Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. Хирургия печении желчевыводящих путей
 Скачать 5.38 Mb.
|
|
Папиллосфинктеротомия является наиболее ответственным этапом операции. Особенности техники папиллосфинктеротомии зависят от патологического состояния большого сосочка две- надцатиперстной кишки. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки частично проходим. Этот вариант является наиболее удачным. Дело в том, что во время папиллосфинктеротомии необходимо быть совершенно уверенным в том, что рассекается стенка именно общего желчного протока, а не протока поджелудочной железы. Избежать такой ошибки можно всегда, если через сосочек из общего желчного протока проходит самый тонкий эластический катетер. Если нельзя использовать культю пузырного Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ протока, следует даже выполнять ограниченную супрадуоденальную холедохотомию. Определив истинное положение желчного протока, рассекают сосочек в правом верхнем квадранте его в направлении расположения 10— 11 ч на циферблате. Для того чтобы режущий инструмент следовал именно по ходу канала общего желчного протока, используют несколько приемов. В том случае, если введенный зонд имеет оливу и последняя фиксирована в области сосочка, рассечение выполняют над ней электроножом (Stefonini и соавт., 1977), «лазерным скальпелем» (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976) или обычным скальпелем или ножницами. Если используется обычный эластический катетер, мы к его концу, выведенному через сосочек в полость двенадцатиперстной кишки, привязываем тонкую капроновую нить. Эту нить захватываем зажимом с тонкими изогнутыми концами так, чтобы они были как бы продолжением хода нити. Затем, извлекая зонд, протягиваем нить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие сосочка. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу сосочка, а затем в интрамуральную часть общего желчного протока на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосочек вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки не уходил в глубину, ассистент фиксирует его с помощью держалок. После этого раскрываем зажим в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие сосочка и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно ввести браншу тонких ножниц. Постепенно рассекая кольцо сфинктера изнутри кнаружи, одновременно раскрываем зажим, определяя этим полноту папиллосфинктеротомии. Сразу после рассечения сосочка на глубину 5—6 мм следует тщательно осушить операционное поле, найти устье протока поджелудочной железы и убедиться в том, что разрез направляется в сторону общего желчного протока, а проток поджелудочной железы остается в стороне. Чаще всего мы его находим в левом нижнем квадранте частично рассеченного сосочка соответственно расположению 5—6 ч на циферблате и определяем по периодическому поступлению из него прозрачной жидкости. Такая предосторожность далеко не излишняя, так как, по данным П. Н. Напалкова и Н. Н. Артемьева (1976), проток поджелудочной железы у 21 % больных располагается впереди желчного протока и у 1 % — справа от него. По нашим данным, отклонения от обычного места расположения устья протока поджелудочной железы встречаются лишь в 4 % случаев, но учитывать такую возможность следует всегда. Мы иногда не выполняем полной папиллосфинктеротомии и тем более не накладываем швов на слизистые оболочки, пока не убедимся в том, что проток поджелудочной железы находится в неопасной зоне и не будет поврежден или прошит при дальнейших манипуляциях. Описанная классическая Папиллосфинктеротомия выполнена у большинства наблюдаемых нами больных. У некоторых больных с частичной проходимостью сосочка мы применяем следующую так- тику. Зонд, проведенный через сосочек, извлекаем, а вслед за ним в просвет общего желчного протока вводим зажим-москит, которым несколько расширяем сосочек. Зонд снова выводим через сосочек и по нему дважды в передне-правом и в передне-левом участках сосочка иглой проводим две нити-держалки. Опять вводим в сосочек зажим и, раскрыв его бранши, одновременно подтянув сосочек с помощью держалок, производим папиллосфинктеротомию. Перед рассечением введение зажима не обязательно, можно сразу пользоваться ножницами с тонкими, но не острыми, концами и изогнутыми браншами. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки непроходим . Под этим состоянием мы понимаем непроходимость сосочка лишь для эластического зонда, частичная же анатомическая проходимость может быть сохранена. Сюда относятся также все формы полной анатомической непроходимости, сопровождающиеся стойкой желтухой. Причины непроходимости в основном могут быть следующие: 1) выраженный рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы; 2) вколоченный или фиксированный камень в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита; 4) опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Особенно важно исключить наличие тубулярного стеноза. До-операционная ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопический осмотр с прицельной биопсией сосочка, а иногда и под- желудочной железы, как правило, помогают поставить правильный диагноз, но при неудачных исследованиях, особенно при полной анатомической непроходимости сосочка (вколоченный камень, опухоль), диагноз необходимо уточнять во время операции. Если головка поджелудочной железы плотная, эластический зонд в полость двенадцатиперстной кишки не проходит, но нет стойкой желтухи, в анамнезе — приступы панкреатита, имеется расширение общего желчного протока, позволяющее создать надежный отток желчи путем билиодигестивного анастомоза, то ставят диагноз тубулярного стеноза общего желчного протока и операцию заканчивают наложением холедоходуоденоанастомоза. Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ При отсутствии у хирурга достаточного опыта диагноз следует уточнить с помощью операционной холангиографии. При вышеописанной ситуации, но без наличия расширенного общего желчного протока, холангиография на операционном столе обязательна, так как протяженность стеноза может быть небольшой, в пределах 2—2,5 см, и его можно устранить папиллосфинктеротомией; кроме того, операцию можно дополнить вирзунготомией. Вмешательство в этих случаях будет более радикальным и надежным. Рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы может настолько сузить терминальный отдел большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что отверстия практически не видно даже при визуальном осмотре сосочка после дуоденотомии. Канюляция такого сосочка при фибродуоденоскопии обычно не представляет больших трудностей и в дооперационный период удается получить достаточно ясную картину. Полагаться же на данные экскреторных рентгеноконтрастных методов исследования можно лишь при получении достаточно четкого изображения общего желчного протока, что при наличии даже частичной непроходимости желчных протоков всегда представляет большие трудности. Окончательно устанавливают диагноз во время операции. Хирург, определив эластическим зондом непроходимость в области дистального отдела общего желчного протока, должен исключить наличие тубулярного стеноза. Рис. 71. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в нашей модификации После этого можно приступить к выполнению папилло-сфинктеротомии. После вскрытия двенадцатиперстной кишки сле- - дует попытаться провести хотя бы кончик зонда в полость кишки. Если это удается, операцию выполняют по описанному выше плану. Если зонд в полость кишки не проводится, выполняют следующее вмешательство. После дуоденотомии, осторожно расправляя складки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отыскивают сосочек. При частично сохраненной анатомической проходимости сосочка желчь, выходя из отверстия, указывает на место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегчено посредством инъекции в общий желчный проток через зонд раствора метиленового синего. Сосочек берут на держалки и подтягивают к разрезу передней стенки двенадцатиперстной кишки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом на глубину не более 5— 10 мм, так как зонд проходит в проток поджелудочной железы легче, чем в общий желчный. После этого снова следует попытаться провести кончик эластического зонда, находящегося в общем желчном протоке. Если эта попытка не приносит успеха, в терминальный отдел общего желчного протока со стороны сосочка вводят тонкий желобоватый зонд (рис. 71). Введению его не препятствует даже стенозированный сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, но остается опасность попадания и травмирования протока поджелудочной железы с последующим развитием панкреатита. Чтобы избежать ошибки, следует придерживаться направления терминального отдела общего желчного протока и, продвигая зонд вперед, пальпаторно определить, действительно ли он находится в общем желчном протоке. Желобоватый зонд ротируют латерально и по желобу вводят скальпель с направлен- ным вверх острым лезвием. Проталкивая скальпель по желобу, рассекают сфинктер на необходимую длину в положении циферблата 10— 11 ч (см. рис. 71). Вместо скальпеля можно использовать остроконечные ножницы. И все же нам кажется, что удобнее и безопаснее перевести изолированную Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ операцию в комбинированную, то есть, выполнив частичное рассечение сфинктера по желобоватому зонду, извлечь его и снова провести из общего желчного протока в полость кишки, четко определив положение общего желчного протока, а затем продолжить сфинктеротомию. Изолированный ретроградный подход может быть с успехом применен лишь при ущемленных камнях сосочка. Вколоченный или фиксированный камень в большинстве случаев создает полную непроходимость большого сосочка двенадцати- перстной кишки. При наличии фиксированного камня в сосочке кончик эластического зонда все же проникает в полость двенадцатиперстной кишки, что значительно облегчает выполнение операции. В тех случаях, когда зонд доходит до камня, он выпячивает сосочек в просвет кишки, облегчая этим его обнаружение и выбор места для дуоденотомии. Наличие камня в сосочке упрощает также задачу обнаружения его пальпаторно. После подтягивания такого сосочка с помощью держалок и рассечения скальпелем его стенки над камнем в направлении 10—11 ч на циферблате последний извлекают инструментом. В некоторых случаях камень находится несколько выше (на 5—10 мм) от отверстия сосочка. В этих случаях выполняют супра- папиллярную холедохотомию (рис. 72), камень удаляют, а стенку сосочка рассекают со стороны имеющегося уже разреза. Разрез продлевают до конечного отверстия сосочка, превращая таким образом операцию в ту же папиллосфинктеротомию, совмещенную с трансдуоденальной холедоходуоденостомией. Рассечение терминального отдела сосочка мы считаем обязательным, так как необходимо устранить стеноз устья протока поджелудочной железы. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки в принципе не являются показанием к трансдуоденальной папиллосфинк-теротомии, однако, вызывая непроходимость его в начальных ста- диях, могут симулировать стенозирующий оддит, вколоченный камень сосочка, поэтому необходима как дифференциальная диагностика этих заболеваний, так и соответствующая хирургическая коррекция. Опухоль может быть нераспознана лишь тогда, когда хирург пренебрегает трансдуоденальными вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Если же, обнаружив непроходимость общего желчного протока на уровне сосочка и определив наличие в нем уплотнения, хирург его осматривает, вскрыв двенадцатиперстную кишку, ошибки быть не может. При выполнении папиллосфинктеротомии иссекают часть ткани и подвергают ее срочному гистологическому исследованию. В случае обнаружения опухолевого процесса необходимо произвести радикальную операцию. Паллиативная операция обрекает больного на повторное вмешательство. Мы считаем, что длина разреза не может быть критерием адекватности сфинктеротомии, так как протяженность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а разрез должен проходить через всю суженную часть сфинктера. В противном случае остается опасность неполного устранения стеноза. Рассечение экстрамуральных волокон собственного сфинктера общего желчного протока не является обязательным, если нет стеноза, но разрез должен доходить до самого широкого участка протока. Это значит, что после сфинктеротомии диаметр отверстия сосочка должен быть равен диаметру общего желчного протока. Чем больше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рес-теноза и отхождения незамеченных камней. Исходя из этих соображений, мы полагаем, что протяженность разреза сфинктера должна быть равной в среднем около 15 мм. Если же стеноз распространяется выше, то и разрез сфинктера продлевают кверху, стараясь не повредить поджелудочную железу. Протяженность выполненной папиллосфинктеротомии мы определяем либо при помощи катетера Фогарти, как это было описано выше, либо при помощи зажима, вставляя его конец в образовавшееся щелевидное отверстие и раздвигая его края. При достаточной сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку. Камень удаляют корнцангом или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После этого общий желчный проток обследуют ретроградно катетером Фогарти и вводят полиэтиленовую трубку для промывания желчевы-водящих путей теплым раствором новокаина. В исключительно редких случаях, когда в сосочке находится Рис. 72. Супрапапиллярная ретро- дуоденальная холедохолитотомия Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рис. 73. Варианты рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки по П. Н. Напалкову и соавторам (1980): а—парциальная папиллосфинктеротомия; б—тотальная папиллосфинктерото-мия; в— продольная папиллохоледохопластика; г — терминальная папиллото-мия вколоченный камень или стриктура локализуется только в пределах слизистой оболочки у отверстия сосочка, мы ограничиваемся простой папиллотомией (разрез не более 5 мм). В основном такое вмешательство производят у лиц старше 60 лет. Во всех остальных случаях мы прибегаем к более широкому рассечению сфинктера. Клиновидное иссечение сегмента большого сосочка двенадцатиперстной кишки мы производим только при подозрении на опухолевое его поражение для срочного гистологического исследования. Различные варианты рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в зависимости от протяженности стеноза (П. Н. Напалков, 1980) представлены на рис. 73. Шовное соединение слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера является обязательным завершающим этапом сфинктеротомии. Такое соединение облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца. Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно выполненной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы стенки двенадцатиперстной кишки. Если не наложить швов, возможно образование свища на задней стенке двенадцатиперстной кишки с развитием ретропери-тонеальной флегмоны. Мы считаем, что в тех случаях папиллотомии или ограниченной сфинктеротомии, когда сшивание слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки невозможно произвести анатомически, лучше отказаться от него, чем повредить стенку и слизистую оболочку желчного протока и вызвать образование рубца. При наложении швов на края папиллосфинктеротомического разреза всегда следует помнить о возможности прошивания и по- . следующей перевязки протока поджелудочной железы. Чтобы из- бежать этого, предварительно находят отверстие протока и осторожно вставляют в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый катетер. Устье протока поджелудочной железы обычно удается найти после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ чаще всего располагается в непосредственной близости от отверстия большого сосочка две- надцатиперстной кишки в направлении 5 ч на циферблате и обнаруживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие протока поджелудочной железы совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 1,5—2 мм. Уточнив таким образом место расположения протока поджелудочной железы, приступают к наложению швов. Легче всего наложить нижние швы по обеим сторонам рассеченного сосочка. Потя- гивая за них, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов. В качестве шовного материала используют тонкий хромированный кетгут, стерилен, супрамид, тонкие нити из капрона или шелка, применяемые в сосудистой хирургии. Накладывают узловые швы в количестве от 3 до 9 в зависимости от протяженности разреза сфинктера. М. В. Данилов и соавторы (1979) предложили сшивать слизистые оболочки односкобочным сшивающим аппаратом СТП-1. Мы применяем тонкий дексон или хромированный кетгут на атравматической игле и накладываем узловые швы. В некоторых случаях, при широком папиллотомическом отверстии, допустимо наложение обвивного шва внахлестку. Дренирование протока поджелудочной железы . Одна из методик введения дренажа предложена Donbilet (1956). После папиллосфинктеротомии и ушивания краев разреза через устье протока поджелудочной железы в него вводят тонкий катетер на глубину до 3 см. Катетер фиксируют отдельным швом к краю сосочка или стенке двенадцатиперстной кишки вблизи сосочка. Другой конец катетера через общий желчный проток выводят в подпеченочное пространство, а затем — наружу. Отдельным швом фиксируют дренаж к коже. Другая методика дренирования предложена Leger (1958). Внутренний конец катетера вводят в проток поджелудочной железы, как описано выше, а наружный выводят через стенку двенадцати- перстной кишки. В месте выхода катетера из кишки формируют канал по Витцелю протяженностью 2 см. Наружный конец дренажа выводят через контрапертуру в правом подреберье, фиксируя его к коже. Часть трубки, проходящей в брюшной полости от стенки кишки до брюшной стенки, окутывают сальником. Возможно выведение наружного конца дренажа протока поджелудочной железы через желудок и пищевод трансназально, а также через временную гастростому (П. Н. Напалков и соавт., 1980). Авторы указывают, что при всех видах дренирования протока поджелудочной железы необходимо соблюдать следующие правила. В той части дренажа, которая расположена в протоке, нужно сделать несколько боковых отверстий. В двенадцатиперстной кишке дренаж должен лежать свободно в виде петли, без перегибов. Перечисленные требования важны для обеспечения беспрепятственного тока панкреатического сока. В противном случае дренаж превратится в обтуратор протока. Мы не прибегаем к дренированию протока поджелудочной железы после папиллосфинктеротомии, так как, по нашему мнению, это может способствовать развитию острого послеоперационного панкреатита. |