Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
всех случаях является наличие достаточно широкой трубки в желчных протоках или незакрывающегося желчного свища. Наличие широкой дренажной трубки в желчном протоке является наиболее удачным вариантом, позволяющим приступить к удалению камня вскоре после его обнаружения и улучшения общего состояния больного. В связи с этим в некоторых случаях при отсутствии полной уверенности в удалении всех камней из общего желчного протока его дренируют трубками достаточной ширины. При наличии наружного желчного свища возникает необходимость в Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ расширении его просвета для введения соответствующего инструмента. С этой целью используют чаще всего эластические пластмассовые бужи различного диаметра. Перед бужированием их подогревают и оставляют в просвете свища на 24—48 ч. Бужирова-ние надо проводить не сразу после операции, так как возможно создание ложного хода и повреждение соседних органов, а спустя 1—2 мес. Увеличение срока не имеет практического значения, успешное удаление желчных камней возможно и в более поздние сроки, через 1 год и более после операции. Рис. 54. Методы удаления резидуалькых камней (по Р. X. Васильеву и соавт., 1978): а — блокировка общего печеночного протока зондом Фогарти при удалении камней вторым зондом Фогартн из супрадуоденального отрезка общего желчного протока; б — удаление камней из печеночных протоков зондом Дор-миа. Фогарти; в — удаление камня зондом Дормиа из нижнего отдела общего желчного протока; г—удаление камня из общего печеночного протока экстракционными щипцами Бужирование свищевого хода редко достигается однократным приемом, чаще всего требуется терпеливое многократное бужирование. Для удаления желчных камней используют различные инстру- менты: 1) изогнутые специальные щипця; 2) петли или корзинки Дормиа, снабженные специальными катетерами-направителями; 3) катетеры Фогарти специальных конструкций; 4) различные зонды-проводники, расширители. Удаляют камни под контролем рентгенотелеэкрана с усилителем яркости изображения. В самых простых случаях камень захватывают инструментом и извлекают часто вместе с дренажной трубкой. Если камни фиксированы в просвете общего желчного протока, в долевых протоках, в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, применяют петли Дормиа и катетеры Фогарти максимально тонкого диаметра или специально сконструированные камнеулавливатели '(И. Д. Прудков, М, И. Прудкова, 1978)—рис. 54. Иногда для дробления камней пользуются специальными щипцами и удаляют их по частям. При фиксировании камня в дистальных отделах желчных протоков более приемлем трансдуоденальный чреспапил-лярный метод. Проталкивание камней в просвет двенадцатиперстной кишки выполняют в редких случаях, когда для этого не требуется грубого усилия и не создается опасности повреждения дистальных отделов общего желчного протока камнем, его осколками после дробления или самим инструментом. Отсасывание камней из желчных протоков удается редко из-за малого диаметра дренажной трубки или свищевого хода. Поддаются аспирации лишь мелкие камни диаметром 2—3 мм или раздробленные до такого размера более крупные камни. Инструментальное удаление камней является лучшим консервативным методом, позволяющим извлекать камни диаметром до 3 см (Von Kemmel и L'Hermine, 1974). Более совершенным методом инструментального удаления камней является извлечение их под контролем холедохоскопа, введенного через дренажную трубку или свищевой канал. Используя фиброоптический холедохоскоп фирмы Olympus, М. Д. Семин и соавторы (1991) удалили камни из общего желчного протока, «забытые» во время предыдущей операции, у 1086 больных. Инструментальное удаление остаточных камней желчных протоков по данным некоторых авторов, было эффективным у 570— 643 (95—95,8%) больных (А. И. Нечай и соавт., 1987; N. Mozza-ziello, 1975; H. Burhenne, 1976; Но, 1978). Опыт большинства хирургов ограничивается немногочисленными наблюдениями. Отрицательные результаты при этом методе (от 3,4 до 8,3 %, согласно данным А. И. Нечай и соавт., 1987; H. Burhenne и соавт., 1980) объясняются слишком извилистым ходом желчного свища, вклинением камня в желчном протоке, стенозированием протоков, большим диаметром камней. В 5 % случаев развивались осложнения— панкреатит, образование ложного хода, скопление желчи в подпе-ченочном пространстве, обрыв катетера, оставление в протоке корзинки Дормиа. Летальных исходов не отмечено. Таким образом, в пользу инструментального метода удаления камней свидетельствует высокая эффективность его, а также то, что характер осложнений при неоперативном удалении камней представляет гораздо меньшую опасность, чем повторные onepaтивные вмешательства, предпринимаемые по поводу резидуального холедохолитиаза. Из других методов лечения больных с остаточным холелитиа-зом при наличии дренажа или свища Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ известны промывания протоков с введением в их просвет различных препаратов в целях растворения камней и их удаления. Для растворения камней применяют следующие препараты: гепарин (А. И. Нечай и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1979;Tornaghi, Roberto, 1975; Но, 1978, и др.); хлороформ (Semb и соавт., 1974), эфир (Jhiele, 1977), раствор Рингера-лактата с добавлением глосцин-п-бутилбромида (Gerber, Heynlann, 1977), раствор желчных солей (Way, 1972; Britton и соавт., Г975). Лучше растворяются холестериновые камни. Лечебный эффект удается достичь в 67 % случаев (Но, 1978). Количество описанных отдельными ав- торами наблюдений небольшое, поэтому судить об эффективности того или иного препарата трудно. Наиболее действенным считают гепарин, хотя действие его in vitro не дает никакого результата (Rowero, Butterfield, 1974). Применяют гепарин по 2500 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют также спазмолитические средства (1 % раствор лигнокаина и др.). Этот раствор вводят через дренаж в общий желчный проток в течение 1 ч и затем каждые 8 ч на протяжении 6—7 дней, а иногда и дольше (15, 20, 35 дней). Происходит либо полное растворение, либо уменьшение диаметра камня, после чего он проходит в двенадцатиперстную кишку. Хлороформ применяют по 5 мл в теплом виде (40 °С) и вводят в общий желчный проток в положении больного полусидя. Через 3 ч больному дают нитроглицерин и протоки промывают изотони- ческим раствором натрия хлорида. Этим методом Semb и соавторам (1974) удалось излечить 2 больных, а в 1 случае результат был отрицательным. Для растворения желчных камней через дренаж вводят также вещества, изменяющие соотношение желчных кислот, холестерина и фосфолипидов в желчи. Клофибрат (мисклерон) успешно применили у 1 больного Е. Gorcia-Romero и соавторы (1979). Авторы растворяли 1500 мг препарата в 10 мл спирта, смешивали с 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляли 4 мг дексаметазона и вводили через дренаж каждые 8 ч. Основанием для такой терапии послужили результаты экспериментальных исследований: 30 % раствор клофибрата полностью растворял камни, состоящие из холестерина (90 % и более), за 15 сут. Раствор холевой кислоты применяли L. W. Way и соавторы (1972). Камни растворились у 12 из 22 больных через 3—14 дней. Вследствие попадания большого количества желчных кислот в кишечник появилась диарея, для купирования которой был назначен холестирамин. В стендовых испытаниях была установлена хорошая способность растворять желчные камни глицеридов со средней длиной углеродной цепи. Представителем этой группы веществ является монооктаноин, выпускаемый в виде эмульсии под названием Соpemel 8210. Монооктаноин вводили через дренаж со скоростью 4,5 мл/ч. Длительность лечения составляла 4—21 сут. Камни исчезли из желчных^протоков у 28 из 35 больных (Е. A. Mock и соавт., 1978; J. L. Ttnstle и соавт., 1980; М. Uribe и соавт., 1981). Побочными свойствами препарата являются тошнота, рвота, понос, тупая боль в надчревной области. Скорость растворения холестериновых камней in vitro изучал Т. R. Gadacz (1979). За 10-суточный период масса камней под действием гепарина уменьшилась незначительно, под действием холевой кислоты снизилась на 33 %, а под влиянием моноокта-ноина — на 87 % за 4 сут. Gerber и Heymann (1977) вводили раствор Рингера-лактата, подогретый до температуры тела, в количестве 500 мл со спазмолитическими средствами в желчные пути через дренаж и одновременно внутривенно. Лечебный эффект достигнут у 6 больных. Для промывания желчных протоков в целях изгнания уменьшенных после медикаментозной терапии, раздробленных после инструментальных попыток удаления или вообще небольших камней вводят изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 1000 мл за 30—45 мин (Costleden, 1976; Jennings и соавт., 1982) или 400—600 мл 0,5 % раствора новокаина под давлением 500— 600 мм вод. ст. в течение 2—3 дней (А. И. Нечай и соавт., 1978), Перед промыванием и во время него внутривенно вводят спазмолитические средства. Этот метод оказался эффективным у половины больных. Во всех случаях промывания протоков и введения медикаментозных средств следует для профилактики побочного действия отсасывать растворы из двенадцатиперстной кишки с помощью вве- денного в нее зонда (И. Д. Прудков и соавт., 1978). Мы не имеем достаточного опыта лечения больных с остаточным холелитиазом описанными методами, так как широкое применение эндоскопической или трансдуоденальной папиллосфинк- теротомии у большинства больных с холелитиазом обеспечивает успех даже в тех случаях, когда вероятность удаления всех мелких камней во время операции остается сомнительной, например, при внутрипеченочном холелитиазе. В этих случаях камни, по-видимому, самостоятельно выходят в кишечник, так как остаточного холелитиаза после транспапиллярных операций мы не наблюдали. Мы Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ применили консервативное лечение остаточного холелитиаза лишь у 3 больных, поступивших в клинику с дренажами общего желчного протока (2 больных) и наружным желчным свищом (1 больной). У 2 больных камни были растворены с помощью хлороформа, у 1 больного размеры камня уменьшились под воздействием гепарина, после чего он вышел в двенадцатиперстную кишку; желчный свищ закрылся самостоятельно. Консервативное лечение при холедохолитиазе без наличия дренажа в желчных протоках или наружного желчного свища главным образом показано лицам, уже подвергавшимся операции либо с высоким риском вмешательства, в основном больным пожилого и старческого возраста в определенной ситуации, например, при отказе от хирургического лечения. К этим методам лечения относят растворение камней в желчных протоках при помощи хенодезоксихолевой кислоты и эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим ожиданием от-хождения камней из общего желчного протока или их извлечения с помощью петли Дормиа. Попытки растворения камней хинодезоксихолевой кислотой предпринимались Celle и соавторами (1978), Peliscier и соавторами (1978), Но (1978) и другими исследователями. Препарат назначали по 8— 15 мг/кг в течение 3—16 мес. Эффект отмечался только при наличии холестериновых камней и то в единичных случаях. Эндоскопическую папиллотомию (рис. 55) для лечения остаточного холедохолитиаза применяют с 1973 г. (Dem-ling и соавт., 1974; Kawoi и соавт., 1974). Так же, как и при эндоскопической ретроградной холангиографии, катетеризуют дисталь-ный отдел общего желчного протока, вводят контрастное вещество и производят рентгенологический снимок. Затем катетер извлекают, а через эндоскоп,проводят другой катетер, в котором находится специальная проволока из тугоплавкого металла. Этот катетер вновь вводят в общий желчный проток на глубину до 5 мм. Потягиванием за проволоку катетер изгибается в виде лука, а сама проволока выходит наружу через специальный разрез в виде тетивы. При пропускании тока высокой частоты через проволоку последняя «пропиливает» стенку большого сосочка двенадцатиперстной кишки, соприкасающуюся с ней. Эндоскопически контро- лируют отхождение желчи, гноя и камней в двенадцатиперстную кишку. При недостаточном рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки манипуляцию повторяют с более глубоким введением электрода. В КНИИКЭХ выполнена эндоскопическая папиллотомия по указанной методике более чем у 2500 больных (М. Д. Семин, 1991). Некоторые авторы указывают, что длина разреза при эндоскопической папиллотомии должна быть не менее 15—20 мм; в отдельных случаях она достигает 25 мм (Kawoi и соавт., 1975; Rei-ter и соавт., 1978). Наш опыт свидетельствует о том, что длина разреза должна быть равна диаметру камня или может быть меньше его на 1—2 мм. В то же время длина разреза при папиллотомии не может быть неограниченной. Так как на расстоянии 20 мм и более от устья сосочка двенадцатиперстной кишки желчный проток выходит из стенки двенадцатиперстной кишки, то превышение этого предела связано с опасностью развития забрюшинной флегмоны. В нашей клинике благодаря тщательному соблюдению техники операции, поэтапному методичному рассечению большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ближайший период после вмешательства наблюдалось только одно осложнение—ущемление камня вместе с корзинкой Дормиа в дистальном отделе общего желчного протока, что вызвало необходимость срочной лапаротомии, холедо- холитотомии. В последние годы для лечения холелитиаза начали применять чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных протоков (Derer и соавт., 1979). После пункции тонкой иглой и контрастирования желчных протоков под рентгенологическим контролем осуществляли повторную пункцию толстой иглой с надетым на нее катетером. Иглу извлекали, а через катетер вводили петлю Дормиа, которой захватывали камень и осторожно выводили его в двенадцатиперстную кишку. Инструмент освобождали от камня, а затем ретроградно удаляли. Выполняли контрольную холангиографию, а затем в желчные протоки вводили перфорированный катетер для временной декомпрессии желчи, который удаляли через 10 дней. Мы выполнили такое вмешательство у 1 больной. Камни удалось вымыть из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку после расширения рубцовосуженного общего печеночного протока. Описанная методика не нашла широкого применения из-за сложности чрескожной чреспеченочной канюляции печеночных протоков. Приведенные сведения позволяют сделать заключение, что извлечение камней через дренаж и эндоскопическая папиллотомия являются высокоэффективными методами лечения остаточного хо- Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ ледохолитиаза; которые дают относительно небольшое число осложнений. Оперативное лечение . Холедохолитиаз, осложненный острым и хроническим холециститом, является показанием к хирургическому лечению. Как и большинство хирургов, мы считаем, что верхне-средин-ная лапаротомия является лучшим доступом при первичных вмешательствах. При повторных вмешательствах используют тот разрез, который был применен при первой операции, за исключением тех случаев, когда использование бывшего разреза не обеспечивает достаточной ревизии всех органов брюшной полости. Осмотр и пальпация. После вскрытия брюшной полости тщательно разделяют имеющиеся сращения, чтобы стали хорошо видимыми желчный пузырь, печеночно-дуоденальная связка, печень, желудок, желудочно-ободочная связка, поперечная ободочная, двенадцатиперстная кишки и начальные отделы тонкой кишки. Особую осторожность следует соблюдать при повторных операциях, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брюшиной. Лучше всего захватить зажимами апоневроз по краям разреза и затем под контролем пальца, введенного в брюшную полость, и зрения рассекать острым путем и разъединять пальцем сращения по возможности ближе к париетальной брюшине, производя тщательный гемостаз. С особой тщательностью следует освобождать поперечную ободочную кишку, избегая малейших повреждений ее серозного покрова. Таким образом, в первую очередь освобождают переднюю и нижнюю поверхности печени, желудок, поперечную ободочную кишку. В связи с тем, что всякий воспалительный процесс в подпеченочном пространстве вызывает миграцию большого сальника, а при повторных операциях значительная его часть вообще часто находится в этой области, мани- пуляции должны быть щадящими. Большой сальник освобождают главным образом тупым путем вблизи прилежащих органов. И только при плотном его сращении, особенно при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, пересекают между двумя кровоостанавливающими зажимами с последующей перевязкой центрального участка во избежание кровотечения, которое становится особенно опасным при явлениях портальной гипертензии. От ткани сальника следует отличать круглую связку печени, которая часто интимно с ним сращена после повторных операций. Ее необходимо выделить и, если она мешает осмотру органов, пересечь, оставляя по возможности больший ее центральный участок для возможных последующих манипуляций на пупочных сосудах. Печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и желудок обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы легче отделять от печени острым путем вдоль переднего края органа справа налево. Отделение надо производить далеко кзади, чтобы подойти к сальниковому отверстию и к правой боковой стенке брюшной полости для последующего дренирования. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцатиперстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров, не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды. Следует заметить, что при повторных операциях, когда имеются сращения передне-верхней поверхности печени с диафрагмой и нет необходимости в осмотре этой поверхности, стремиться к «кровавому» освобождению печени не следует во избежание образования гематомы и поддиафрагмального абсцесса. После достаточного освобождения брюшной полости от спаек производят ревизию всех ее органов. Начинать осмотр и пальпацию следует с печени. Исследованию подлежат как видимая, так и невидимая области купола, правая печеночно-реберная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и консистенцию, наличие различных образований на ее поверхности и в толще ткани. Тщательно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку (возможность язвенной болезни), пищеводное отверстие диафрагмы (для исключения диафрагмальной грыжи). Далее осматривают селезенку и почку. Затем приподнимают поперечную ободочную кишку и осматривают все отделы ободочной и тонкую кишку, червеобразный отросток, органы малого таза. Приподнимая печень кверху и кпереди путем умеренной тракции за круглую связку, при первичных вмешательствах иногда удается приблизить внепеченочные желчные пути, желчный пузырь и связанные с ними сосуды к более видимой части операционной раны для их дальнейшего осмотра. Затем между печенью и печеночным изгибом ободочной кишки, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, а поверх нее кладут печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладывают между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные три пальца—справа от печеночно-дуоденальной связки. После этого тщательно осматривают желчный пузырь. Если патологические изменения отсутствуют, переходят к осторожной пальпации пузыря скользящим движением от шейки ко дну, но не наоборот, так как мелкие камни могут при этом мигрировать в общий Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желчный проток, что не только значительно осложняет оперативное вмешательство, но и ухудшает результат операции. Малейшее ощущение соприкосновения с камнем в сопоставлении с данными предоперационных исследований является сигналом к прекращению пальпации пузыря. Вопрос о холецистэктомии при этом обычно является решенным. Во всех случаях подозрения на холедохолитиаз, когда необходимо контрастирование желчных протоков, выполняют пункцию пузырного протока в наиболее видимой его части и производят рентгеновские снимки, а пока последние проявляются, продолжают дальнейшие манипуляции для осмотра и пальпации желчных протоков. Захватывая шейку желчного пузыря окончатым зажимом и слегка потягивая за нее, хирург начинает острым и тупым путем выделение магистральных желчных протоков. В первую очередь вскрывают брюшину над пузырным протоком и сдвигают ее в сторону. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бранши. Диссек-цию продолжают до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и не станет хорошо видимым то место, где он сливается с общим печеночным протоком. Оценить истинную ширину протоков можно, лишь тщательно освободив их по передней поверхности от брюшины и идентифицировав пузырный проток, который, располагаясь вдоль желчных протоков под одним листком брюшины, часто создает видимость расширенных протоков. После достаточно четкого выделения элементов печеночно-дуоденальной связки становится возможным определить их настоящую ширину, начиная с пузырного протока (в норме он имеет диаметр 3—4 мм), общего желчного (диаметр—4—8 мм) и общего печеночного (диаметр—4—6 мм). Расширение пузырного протока и множественные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток и необходим их тщательный поиск даже при нормальной ширине общего желчного протока и отсутствии клинических признаков холедохолитиаза. Расширение общего желчного протока свыше 10 мм следует рассматривать как явный признак желчной гипертензии. Если же диаметр общего желчного протока колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальнейшем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препятствия к оттоку желчи в области сфинктера печеночно-поджелу-дочной ампулы. Иногда при нормальной ширине желчных протоков и сохраненной проходимости пузырного протока отмечается значительное увеличение размеров желчного пузыря. В этих случаях следует оце- нить состояние сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как желчный пузырь, обладая функцией предохранительного клапана, расширяясь, предохраняет протоки от их расширения. После тщательного осмотра всех элементов печеночно-дуоденальной связки хирург помещает указательный палец левой руки в сальниковое отверстие и пальпирует дистальный отдел пузырного протока и общий желчный проток между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифицировать общий желчный проток. При воспалении и повторных операциях это иногда сделать трудно, так как проток внешним видом мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэктомии, которую следует иссечь, если она слишком длинная. В сомнительных случаях хирург должен путем аспирации желчи убедиться в том, что обнаружен общий желчный проток. Если нет желчной гипертензии, желчеистечение самостоятельно прекратится, а если она обнаружится, то ее устранение по ходу операции также не приведет к осложнениям. Ушивать точечное отверстие или накладывать заплату из серозного покрова, как это рекомендуют некоторые хирурги (Millen, Corr и соавт., 1976), мы считаем нецелесообразным из- за неоправданной травмы протока, которая может в дальнейшем привести к его Рубцовым изменениям. Случайная же пункция кровеносных сосудов ведет к незначительному кровотечению, которое легко останавливается легким прижатием тампона на 2—3 мин. При обнаружении камней в магистральных желчных протоках или расширении последних необходимо тщательно исследовать терминальный отдел общего желчного протока. Манипуляции можно выполнять после удаления желчного пузыря, если для этого имелись конкретные показания. Одновременно оценивают состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелу- дочной железы. Для этого необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцатиперстной кишки от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки до сальникового отверстия. Предварительно ножницами рассекают сращения и низводят печеночный изгиб ободочной кишки, чтобы освободить нисходящую часть две- надцатиперстной кишки от проходящей в поперечном направлении Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом следует остерегаться повреждения средней ободочной артерии. Расслаивая пальцами забрюшинную клетчатку и помещая 4 пальца левой руки по- зади двенадцатиперстной кишки, а большой палец впереди, хирург может пальпировать область большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. В норме сосочек обычно не прощупывается. Фиброзно измененный сосочек пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их кверху в общий желчный проток, но форсировать это мероприятие не следует. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки иногда довольно трудно отличить от рубцового стеноза и камня. Следует также пальпаторно исследовать и стенку общего желчного протока. Обычно толщина ее не превышает 0,5 мм и через нее просвечивает желчь, обусловливая специфический зеленоватый оттенок. Однако вследствие холангита стенка утолщается, иногда до 3 мм и более, становится непрозрачной и теряет эластичность. Описанные изменения стенки общего желчного протока наступают как на фоне холедохолитиаза, так и вследствие распространения воспалительного процесса с желчного пузыря. Для более тщательного осмотра задней поверхности головки поджелудочной железы и ретродуоденальной части общего желчного протока широко расслаивают пальцами забрюшинную клет- чатку, что позволяет приподнять двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы и отвернуть их влево. Осмотру и пальпации желчевыводящих путей мы придаем особое значение, хотя для этого требуется большой опыт и хорошая релаксация. В ряде случаев единичные камни удается определить даже при отсутствии их на операционной холангиограмме. Но в то же время не следует полностью полагаться на результаты паль-паторного исследования, так как могут допускаться и ошибки, особенно в случаях наличия перихоледохеального лимфаденита. У этих больных мелкий лимфатический узел можно принять за холедохолитиаз, а камень в общем желчном протоке — за узел. Поэтому и необходим осмотр задней поверхности головки поджелудочной железы и области ретродуоденальной части общего желчного протока. Функциональные методы, исследования включают холангиоманометрию и дебитометрию. |