПХЭС на этапе поликлинического обследования. Основными методиками являются двухмерная ультразвуковая эхография, внутривенная инфузионная, ретроградная, эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохо-лангиография, которые можно использовать изолированно или в комбинации. Высокоинформативны интраоперационные контрастная холангиография и ультразвуковое исследование. Достаточно полную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии. Обследование больного начинаем, как правило, с применения более простых и безопасных методов. Клинико-лабораторные и инструментальные методы дооперационного исследования далеко не всегда помогают выявить причины ПХЭС. Так, полное совпадение данных до- и интраоперационного обследования зарегистрировано только у 75,4 % больных, оперированных с целью устранения па- тологических состояний, вызывающих ПХЭС. Следовательно, решающее значение в дифференциальной и особенно топической диагностике указанных патологических состояний имеют интраоперационные исследования. Анализ данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований позволил установить ведущие причины и разработать рабочую классификацию ПХЭС, согласно которой различают: 1. ПХЭС, обусловленный изменениями, не корригированными при холецистэктомии, к которым относятся остаточный холедохо-литиаз, стенозирующий папиллит, тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, стеноз и киста желчного протока, паразитарные заболевания желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, механические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, обусловленные высоким стоянием дуоденальноеюнального изгиба и артериомезен-териальной непроходимостью. Такой вид ПХЭС выявлен у 1805 (51 %) больных. 2. ПХЭС, обусловленный изменениями, возникшими в результате оперативных вмешательств: ятрогенными повреждениями желчных протоков, Рубцовыми стриктурами и деформациями жел- чевыводящих путей с нарушением оттока желчи, деформацией двенадцатиперстной кишки с нарушением моторики и эвакуации ее содержимого, остаточным желчным пузырем, инородными тела- ми желчных протоков (нити, иглы, протезы, фрагменты дренажей), рефлюкс-холангитом после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденостомии, невриномами пересеченных нервов общего желчного протока. Обнаружен у 671 (19 %) больного. 3. Поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, связанное с длительным течением холецистита: хронический холангио-гепатит, хронический билиарный панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит, внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы, хо-лангиогенный сепсис. Диагностировано у 635 (17 %) больных. 4. Органические и функциональные заболевания других органов и систем, не связанные с патологией желчного пузыря и его удалением, симулирующие ПХЭС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, колит, опухоли желудка и кишечника, нефроптоз, почечнокаменная болезнь и хронический пиело- нефрит, солярит, гипоталамический синдром, астеновегетативный синдром, психопатия, истерия, абдоминальный ишемический синдром, деформирующий спондилоартроз, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы, гипо- и гипертония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит, дискинезии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Обнаружены у 461 (13 %) больного. С учетом выявленных причин избиралась дальнейшая тактика лечения..До 1980 г. методом выбора при лечении остаточного хо-ледохолитиаза являлась холедохотомия, которую в зависимости от сопутствующей патологии и степени дилатации желчных протоков завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его, трансдуоденальной сфинктероплас-тикой или супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Начиная с 1980 г. основным методом лечения Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ остаточного холедохолитиаза и стенозирующего папиллита является эндоскопическая папилло- сфинктеротомия. Произведено 1390 эндоскопических папилло-сфинктеротомий. Летальность составила 2,6 %. Относительно высокая летальность обусловлена тем, что метод применили больным с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и обту-рационной желтухой, которым из-за тяжести состояния корригирующие операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки ранее не производили, а объем операции ограничивался холедохо-томией и дренированием общего желчного протока. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с назобилиарным дренированием и интрахоледохеальным введением антибиотиков способствовала улучшению результатов лечения больных, однако послеоперационная летальность повысилась, причем у 81 % больных летальные исходы были обусловлены прогрессированием печеночной недостаточности и гнойного холангита и только у 15 % связаны непосредственно с выполнением вмешательства. У большинства больных после эндоскопической папиллосфинк-теротомии наступило стойкое выздоровление. Указанная операция трудно выполнима после резекции желудка по Бильрот-2, а также при наличии больших околососочковых дивертикулов; 4 таким больным произведено электрорассечение сфинктера путем чрес-кожного чреспеченочного проведения папиллотома. Причем у больных с особо крупными камнями применена поэтапная тактика оперативного лечения, основанная на интраопе-рационной литотрипсии с помощью аппарата «Байкал-2» или механического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомный разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили электрод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» создавали ультразвуковой, а при его неэффективности—электрический разряд в жидкой диэлектрической среде, который разрушал камень. Преобладание остаточного холедохолитиаза и патологии дис-тального отдела общего желчного протока среди причин ПХЭС является основанием для пересмотра отдельных критериев их до-и интраоперационной диагностики. ;Так, остаточный холедохолити-аз и стенозирующий папиллит у 12,5 % больных не сопровождался желтухой, а диаметр общего желчного протока был более 1 см. Исходя из этого, следует дифференцированно применять до- и интра-операционные методы исследования для оценки состояния вне-и внутрипеченочных желчевыводящих путей i даже при оперативных вмешательствах по поводу неосложненного хронического холецистита. Помимо традиционных осмотра и пальпации желчных протоков, необходимо чаще прибегать к зондированию их и большого сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи катетеров фогарти, а также к интраоперационному ультразвуковому исследованию, которое значительно облегчает диагностику холедохолитиаза. Тубулярный стеноз общего желчного протока явился показанием к выполнению супрадуоденальной холедоходуоденостомии у 103 больных (летальность 2 %). У 10 больных с дуоденостазом и резкой деформацией двенадцатиперстной кишки выполнена холе-дохоеюностомия (летальных исходов не было). Другие, более часто встречающиеся причины ПХЭС — киста желчного протока и механическое нарушение проходимости общего желчного протока — требуют применения патогенетически обо- снованных оперативных вмешательств (наложения цистодигестив-ных анастомозов при кистозном поражении желчевыводящих путей, а также выполнения операции типа низведения двенадцати-перстно- тощекишечного изгиба по Стронгу при его высоком стоянии или дуоденоеюностомии по Робинсону при III степени дуоде-ностаза). Наиболее сложной и ответственной задачей является коррекция рубцовых стриктур желчных протоков) Из 329 больных у 309 (94%) рубцовые стриктуры желчных протоков возникли в результате ятрогенных повреждений, не корригированных при первичной операции. Поэтому любое ятрогенное повреждение протоков во время полостной операции должно рассматриваться как хирургическая ошибка, ведущая к тяжелым последствиям. В случаях ин-траоперационного повреждения протоков необходимо раннее восстановление их целости путем наложения билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов. Угроза рубцевания создаваемых для восстановления пассажа желчи соустий после иссечения Рубцовых стриктур заставляет прибегать к оставлению в просвете анастомозов каркасных дренажей на период всей фазы репаратив-ного процесса. С помощью дилатации анастомозов пластмассовым раздувным дилататором удается в 2,2 раза уменьшить продолжительность каркасного дренирования, что значительно облегчает социальную, трудовую и медицинскую реабилитацию больных. Иногда добиться успеха можно путем дилатации стенозированных, наложенных ранее анастомозов из закрытого чрескожного чреспе- ченочного доступа. Среди инородных тел желчевыводящих путей наиболее часто встречаются нити, используемые Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ при внутрипротоковых манипуляциях. В целях профилактики осложнений целесообразно уменьшить число диагностических холедохотомий, использовать прецизионную технику, лазерный и плазменный скальпели, а также сверхтонкий шовный материал с прогнозируемыми сроками расса- сывания. Ведущее значение в профилактике гнойно-септических ослож- . нений, обусловливающих ПХЭС, имеет раннее (за 38 ч до операции) введение антибиотиков, преимущественно цефалоспориново-го ряда, в оптимальных дозах, а также рациональная антибактериальная терапия во время операции и после нее, предусматривающая комбинацию оптимальных видов препаратов и путей их введения (эндолимфатическое, в общий желчный проток, внутри-тканевое, внутривенное).; Особенно сложным оказалось изучение состояния моторно-эва-куаторной функции двенадцатиперстной кишки. В клинике обследованы 210 больных с ПХЭС без органической патологии желчных протоков. Для выявления нарушений моторики двенадцатиперстной кишки использовали дуоденокинезиографию, поэтажную мано-метрию, гастродуоденоскопию, релаксационную дуоденографию, которую иногда сочетали с мезентерикографией. Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки у большинства больных были функциональными и не сопровождались значительным изменением ее эвакуаторной функции. Патогенетически значимыми нарушениями являлись дуоденальная гипертензия, приводящая к желчной и панкреатической гипертензии, хроническому панкреатиту и холангиту, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, гипер- и гипотония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Функциональная дискинезия двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка хирургической коррекции не требует. Показаниями к операции являются декомпенсированный функциональный дуоденостаз, тяжелая форма восходящего холангита и рефлюкс-гастрита, не поддающиеся консервативной терапии. Способ хирургической коррекции выбирают с учетом причин и степени выра- женности нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, характера и тяжести обусловленных ими осложнений. Методом выбора при лечении указанных тяжелых форм нарушений является дуоденоеюностомия по Робинсону, резекция желудка по Ру, подпривратниковая дуоденоеюностомия. При де-компенсированном дуоденостазе производим резекцию дилатиро-ванной нефункционирующей нисходящей части двенадцатиперстной кишки с последующим анастомозированием ее с тощей кишкой для восстановления естественного пассажа пищи. Таким образом, уменьшению числа больных с ПХЭС способствуют своевременное, до развития осложнений, выполнение операции по поводу желчнокаменной болезни, унификация показаний к применению различных методов до- и интраоперационного исследования желчевыводящих путей, а также рациональная тактика холецистэктомии с коррекцией выявленной патологии органов панкреатодуоденальной soHbiJ |